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  • NL 3000 NF FRM Kam Nna Hs 000002 Grupo de Riesgo Covid-19 Rev.00

    Cargado por

    Yang Isac Bolívar Castro
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    Este documento es una declaración jurada para evaluar si una persona pertenece a un grupo de riesgo como parte de la implementación de un proyecto en el aeropuerto de Lima. La persona debe indicar si pertenece a alguno de los 15 grupos de riesgo enumerados como mujeres embarazadas, enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, diabetes, insuficiencia renal u otros estados de inmunosupresión. Al firmar, la persona acepta responsabilizarse por la veracidad de la información provista.

    Descripción original:

    Título original

    Nl 3000 Nf Frm Kam Nna Hs 000002 Grupo de Riesgo Covid-19 Rev.00

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Este documento es una declaración jurada para evaluar si una persona pertenece a un grupo de riesgo como parte de la implementación de un proyecto en el aeropuerto de Lima. La persona debe indicar si pertenece a alguno de los 15 grupos de riesgo enumerados como mujeres embarazadas, enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, diabetes, insuficiencia renal u otros estados de inmunosupresión. Al firmar, la persona acepta responsabilizarse por la veracidad de la información provista.

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    NL_3000_CN_FRM_KAM_NNA_HS_000002

    DECLARACIÓN JURADA
    Rev. 0
    GRUPO DE RIESGO
    Página 1 de 1

    Implementación ICT WP2.3 – Aeropuerto de Lima Jorge Chávez

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la


    verdad.
    - Indicar y marcar con una (x) si pertenece a algún grupo de riesgo mencionado a
    continuación. En caso de enfermedad anexar informe médico.

    Grupos de riesgo Si No
    1. Mujeres gestantes.

    2. Enfermedades cardiovasculares

    3. Enfermedades respiratorias crónicas

    4. Asma moderada o grave

    5. Diabetes Mellitus

    6. Insuficiencia renal

    7. Esplenectomía (sin vaso)

    8. Enfermedades hepáticas crónicas avanzadas (cirrosis)


    9. Inmunosupresión (incluida la del VIH-SIDA o las producidas
    por fármacos que tiene que tomar personas trasplantadas).
    10. Cáncer o terapias contra el cáncer

    11. Obesidad con IMC ≥40.

    12. Hipertensión arterial refractaria

    13. Personas de más de 65 años

    14. Enfermedad pulmonar crónica

    15. Otros estados de inmunosupresión

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte y me hago
    responsable ante cualquier inconveniente que surja respecto de la veracidad de estos.

    Apellidos y Nombres: Firma:


    DNI:
    Fecha: / /

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