DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, _____ de ________________ de _2019_

Señores

Verisure Peru S.A.C.

Presente:

Yo, _____________________________________________________________________,
identificado con ______________________________ de Nro. ______________________,
domiciliado en_____________________________________________________________
_______________________________________________, declaro no haber recibido Renta
alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente año, y
en aplicación del Artículo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les
autorizo a que me efectúe las Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la
renta del ejercicio gravable en el 2019 en base a las rentas obtenidas por su empresa.

Atentamente,

______________________________
Nombres y Apellidos: (Huella Digital)
N° Documento: