1 MODELO DE CONSTITUCIÓN EN ACTOR CIVIL

EXPEDIENTE            :

ESPECIALISTA         :

IMPUTADO               :

AGRAVIADO            :

SUMILLA                  : APERSONAMIENTO Y

  CONSTITUCIÓN EN ACTOR CIVIL

SEÑOR JUEZ DEL PRIMER JUZGADO DE INVESTIGACIÓN PREPARATORIA DE HUNTER

……………………. con DNI….……….., con domicilio en PP. JJ. Corazón de Jesús Mz. A, Lote 14,
distrito de Sachaca, provincia y departamento de Arequipa, con domicilio procesal en Calle
Santa Marta 304, Oficina 206-B, Cercado de Arequipa, casilla electrónica………, ante Ud. me
presento y digo:

Que, en atención a la Resolución N° 01 me apersono al proceso, señalando mi domicilio real y

procesal que aparecen en la introducción del presente, nombro como mis abogados a los
letrados que autorizan el presente, facultándoles para que me representen en todas las
diligencias que se programen, conforme a ley.

Que, siendo el estado del proceso, solicito constituirme en actor civil, en los siguientes
términos:

I.        PETITORIO

De conformidad con el artículo 98º del nuevo Código Procesal Penal, SOLICITO a su Despacho
se me constituya en Actor Civil a fin promover en la presente investigación, los incidentes o
recursos que cuestionen o afecten mis derechos, así como coadyuvar al mejor esclarecimiento
de los hechos materia de investigación del delito de Omisión a la Asistencia Familiar en contra
el inculpado que a continuación indico. 

II. INDIVIDUALIZACIÓN DE LA PERSONA CONTRA QUIEN SE DIRIGE LA IMPUTACIÓN

…………………………, responsable como autor del delito de Omisión a la Asistencia Familiar, quien
domicilia en Av. Brasil 1123, Pueblo Tradicional de Pampa de Camarones, distrito de
Sachaca,  provincia y departamento de Arequipa.

III.    HECHOS Y FUNDAMENTACIÓN DEL PETITORIO

1.     Que, en el proceso de alimentos seguido ante el Juzgado de Paz Letrado de Hunter, con
Expediente N° xxxx-2015-0-0411-JR-FC-01, se ha expedido la Sentencia N° 218-2017, fijando a
mi favor de mi menor hija una pensión de alimentos ascendente a S/. 400.00 soles.

2.     Que, el imputado no cumple con el pago de las pensiones, por lo que han venido
devengando en múltiples ocasiones, entre ellos la liquidación materia del presente proceso,
correspondiente al periodo 01 de febrero del 2018 al 30 de junio del 2019, ascendente a S/. 6
940.24 soles, la misma que hasta la fecha no ha sido cancelado.
3.     Que, este incumplimiento ha causado daños patrimoniales y extrapatrimoniales, pues me
ha generado gastos innecesarios así como daños a la persona y daño moral en agravio de mi
hija. Es por ello mi pedido de constitución en actor civil.

IV.    MEDIOS PROBATORIOS

Los recaudos fiscales que obran en la Carpeta Fiscal Nº 1506014xxx-2019-xxx-0, incorporados a

esta instancia por el Fiscal de la Fiscalía Penal Corporativa de Hunter.

V.      ANEXOS.

1-A.   Copia simple de mi DNI.

POR LO EXPUESTO:

A Usted señor Juez, solicito proveer conforme a ley.

Arequipa, 06 de enero del 2021

Señor
JUEZ .................. PENAL.................... DE………………….
E.S.D.

CAUSA No. .......

SINDICADO: ..........................
PUNIBLE: LESIONES PERSONALES EN ACCIDENTE DE TRANSITO

.........................., mayor de edad, identificado(a) con la cédula de ciudadanía

número ..........................de .........................., portador(a) de la tarjeta profesional
No. ........................del Consejo Superior de la Judicatura, y domiciliado(a) en ...........................,
obrando como apoderado(a) del Señor(a) .........................., mayor de edad, identificado(a) con
la Cédula de Ciudadanía No........... de .........................., lesionado(a) y perjudicado(a) moral y
materialmente con el hecho punible, según poder que allego con la presente, en nombre y
representación del poderdante, me permito formular DEMANDA DE CONSTITUCIÓN DE PARTE
CIVIL dentro del proceso de la referencia y en el término de ley, en contra del (de la)
acusado(a) .........................., persona mayor de edad, identificado(a) con la cédula de
ciudadanía No................ y domiciliado(a) en la ciudad de ................, de igual manera en contra
de los TERCEROS CIVILMENTE RESPONSABLES en cabeza del (de la)señor(a) ..........................,
persona mayor de edad, identificado(a) con la cédula No. ............, domiciliado(a) en la
Carrera .............. de ..................., propietario(a) del vehículo buseta de
placas ................................, marca ..............., modelo .........., Color .............., de servicio
público, automotor con el cual se cometió el hecho de la causa y la empresa ....................,
sociedad domiciliada en la ........................., demanda que sustento con base en los siguientes
hechos, valoración de perjuicios y fundamentos de Derecho:

OBJETO DE LA DEMANDA

El objeto de esta demanda, Señor Juez, es obtener que en la misma sentencia que se dicte
contra el responsable(s) del delito denunciado, se condene al Sindicado(a) .......................... y
los terceros civilmente responsables .......................... y la empresa ..........................., al pago de
todos y cada uno de los perjuicios materiales y morales que se ocasionaron como
consecuencia de los hechos que ahora son materia de Juzgamiento y dentro de los cuales
resultare seriamente afectado en su integridad física y moral mi mandante ...........................

IDENTIFICACION DE LAS PARTES

1. El titular de la parte demandante es el (la) Señor(a) .........................., mayor de edad,

identificado(a) con la Cédula de Ciudadanía No.......... de .........................., directamente
lesionado(a) y perjudicado(a) moral y materialmente con el hecho punible.

2. Los demandados es el(la) mismo sindicado(a) Señor(a) .........................., persona mayor de

edad, identificado(a) con la cédula de ciudadanía No................. y domiciliado(a) en la Ciudad
de ..............., causante del hecho de la causa, de igual manera en contra de los TERCEROS
CIVILMENTE RESPONSABLES en cabeza del(de la) Señor(a) .........................., persona mayor de
edad, identificado(a) con la cédula No. ……………………. Domiciliado(a) en la carrera ................,
propietario(a) del vehículo buseta de placas .........................., marca ..........................,
modelo .........................., Color .........................., de servicio público, automotor con el cual se
cometió el hecho punible y la empresa ..........................., sociedad domiciliada en
la ..........................
3. El(La) suscrito(a) es el(la) apoderado(a) judicial de la parte afectada el(la)
señor(a) .........................., soy persona mayor de edad, identificado(a) civil y profesionalmente
como aparece al pie de mi firma.

FUNDAMENTOS FACTICOS

1. El día .........................., el(la) señor(a) .........................., conducía el vehículo buseta de

placas .........................., marca .........................., modelo ..........................,
Color .........................., de servicio público afiliada a la empresa ..........................., y de
propiedad del (de la) señor(a) ...........................

2. El(La) Señor(a) .........................., en la altura de la vía ............... aproximadamente ..........

metros antes de llegar ..................., a las ……………… horas, de manera irresponsable y sin
observar la más mínima precaución a sabiendas de que el hecho de conducir constituye una
actividad que implica riesgo y peligró para el transeúnte y demás conductores, en efecto, se
fue en contravía atropellando y arrollando el Vehículo automotor automóvil de
placas .........................., marca .........................., modelo ..........................,
Color .........................., de servicio particular, de propiedad y conducido el día de los hechos
por el Señor ...........................

3. Al ser arrollado por la buseta mi prohijado(a) sufrió fracturas y lesiones de consideración

que según medicina legal determinó: “1.Cicatriz en L en cara externa de retrople izquierdo,
otra de 4CM. en cara interna de cuello de pie izquierdo. 2. Movilidad del cuello de pie
izquierdo, hace dorsi de 20º (normal=45º), no permite inversión - eversión por dolor. 3.
Movilidad de artejos funcional. 4. Marcha con pobre apoyo por dolor. 5. Los RX muestra
fractura conminuta de calcáneo con compromiso de superficies articulares en astrágalo
calcánea y calcando cuboidea consolidadas. CONCLUSION: Se ratifica incapacidad médico legal
definitiva de ........................ días a partir de las lesiones y como secuelas una deformidad física
que afecta el cuerpo, una perturbación funcional de miembro y del órgano de la locomoción.” (
El resaltado es mío).

