Manual de Gestion de Riesgos Laborales Martinez

MANUAL DE GESTIÓN DE
RIESGOS SANITARIOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRANCISCO JOSÉ MARTÍNEZ LÓPEZ
JOSÉ MARÍA RUIZ ORTEGA
MANUAL DE GESTIÓN DE
RIESGOS SANITARIOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
©Francisco José Martínez López y José M.a Ruiz Ortega, 2001
Reservados todos los derechos
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico
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previo y por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID
España
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
Internet://http:www.diazdesantos.es
ISBN: 978-84-7978-468-3
Depósito legal: M. 1.505-2001
Diseño de cubierta: Ángel Calvete

Fotocomposición: Fer, S. A.
Impresión: Edigrafos, S. A.
Encuadernación: Rustica-Hilo, S. L.
Autores

Francisco José Martínez López. Vicepresidente fundador de
AEGRIS(1). Médico Inspector de la Administración de la Seguridad
Social. Jefe de Área de Gestión de Responsabilidad Sanitaria de la
Subdirección General de Inspección Sanitaria. Ex-Subdirector General
de Planificación en la Consejería de Salud de la Comunidad Autónoma
de Madrid. Ex-Jefe de Área de Gestión Sanitaria de la Escuela Nacional
de Sanidad. Ex-Subdirector Provincial de Servicios Sanitarios de la
Dirección Provincial de Insalud-Madrid.

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la
Universidad de Granada en el año 1981. Médico Inspector del Cuerpo
Sanitario de la Seguridad Social desde el año 1983. Jefe de Área de
Inspección de Murcia. Ex-Subdirector Provincial de Servicios
Sanitarios de la Dirección Provincial de Insalud-Murcia. Ex-Director
General Asistencial del Servicio Murciano de Salud. Diplomado en ges-
tión hospitalaria por la Escuela Nacional de Sanidad y en dirección de
empresas sanitarias por EADA. Ha ocupado diversos cargos directivos
tanto en el campo de la atención primaria como de la especializada.
Desde hace tres años desempeña funciones de gestor de riesgos sani-
tarios en la Dirección Territorial de Insalud de Murcia. Es Presidente
fundador de AEGRIS.
(1)
Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios.
VII
VIII AUTORES
Colaboradores
RICARDO PARDO GARCÍA
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de
Madrid en el año 1987. Realizó la especialidad de Cirugía General y del
Aparato Digestivo en el Servicio de Cirugía General «A» (Prof. F. de la
Cruz Caro) del Hospital Doce de Octubre de Madrid entre los años
1989-1993. Desde 1994 ejerce su trabajo como Adjunto Interino en el
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo
Hospitalario de Ciudad Real.
JOSÉ LUIS BAPTISTA BAEZA

Licenciado en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria y Master en Administración y Dirección de Servicios
Sanitarios (MADS) por ICADE. Experiencia clínica desarrollada fun-
damentalmente en el ámbito de la atención primaria, habiendo trabaja-
do en el sector público y privado, así como en el Reino Unido y USA
como Fellow Internacional en el Departamento de Medicina Familiar de
Ohio State University (OSU), Columbus. Desde hace cinco años,
Gerente de Riesgos Clínicos de Saint Paul Insurance España.
Dedicado a:
Mercedes Rodrigo, Mercedes Cappa, Rocío e Irene
Contenido
Autores ............................................................................................ VII

Contenido ....................................................................................... XI
Prólogo ........................................................................................... XIII
Presentación .................................................................................... XV
1. Riesgo, incertidumbre y error en la práctica sanitaria............ 1
2. La responsabilidad sanitaria. La responsabilidad civil y penal.
La responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria .. 25
3. Concepto y metodología de la gestión de riesgos sanitarios... 53
4. Estrategia para la implantación de un programa de gestión de
riesgos clínicos......................................................................... 69
5. Perfil del gestor de riesgos en las instituciones sanitarias. El
gestor de riesgos en el INSALUD ........................................... 97
6. La formación en gestión de riesgos sanitarios.......................... 115
7. La siniestralidad clínico-sanitaria. Epidemiología y coste de
la siniestralidad en el ámbito del INSALUD............................ 141
8. La gestión de riesgos en un Servicio de Cirugía General......... 163
9. Elaboración de informes técnicos: contenidos y metodología... 187
10. La transferencia de los riesgos sanitarios: el aseguramiento.

Las pólizas de seguros de responsabilidad............................... 209
11. Experiencias internacionales en gestión de riesgos sanitarios.... 227
12. Glosario de gestión de riesgos sanitarios ................................. 245
XI
Prólogo
Resulta fácil prologar este libro. Basta decir que es un libro oportu-
no, útil, claro y completo. Es un libro recomendable para gestores sani-
tarios, para profesionales clínicos y para inspectores y responsables de
la calidad en el sistema sanitario.
Los autores han acertado en el formato y en los contenidos. Son
gente experta y con mucho sentido común, y eso se nota en la composi-
ción de este Manual.
Es un Manual oportuno, ya que el Sistema Sanitario, las Instituciones
Sanitarias, necesitan revisar permanentemente su organización y funcio-
namiento, así como sus resultados, para poder mejorar. Pero en estos
momentos, la exigencia de mejora continua es, si cabe, mayor. Los
pacientes, la ciudadanía, es más culta, está mejor informada y exige
más. Es natural. Si en otros sectores de la producción de bienes y servi-
cios se pide calidad, confort, rapidez en la atención, buena información,
devolución del dinero en caso de insatisfacción con la compra y un
largo etcétera de exigencias y controles, esa misma actitud se adopta
cuando accedemos a un servicio sanitario. Pero con la angustia añadida
de estar hablando de la salud, la enfermedad, el dolor, la incertidumbre
de la muerte. Es decir, con una hipersensibilidad a todo lo que suceda en
el proceso de atención.
Es un Manual claro, porque sabe exponer los conceptos con senci-
llez, sin circunloquios, separando el grano de la paja. Es completo,
puesto que aborda los aspectos más generales y va descendiendo a las
aplicaciones y la metodología de la gestión de riesgos, ofreciendo un
marco y un contenido suficiente. Es útil, porque si se lee con atención
se puede empezar a desarrollar la gestión de riesgos en un ámbito con-
creto: describe los elementos necesarios para implantar la gestión de
riesgos en el sistema sanitario, o en un hospital, o en un servicio; seña-
la los rasgos del gestor de riesgos y la formación que debe tener, des-
cribe el contenido y la metodología de elaboración de informes técnicos
XIII
XIV PROLOGO
y ofrece recomendaciones interesantes para la contratación de pólizas

de seguros de responsabilidad. Es decir, al que no supiera lo que es la
gestión de riesgos, le da las claves necesarias para entenderla y desa-
rrollarla, y al que lo supiera, le permite sistematizar y orientar mejor
sus
políticas y sus acciones.
Pocos discuten hoy que el Sistema Sanitario español ha conseguido
grandes éxitos. Ofrece una atención a toda la población, con una buena
capacidad diagnóstica y terapéutica, basada en profesionales bien for-
mados que cuentan con tecnologías cada vez más modernas y eficaces,
y todo ello con un coste ajustado al nivel de renta del país. Pero pocos
discuten también que el Sistema Sanitario, y cada una de sus institucio-
nes sanitarias, tiene posibilidades de mejorar. El Sistema, igual que cada
uno de sus componentes, puede y debe mejorar día a día. En un Sistema
Sanitario que realiza más de 300 millones de actos diagnósticos o tera-
péuticos anuales (productos sanitarios), cada uno de ellos original
(puesto que se trata de procesos distintos sobre personas distintas, aun-
que se pueda y se deba protocolizar), los riesgos de no actuar correcta-
mente son muchos. Siendo la exigencia de calidad en la atención cada
vez mayor, los profesionales sanitarios, los centros sanitarios y el con-
junto del Sistema debemos hacer un esfuerzo continuado y riguroso
para incorporar la metodología y las prácticas que nos ayuden a hacer
mejor las cosas. Este Manual va en esa dirección, y por eso doy las gra-
cias y felicito a sus autores Francisco José Martínez López y José María
Ruiz Ortega, y a los colaboradores Ricardo Pardo García y José Luis
Baptista Baeza. Enhorabuena.
FERNANDO LAMATA COTANDA

Presentación
Si concedes algún interés a las ventajas de mis planes,
procura crear situaciones que contribuyan a su realización.
Sun Tzu. El arte de la guerra
Crisis y cambios en los sistemas sanitarios

La constitución y evolución de los sistemas sanitarios vienen deter-
minados por las circunstancias políticas, sociales y económicas de la
sociedad en la que surgen. En la mayoría de los países desarrollados, los
servicios sanitarios públicos son determinantes en la configuración de
los sistemas sanitarios, y el derecho a la protección de la salud y a los
servicios sanitarios se incorpora en cuerpos legales del más alto rango,
incluso en la Constitución, como también ocurre en España.
Nosotros definimos sistema sanitario como la forma superior de
organización sanitaria que posibilita proporcionar a los ciudadanos
unos servicios médicos y de salud pública acordes con el grado de
desarrollo social, económico y científico del país.
En toda época han existido formas organizativas de las actividades
relacionadas con la salud y, sobre todo, con la enfermedad, pero desde
el último tercio del siglo xix la implantación, organización y evolución
de los servicios sanitarios han ido paralelas a las del sistema de protec-
ción social general, bien siguiendo el modelo continental de seguros
sociales bismarckianos, bien siguiendo el llamado modelo atlántico de
protección social. Diferentes en su origen, han ido confluyendo en un
modelo universalista en sus prestaciones y ambos modelos, desde hace
más de dos décadas, se enfrentan a serios problemas de financiación que
amenazan su supervivencia como servicio público.
La llamada crisis de los sistemas sanitarios —dificultades crecientes
de financiación ante los costes también crecientes de sus prestaciones,
ha conducido a la introducción de cambios en ellos por parte de los res-
pectivos gobiernos: cambios en la organización, en las fuentes de finan-
ciación, en los modos de prestación de servicios, en el modo de partici-
pación de los ciudadanos y en otros muchos aspectos. Mutatis mutandis,
igual ha ocurrido en el sector privado sanitario.
xv
XVI PRESENTACIÓN
De la administración a la gestión
En general, estos cambios tratan de ir adoptando fórmulas más acor-
des con el concepto de gestión que con el concepto de administración,
aprovechando las herramientas que se han demostrado útiles en el
campo empresarial. La búsqueda de la eficacia y de la eficiencia en la
prestación de servicios sanitarios guían esta línea de reformas, que pre-
tenden mejorar la satisfacción de los pacientes y controlar los costes de
estos servicios.
Muchos son los factores que intervienen en el incremento constante
del gasto en prestaciones sanitarias: los avances tecnológicos en el
campo del diagnóstico y del tratamiento, el envejecimiento de la pobla-
ción, el «consumo inveterado» sanitario y otros muchos más. Entre
estos otros factores se cita el coste de la malapraxis médica en particu-
lar y la de los sanitarios en general, es decir, el coste de la responsabili-
dad sanitaria. En nuestro país, también el monto de las indemnizaciones
acordadas por responsabilidad médica está comenzando a ser un pro-
blema importante y, respecto al sistema público, el instituto de la res-
ponsabilidad patrimonial puede representar una real amenaza financie-
ra para el mismo, como ocasionalmente se pone de manifiesto por
ilustres conferenciantes del mundo académico-jurídico.
Tradicionalmente, profesionales e instituciones sanitarias adminis-
traban o cubrían el riesgo económico de ser reclamado o demandado
mediante la contratación de pólizas de seguros de responsabilidad civil.
El incremento de las demandas, el incremento de las cantidades otorga-
das como indemnización a los reclamantes, la tendencia a la objetiviza-
ción de la culpa condujeron, en los EE UU, a la denominada «crisis de
malapraxis», exigiendo las compañías de seguros primas cada vez más
altas para asegurar los riesgos a los que, inevitablemente, se enfrentan
profesionales e instituciones.
Pero las reclamaciones y demandas por responsabilidad sanitaria,
con independencia de que tengan o no fundamento en consideraciones
científico-técnicas, además de tener un coste económico (el coste de las
indemnizaciones, el coste de la posible medicina defensiva, el coste de
la defensa jurídica del profesional y de la institución, la pérdida de pro-
ducción y de productividad del profesional y centro, etc.), también tie-
nen un coste de «calidad»: toda reclamación muestra un determinado
nivel de insatisfacción del paciente o sus familiares con la asistencia o
atención recibida; es un coste intangible, pero muy importante, para el
profesional y para la institución.
PRESENTACIÓN XVII
De la compra de seguros a la gestión de riesgos

sanitarios
El enfoque tradicional de «asegurar» los riesgos se revela insufi-
ciente: por un lado, las pólizas no cubren todos los gastos y pérdidas que
ocasiona una demanda judicial (no los gastos indirectos y colaterales);
por otro lado, las pólizas de seguros no compensan el daño cualitativo,
las deficiencias en la asistencia y cuidado de los pacientes ni la seguri-
dad de los profesionales y de los pacientes.
Por ello, también en los EE UU, en la década de los setenta del siglo
xx, comenzó a aplicarse en los centros sanitarios una metodología pro-
cedente del mundo de las grandes empresas denominada gestión de ries-
gos. Inicialmente centrada en la compra y gestión de seguros para cubrir
los costes de la siniestralidad a que conducía la materialización de los
riesgos, paulatinamente amplía su campo de actuación y elabora un
marco conceptual que incluye, al menos, los siguientes puntos: la iden-
tificación de riesgos; el análisis y evaluación de los riesgos; el control y
tratamiento de los riesgos, a fin de evitarlos, o aceptarlos y, siempre,
prevenirlos en lo posible; y, finalmente, la decisión sobre asumir o,
alternativamente, transferir sus costes.
En los sistemas sanitarios europeos, mayoritariamente públicos, se
está introduciendo e incorporando esta metodología, para lidiar con los
riesgos inherentes a la práctica de la actividad sanitaria: actividad de
riesgo y con riesgo, tanto para los pacientes como para los profesiona-
les e instituciones.
La adopción de medidas de gestión empresarial en los servicios
sanitarios públicos tiene ya una larga tradición: tradición iniciada por el
informe Griffith sobre la reforma del National Health Service y segui-
do de otros informes que se elaboraron posteriormente, en ese país y en
otros, los más importantes e influyentes de los cuales fueron redactados
por «capitanes de empresa».
La metodología de la gestión de riesgos se introduce, en el contexto
de las reformas de los sistemas sanitarios públicos, como una medida
más para mejorar la calidad de la asistencia, la seguridad de los pacien-
tes y de los profesionales y para disminuir los costes evitables. En sín-
tesis, acompaña a los cambios que se pretenden conduzcan de la admi-
nistración a la gestión.
XVIII PRESENTACIÓN
La gestión de riesgos sanitarios en España

En nuestro país, la gestión de riesgos sanitarios —como preferimos
denominar a la gestión de riesgos que se hace, o debe hacerse en el sec-
tor sanitario—, está en sus inicios y, fundamentalmente, se está desa-
rrollando en el sistema público.
En un primer tiempo, se trataba de comprar seguros de responsabili-
dad civil para los profesionales de los centros públicos, como consecuen-
cia de reivindicaciones sindicales, que tenían su origen en algunas con-
denas judiciales llamativas por sus considerandos jurídicos y sus cuantías
económicas, y que iban acompañadas de un constante incremento de las
primas de las pólizas individuales o colectivas de los médicos.
Las primas de estas pólizas de seguros sufren un constante aumen-
to, triplicándose su cuantía en un período de cinco años, al menos en los
contratos suscritos por el Insalud. A este continuo encarecimiento de las
pólizas está contribuyendo de manera fundamental las expectativas
indemnizatorias que se han originado al amparo de la Ley 30/1992.
La aprobación de la Ley 30/1992 de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas, desarrollo del artículo 106.2 de la Cons-
titución española, que establecía la responsabilidad objetiva de la
Administración, no tranquilizó a los médicos, como tampoco lo hicieron
las modificaciones ocurridas con la Ley 4/1999.
De acuerdo con esta ley no es preciso involucrar ni demostrar la cul-
pabilidad de los médicos, y demás personal sanitario, en las reclama-
ciones y demandas originadas por la supuesta o real materialización de
los riesgos sanitarios: la Administración pública responde por el fun-
cionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios, en virtud de
la aplicación de la responsabilidad objetiva, y siempre que se den deter-
minadas condiciones.
Esta situación —incremento del número de demandas, tendencia
condenatoria de las decisiones judiciales aún en ausencia de culpabili-
dad—, han creado un grado importante de incertidumbre en el mercado
asegurador, que pretende amortiguarla, en parte elevando la cuantía de
las primas, en parte tendiendo a imponer determinado tipo de pólizas y
cláusulas de las mismas.
Se configura así un escenario que hace necesaria la implantación de
programas de gestión de riesgos sanitarios, tanto en el sector privado
como en el sistema público, con el triple objetivo de incrementar la
seguridad de los pacientes y de los profesionales, incrementar la cali-
dad de la asistencia sanitaria, reducir o contener los costes de los
siniestros, al disminuir su frecuencia y gravedad.
PRESENTACIÓN XIX
La aplicación de los conceptos y metodología de la gestión de ries-

