Dónde

obo al se asentó la
estudiante Comisaría X X
enuncia?
obo al docente Juez de paz
Gobernador
érdida por parte del estudiante
Otro:
érdida por parte del docente
Adjuntó copia de Sí X
obo en la institución educativa
enuncia? No
tros
ANEXO N.° 4B FORMATO REGISTRO DE CASOS DE PÉRDIDA O ROBO

AÑO 2021 MES 04 DÍA 06

NOMBRE DE LA
INSTITUCION
ALFONSO RODRIGUEZ
NAJARRO
CODIGO MODULAR DE LA IE
1377258

NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA I. E. DNI DEL DIRECTOR

ARTURO CASTILLO RIVAS 25755494

NOMBRE DELREPRESENTANTE LEGAL DNI APODERADO

SILVIA CASTILLO FLORES 45482198

NOMBRE DEL BENEFICIARIO

NAYDA LUZ INFANTE CASTILLO

EQUIPO
Tableta Número de serie Q10W2050031571
Marca AOC
Modelo Q10107LW- ME
Cargador solar Número de serie
Marca
Modelo

Describir: EL ROBO DE LA TABLET AOC NUMERO DE SERIE Q10W2050031571

SECOMETIO EN EL DOMICILIUO DE LA AGRAVIADA COMETIDO EL DIA 30 DE MARZO
DEL 2021 EN EL DOMICILIO DE LA AGRAVIADA NAYDA LUZ INFANTE CASTILLO DNI
45482198UBICADO D EL CENTRO POBLADO DE CHUYAMA LA DENUNCIA FUE
ASENTADA ÓR LA MADRE DELA MENOR SILVIA CASTILLO FLORES EL DIA 06/ 04/ 2021
EL AUTOR DEL ROBO CON DOMICILIO DESCONOCIDO

IMPORTANTE:El director debe realizar el informe dirigido a la UGEL de lo ocurrido detallando

los acontecimientos y adjuntando copia de las evidencias e información técnica de la tableta (número
de serie, marca, modelo y nombre del beneficiario), dicho informe debe ser firmado en conjunto
con el padre o representante legal del estudiante.