CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ___________________________________, identificado/a con N° de

documento __________________, certifico con este documento que he sido
informado por la fonoaudióloga sobre los procedimientos de intervención a realizar
durante las sesiones, por lo que autorizo a la profesional para efectuar el tratamiento
pertinente a ______________________________________, identificado/a con N°
de documento _________________, y a tomar registro fotográfico o de video de ser
necesario, con un único fin terapéutico, sin que éste sea difundido.

_________________________ __________________________
Firma de tutor/a Firma de usuario/a