gos exige llevar a cabo una serie de actividades específicas por parte de
los profesionales y directivos, sanitarios y no sanitarios, para lo que se
necesita un período de adaptación, de formación y de aprendizaje, que
haga posible llevar a cabo la función de gestión de riesgos.
Este manual básico que presentamos pretende difundir los principios
generales de la gestión de riesgos sanitarios entre los profesionales de la
gestión sanitaria y, en particular, entre los profesionales sanitarios clíni-
cos, auténticos y principales gestores de riesgos sanitarios o clínicos, ya
que son los actores de la asistencia sanitaria: conocer y aplicar esta
metodología les supondrá, a todos, mejorar los niveles de calidad y
seguridad de su trabajo, la eficiencia en la utilización de los recursos
económicos y la satisfacción de los pacientes y clientes, destinatarios
finales de la actividad de todos nosotros.
Su lectura permitirá a todos los profesionales interesados equiparse
con los conocimientos mínimos que les permitirá enfocar los problemas
de siempre con metodología de ahora.
Los AUTORES
1
Riesgo, incertidumbre y
error en la práctica sanitaria
Leyendo los riesgos que ha corrido el cazador de tigres,
tengo cuantos riesgos ha valido la pena tener, salvo el del mismo
riesgo, que tanto nos valió la pena sufrir, que ha pasado.
Fernando Pessoa. El libro del desasosiego
Introducción terminológica
Es conveniente comenzar este capítulo con una serie de precisiones
terminológicas, ya que sólo se percibe aquello que se entiende. A veces
se utilizan en gestión, de manera imprecisa, conceptos de significado
dispar en forma de sinónimos, tales como posibilidad y probabilidad o
riesgo e incertidumbre. Éstos dos últimos son los que nos interesa acla-
rar.
La Real Academia de la Lengua Española, en la vigésimo primera
edición de su diccionario, define el concepto RIESGO, derivado de la
palabra antigua «restar» (cortar), como «contingencia o proximidad de
un daño», siendo su origen la palabra latina resecare. También admite
«cada una de las contingencias que pueden ser objeto de un contrato de
seguro».
Se deduce de la noción «riesgo» un peligro o un resultado no desea-
do; además sugiere la posibilidad de medida de su aparición utilizando,
como veremos más adelante, teorías matemáticas. Lo que no da lugar a
duda alguna es que el concepto del sustantivo «riesgo» no tiene nada que
ver con el de INCERTIDUMBRE. En efecto, este vocablo, empleando la
misma referencia bibliográfica antes expuesta, puede definirse como falta
de certidumbre; duda o perplejidad, siendo sinónimas las palabras incer-
tinidad, incerteza, incercitud o inseguridad. Por tanto, es antónimo a CER-
TEZA que es «seguro, obligación de cumplir una cosa». Incertidumbre
implica duda, oscuridad, falta de precisión e indeterminación.
2 MANUAL DE GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS
Finalmente, quizá sea útil despejar la duda acerca del vocablo

YERRO, que aún derivando del verbo «errar», es definido por el diccio-
nario como «falta o delito cometido, por ignorancia o malicia, contra los
preceptos y reglas de un arte, y absolutamente, contra las leyes divinas
y humanas», reconociéndose también una segunda acepción «equivo-
cación por descuido o inadvertencia, aunque sea inculpable», ERRAR es,
a su vez, tipificado como «no acertar» o «faltar, no cumplir con lo que
se debe».
El riesgo es un concepto que puede deducirse utilizando la teoría

matemática. Si calculamos la probabilidad de que aparezca un as al tirar
un dado, podemos afirmar que es de 1/6 (una aparición cada seis tira-
das); si en 300 lanzamientos, el as sale más de 50 veces, podemos afir-
mar que el dado se encuentra algo «trucado» y que el rival tiene mucha
suerte. Sin embargo, si se desconoce en todos los datos (cuántos lados
tiene un dado, cómo son, cuáles son las reglas del juego), el contexto
queda en situación de incertitud, lo que tampoco significa que no pueda
gestionarse. Estas condiciones de incertidumbre para la toma de deci-
siones constituyen un campo específico en la dirección de empresas(1),
y de la empresa sanitaria, en particular. En la noción de azar está la
conciencia de riesgo y de apuesta.
Toda estrategia, cualquiera que sea el campo de aplicación, tiene
algo de apuesta ya que permite, a partir de una decisión inicial, imagi-
nar un número de escenarios que pueden ser modificados según las
informaciones que llegan en el transcurso de la acción y según los ele-
mentos del azar (aleatorios y variables) que perturbarán dicha ope-
ración. Sin embargo, la estrategia se enfrenta al azar buscando informa-
ción. Utilizando un símil militar (debemos recordar que el término
estrategia proviene de este ámbito), un ejército envía espías para elimi-
RIESGO, INCERTIDUMBRE Y ERROR EN LA PRÁCTICA SANITARIA 3
nar la incertidumbre al máximo obteniendo información. Por tanto, la

estrategia saca ventaja al azar; asimismo, si existen adversarios, intenta
aprovecharse al máximo de los errores que cometan.
De lo señalado hasta aquí podemos ya establecer una clarificación
terminológica. Certidumbre es un estado de la naturaleza en el cual el
valor que toman todas las variables que condicionan las decisiones es
perfectamente conocido. Puede afirmarse que riesgo es la circunstancia
que ocurre cuando todas las variables no toman un único valor sino
varios, pero la probabilidad de que ocurran o salgan esos valores es
conocida; incertidumbre, es la situación que resulta cuando, conocien-
do el valor de una variable, es imposible exponer con qué nivel de pro-
babilidad aparecerá.
Riesgo e incertidumbre en la práctica médica

