Opioides

Dr. Thomas Hernández Ramos

Residente de anestesiología de primer año
Hospital de la mujer de Morelia
 Definiciones
La palabra opio deriva de opos, que en griego significa jugo, y es el fármaco que se
encuentra en el jugo de la adormidera o planta del opio

Los opiáceos son medicamentos que derivan del opio

Historia 5.000años antesde Cristo, los sumerios cultivaban la
adormidera para extraer de ella el opio con fines religiosos y
medicinales.

En 1806, Sertürner describió el aislamiento de una

sustancia pura en el opio y la denominó morfina

En la segunda mitad del siglo XIX, se comenzó a usar la

morfina en intervenciones quirúrgicas durante la guerra entre
Francia y Prusia y durante la guerra civil estadounidense.

En 1901, el japonés Katawata inyectó morfina en el

espacio subaracnoideo.
Clasificación

Los opioides pueden clasificarse como

Naturales agonistas, agonistas parciales,
agonistas-antagonistas mixtos y
antagonistas, según el tipo de su
fenantrenos interacción con los receptores opioides.
bencilisoquinolinas
 Receptores opioides
En 1973, tres equipos independientes de investigadores describieron la presencia de zonas de unión de los opioides en el sistema nervioso

µ, receptor del tipo morfina k, el receptor del tipo cetociclazocina σ, el receptor del tipo SKF10047 (N-alilnormetazocina).
∂ encefalinas ε como el sitio de unión de la b-endorfina
poseen siete dominios transmembranosos

Se ha propuesto una clasificación farmacológica adicional del receptor m en subtipos µ1, µ2 y µ3, pero la identidad molecular de estos
subtipos de receptor aún debe clarificarse.
Péptidos opioides endógenos
La encefalina, la b-endorfina y la dinorfina se identificaron como agonistas endógenos de
los receptores opioides d, m y k, respectivamente.
la beta-endorfina se produce en la hipófisis

Después de la purificación de dichos péptidos a partir de tejidos de mamíferos, se

clonó el ADNc precursor de aquellos.

En 1995 se aisló un nuevo péptido opioide endógeno con una secuencia homóloga a la
dinorfina . Este péptido se denominó orfanina FQ, o nociceptina
3,4
 Laactivación
La activación
se inhiben
del receptor
Como
los canales
inducida porresultado,
los
opioide
losopioides
de Cainhibe
ladependientes
opioides
2+
activación
pueden
de la
la adenilato
estimular
dederelacionada
cinasa dichos
voltaje
ciclasa
la entrada
receptores
yysereduce
activan
condelaCa
produce
el los
en
contenido
señal
2+
células
canales
una reducción
neuronales
celular
de potasio
extracelular dede
puede monofosfato
cultivadas
(K
la )excitabilidad
de rectificación
incrementar
+
de adenosina
neuronal
interna.
la liberación cíclico
de (AMPc)
araquidonato
Mecanismo de la analgesia
Se ha establecido que su efecto analgésico deriva
de su capacidad de inhibir directamente la
transmisión ascendente de la información
nociceptiva desde el asta dorsal de la médula
espinal y de activar los circuitos de control del
dolor que descienden desde el mesencéfalo a
través de la médula ventromedial rostral

La nocicepción es un proceso nervioso codificador y modificador

(procesamiento) de estímulos nocivos que pueden dañar los tejidos (o que
los dañan), mientras que el dolor es la traducción subjetiva de dichos
26

estímulos en una
percepción o sensación
 La analgesia inducida por MOR y las vías inhibidoras descendentes pueden activarse no sólo por opioides exógenos sino también por
sistemas opioides endógenos.

Tres ejemplos importantes de analgesia inducida por el sistema endógeno de opioides son: 1)
analgesia inducida por estrés; 2) analgesia inducida por placebo ; y 3) modulación condicionada
31 32

del dolor (CPM). 33

Los opioides también intervienen en la analgesia periférica al actuar de forma directa en las neuronas sensitivas (fibras Aδ y C) para inhibir la
transmisión de la señal dolorosa. Tal situación adquiere importancia especial en el dolor por inflamación.
 MECANISMO DE LAS ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO
Y PROPIEDADES GRATIFICANTES

No se conocen bien los mecanismos a través de los cuales los opioides producen euforia, tranquilidad y otras alteraciones del ánimo.

