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Incapacidad
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AUTORIZACIÓN PAQUETE
No. Autorización 02044-2025510261 Fecha y Hora: 03 Sep 2020 10:28 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 79694119
Nombre : ALEXANDER MORALES FERNANDEZ Fecha Nacimiento : 27 Feb 1975
Dirección : CL 154 NUMERO 8841 BARRI SUBA Telefono :0
TUNA ALTA
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3022461233 E-Mail : moraferpicis@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 02 Mar 2021
Diagnosticos :B24 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09032020043808
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 727 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Yenny.OM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES