FUA No.

750097140 - Hoja 1 - martes, diciembre 13, 2022

FUA Digital No. 750097140

Proceso Masivo Novedades

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TARAZONA MANTILLA LAURA XIMENA

CC 1052394218

1,500,000
AV BOYACA 68 -38 (320) 623-2260 LAURA_TARAZONA_MANTILLA@HOTMAIL.CO
M

BOGOTA D.C.-DISTRITO CAPITAL

PTA SAS
NI-860527350
 FUA No. 750097140 - Hoja 2 - martes, diciembre 13, 2022

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06/12/2022

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CC-1052394218-TARAZONA LAURA NI-860527350-PTA SAS

       TIPO DE NOVEDAD RADICADA: Adición de Empleador (Empresa Masivo Novedades).

Ardila Soto Luisa Mercedes

diciembre 13, 2022 10:30

 FUA No. 750097140 - Hoja 3 - martes, diciembre 13, 2022

FORMATO DE ENTREGA DE CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL

AFILIADO Y CARTA DE DESEMPEÑO DE EPS SANITAS SAS

Nombre del Afiliado: LAURA XIMENA TARAZONA MANTILLA

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación ¿la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? SI NO

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación ¿la EPS le hizo entrega de la Carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? SI NO

¿Leyo el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente? SI NO

¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? SI NO

Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información, ¿fue asesorado adecuadamente por la EPS? SI NO

¿Autoriza a EPS Sanitas el envío de este documento e información relacionada con afiliación y prestación en servicios de salud a su correo electrónico o celular? SI NO

   
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Firma del Afiliado y Documento de Identidad Fecha de Diligenciamiento

Firma a Ruego

A ruego del señor (a) LAURA XIMENA TARAZONA MANTILLA, quien se identifica con el documento CC-1052394218 quien manifiesta no poder o no saber firmar, lo hace
en su nombre el señor ,quien es mayor de edad y sin ningún impedimento para dar fe de la información que está
recibiendo. Como testigo, da fe de todo lo anterior y certifica que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al señor (a) LAURA XIMENA TARAZONA
MANTILLA

El firmante a ruego Huella Indice

Nombres y Apellidos:_________________________________________ Nombre del Afiliado: LAURA TARAZONA MANTILLA

Documento de Identidad:______________________________________
Dirección de Domicilio:_______________________________________

FORMATO DE AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE DATOS

LAURA XIMENA TARAZONA MANTILLA, declaro que he sido informado sobre que la Entidad Promotora de Salud Sanitas S.A.S. en adelante EPS Sanitas, actuará como el
Responsable del Tratamiento de mis datos personales y ha puesto a mi disposición la línea de atención en Bogotá en el número de telefono 3759000 o fuera de Bogotá en el
018000919100, para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis datos personales y el ejercicio de mis derechos constitucionales y legales, observando la
Política de Tratamiento de Información de EPS Sanitas disponible en www.epssanitas.com.
Teniendo en cuenta lo anterior y de acuerdo con lo establecido en el artículo 15 de la Resolución 5621 de 1994 del Ministerio de Salud, en el artículo 2.1.3.8 del Decreto 780 de
2016, y en los artículos 7 y 20 del Decreto 1377 de 2013, estos últimos, referidos a la estipulación a favor de otro o para otro, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita,
informada ea EPS Sanitas y/o a quien le sean cedidos sus derechos, para tratar mis datos personales y los de mis beneficiarios, afiliados, de acuerdo con la política de tratamiento de
datos personales, con las siguientes finalidades, adicionales a las autorizadas por la Constitución y la Iey de prestación de servicios de salud, actividades propias del Sistema de
Seguridad Social en Salud y del cumplimiento de las normas que lo regulan, así como de las actividades derivadas del objeto social de EPS Sanitas. incluidas pero sin limitarse a las
actividades corporativas, administrativas, de comercialización, petición, recaudo, cobranza entre contacto y envío de información relacionada con la prestación de los servicios de
salud y relacionados a través de medios telefónicos, electrónicos chat, correo electrónico y demás medios considerados electrónicos) físicos y/o personales ; crear y gestionar bases
de datos (incluyendo bases de datos respecto de datos sensibles) para fines de investigación y desarrollo de nuevos productos o servicios. dar a conocer, transferir y/o transmitir mis
datos personales dentro y fuera del país. a cualquier empresa miembro de la Organización Sanitas Internacional, de la cual hace parte EPS Sanitas, así como a terceros a
consecuencia de un contrato, Iey o vínculo lícito que así lo requiera, o para implementar servicios de computación en la nube ; acceder y consultar mis datos personales que reposen
o estén contenidos en bases de datos o archivos de cualquier Entidad Privada o Pública; consultar a cualquier médico, hospital, companía de seguros, compañía de medicina
prepagada o entidad promotora de salud para que en cualquier momento , ya sea en vida mía o ya habiendo sucedido mi muerte, EPS Sanitas pueda acceder a la información sobre
mi estado de salud; en conseouencia autorizo a dichas entidades para que entreguen a EPS Sanitas copia de toda la información que sea requerida. Por lo tanto me comprometo a
leer el aviso de privacidad y la política mencionada disponible en: www.epssanitas.com. Así mismo, autorizo a EPS Sanitas a modificar o actualizar el contenido de la política, con
el fin de atender reformas legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de los servicios, dando aviso previo por medio de la pógina web
de la compañ ía y/o correo electrónico. La presente autorización la he suministrado de forma voluntaria.

Nombre Usuario: LAURA XIMENA TARAZONA MANTILLA x_____________________________

Identificación: CC - 1052394218 Firma del Afiliado y Documento de Identidad
Fecha: martes, diciembre 13, 2022