CLINIC Pea Hospital Universitari IC ESP MEDIQUES | QUIRURGIQUES TRAUMATOLOGIA SORIA , KEVIN HENRIQUE NHC: 5525979 Sexo/Sexe: Mase Fecha nac,/Datanaix: 22.07.1996 Edad/Edat: 26 afios Direccién/Adreca: LUCRANO ARRVE, 622, CP; 9999, ‘Municip. (Prov.): MAR DEL PLATA, 7600 ABS:ARGENTINA Tel.+35679370980 As cp: N° epis.: 1008030280 Tipo/Tipus: HOSPIT. inici.: 27.08.2022 Serv: TRAUMATOLOGIA UO Enf.: G104 SALA TRAUMA Tipo ingreso/Tipus ingrés: Urgent Motivo/Motiu alta: Dom. Familiar Diag.: Herida incisa pie tzquierdo (891.3094) Proc.: LIGADURA ARTERIA PEDIA () INFORME CLINICO ALTA / INFORME CLINIC ALTA ‘Motivo de consulta / Motiu de consulta Herida incisa antepié izquierdo: Antecedentes e historia previa / Antecedents i historia previa Antecedentes personales: Valvula aértica bicispide. Proceso actual / Procés actual Paciente varén de 26 afios que acude a urgencias refiriendo corte con un cristal en el dorso det pie izquierdo mientras sala a tirar la basura. Exploracién fisica / Exploracié fisica 27/08/2022-22:09:00: PAS (mm Hg) 111, PAD (mm Hg) 58. 27108/2022-22:15:00: Pulsioximetria (%) 100. 28/08 /2022-00:17:00: Frecuencia respiratoria (rpm) 16. Paciente consciente, orientado, hemodindmicamente estable y afebril. A la exploracién se evidencia herida incisa de 2cm de tongitud a nivel det dorso det pie izquierdo, que llega a plano muscular, con presencia de sangrado activo arterial puisatil. Sensibilidad distal conservada. Movimientos de flexo-extensién de todos los dedos conservados. Perfusién distal conservada. Evolucién / Evolucié Procedemos a revisién de la herida previa infiltracién de anestesia loca | y previas medidas de asepsia y antisepsia. Durante la revisin en urge ncias se objetiva lesién compatible con seccién de arteria pedia y posib lemente seccién tendinosa. Se intenta ligadura de cabo proximal y distal de arteria. Dada la persistencia det sangrado y la posible seccién tend inosa, se decide revision en quiréfano y posterior ingreso para valorar evolucién, Se comenta el caso con cirugia vascular. Evolucion en sala de hospitalizacién convencionat 1.SECCION ARTERIA PEDIA IZQUIERDA Docum.: 10000000054470643 Vers. 00 Pag.1de 2 Hist. Clinica: 5525979 Episod.: 1008030280 He atu te cn fe stein ye cedar ORAL ce DE BARCLONA Rc on en de a ats er again eu gniro erges eae con rn Sno fresno) ‘sends snare ge ‘Srecon nla See Aancun nn Cas a He Sain Sorretsiavee Sowararces tonsa dresses ecb12-%- 10 CLINIC jospital Universitari Intervenido quirdrgicamente el dia 27/08/2022 realizdndose ligadura de la misma. Sin incidencias intraoperatorias. Durante la estancia hospitalaria presenta buena evolucién manteniendose hemodinémicamente estable en todo momento, Revisién de la herida con buen aspecto. Se comprueba persistencia de buena perfusion distal. Inicia deambulacion con carga que es estable y coordinada. Dada la estabilidad clinica asi como la ausencia de signos de alarma se decide alta en el dia de hoy. Plan terapéutico / Pla terapéutic ‘A Omeprazol davur 20 mg capsulas duras gastrorresistentes efg , 56 capsulas. 20 MG. Via oral. Una ver al dia, en el desayuno. Z Paracetamol aristo 1000 mg comprimidos efg , 40 comprimidos. 