Magne DME

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Elevación de margen profundo:

Un cambio de paradigma
Pascal Magne, DMD, PhD

Don y Sybil Harrington Profesor de Odontología Estética, Ciencias Restaurativas,
Escuela de Odontología de Ostrow, Universidad del Sur de California, Los Ángeles,
California, EE.UU.
Roberto C. Spreafico, DM, DMD

Práctica Privada, Milán, Italia.
Los márgenes subgingivales localizados pueden complicar el uso de restauraciones adhesivas

indirectas (aislamiento, toma de impresión y entrega) y posteriormente dificultar su durabilidad y
relación con los tejidos periodontales. Este artículo propone una técnica que implica la colocación
de una matriz de Tofflemire modificada seguida de un sellado inmediato de la dentina y una
elevación coronal del margen profundo a una posición supragingival utilizando una base de resina
compuesta de unión directa. La técnica de elevación del margen profundo puede ser una
alternativa no invasiva útil al alargamiento quirúrgico de la corona. Esta técnica también puede
facilitar la colocación de grandes restauraciones directas de resina compuesta.
Se presentan los principios fundamentales de la elevación del margen profundo.

(Am J Esthet Dent 2012; 2:86–96.)
Correspondencia a: Dr. Pascal Magne

División de Ciencias Restaurativas, Centro de Salud Bucal, Facultad de Odontología de Ostrow de la USC,
3151 S. Hoover St, Los Ángeles, CA 90089-7792. Fax: 213-821-5324. Correo electrónico: magne@usc.edu
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LA REVISTA AMERICANA DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
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Se pueden encontrar márgenes

Restauraciones clase II. El interdentales subgingivales
uso de restauraciones al reemplazar
adhesivas grandes
directas para grandes de
Los defectos no representan una solución ideal, incluso cuando se asocian con técnicas de reducción de la
tensión de contracción (p. ej., curado de inicio lento, revestimiento fluido y colocación incremental). Como
resultado del poscurado espontáneo que ocurre durante varios días después de la inserción de la resina
compuesta,1 el sello gingival de la dentina puede no estar seguro. En consecuencia, debido a su tamaño,
tales defectos generalmente requieren restauración con inlays/onlays, especialmente aquellos fabricados
utilizando diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) en el
consultorio.2 Tales casos generan desafíos técnicos y operativos significativos durante el aislamiento de la
campo operatorio usando dique de goma, procedimientos adhesivos, toma de impresión (tradicional u óptica)
y cementación adhesiva. Cuando no se ejecutan correctamente, estos procedimientos pueden afectar la
longevidad de la restauración y su relación con periodontal marginal.
tejidos
Existen varios enfoques clínicos para tales desafíos.3–5 Los márgenes gingivales pueden exponerse
quirúrgicamente mediante el desplazamiento apical de los tejidos de sostén5; sin embargo, esto puede
provocar pérdida de inserción y complicaciones anatómicas como la proximidad de concavidades radiculares
y furcaciones. Una vez expuestos al ambiente oral, los márgenes gingivales pueden ser difíciles de mantener
y pueden generar desafíos adicionales.
Otro enfoque, presentado por Dietschi y Spreafico en 1998,3 consiste en colocar una base de resina
compuesta para desplazar coronalmente los márgenes proximales debajo de las restauraciones con unión
indirecta (Fig. 1). Este procedimiento, conocido como elevación del margen profundo (DME) o reubicación
del margen coronal, se realiza bajo aislamiento con dique de goma después de la colocación de una matriz.
Hoy en día, el concepto DME se puede utilizar en sinergia con el sellado inmediato de dentina (IDS) para
mejorar la unión y el sellado marginal de las restauraciones adhesivas indirectas.6–9 Además de la elevación
supragingival del margen, se utiliza la base de resina compuesta adhesiva. para sellar la dentina, reforzar las
cúspides socavadas, rellenar las socavaduras y proporcionar la geometría necesaria para las restauraciones
inlay/onlay.
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VOLUMEN 2 • NÚMERO 2 • VERANO 2012
imán
a b
Figs. 1a y 1b Radiografías tomadas (a) antes y (b) después de la colocación de una base de resina compuesta para sellar la dentina y elevar
el margen distal del primer molar mandibular. Después de la elevación, se pudo acceder fácilmente al margen para las impresiones ópticas
finales y la colocación segura de la restauración definitiva bajo un dique de goma.
LA TÉCNICA DME alargamiento de corona. Una vez más, el

El médico debe considerar los riesgos de
El concepto DME se aplica a la preparación volvimiento de una furca o concavidad radicular antes de planificar el
ciones para adherencia semidirecta e indirecta alargamiento quirúrgico de la corona. DME debe tener prioridad
restauraciones inlay/onlay, especialmente aquellas fabricadas usando cuando este riesgo está presente.
impresiones ópticas y CAD/CAM, cuando los márgenes gingivales no
pueden aislarse solo con dique de goma. Debido a que el exceso de El DME se logra colocando resina compuesta directa utilizando
resina compuesta de cementación debe eliminarse antes del curado, una matriz de Tofflemire curva modificada para elevar el margen
existe un riesgo sustancial de hemorragia o rotura del sello necesario gingival a un nivel en el que se pueda sellar con un dique de goma
para un aislamiento adecuado cuando se trata de márgenes durante la colocación de la restauración, lo que permite eliminar
subgingivales (incluso bajo dique de goma). Esto rara vez es un correctamente el exceso de resina compuesta de cementación antes
problema cuando se cimentan convenios. del curado.
El DME siempre debe lograrse directamente después de la IDS, bajo

dique de goma, y solo si el margen puede aislarse adecuadamente
con una matriz de Tofflemire modificada. De lo contrario, esta técnica
restauraciones cionales porque el exceso de ce está contraindicada. Se debe tomar una radiografía de mordida para
(ionómero de vidrio, fosfato de zinc, etc.) se puede eliminar fácilmente evaluar la adaptación de la resina compuesta en el área gingival
después del fraguado. Para inlays/onlays, esta dificultad se puede (ausencia de espacios o voladizos) antes de proceder con la
evitar utilizando DME o, en caso de DME sin éxito (sangrado impresión final. También se necesita un seguimiento cuidadoso para
persistente durante y después del procedimiento o falta de adaptación evaluar la salud de los tejidos blandos y la posible necesidad de
marginal evidente en las radiografías), realizando cirugía intervención quirúrgica.
88
imán
d mi
Figs. 2a a 2e (a) Radiografía periapical preoperatoria de un caso clínico. Se utilizó la elevación del margen.
Situación (b) antes del retratamiento endodóntico y (c) después de la cementación adhesiva de un onlay indirecto de resina compuesta (la flecha indica
el margen distal del onlay). (d y e) Los resultados postoperatorios finales fueron exitosos.
intervención. Siempre que sea posible, se debe realizar aislamiento durante la terapia del conducto radicular
DME antes del tratamiento de endodoncia para (Figs. 2 y 3). La figura 4 muestra una indicación típica
beneficiarse de la mejora de la técnica DME.
89
imán
a b
Figs. 3a y 3b (a) Margen distal elevado utilizado para facilitar el retratamiento endodóntico. preparación final
ción se realizó después de la colocación de una barrera de ionómero de vidrio y resina compuesta adicional como
una base (b) Fotografía clínica tomada justo antes de la cementación adhesiva del onlay indirecto de cerámica que muestra
perfecto aislamiento y condiciones ideales para la entrega.
a b
Figs. 4a y 4b Situación clínica típica que demuestra la dificultad de aislar el margen distal profundo en el primer molar mandibular debido a (a)
la fuga de saliva y sangre, así como (b) el deslizamiento del dique de goma sobre el margen. Esta situación es la indicación ideal para DME.
Figs. 4c y 4d (c) Matriz curva en el

portamatriz.
(d) La curvatura intensa permite la
convergencia y un ajuste subgingival ajustado.
C d
90
imán
Fig. 4e Muestra de radiografía

ing el margen mesial de la
segundo molar mandibular izquierdo
elevada con una matriz curva.
El margen distal de la izquierda primero

molar fue elevado con un regu
matriz lar. Nótese la diferencia en
perfiles de emergencia.
mi F
Fig. 4f Matriz tradicional en
altura completa. Nótese lo deficiente

sellado gingival debido a la alta
contorno de la corona clínica.
gramo
h i
Figs. 4g y 4h Reducción de la altura de la matriz a un máximo de 3 mm. Fig. 4i Seguimiento de matriz curva
adaptación. El sello marginal está asegurado.
j k yo
Figs. 4j a 4l Situación clínica (j) antes y (k) después de la colocación de la matriz y (l) restauración del margen (Prep Ceram Tip, KaVo).
Figs. 4m y 4n (m) Reparación de márgenes (Hemisphere

