NOMBRE TRABAJADOR(A):

C.I.:

DE LA EMPRESA:

DECLARA EN: (lugar de la instalación u oficina)

EN FECHA:

Que con relación al riesgo de propagación de la enfermedad conocida como COVID-19, el trabajador
declara expresamente que no concurren en su persona ninguna de las siguientes
condiciones/circunstancias:

1) Situación sospechosa A:

Persona que no presente actualmente síntomas de enfermedad respiratoria aguda grave, fiebre, tos
y/o haya requerido atención médica reciente por síntomas como los indicados, pero que haya
viajado, transitado o residido en alguno de los países y/o ciudades declaradas oficialmente como
zonas de riesgo, dentro de los 14 días anteriores al ingreso a Chile.

2) Situación sospechosa B:

Persona con infección respiratoria aguda grave, fiebre, tos y/o que ha requerido hospitalización o
atención médica de urgencia, sin otro origen conocido que explique plenamente el estado clínico
actual y con al menos una de las siguientes condiciones:

• Historial de viajes o residencia en zonas de riesgo declaradas oficialmente (*), en los 14 días
anteriores a la aparición de los síntomas.
• Trabajo en un ambiente donde se tratan pacientes con infecciones respiratorias agudas de
origen desconocido.

3) Situación sospechosa C:

Persona con enfermedad respiratoria aguda y al menos con una de las siguientes condiciones:

• Contacto cercano con un caso probable o confirmado de infección por COVID-19 dentro de
los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.
• Visitó o trabajó en un mercado de animales vivos en Wuhan, provincia de Hubei (China) en
los 14 días anteriores a la aparición de los síntomas.
• Trabajó o permaneció en los 14 días anteriores a la aparición de los síntomas en un centro
de salud en el que se ingresaron pacientes con infecciones de COVID-19.

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Glosario:

- Caso potencialmente sospechoso: Persona sin síntomas de enfermedad respiratoria pero

que ha estado en estrecho contacto con un caso confirmado de infección por COVID-19 en
los 14 días anteriores a la aparición de los síntomas.
- Contacto cercano:
• La exposición asociada a la atención médica, incluyendo la provisión de atención directa a
los pacientes con COVID-19 o la permanencia en el mismo ambiente que los pacientes
confirmados con COVID-19.
• Ha viajado con paciente de COVID-19 en cualquier tipo de transporte.
• La cohabitación con un paciente de COVID-19.

El vínculo epidemiológico debe haberse producido en un período no superior a 14 días.

De forma preventiva, todo contacto cercano significativo con un paciente cuya infección se haya
confirmado se tratará como estrecho contacto.

En caso de concurrir alguna de las circunstancias anteriores y en virtud de la protección de la salud

de los trabajadores y trabajadoras y demás personas al interior de la empresa, el empleador
tomará la medida unilateral de no autorizar el acceso al recinto de trabajo, sino que hasta existan
antecedentes médicos suficientes de que el trabajador no constituye un riesgo de propagación
del virus COVID-19.

En dicho caso, el empleador y trabajador podrán suscribir, de mutuo acuerdo, un pacto de trabajo
a distancia por el periodo de tiempo que sea necesario para salvaguardar la salud e integridad
física y psíquica de todos los trabajadores de la empresa.

Información básica de Protección de Datos

Responsable Nombre Empresa Responsable del edificio
Finalidad La finalidad del tratamiento es la permitir su acceso a nuestras
instalaciones, así como la de salvaguardar la salud de los trabajadores
que en ellas trabajan.
Derechos Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como a
ejercer otros derechos, como se detalla en la información adicional
sobre protección de datos personales.
Información Puede obtener información adicional sobre el tratamiento de sus
Adicional datos personales a continuación

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(*) Zonas declaradas de riesgo: Áreas con evidencia de transmisión comunitaria
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/areas.htm
(A 6/3/2029, China, Corea del Sur, Japón, Singapur, Irán, Italia)