1000 MG. Via oral. Cada 8 horas. 3 Dexketoprofeno tarbis 25 mg comprimidos recubiertos con pelicula efg , 20 comprimidos. 25 MG. Via oral. ‘Cada 8 horas. tras recomendaciones / Altres recomanacions Se recomienda la retirada de los puntos de sutura en 10 dias en CAP de referencia. Curas de la herida en CAP de referencia. En caso de aparicién de signos flogéticos (eritema, edema, aumento de la temperatura local), fiebre, malestar general, supuracién de pus a través de la herida, u otra sintomatologia de novo, acudir de nuevo a urgencias. ‘Se explican signos de alarma y normas de reconsulta que el paciente entiende y acepta. Firma/Signaturat: VOGEL MARTINEZ, ISABEL ALEJANDR Firma/Signatura2: BUENO GALLEGOS, MARIO Categoria: Resident 1 Categoria: Esp.Assist.Urg. N° Matricula HCP: 258159 N° Matricula HCP: 76326 Fecha/Data Informe: 29.08.2022 Hora Informe: 11:38:37 Docum.: 10000000054420643 Vers. 00 Pag. 2de 2 Hist. Clinica: 5525979 Episod.: 1008030280 [ic naw econ site, yi cde oso cc oe unceions crac es se des a ier, ‘gu cr pir ng, ace ‘chs ents tran Ci Seren TES eea CLINIC . Hospital Universitari . IC ESP MEDIQUES | QUIRURGIQUES 104 SALA TRAUMA SORIA , KEVIN HENRIQUE NHC: 5525979 ‘Sexo/Sexe: Masc. "Fecha nac./Data naix.: 22.07.1996 Edad/Edat: 26 aos, Direccién/Adreca: LUCRANO ARRVE, 622 cP: 9999 Municip. (Prov.): MAR DEL PLATA, 7600 ABS:ARGENTINA Tel.:+35679370980 As cp: N? epis.: 1008030280 Tipo/Tipus: HOSPIT. Inici.: 27.08.2022 Serv: TRAUMATOLOGIA UO Enf.: G104 SALA TRAUMA Hora: 22:06:26 Proced.: Urg. Hospit. Dest.: Dom. Familiar Fecha/Data: 27.08.2022 ‘ Diag.: Proc.: INFORME ALTA ENFERMERIA / INFORME ALTA INFERMERIA Perfil paciente / Perfil pacient Vatoracié curta estada “Moc ngres Tprocedémctarmterna: 1@ suture hertdar pe tz Puntuacié escala Braden: 22-Sense risc Puntuacié escala EVN: 0-No hi ha dolor Problemes vatoracié Precaucions generals per la prevencié de caigudes (NANDA: ) Cures dinfermeria del pacient hospitalitzat (NANDA: 00149) Rise dinfeccié (NANDA: 00004) Registros especiales / Registres especials Ferides Ferides quirirgiques #1 Data cinici: 27/08/2022 Data de valoracté: 27/08/2022 Localitzacié general: Extremitat Inferior Localitzacié EEII: Peu E Data de propera cura: 27/08/2022 Observacions: a HQ con buen aspecto, steri-strips mantenidos. Aplico yodo y dejo gasas. Realizamos vendaje semicompresiv con Velvan + crepe. Buen trofismo distal. Uttimo comentario curso evolutivo / Darrer comentari curs evolutiu Paciente Cy 0. HOM estable. Afebril. Eupneico en basal. Algias controladas s/pauta analgésica VO. Realizamos cura de HQ, buen aspecto. Realizamos vendaje de nuevo. Buen trofismo distal. Ingestas orales toleradas. Micciones mantenidas en porrén/wc. Sedestacién y deambulacién toleradas. Bipedestar y deambular con carga POM, Docum.: 10000000054432437 Vers. 00 Pag. 1de 2 Hist. Clinica: 9525979 Episod.: 1008030280CLINIC ° Hospital Universitari Alta hoy a domicilio por sus propios medios. Entregamos papeles y explicamos al alta. Conclusiones / Conclusions * Cura de la herida quirdrgica: Retirar el apésito 7 dias después de la intervencién en caso de que no hay caido antes. Una vez la herida esté expuesta, lavar con agua y jabdn neutro y secar con secador de aire fri con una toalla especifica para la herida. * Acuda a urgencias si presenta algunos de los sintomas mencionados a continuacién: - Fiebre de 38°C 0 + Dolor que no cede con la analgesia pautada - Aumento del enrojecimiento y/o de la temperatura en la en | zona de ta herida quirirgica - Aumento de la inflamacién en la zona de la herida quirirgica - Secrecione purulentas y/o abundantes procedentes herida quirirgica * Acuda a Consultas Externas segun las citaciones entregadas. . Problemas e intervenciones no resueltos / Problemes e intervencions no resolts Precaucions generals per la prevencié de caigudes (NANDA: ) Precaucions generals per la prevencté de caigudes (NIC: ) Cures dinfermeria del pacient hospitalitzat (NANDA: 00149) Cures del pacient ingressat (NIC: 7310) Deteriorament de la integritat cutinia (NANDA: 00046) Cures de les ferides (NIC: 3660) Rise dinfeccié relacionat amb ferides (NANDA: 00004) ” Cures del tloc dincisié (NIC: 3440) Rise dalteracié neuro-vasc periférica (NANDA: 10086) vigilaneia deta pett-(ate-neurovaseutar) {NICs 3590) Risc dinfeccié (NANDA: 00004) Control diinfeccions (NIC: 6540) ? Firma/Signatura: SANZ SANZ, LAURA Infermer/a N° matricula HCP: 256415 * Docum.: 10000000054432437 Vers. 00 Pag. 2de 2 Hist, Clinica: 5525979 Episod.: 1008030280 {Lv atau ocr feast, yn ceded OBPITAL CUNO aRcHLONA ENCE aca esses des amb tas stencils, st tesurant ni ovale Bosra1-8-1 CLINIC Hospital Universitari Intervenido quirdrgicamente el dia 27/08/2022 realizdndose ligadura de la misma. Sin incidencias intraoperatorias. Durante la estancia hospitalaria presenta buena evolucién manteniendose hemodinémicamente estable en todo momento, Revisién de la herida con buen aspecto. Se comprueba persistencia de buena perfusion distal. Inicia deambulacion con carga que es estable y coordinada. Dada la estabilidad clinica asi como la ausencia de signos de alarma se decide alta en el dia de hoy. Plan terapéutico / Pla terapéutic ‘A Omeprazol davur 20 mg capsulas duras gastrorresistentes efg , 56 capsulas. 20 MG. Via oral. Una ver al dia, en el desayuno. Z Paracetamol aristo 1000 mg comprimidos efg , 40 comprimidos. 1000 MG. Via oral. Cada 8 horas. 3 Dexketoprofeno tarbis 25 mg comprimidos recubiertos con pelicula efg , 20 comprimidos. 25 MG. Via oral. ‘Cada 8 horas. tras recomendaciones / Altres recomanacions Se recomienda la retirada de los puntos de sutura en 10 dias en CAP de referencia. Curas de la herida en CAP de referencia. En caso de aparicién de signos flogéticos (eritema, edema, aumento de la temperatura local), fiebre, malestar general, supuracién de pus a través de la herida, u otra sintomatologia de novo, acudir de nuevo a urgencias. ‘Se explican signos de alarma y normas de reconsulta que el paciente entiende y acepta. Firma/Signaturat: VOGEL MARTINEZ, ISABEL ALEJANDR Firma/Signatura2: BUENO GALLEGOS, MARIO Categoria: Resident 1 Categoria: Esp.Assist.Urg. N° Matricula HCP: 258159 N° Matricula HCP: 76326 Fecha/Data Informe: 29.08.2022 Hora Informe: 11:38:37 Docum.: 10000000054420643 Vers. 00 Pag, 2de 2 Episod.: 1008030280 Seren TES ee ‘gut cer opr gu, ace ‘recs ents oc strane Ca