En el campo sanitario han surgido, en los últimos tiempos, diversos
escenarios que han introducido nuevos paradigmas que hacen razona-
bles los cambios sin precedentes acaecidos en la historia de la sanidad.
Entre éstos, se ha de destacar aquél que basa su estrategia en la recogi-
da y análisis de la información para transformarla en evidencias cientí-
ficas que logren disminuir la variabilidad en la toma de decisiones clí-
nicas, asegurar los posibles beneficios y evitar los inconvenientes
derivados de la introducción de nuevas tecnologías. La complejidad de
la práctica profesional es debida, entre otras muchas razones, a la incer-
tidumbre que rodea la toma de decisiones en el campo sanitario.
Un conjunto de métodos de ayuda a la toma de decisiones son las
revisiones sistemáticas de la evidencia científica (medicina basada en la
evidencia), surgidas contra el empirismo científico imperante en los
últimos años.
El término «riesgo» en el ámbito de la sanidad hace referencia inme-
diata a un peligro para el paciente en forma de resultado no esperado y,
casi siempre, desfavorable. El riesgo es innato a las intervenciones
médicas, tanto diagnósticas como terapéuticas. Desgraciadamente tam-
bien lo es la incertidumbre; ésta ocurre cuando se ignoran las compli-

caciones derivadas de las distintas alternativas de acción ante un pro-
blema clínico determinado. Tanto es así que se ha llegado a decir que la
historia de la clínica es una historia de la toma de decisiones bajo incer-
tidumbre (2). La decisión, tras esta premisa, parte del desconocimiento de
las probabilidades de beneficios o inconvenientes en la aplicación de las
alternativas. Ante esta situación, el clínico debe transferir parte de la
decisión al paciente que ha de elegir, consciente y participadamente,
alguna de las opciones que le presente el profesional; al respecto recor-
dar que siempre existe una: «no hacer nada». Tal presupuesto forma
parte de la doctrina del consentimiento informado cuyo desarrollo teó-
rico no es el lugar de abordar.
Una elección racional debe tener en cuenta las aspiraciones y emo-
ciones del enfermo, así como los riesgos que percibe. Por otra parte, esta
participación de los pacientes en las decisiones ha impulsado a los cien-
tíficos a cuantificar las opciones de riesgo y beneficio en términos de
probabilidad; de esta forma se logra transformar la incertidumbre en
riesgo.
La mayoría de los pacientes entienden el concepto de riesgo; sin
embargo, la comunicación del mismo es compleja y difícil, siendo des-
conocida para un alto número de profesionales la amplitud de informa-
ción a proporcionar y la propia técnica de comunicación de riesgos.
La situación ideal sería aquella en que los clínicos pudieran decidir,
entre las distintas alternativas, bajo condiciones de absoluta certeza.
Pero lo cotidiano es que las decisiones se tengan que abordar bajo con-
diciones de incertidumbre.
A veces ocurre que las prácticas sanitarias se deciden en un marco
de ignorancia; se traspasa, así, la frontera de la duda para penetrar en el
campo del error. Incertidumbre e ignorancia difieren en el marco teóri-
co: mientras que la primera conoce las alternativas, aunque no puede
precisar cuál es la más acertada, la ignorancia carece de ese saber.
Convertir la incertidumbre en riesgo es aplicar la ciencia probabilística
a la toma de decisiones; la clínica está obligada a realizar el esfuerzo de
cuantificar sus opciones por lo que, sin duda, disminuirá su efectividad.
Los profesionales asistenciales, además, necesitan formación para inter-
pretar los riesgos de sus actos y, sobre todo, saber transmitirlos.
Se invocan varias teorías de la incertidumbre como causantes de la
variabilidad de la práctica clínica. Es cierto que no existen dos pacien-
tes iguales y tampoco enfermedades, sino enfermos. En los casos en que
existan dudas sobre la utilidad de las técnicas, procedimientos o tecno-
logías, cada profesional de la sanidad desarrolla un estilo de hacer pro-
pió y distinto al de los demás, determinando diferencias en la toma de

decisiones que motivan la mutabilidad de la práctica clínica. La utiliza-
ción de guías clínicas o protocolos amortigua este proceso al propor-
cionar herramientas consensuadas entre profesionales para la acción.
La incertidumbre en la práctica clínica constituye un factor de ries-
go muy importante; evitar que conduzca a la comisión de errores es el
objetivo final de la gestión de riesgos clínicos.
Un problema colateral en relación a la variabilidad lo forma la pro-
pia percepción errónea de las consecuencias del acto sanitario. La ruti-
na en el hacer diario, la falta de interés por la formación y reciclaje, la
dejación en el seguimiento del curso clínico de los pacientes conducen
al conformismo de la propia práctica asistencial. La probabilidad de
fallo o decisión inexacta se incrementa por la ausencia de criterios sobre
adecuación diagnóstica, pronóstico o terapéutica. También, en estas cir-
cunstancias, la decisión se sumergiría en el ámbito del error. Sostiene D.
Naylor(3): «las costumbres se van transformando y adquirimos tanta
confianza en nuestras conductas que llegamos al punto en que es fácil
confundir la opinión personal con evidencia y nuestra ignorancia con
genuina incertidumbre científica».
Los factores condicionantes de la toma de decisiones inexactas son
los que se indican en la Tabla 1.1:
TABLA 1.1
— Escaso conocimiento científico y experiencia. Las decisiones se toman en base a este
pobre bagaje.
— Poca accesibilidad a las fuentes del conocimiento o falta de preparación para su
correcto análisis.
— La información disponible es poco fiable; a veces, incluso, obtenida de manera ten-
denciosa.
— Las prácticas clínicas son impuestas por modas no contrastadas con la mejor evidencia.
La comunicación científica, hoy en día, llega a todas partes con gran