El efecto de recompensa que producen algunos fármacos, la información

sobre el comportamiento y la farmacología hace pensar que están mediados
por vías dopaminérgicas, entre las que se encuentran implicadas sobre todo
las del núcleo accumbens
 Efectos neurofisiológicos de los opioides
En los seres humanos, los fármacos parecidos a la morfina producen analgesia, somnolencia, cambios en el estado de ánimo y embotamiento
mental.

Cuando se administra morfina a personas normales, sin dolor, estas pueden experimentar una sensación desagradable.

El dolor nociceptivo suele responder a los analgésicos opioides, mientras que el neuropático lo hace mal y puede requerir dosis elevadas

Los estudios en el ser humano y en animales indican que existen diferencias relacionadas con el sexo en el efecto que sobre el comportamiento
tienen los opioides
 los opioides provocan un pequeño descenso en el índice metabólico cerebral y en la presión intracraneal (PIC)

Los opioides también reducen el flujo sanguíneo cerebral (FSC) cuando se combinan con óxido nítrico (N O)
2

Los opioides pueden producir aumento de la PIC en pacientes sometidos a craneotomía para la escisión de lesiones supratentoriales
ocupantes de espacio

Los opioides pueden incrementar el tono muscular y producir rigidez muscular.

No está claro el mecanismo exacto por el cual los opioides producen

rigidez muscular. Se cree que no se debe a un efecto directo sobre
las fibras musculares, ya que la rigidez se puede reducir o evitar
mediante el pretratamiento con relajantes musculares.
 la mayoría de los agonistas de los receptores m y k producen constricción de las pupilas

Los opioides liberan la inhibición cortical del núcleo de Edinger-

Westphal y causan constricción pupilar.

El reflejo de dilatación pupilar se ha utilizado con éxito para valorar el componente analgésico de una pauta anestésica equilibrada.
Prurito
La liberación de histamina no es la causante, porque los opioides que no liberan histamina

Se ha sugerido que el pico prurito inducido por morfina intratecal en monos está mediado por el receptor m

uso profiláctico de antagonistas de los receptores de serotonina de tipo 3 (5-HT ) reducía significativamente la
3

intensidad del prurito

Se ha comunicado que el tenoxicam, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo

(AINE), es eficaz para el prurito inducido por fentanilo epidural

La administración intravenosa de droperidol (1,25

mg), propofol (20 mg) o alizaprida (100 mg) reducía
la incidencia de prurito inducido por el uso de
morfina 0,2 mg intratecal en pacientes sometidas a
cesárea con anestesia medular
 Efectos respiratorios de los opioides

La acción depresora respiratoria de los opioides representa su efecto adverso más grave

la activación del receptor m en la región caudal del rafe bulbar, que es importante para la de la respiración, inhibe la respuesta respiratoria a
la hipercapnia

La morfina tiene un efecto depresor sobre el flujo mucociliar, que es uno de los mecanismos de defensa más relevantes frente a las infecciones del
tracto respiratorio.

efecto antitusígeno de los opioides

Los opioides son también excelentes fármacos para inhibir los reflejos de la vía respiratoria alta, la tráquea y la vía respiratoria baja, si bien su
mecanismo no está claro.
 Los opioides que estimulan el receptor m pueden provocar una depresión respiratoria dependiente de la dosis, sobre todo a través de una
acción directa en los centros respiratorios del tronco del encéfalo

La frecuencia respiratoria disminuye de forma drástica cuando se produce una sobredosis de opioides

Los opioides incrementan la duración de la respiración durante el ciclo respiratorio, lo que

causa una reducción mayor de la frecuencia respiratoria que en el volumen corriente

los opioides aumentan el umbral de la apnea

 Efectos
cardio
La mayoría de los opioides reducen el tono simpático y aumentan el tono vagal y parasimpático.
vascula
res
la bradicardia secundaria a la estimulación del núcleo central del vago

No parece que los opioides tengan efectos significativos en la función vasomotora coronaria ni en el metabolismo miocárdico

El aumento en la histamina plasmática tras la administración de morfina provoca una dilatación de las arteriolas terminales y efectos cardíacos
directos cronótropos e inótropos positivos
 Efectos
endocr
Los principales componentes de la respuesta neuroendocrina al estrés son los centros de secreción de la hormona corticotropina en el cerebro
inos de
los
opioide Los opioides son potentes inhibidores del eje hipofisariosuprarrenal

s
Esta actividad está sugerida por el hallazgo de que la b-endorfina y la ACTH derivan del mismo precursor, la
preproopiomelanocortina, y se secretan juntas durante el estrés.

La morfina modifica la respuesta hormonal al traumatismo quirúrgico de un modo que depende de la dosis. Puede evitar la liberación de
ACTH, suprimir los aumentos en el cortisol plasmático que produce la cirugía y atenuar la respuesta hipofisaria suprarrenal
 Tolera
En el ncia e
locus caeruleus, el principal núcleo noradrenérgico del cerebro, la exposición a largo plazo a los opioides produce la inhibición de la
adenilciclasa, reduce la actividad de la proteína cinasa A y activa la vía del AMPc
hiperal
gesia
La tolerancia crónica, observada en quienes abusan de opioides, se produce en el transcurso de días y se manifiesta por disminución del
efecto analgésico, que obliga a incrementar las dosis; con ello hay una posibilidad mayor de que surja HIO

Los opioides pueden causar hiperalgesia en modelos experimentales después de su administración repetida o continuada . Este fenómeno
231

parece estar relacionado con la tolerancia a los opioides

La hiperalgesia inducida por opioides se debe a la sensibilización espinal al glutamato y a la sustancia P

Además, en el desarrollo de tolerancia aguda a los opioides se encuentran implicados la colecistocinina y el sistema NMDA- óxido nítrico
 En el manejo anestésico de pacientes con dependencia de opioides se ha de tener en cuenta una serie de problemas

La administración prolongada de morfina produce hipertrofia suprarrenal y alteración de la secreción de los corticoides.

Puesto que en los pacientes dependientes de opioides es frecuente subestimar el dolor e infratratarlo

El tratamiento anestésico de los enfermos dependientes o adictos a los opiáceos ha de incluir una premedicación adecuada con opioides, la
administración de suplementos intra y postoperatorios de opioides, la administración de analgésicos no opioides y la realización de bloqueos
neurales.
Efectos
renales
La activación de receptores m tiene un efecto antidiurético y disminuye la excreción de electrólitos.
y
urodin
amicos
Entre los efectos indirectos pueden encontrarse la inhibición o la modi- ficación de la ADH y del péptido atrial natriurético

Aún no se conoce completamente el mecanismo por el cual los opioides producen retención urinaria.
 Efectos
En gastroi
las neuronas mesentéricas se han identificado varios tipos de receptores
ntestin
opioides, y los agonistas de los receptores k y m regulan la transmisión colinérgica
en el plexo mesentérico
ales
El uso intraoperatorio de opioides es un factor de riesgo bien conocido para las
náuseas y los vómitos postoperatorios.

Los opioides estimulan la zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema

de la médula, posiblemente a través de receptores d, por lo que aparecen
náuseas y vómitos.

El uso de propofol en la anestesia balanceada o anestesia intravenosa total

(TIVA, del inglés total intravenous anesthesia) reduce de forma
significativa la incidencia de náuseas y vómitos inducidos por opioides.

El ondansetrón, un antagonista del receptor de 5-HT , ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por
3

opioides
 Metab
olismo
El hígado metaboliza a casi todos los opioides, por medio de las reacciones de fase I (de tipo oxidativo y reductivo catalizados por el sistema
de los enzimático del citocromo P450), o las de fase II (conjugación con un sustrato específico).

opioide
El metabolismo puede presentarse también en otros sitios, como los enterocitos de las vías GI, riñones o encéfalo.
s
La excreción del fármaco original, sus metabolitos o ambos, se realiza por medio de los riñones, las vías biliares hacia el intestino, o por
ambos mecanismos, mientras que algunos opioides (morfina, buprenorfina) pueden mostrar recaptación del compuesto en el torrente
sanguíneo.

Los medicamentos que inhiben o inducen la actividad del sistema CYP450 pueden intensificar o disminuir los efectos clínicos de los opioides,
de modo respectivo, al interferir en su metabolismo
Gracias !!