FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE – PERSONAS NATURALES

En cumplimiento a lo establecido en los Artículos 13 y 11 de las Resoluciones CNV-2011-008 y UAF-DG-0033-2012 emitidas por la Superintendencia de Compañías y
Unidad de Análisis Financiero respectivamente; así como en cumplimiento a las políticas internas de prevención de lavado de activos, se requiere la entrega de la
siguiente información (favor completar todos los campos obligatoriamente. Si el cliente depende económicamente de un tercero, deberá suministrar en un
formulario independiente los datos de la persona de quien provienen los recursos utilizados:

1. INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Primer apellido Segundo apellido Nombres completos

RUC
Identificación: Cédula
££££££££££££ Pasaporte
££££££££££ £££££££££££££
£
Lugar y fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo
Masculino  Femenino 
Estado civil
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Otro
    
Dirección del domicilio Teléfono del domicilio Teléfono celular Correo electrónico personal

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DEL CLIENTE (si el cliente es menor de edad)
Nombres y apellidos completos Número de identificación Actividad económica

Número
Dirección domicilio Teléfono domicilio Lugar de trabajo Dirección lugar de trabajo
celular

DATOS DE RESIDENCIA (llenar solo si el cliente reside en el exterior)

Apartado
País y Ciudad de residencia Dirección en la ciudad de residencia
postal

2. DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS

Detalle de la Profesión/Ocupación principal /
Actividad económica
Años en el
Nombre de la empresa donde trabaja Cargo que ocupa
cargo

Dirección del trabajo Teléfono trabajo Fax trabajo Correo electrónico trabajo

Tiempo que ejecuta la

Nombre y dirección de la Ciudad donde
Actividad económica Secundaria actividad económica
actividad económica secundaria se desarrolla
secundaria

ESTADO DE SITUACIÓN PERSONAL:

Activos / Ingresos Pasivos / Gastos
Detalle Valor Detalle Valor
Efectivo en bancos a la fecha del formulario Cuentas por pagar
Inversiones a largo plazo Créditos hipotecarios
Acciones / participaciones Créditos prendarios
Inmuebles Créditos quirografarios
Muebles Tarjetas de crédito
Maquinaria Gasto mensual servicios básicos
Cuentas por Cobrar Gasto mensual alimentación
 Mercaderías Gasto mensual por educación
Ingreso mensual derivado de la actividad
Gasto mensual arriendo / hipoteca
económica principal
Ingreso mensual derivado de la actividad
Otros gastos mensuales
económica secundaria
Total Activos / Ingresos Total Pasivos / Gastos

Total Patrimonio del cliente (activos/ingresos menos pasivos/gastos)

DETALLE DE CUENTAS E INVERSIONES DEL CLIENTE EN EL SISTEMA FINANCIERO
Nombre de la Institución Tipo de Cuenta No. Cuenta

3. DATOS DEL (LA) CÓNYUGE

Número de identificación:
Nombres completos: Actividad económica del cónyuge / Nombre de la empresa
££££££££££££ donde trabaja:

£
4. VINCULACIONES
El potencial cliente es o ha sido:
¿Funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura? ¿Cuál?
¿Miembro del algún Partido Político? ¿Cuál?
Ejecutivo de una Empresa de propiedad del Gobierno? ¿Cuál?
Familiar cercano o asociado de algún funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura? ¿De quién?
5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Los fondos que se entregarán a ……………………………………………………………. provienen de (llenar los campos aplicables):
PAÍS DE ORIGEN DEL PERSONA QUE ENTREGA EL ORIGEN DE LOS RELACIÓN CON EL MONTOS APROX. QUE MOTIVO DE LA ENTREGA DEL
RECURSO RECURSO RECURSOS CLIENTE SE ESPERA RECIBIR RECURSO

EL CLIENTE DECLARA QUE LOS VALORES ENTREGADOS SON LÍCITOS Y CONSECUENTEMENTE NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O
ILÍCITA, NI EL BIEN SERÁ DESTINADO A ACCIONES RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES.
AUTORIZA A LAS AUTORIDADES DE …………………………………………………………….. A REALIZAR EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDEREN
PERTINENTES E INFORMAR DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA AUTORIDAD COMPETENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O CUANDO SE
DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS. GARANTIZA LA VERACIDAD DE LA INFORMACION PROPORCIONADA Y RENUNCIA A
EJECUTAR CUALQUIER PRETENSIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS HECHOS, ACOGIENDOSE A SANCIONES QUE POR
INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS.

_____________________________________
Ciudad y Fecha

_____________________________________
Firma del cliente
PARA USO EXCLUSIVO INTERNO

Nombre y cargo de quien recibe la información:________________________________________________ Fecha: __________________________

Identificación  Dirección 
Fecha: ______________________
VERIFICACIÓN DE DATOS
Teléfonos  Firma 
Nombre y Firma: ______________________
Referencias  Dpto. Legal 
 FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE – PERSONAS JURÍDICAS
En cumplimiento a lo establecido en los Artículos 13 y 11 de las Resoluciones CNV-2011-008 y UAF-DG-0033-2012 emitidas por la Superintendencia de Compañías y
Unidad de Análisis Financiero respectivamente; así como en cumplimiento a las políticas internas de prevención de lavado de activos, se requiere la entrega de la
siguiente información (favor completar todos los campos obligatoriamente. Si el cliente depende económicamente de un tercero, deberá suministrar en un
formulario independiente los datos de la persona de quien provienen los recursos utilizados):

1. INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA / ENTIDAD

Nombre o Razón Social Objeto Social

Actividad Económica de la persona jurídica: RUC

£££££££££££
££
Direcciones Teléfonos Fax Correo electrónico / página Web
Principal: Principal:
Sucursal 1: Sucursal 1:
Sucursal 2: Sucursal 2:
Sucursal 3: Sucursal 3:
Accionistas de la Empresa (desde el 20% de participación. De ser necesario, adjuntar lista de los mismos por separado)
Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________
Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________
Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________
Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________
Nombres: ____________________________________ No. Identificación: ______________ Teléfono: ____________
Persona(s) a contactar en la empresa
Nombre: ________________________________________ Cargo: ____________________________ Teléfono:____________________________
Nombre: ________________________________________ Cargo: ____________________________ Teléfono: ____________________________

2. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos completos Nombres Completos Nombre del (la ) cónyuge

RUC
££££££££££££ Pasaporte
Identificación: Cédula
££££££££££ £££££££££££££
£
Lugar y fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo
Masculino  Femenino 
Dirección domicilio Teléfono domicilio Teléfono celular Correo electrónico personal

DATOS DE RESIDENCIA (llenar solo si el Representante Legal reside en el exterior)

País y Ciudad de residencia Dirección en la ciudad de residencia Apartado postal

3. DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS DE LA COMPAÑÍA

Nivel estimado MENSUAL de las operaciones:
Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$ _________ Producto:____________ Volumen de Egresos US$___________
Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$ _________ Producto:____________ Volumen de Egresos US$___________
Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$__________ Producto:____________ Volumen de Egresos US$___________
Producto: ____________ Volumen de Ingresos US$__________ Producto:____________ Volumen de Egresos U$$___________

Total Activos Total Pasivos Patrimonio Neto Total Ingresos Total Gastos

DETALLE DE CUENTAS E INVERSIONES QUE POSEE LA EMPRESA EN EL SISTEMA FINANCIERO

Nombre de la Institución Tipo de Cuenta No. Cuenta
 4. VINCULACIONES DEL REPRESENTANTE LEGAL
El Representante Legal es o ha sido:
¿Funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura? ¿Cuál?
¿Miembro del algún Partido Político? ¿Cuál?
Ejecutivo de una Empresa de propiedad del Gobierno? ¿Cuál?
Familiar cercano o asociado de algún funcionario del Gobierno Central, Municipio o Prefectura? ¿De quién?
5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Los fondos que se entregarán a la Administradora de Fondos / Fideicomiso provienen de (llenar los campos aplicables):
PAÍS DE ORIGEN DEL PERSONA QUE ENTREGA EL ORIGEN DE LOS RELACIÓN CON LA MONTOS APROX. QUE MOTIVO DE LA ENTREGA DEL
RECURSO RECURSO RECURSOS EMPRESA SE ESPERA RECIBIR RECURSO

EL CLIENTE DECLARA QUE LOS VALORES ENTREGADOS SON LÍCITOS Y CONSECUENTEMENTE NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O
ILÍCITA, NI EL BIEN SERÁ DESTINADO A ACCIONES RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES.
AUTORIZA A LAS AUTORIDADES DE …………………………………………………………… A REALIZAR EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDEREN
PERTINENTES E INFORMAR DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA AUTORIDAD COMPETENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O CUANDO SE
DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS. GARANTIZA LA VERACIDAD DE LA INFORMACION PROPORCIONADA Y RENUNCIA A
EJECUTAR CUALQUIER PRETENSIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS HECHOS, ACOGIENDOSE A SANCIONES QUE POR
INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS.

_____________________________________
Ciudad y Fecha

_____________________________________
Firma del Representante Legal

PARA USO EXCLUSIVO INTERNO

Nombre y cargo de quien recibe la información:________________________________________________ Fecha: __________________________

Identificación  Dirección 
Fecha: ______________________
VERIFICACIÓN DE DATOS Teléfonos  Firma 
Firma: ______________________
Referencias  Dpto. Legal 