Tip, KaVo). (n) IDS y base
aplicado.
metro norte
91
imán
Los siguientes elementos son funda Puntas Hemisphere o Prep Ceram, KaVo) con abundante chorro
mental para DME exitoso: de agua.
Esto asegurará la eliminación de
1. Debe preferirse una matriz curva (Curva Mayor o “matriz banana” escombros y otra contaminación del
similar). Una matriz tradicional puede dentina que puede haber ocurrido durante la colocación de la
matriz.
permitir el aislamiento y la elevación de 7. IDS9 debe aplicarse usando un adhesivo de dentina de grabado y
márgenes ubicados por encima de la unión cemento-esmalte enjuague de tres pasos (p. ej., Optibond FL, Kerr) a la preparación
(CEJ); sin embargo, para márgenes ubicados en el área de la en presencia de la matriz, seguido de la colocación de una base
UCA, una matriz tradicional generalmente generará un perfil y de resina compuesta que reubicará el margen en aproximadamente
contorno de emergencia gingival insuficiente. 2 mm (uno o dos incrementos). Esta parte del procedimiento es
similar a la de una resina compuesta directa.
2. Paredes vestibulares y linguales suficientes

de la estructura dental residual debe
estar presente para apoyar la matriz.

La elevación localizada es posible, pero racionar.
elevación extendida en el bucal y 8. Se pueden usar varios tipos de resinas compuestas para la elevación
las direcciones linguales normalmente estarán (restauradora tradicional o fluida). Cuando se utiliza un material
limitadas por la inestabilidad y el colapso de la matriz. de restauración microhíbrido o nanohíbrido, se recomienda
3. La altura de la matriz debe reducirse de 2 a 3 mm (ligeramente más precalentar el material (Calset, AdDent) para facilitar la colocación
alta que la elevación deseada). la estrechez y minimizar el riesgo de espacios entre capas.
de la matriz le permitirá deslizarse sub
gingivalmente y sellar el margen de manera más eficiente. Por lo

general, no es posible acuñar. Se recomienda la polimerización final a través de
una capa de gel de glicerina (bloqueo de aire).
4. Para dientes tratados con endodoncia, elogiado
el médico debe asegurarse de que suc 9. Una vez elevado el margen, se puede completar la preparación
Se ha logrado una terapia de conducto radicular exitosa. Además,
se debe colocar una barrera de ionómero de vidrio para cubrir el eliminación cuidadosa del exceso y
flash de resina compuesta alrededor del diente utilizando un no.

acceso a los canales. DME también puede Raspador de 12 cuchillas o de hoz. El hilo dental interdental se
utilizarse para establecer un aislamiento adecuado utiliza para comprobar la ausencia de salientes
antes de la terapia de conducto radicular.
5. Después de colocar la matriz, el margen gingival debe quedar y flash También se recomienda
sellado por la matriz y no debe quedar tejido gingival ni dique de volver a preparar todos los márgenes del esmalte para
goma entre el margen. eliminar el exceso de resina adhesiva.
10. Finalmente, una radiografía de aleta de mordida

