Programa Nacional para el Estudio y la Investigación del uso medicinal de la planta

de cannabis, sus derivados y tratamientos no convencionales

Solicitud de Inscripción al Registro Nacional de Dirección Nacional de

Pacientes en Tratamiento con Cannabis (REPROCANN) Medicamentos y
Tecnología Sanitaria
El presente documento reviste carácter de DECLARACIÓN JURADA.
La Autoridad de Aplicación se reserva el derecho de verificar los datos declarados.

A completar por la persona interesada

Datos de la persona que requiere la inscripción al registro

Apellido y nombre Lopez David
Tipo y n° doc. DNI 29847540 Fecha de nac. 26/11/82
Domicilio constituído
Zeppelin 3676
Localidad Gregorio de Laferrere Buenos Aires CP:1757
Teléfono particular (opcional) Teléfono celular 1138040290
Correo electrónico David.maximiliano.lopez@gmail.com
Obra social No

Datos del Padre / Madre / Tutor/a o Encargado/a

(Completar en caso de paciente menor de edad o persona no autónoma)

Apellido y nombre Tipo y n° doc. Fecha de nac.

Domicilio Localidad Provincia C.P.
Vínculo con la persona que requiere la inscripción
Teléfono particular (opcional) Teléfono celular
Correo electrónico
Obra social
¿Desea integrar el REGISTRO DE FAMILIARES? Si No

A completar por el/la profesional

Datos del/la profesional

Apellido y nombre Etcheverry Facundo Tipo y n° doc.
Dni: 33573606
Matrícula profesional M.N. 160.960 Cardiologia
Especialidad
Teléfono particular (opcional) Teléfono celular 34156200222
Correo electrónico (opcional) facundoetcheverry13@gmail.com
Resumen de Historia Clínica Paciente de 39 años de edad con persistencia de los sintomas del estres como la irritabilidad,
intranquilidad, insomnio y bruxismo.

Antecedentes Personales

1) ¿El/la paciente refiere durante la entrevista, arritmias o angor en actividad? No Si

2) ¿El/la paciente refiere durante la entrevista, antecedentes de algún padecimiento No Si
en salud mental? ¿Se encuentra actualmente en tratamiento?

En caso de Si, especificar

3) ¿El/la paciente refiere antecedentes de alergia a algún componente de la planta? No Si

4) ¿El/la paciente refiere embarazo en curso o lactancia? No Si

5) ¿El/la refiere manejar maquinarias de alta precisión? No Si
Diagnóstico Estres agudo, insomnio y bruxismo.

Justificación del cambio de esquema, tratamiento y producto indicado

Mejorar calidad de vida, encontrar terapia adecuada y bien tolerada por el paciente. 2 gotas sublinguales cada 8 horas y respiraciones
guiadas mindfulnes. Aceite de cannabis 10ml al 5% THC:CBD 1:1.

ETCHEVERRY FACUNDO
MEDICO
M.N. 160.960
Etcheverry Facundo CARDIOLOGIA Lopez David
Firma y Aclaración del/la Profesional Firma y Aclaración de quien requiere la inscripción, y/o
madre/padre, tutor/a o encargado/a
Buenos Aires 31/10/22 Buenos Aires 31/10/22

El Programa se encuentra facultado para solicitar documentación, informes y/o estudios complementarios que considere necesarios para determinar la inscripción.
Certificate of Completion
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