4. El(La) sindicado(a) no presto sus primeros auxilios a su víctima y además emprendió la

huida siendo alcanzado por el(la) señor(a) .......................... esposo(a) del (de la)
testigo .......................... persona que declaro dentro del proceso.

5. El(La) señor(a) .........................., en el momento de los hechos se encontraba laborando

como ingeniro(a) de sistemas, actividad que desarrollaba para el sustento diario de él (ella) y
su familia, se disponía a regresar a su casa.

6. Mi prohijado(a) se ha visto seriamente afectado de manera directa e indirectamente tanto

desde el punto de vista económico como moral, donde es evidente la prueba sobre la
existencia del hecho y como consecuencia la presencia de un perjuicio, resultado de la acción
lesiva del (de la) sindicado(a).

7. El(La) propietario del vehículo buseta de placas .........................., marca ..........................,

modelo .........................., Color .........................., de servicio público afiliada a la
empresa ..........................., Señor .......................... y la empresa ..........................., están
llamados a responder en calidad de TERCEROS CIVILMENTE RESPONSABLES por los perjuicios
materiales y morales causados.
8. He recibido poder especial, amplio y suficiente del(de la) lesionado(a) .........................., para
actuar en su nombre y representación con el fin de incoar esta acción.

PERJUICIOS DE ORDEN MATERIAL Y MORAL

Como consecuencia de la conducta delictiva del(de la) señor(a) .......................... se están

ocasionando a mi poderdante perjuicios materiales y morales en cuantía superior a ...............
DE PESOS MONEDA CORRIENTE ($................), discriminados así:

PERJUICIOS MATERIALES

a) Daño emergente:

1. Daño total al Vehículo automotor automóvil de placas ..........................,

marca .........................., modelo .........................., Color .........................., de servicio
particular, de propiedad y conducido el día de los hechos por el
Señor......................................................................$........... Gastos transporte
aproximadamente por avión y tierra........$ .............

2. Gastos en medicamentos, artículos en ortopedia y otros...$ ........... ............

3. Grúa y parqueadero del vehículo arrollado...........................$ ..........

4. Pago asesoría jurídica y honorarios de Abogado..................$ ……………

TOTAL..................................................................$.........................

b) Lucro cesante:

Para la tasación de estos perjuicios debemos tener en cuenta que el(la)

señor(a) .........................., trabajaba en el tiempo de los hechos como ingeniero de sistemas
devengando un promedio mensual de ......................... DE PESOS MONEDA CORRIENTE
( $ .................), dinero que destinaba para el sustento diario de él(ella), su cónyuge y sus hijos;
con la comisión del hecho punible mi representado tuvo que dedicar casi un año en su
recuperación tanto física como anímica, quedando con una disminución física y laboral que le
obligo a retirarse permanentemente y que en la actualidad lo mantiene desempleado y con
deudas.

Por las anteriores circunstancias, considero que los perjuicios de este orden ascienden
aproximadamente a la suma ....................DE PESOS ($.................) M/CTE.

PERJUICIOS MORALES

El dolor sufrido y angustia por el(la) Señor(a) .......................... con la comisión del hecho
punible en su humanidad tanto física como síquica, ya que le dejo una incapacidad definitiva y
secuela una deformidad física que afecta el cuerpo consistente en perturbación funcional de
miembro y del órgano de la locomoción inferior.
En resumen con la imprudencia del (de la) señor(a) .......................... quien arrollo en contravía
el vehículo automotor automóvil de placas .......................... conducido el día de los hechos por
el señor .........................., además de causarle traumas físicos también le ha ocasionado
traumas sicólogos, como el que sus amigos le llamen el “Cojo” o “Pata de Palo”, además de
observar la preocupación de sus seres queridos al verlo en este estado anormal.

Por lo expuesto, solicito al Señor Juez fijar la indemnización en el monto de ........ GRAMOS
ORO (.......).

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

Esta demanda tiene fundamento jurídico en el principio según el cual el hecho punible genera
daños materiales y morales ocasionados a las personas directamente o su patrimonio, que los
responsables están obligados a indemnizar.

Invoco como disposiciones legales aplicables las que siguen:

Código Civil: Artículos 1494, 1.613, 1.614, 2341, 2356 y S.S. y concordantes.
Código Penal: Artículos 95, 96, 111, 120 y demás normas concordantes.
Código de Procedimiento Penal: Artículos 45, 48, 137, 138 y demás normas concordantes y
complementarias aplicables.