profusión. Los profesionales sanitarios no acuden ya a las fuentes tradi-
cionales porque les sobrepasa la comunicación en los centros de traba-
jo y en sus domicilios. No ocurre lo mismo con la información. La falta
de tiempo para el análisis y reflexión, así como la propia comunicación
que sustituye a la información, son dos de los principales problemas con
los que se enfrenta el personal sanitario. Pero el mayor inconveniente es
el enorme volumen de la comunicación, lo que se ha llegado a denomi-
nar bulimia comunicativa(4). El profesional sanitario que desea infor-

marse, se preguntará: ¿Cómo escoger? ¿Cómo resumir? ¿Cómo saber?
¿Cómo elegir unas prioridades? Se ha calculado(5) que existen más de
30.000 revistas científicas en el mundo que publican 2 millones de ar-
tículos biomédicos cada año.
Los conocimientos en materia sanitaria deben ser renovados siste-

máticamente de manera permanente; la mayor parte de las veces son
inabarcables por inmensos. Sin embargo, la actualización del conoci-
miento científico decae con el transcurrir del tiempo haciendo de la for-
mación continuada clásica un instrumento inútil de aprendizaje.
Las decisiones de los médicos, entonces, se sustentan en tres apartados:
a) Licenciatura: definida como una colección de normas diagnósti-
cas y terapéuticas que se encuentran desfasadas de manera pro-
porcional al tiempo que haga que el profesional haya terminado
su carrera.
b) Experiencia adquirida y aprendida de los maestros y compañeros
con la carga de subjetivismo que soporta y los sesgos que acarrea.
c) Factores del medio laboral(6): incorpora la práctica del grupo
donde trabaja, sobre todo la que aportan los líderes clínicos que
ejercen fuerte influencia sobre el grupo. También mencionar la
asistencia a Congresos, los incentivos de la industria sanitaria
(farmacéutica y tecnológica) y otros insumos, a veces, perversos.
Cada médico tiene una forma personal de realizar la medicina que se
concreta en la manera de manejar el proceso de toma de decisiones
médicas y la búsqueda de la mejor solución a los problemas planteados
por el enfermo(7). El ejercicio sanitario en los próximos años se verá
modificado sustancialmente en el sentido de incorporar a las decisiones
médicas la necesaria valoración de la eficacia de la actuación en rela-
ción a los riesgos y beneficios, cada vez más previsibles, que atañen a
los pacientes. En este ámbito, unos nuevos paradigmas éticos impreg-
narán la conducta de los profesionales, necesariamente consensuados
con la normas morales emanadas de la sociedad.
Es en este campo donde se hace necesaria una nueva formación con-

tinuada de los profesionales como se verá en el capítulo correspondiente.
El error humano
Aunque se dice que «errar es de humanos», no siempre resulta fácil
validar los errores de la práctica clínica en un complejo sistema asis-
tencial. Tanto más cuando un error médico adquiere una resonancia
social difundida por los medios de comunicación que, muchas veces,
desborda la propia sensatez.
Recientemente(8) hemos podido leer que en Estados Unidos de
América se ha presentado un Proyecto de Ley bajo el nombre de «Stop
All Frequent Errors in Medicare and Medicaid Act» (SAFE) en el que
los hospitales y otros centros sanitarios deberán crear sistemas de
comunicación y supervisión para corregir los aspectos que provocan
errores médicos si quieren participar en Medicare o Medicaid. La sig-
nificación de la Ley pretende crear un Instituto para la Seguridad del
Paciente dentro de la Agency for Health Research and Quality. El pro-
yecto legislativo exigiría a los centros sanitarios establecer sistemas de
detección de errores, llevar a cabo un «análisis de las causas funda-
mentales», y desarrollar planes correctivos para prevenir errores simi-
lares en el futuro.
Sin ir tan lejos, en España se comienza también a dirigir esfuerzos
en este camino. No se trata de identificar culpables individuales, ya que
la mayoría de los errores tienen una etiología plural.
Están cada vez más extendidas las teorías que concretan las causas
de los errores humanos en fallos de la organización, entendiendo por tal
el efecto directo del sistema de administración de la seguridad o de los
riesgos (fallos del diseño, de las tareas, del equipamiento, de la organi-
zación y/o del entorno).
El error humano representa una desviación significativa del patrón
de respuestas requerido que presenta consecuencias indeseadas.
Factores predisponentes(9) son la excesiva confianza en la propia expe-
riencia, ausencia de protocolos de actuación, inadecuación de la infor-
mación, déficit de elementos motivacionales, defectos organizativos,
instrucciones y decisiones erróneas. Los modelos sociológicos actuales
explican los errores motivados por las relaciones sociales del trabajo a
tres niveles: recompensas, organización e instrucciones.
Sea cual fuere la teoría dominante, uno de los objetivos de la gestión
de riesgos clínicos es minimizar el error mediante la eliminación de sus
causas y la aplicación de estrategias de control para evitar repeticiones

