ANEXO “A” HISTORIA PERSONAL a la R.F.A.

Nº 200-5 (S)

HISTORIA PERSONAL
FUERZA AÉREA URUGUAYA
UNIDAD: (1) FECHA CONFECCIÓN FECHA VERIFICADA
(2)

1 - DATOS PERSONALES (3)

APELLIDOS NOMBRES FOTO COLOR

FRENTE Y PERFIL

FECHA DE LUGAR
NACIMIENTO

CRED. CÍVICA CÉD. IDENT. DATOS DE LA PARTIDA DE

NACIMIENTO
S. Nº Nº

LIBRETA DE CONDUCIR OTRA DOCUMENT.

CAT. Nº DPTO.

ETADO CIVIL MATRIMONIOS ANTERIORES PROFESIÓN

DOMICILIO ACTUAL DPTO. TELÉFONO SEC. POL

DOMICILIO ANTERIOR RELIGION

2 – FILIACIÓN (4)
COLOR CUTIS COLOR CABELLO COLOR OJOS ESTATURA PESO SEÑAS PART.

3 - PADRE (LEGAL ADOPTIVO NATURAL TUTOR O QUIEN CUMPLA COMO TAL) (5)
APELLIDOS NOMBRES CRED. CÍVICA FECHA NAC.
S. Nº

LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL OTRA DOCUMENTACIÓN

CÉD. IDENT. PROFESIÓN LUGAR DE TRABAJO RELIGIÓN

Nº

DOMICILIO ACTUAL

FORM. F.A. Nº 56 HOJA 1 DE 5

4- MADRE (LEGAL ADOPTIVO NATURAL TUTOR O QUIEN CUMPLA COMO TAL) (6)
APELLIDOS NOMBRES CRED. CÍVICA FECHA NAC.
S. Nº

LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL OTRA DOCUMENTACIÓN

CÉD. IDENT. PROFESIÓN LUGAR DE TRABAJO RELIGIÓN

Nº

DOMICILIO ACTUAL

5- DATOS SOBRE NUEVO ENLACE DE PADRE O MADRE(7)

6 – HERMANOS (8)
1 CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR
Nº

ESTADO CIV. PROFESIÓN LUGAR TRABAJO CRED. CÍVICA

S. Nº

NOMBRE CONYUGE:

DOMICILIO ACTUAL

2 CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR

Nº

ESTADO CIV. PROFESIÓN LUGAR TRABAJO CRED. CÍVICA

S. Nº

NOMBRE CONYUGE:

DOMICILIO ACTUAL

3 CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR

Nº

ESTADO CIV. PROFESIÓN LUGAR TRABAJO CRED. CÍVICA

S. Nº

NOMBRE CONYUGE:

DOMICILIO ACTUAL

FORM. F.A. Nº 56 HOJA 2 DE 5

7- ESPOSA /O O CONCUBINA/O (9)
CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR
Nº

ESTADO CIV. PROFESIÓN LUGAR TRABAJO CRED. CÍVICA

S. Nº

DOMICILIO ACTUAL

8- HIJOS (10)
CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR
1 Nº

DOMICILIO ACTUAL

CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR

2 Nº

DOMICILIO ACTUAL

CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR

3 Nº

DOMICILIO ACTUAL

CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR

4 Nº

DOMICILIO ACTUAL

9- OTROS FAMILIARES O AMISTADES (que integren el núcleo familiar) (11)

1 CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR
Nº

ESTADO CIV. PROFESIÓN LUGAR TRABAJO CRED. CÍVICA

S. Nº

DOMICILIO ACTUAL

2 CÉDULA APELLIDOS NOMBRES FECHA NAC. LUGAR

Nº

ESTADO CIV. PROFESIÓN LUGAR TRABAJO CRED. CÍVICA

S. Nº

DOMICILIO ACTUAL

FORM. F.A. Nº 56 HOJA 3 DE 5

10 - ACTIVIDAD LABORAL (ESPECIFICAR EMPLEOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS) (12)
LUGAR DIRECCIÓN TELÉFONO DESDE - HASTA

11 - ACTIVIDAD CULTURAL (ESCUELA , LICEO, OTRA PARTICULAR) (13)

INSTITUCIÓN LUGAR DESDE-HASTA

12 - ACTIVIDAD SOCIAL (LUGARES FRECUENTADOS Y ACTIVIDADES HABITUALES) (14)

INSTITUCIÓN DIRECCIÓN DESDE-HASTA

13 - SERVICIO MILITAR (FUERZAS ARMADA O POLICÍA) (15)

UNIDAD ARMA DESDE-HASTA CAUSAL DE BAJA

14 -VIAJES AL EXTERIOR (REALIZADOS O A REALIZAR) (16)

LUGAR FECHA MOTIVO

15 - MILITARES DE SU CONOCIMIENTO (QUIEN LO PRESENTE Y OTROS CONOCIDOS) (17)

NOMBRE DESTINO LUGAR DONDE PRESTA SERVICOS

FORM. F.A. Nº 56 HOJA 4 DE 5

16 - MOTIVO DE LA SOLICITUD DE INGRESO. (18)

17 – AMISTADES (MÁS CERCANAS NO INTEGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR). (19)

NOMBRE EDAD LUGAR DOMICILIO

Los datos aportados tienen valor de Declaración Jurada.

(20) Firma del postulante: ______________________________

FIRMA Y CONTRAFIRMA

18 – INFORMES DE INTELIGENCIA REGISTRADOS (A SER LLENADO POR LA SUB.J-EMG) (21)

FIRMA (22)

FORM. F.A. Nº 56 HOJA 5 DE 5