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FORMATO EDUSA Nº14 D

             
RELACIÓN DE FAMILIAS VISITADAS

NOMBRE DEL
PROYECTO: ...........................................................................................................................
CÓDIGO SNIP/CUI N°.....................

DATOS DE LAS FAMILIAS VISITADAS

TOTAL DE FAMILIAS: TOTAL FAMILIAS VISITADAS:


       

1.- Familia usuaria SIN niños menores de 5 2.- Familia usuaria CON niños menores de 5
años TOTAL: años TOTAL:

N° DE APELLIDOS Y NOMBRES DEL APELLIDOS Y NOMBRE DEL



PREDIO BENEFICIARIO ENCUESTADO

1      

2      

3      

4      

5      

6      

7      

8  
   
9  
   
10  
   
11  
   
12  
   

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