(series de acciones cuyo propósito es corregir la situación que provoca
el error o sus consecuencias).
Entre las causas humanas( 1 0 ) que provocan el error sanitario se pue-
den señalar los factores aptitudinales, la edad, el nivel formativo, el
consumo de drogas «particularmente alcohol», las demandas físicas de
la tarea, la fatiga, los ciclos de trabajo, el ritmo del trabajo (las prisas,
cansancio, estrés), y la monotonía. Una intervención que ataje las cau-
sas será exitosa en la prevención del riesgo de error.
El concepto de causalidad general que se utiliza en ciencia es difí-
cilmente aplicable a este campo. Los efectos inesperados sólo tienen
causas cuando ya han sucedido y es un hecho histórico inevitable. Pero
si las consecuencias tienen causas, deberían precederlas, y por tanto,
poder identificarse con anterioridad. Sin embargo, en la práctica sanita-
ria, antes de que suceda un accidente tan sólo puede hablarse de facto-
res de riesgo. Los factores de riesgo, desde esta perspectiva, son con-
juntos descriptivos e interpretativos, no exhaustivos, definidos —con
frecuencia de modo no operativo— en diversos planos de análisis, con
relaciones mal establecidas entre sí y con el accidente y en ocasiones
difíciles de identificar aisladamente. A veces, un mismo accidente en
igual contexto tiene asociados eventos y «causas» diferentes y hetero-
géneas. La incertidumbre, la ausencia de información, la ambigüedad y
una impredictibilidad sustancial forma parte del problema del error en
la práctica clínica.
La gestión de riesgos sanitarios representa un conjunto de acciones
que, aunque no garantizan la ausencia de siniestro, tratan de agotar las
posibilidades, dentro de unos costes sostenibles, de anticipación de con-
secuencias no deseables en sucesivas repeticiones del acto o en el futu-
ro de los resultados derivados de esos actos.
Los errores tienen que traducirse en información útil que pueda
anticiparlos y prevenirlos en un futuro. La notificación voluntaria de
accidentes debe articularse en un sistema de información adecuado que
permita su utilización, preservando la confidencialidad. Un análisis
ulterior de la información obtenida puede conseguir este objetivo. Las
notificaciones voluntarias de accidentes, la monitorización y cribado de
datos, las revisiones de historias son, entre otros, procesos para la pre-
vención. Aunque el propósito de la gestión de riesgos no es buscar cul-
pables, sí resulta obligado encontrar las causas del error para evitarlo en
un futuro.
La Tabla 1.2 expresa los eventos adversos que pueden ser imputa-
bles al hombre.
TABLA 1.2
Eventos adversos de causa atribuible al hombre(11)
Error involuntario:
— «Deslices», desatenciones o desviación involuntaria de la ejecución del plan de
acción, «lapsus» de la memoria u olvidos.
Errores en el seguimiento de una acción deliberada:
— Desviaciones de una práctica médica estándar (protocolo).
— Falta de conocimientos en una situación nueva y aplicación de reglas inadecuadas.
Infracciones del código de la práctica normal:
— Infracción de una rutina clínica.
— Infringir un protocolo.
— Inexperiencia (asociado a un exceso de confianza).
— Acción deliberada (ejemplo, la eutanasia).
— Necesidad (infracción necesaria o circunstancial).
La gestión de riesgos desde el enfoque epidemiológico

Hasta hace relativamente pocos años ha estado vigente el denomi-
nado determinismo en el que se estipulaba una sola causa por cada efec-
to. Hoy prevalece una concepción probabilística de la medicina donde
un conjunto de factores esté relacionado o no, en mayor o menor grado
o intensidad, con un determinado efecto, nos conduce hacia una red o
sistema de causalidades. Tal red o conjunto de factores de riesgo son
aquellos condicionantes que se encuentran asociados estadísticamente
con la aparición del fenómeno en estudio, relacionándose de tal manera
que es posible utilizar sobre ellos un modelo matemático probabilístico.
Entre las relaciones de causalidad y la toma de decisiones hay una estre-
cha vinculación, pues estas serán adoptadas según el nivel de verdad
sobre una cuestión determinada, bajo certeza, incertidumbre, riesgo o
ignorancia total.
El riesgo asociado a una práctica es la «probabilidad» de que se pro-
duzca un efecto adverso. Riesgo y seguridad(12) están inversamente rela-
cionados de tal forma que:
La complejidad teórica hace que la gestión de los riesgos, como

cuantificación probabilística de la incertidumbre se tenga que convertir,
en el contexto del sistema de calidad total en los servicios sanitarios, en

un aliado, una herramienta de apoyo y ayuda a los profesionales, a los
pacientes y al propio sistema político que sustenta el modelo. En tal sen-
tido, un programa de gestión de riesgos sanitarios puede modificar la
tendencia a usar juicios implícitos por parte de los clínicos y sustituir-
los por el manejo, más eficiente, de protocolos y estándares explícitos.
La gestión de riesgos sanitarios debe integrarse en la prestación de los
servicios sanitarios, como subsistema de la calidad, en lugar de ser una
actividad tangencial de los mismos.
Tal concepción nos da paso a la noción de riesgo que ofrece la cien-
cia epidemiológica y que facilita comprender el significado del mismo
en la gestión de riesgos sanitarios.
Desde siempre se sabe que unos grupos de población padecen con
mayor frecuencia que otros un problema de salud determinado, ya que
presentan características o factores que explican esa desigual distribu-
ción respecto a la probabilidad media (no la explican del todo porque un
porcentaje puede deberse al azar).
Cuando a la presencia de una característica o factor se asocia el
aumento de probabilidad de padecer el resultado adverso (el problema), a
este factor se le denomina de riesgo, siendo el riesgo la probabilidad de
que este suceda. La fuerza de la asociación riesgo y problema se puede
cuantificar y medir a través del riesgo relativo o sus estimaciones(l3). Se
sabe también que el riesgo puede ser absoluto, como sinónimo de fre-
cuencia o índice de aparición del problema. Por ejemplo, el 42 % de los
pacientes tratados con esta técnica sufrirán efectos adversos. A partir de
él se deducen los riesgos relativo y atribuible(14).
El clínico utiliza el riesgo relativo para expresar la inseguridad de un
grupo con el factor o problema en comparación con el riesgo de un
grupo de referencia que no lo presenta. Es un cociente que indica al pro-
fesional en qué medida está aumentando el riesgo del paciente en com-
paración con otros sin el factor estudiado; también le proporciona infor-
mación acerca de los beneficios que obtendría su paciente si elimina el
factor de riesgo. Pero el riesgo relativo no mide la probabilidad de que
alguien con el factor presente la enfermedad en estudio; finalmente, el
riesgo relativo también es útil para buscar la etiología de un proceso ya
que calcula la fuerza de la relación entre un factor y un determinado
resultado.
El riesgo atribuible mide la magnitud del riesgo absoluto (frecuen-
cia) achacable a un factor particular en estudio.
En epidemiología el estudio del riesgo se emplea para investigación
de las relaciones causales.
La presencia de los factores de riesgos puede identificar comunida-

