ANEXO Nº 01

SOLICITUD PARA USO DEL CUADERNO DE OBRA FÍSICO

(Debe ser llenado todos los campos de manera obligatoria y en letra imprenta)

1.- DATOS DE LA ENTIDAD

RAZÓN SOCIAL

REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE

DOMICILIO LEGAL
Av./Jr./Calle/Psje. : Nro.: Of.: Int.: Mza: Lote:

Urbanización: Distrito: Provincia: Departamento:

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (JEFE DE ADMINISTRACION O EL QUE HAGA SUS VECES)
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS) CARGO

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

3.- DETALLE DE LA SOLICITUD

3.1 Se solicita en el siguiente contrato de ejecución de obra autorización para el uso del cuaderno de obra físico:
Nº de Referencia del procedimiento de selección en
el PAC
Descripción del objeto de contratación

Lugar exacto de ejecución de la obra (dirección,

distrito, provincia y región)

Georeferencia del lugar de ejecución de la obra, de

ser el caso

3.2 Detallar el sustento de su solicitud

Describir de manera fundamentada las razones por

las que solicita autorización del uso del cuaderno
de obra físico, en el marco de lo señalado en el
numeral 9.3 de la Directiva "Lineamientos para el
uso del Cuaderno de Obra Digital".

Detallar los documentos y evidencias que se

adjuntan a efectos de fundamentan su solicitud.

Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444 -
Ley del Procedimiento Administrativo General y su modificatoria. En ese sentido, la presente solicitud se efectua bajo mi responsabilidad.

_______________, de de

Firma y Sello del Jefe de Administración o del que haga sus veces

En caso de no contar con la firma, sello o con el registro de los campos obligatorios, la solicitud será rechazada.

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Firmado digitalmente por

SEMINARIO ZAVALA Patricia
Mercedes FAU 20419026809 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 30.07.2020 16:53:08 -05:00