y matriz. se debe tomar para asegurar que no
6. Antes de la unión, se debe volver a preparar cuidadosamente el se presentan excesos o lagunas antes de proceder a la
margen con una fresa de diamante fina o puntas oscilantes (p. ej., preparación e impresiones finales. es interesante
92
imán
Fig. 5 Técnica de matriz en matriz para una lesión extremadamente profunda pero localizada (izquierda) en la que el
Se coloca una matriz de Toffelmire curvada y se deja ligeramente suelta para que se deslice en una pieza rectangular seccionada de
matriz metálica más profunda en el defecto (centro). A continuación, se asegura la matriz de Tofflemire (derecha).
a b
Figs. 6a y 6b (a) Margen profundo asociado con socavación grave. (b) La supresión de la socavación por DME permite una preparación de la
incrustación más conservadora.
tenga en cuenta que la presencia de un margen una preparación de incrustación más conservadora
adhesivo subgingival profundo puede no afectar (Fig. 6). Las figuras 7 y 8 muestran el seguimiento a
el estado periodontal del diente restaurado.10 largo plazo de dos casos de muestra a los 9 y 12 años.
11. La técnica de matriz en matriz representa la opción Al igual que cuando se utiliza la técnica IDS,
final en caso de una lesión extremadamente la entrega de la restauración en un margen elevado
profunda y localizada (Fig. 5). Esta técnica consiste requiere una limpieza cuidadosa de la base de resina
en deslizar un fragmento seccionado compuesta existente usando abrasión con partículas en
el aire seguida de grabado/enjuague (esmalte) y
ment de matriz metálica entre el aplicación de resina adhesiva.9 Gresnigt et al11
margen y matriz existente. demostraron que la colocación de una restauración
indirecta en una restauración de resina compuesta
La reubicación de márgenes también permite la re existente e incluso envejecida no afecta la longevidad.
movimiento de socavaduras severas de una existencia
preparación de amalgama, lo que permite
93
imán
a b
Figs. 7a a 7d Fractura de la cúspide bucal

9 años
del segundo premolar maxilar con un
Amalgama mesio-oclusodistal.
(a) Amalgama removida. Tenga en cuenta la secundaria
caries en el margen subgingival distal.
(b) Base de resina compuesta utilizada para
elevación del margen distal y la dentina
proteccion. (c) Vista clínica postoperatoria
y (d) radiografía correspondiente 9 años
después del tratamiento (la flecha superior indica el
margen del diente; flecha inferior indica el
margen elevado).
9 años
C d
94
imán
Figs. 8a y 8b (a) Vista clínica posoperatoria y (b)

12 años
radiografía correspondiente 12 años después del
tratamiento con DME y un onlay de Belleglass (Kerr).
12 años
a b
DME y restauraciones directas de resina contactos proximales. Por razones socioeconómicas,

compuesta las restauraciones directas de resina compuesta de
tres, cuatro y cinco superficies se utilizan cada vez
Aunque la técnica DME se diseñó originalmente para más.12 El uso de IDS y DME en combinación con una
restauraciones semidirectas (incluido CAD/CAM) o técnica de colocación retardada13 puede mejorar la
indirectas, también puede representar una herramienta calidad y el rendimiento de las restauraciones directas
preliminar útil antes de la colocación de una gran grandes. Como siempre, los factores del paciente, el
restauración directa de resina compuesta. En tales operador y el material deben tenerse en cuenta durante
casos, DME puede facilitar aún más el posicionamiento la planificación y ejecución del tratamiento.14
de los anillos de separación y generar contornos
mejorados y estrechos
95
imán
CONCLUSIONES
Se necesita más investigación para validar servicio de la estructura dental. esta tecnología
la técnica de elevación de margen profundo. nique podría tener un gran impacto en la odontología digital debido a
No obstante, este enfoque representa una opción útil para los pacientes que facilita las impresiones ópticas de los márgenes subgingivales. La
que no pueden permitirse procedimientos más invasivos. La elevación elevación profunda del margen también puede facilitar la colocación de
del margen profundo se ajusta al objetivo principal de la odontología grandes restauraciones directas de resina compuesta.
restauradora: la con
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96

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LA TÉCNICA DME alargamiento de corona. Una vez más, el

El DME siempre debe lograrse directamente después de la IDS, bajo

Figs. 4c y 4d (c) Matriz curva en el

Fig. 4e Muestra de radiografía

El margen distal de la izquierda primero

Fig. 4f Matriz tradicional en

altura completa. Nótese lo deficiente

Figs. 4m y 4n (m) Reparación de márgenes (Hemisphere

2. Paredes vestibulares y linguales suficientes

estar presente para apoyar la matriz.

limitadas por la inestabilidad y el colapso de la matriz. de restauración microhíbrido o nanohíbrido, se recomienda

de la matriz le permitirá deslizarse sub

gingivalmente y sellar el margen de manera más eficiente. Por lo

flash de resina compuesta alrededor del diente utilizando un no.

10. Finalmente, una radiografía de aleta de mordida

Figs. 7a a 7d Fractura de la cúspide bucal

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