DECLARACIÓN JURADA

Bajo la gravedad del juramento declaro que no se ha promovido ni por parte de mi poderdante
y el suscrito proceso ante la Jurisdicción Civil, encaminada a obtener la reparación de los daños
y perjuicios ocasionados con el hecho punible. (Artículo 48 C.P.P.).

PRUEBAS

Comedidamente solicito al despacho se sirva recepcionar, solicitar, decretar, practicar y tener

en cuenta las siguientes pruebas:

a) Documentales

 Copia simple Informe y croquis Accidente de Transito No. ....... de

fecha ..............................................................
 Facturas y recibos de Compraventa de medicamentos, implementos de ortopedia y
servicios médicos (9 Folios).
 Facturas y recibos pago servicio de grúa y parqueadero del vehículo automotor de
placas ...........................
 Constancia pago transportes aéreos de los familiares para atender y transportar al
lesionado y recibo de Servientrega de envío de documentos relacionados con el
accidente.
 Copia simple y original de los contratos de compraventa antes y después del accidente
del vehículo automotor de placas ...........................
 Copia simple prueba pericial de avalúo de perjuicios causados al vehículo de
placas ...........................
 Copia simple del resumen de la historia Clínica del Señor .......................... (18 Folios).
  Relación de cuentas por cobrar del Señor .................., dineros que en su totalidad se
perdieron.
 Fotografías del vehículo automotor de placas .......................... después del accidente.
 Constancias laborales que demuestran lo que devengaba mi prohijado al momento de
los hechos.
 Copia simple Contrato de prestación de servicios profesionales.

b) Testimoniales

Si este despacho lo considera, recepcionar el testimonio de las siguientes personas, para que
en fecha y hora expresen lo que les consten respecto de la labor desempeñada por mi
representado y lo que devengaba en el momento de la ocurrencia de los hechos punibles:

1. ......................., mayor de edad, y domiciliado en .................. Teléfono ........................

2. ...................., mayor de edad, y domiciliado en la Calle ....................

c) Dictamen Pericial

Se ordene al Instituto de Medicina Legal practicar dictamen pericial al señor ..........................,

para determinar su incapacidad y posibles secuelas definitivas.

• Espero que se tengan como tales los que se encuentran en el plenario y las demás que este
despacho considere pertinentes y conducentes.

MEDIDAS CAUTELARES

Con el objeto de garantizar el pago de perjuicios, solicito de su despacho se sirva decretar por
ahora, la siguiente medida cautelar:

El embargo y secuestro del vehículo buseta de placas .........................., marca ..........................,

modelo .........................., Color .........................., de servicio público afiliado a la
empresa ..........................., y de propiedad del Señor .........................., automotor con el que se
cometió el hecho punible.

Solicito comunicar la medida a la oficina de tránsito que corresponda. (Ley 600 del año 2000
artículos 60, 62, 72)

PETICION ESPECIAL

En aras de los principios del DEBIDO PROCESO y CELERIDAD PROCESAL, solicito a su Señoría lo
siguiente:

1. Se nombre defensor de oficio al sindicado teniendo en cuenta que su mandante

renuncio al poder y la defensa.

2. Se me expida constancia del estado del proceso, nombre e identificación sindicados y

lesionado, lugar y fecha de los hechos e identificación de los vehículos automotores
implicados en la acción penal, esta es con el fin de hacer la solicitud del amparo
correspondiente ante el S.O.A.T.

ANEXOS
Me permito anexar los siguientes documentos:

 Los mencionados en el acápite de pruebas.

 Copia de esta demanda para el archivo del Juzgado.

 Poder otorgado al suscrito.

NOTIFICACIONES

• Las notificaciones las recibiré en la secretaría de su despacho o en la .......................

Tel . .............. de .......................................

• Mi poderdante señor(a) .......................... recibirá notificaciones en la ...............

de ...............................

• El(La) demandado(a) y sindicado(a), señor(a) ................ en las direcciones que aparecen en el

proceso.

• El tercero Civilmente responsable, señor .........................., recibirá notificaciones en la ..........

teléfono ............... de ........................

• El tercero Civilmente responsable, la empresa ..........................., recibirá notificaciones a

través de su representante legal o quien haga sus veces en la ................... Teléfonos ..............
de ...................

Del Señor Juez,

Cordialmente,

...........................
C.C. .......................... de ...........................
T.P. ..........................del C. S. de la J.