des en riesgo; su distribución geográfica determina los mapas de riesgo.
Sin embargo, hay que precisar que no existen comunidades o individuos
con riesgo cero.
Una identificación de este mapa le es útil al gestor de riesgos en su
ámbito de actuación, para definir la orientación estratégica de su progra-
ma ya que facilita la concentración de esfuerzos y, por ende, de recursos.
La Tabla 1.3(15) ilustra los requisitos o premisas necesarios para
identificar mapas de riesgos a través del método epidemiológico, útil
para el gestor de riesgos.
TABLA 1.3
1. Los sucesos adversos pueden ser predecibles.
2. Se pueden identificar factores que definen las prácticas clínicas de mayor riesgo.
3. Debe utilizarse el método adecuado para que, actuando sobre estas prácticas, se dis-
minuya la posibilidad de resultados adversos.
4. Debe relacionarse el riesgo con la producción de resultados adversos para su correcta
identificación y aplicación de medidas.
5. Se dispondrán recursos suficientes así como capacidad de intervención.
6. Los recursos se diferenciarán en intensidad (enfoque administrativo) y especificidad
(enfoque clínico del problema), de forma que pueda establecerse una relación entre
niveles de riesgo y niveles de intervención requeridos.
7. Un sistema de monitorización es vital para conseguir una rápida acción; medirá la evo-
lución de los problemas y la eficacia de las intervenciones.
Estos principios son básicos en estrategias preventivas denominadas

de riesgo y que pueden perfectamente trasladarse al sistema de gestión
de riesgos sanitarios.
Riesgo y bioética
Otro campo inherente a la toma de decisiones clínicas es el aporta-
do por la Bioética. En un mundo perplejo ante los avances de la medi-
cina y en una sociedad proclive a los conflictos entre grupos de posi-
ciones ideológicas diferentes y con intereses diversos, es necesario
buscar puntos de acuerdo que satisfagan a la mayoría.
Los valores de los distintos agentes implicados en las decisiones
clínicas no suelen coincidir. A menudo entran en conflicto los intereses
de los enfermos con los intereses de los médicos, de estos con profe-
sionales de enfermería, de los técnicos con los gestores, con el sistema

sanitario, etc. Para resolverlos, se han utilizado códigos deontológicos,
de conducta o juramentos de carácter gremialista. La ética representa el
común denominador a todos. El informe Belmont, aunque inicialmen-
te enunciado para los temas de investigación clínica, sirvió como punto
de encuentro de toda la ética sanitaria. En este informe fueron enun-
ciados tres principios: respeto por las personas (autonomía), benefi-
cencia y justicia. Posteriormente, Beauchamp y Childress (1979), des-
doblaron el de beneficencia en dos principios: no maleficencia y
beneficencia.
Principio de no maleficencia
Entronca con todos los códigos de la ética médica tradicional: la pri-
mera obligación es no hacer daño, «primun non nocere». Significa
actuar de forma que no se provoque daño físico, psíquico o moral al
paciente (implica conocer la buena práctica clínica, no actuar impru-
dente ni negligentemente) y minimizar los riesgos que toda actuación
diagnóstica o terapéutica representa, evitando utilizar procedimientos
cuya relación riesgo/beneficio no sea adecuada. En suma, es buscar la
inocuidad de la medicina, asumiendo riesgos inevitables, pero no sien-
do temerario.
Principio de justicia
Fundamentado en los derechos humanos, exige tratar a todos por
igual; nadie puede ser discriminado por razón de edad, sexo, raza,
condición social, nivel cultural, etc. Obliga al profesional a atender a
todos con la misma consideración y respeto, sin más diferencias que
las que impliquen un beneficio para todos (bien común o social).
Representa ejercer la equidad; los recursos deben ir dirigidos a quie-
nes más lo necesitan.
Principio de autonomía
El cambio en el patrón relacional en el mundo sanitario obliga a res-
petar la libertad y responsabilidad de los pacientes. Estos han de tomar
las decisiones informadas sobre su propia salud.
RIESGO, INCERTIDUMBRE Y ERROR EN LA PRACTICA SANITARIA 13
El principio de autonomía incluye:

a) El consentimiento informado, es decir, el proceso de información
que debe recibir un paciente antes de dar su consentimiento a
cualquier intervención diagnóstica o terapéutica.
b) Las decisiones de sustitución. Cuando el individuo no dispone de
capacidad suficiente para actuar de forma autónoma, debe haber
alguien que adopte una decisión de sustitución, es decir, que
actúe interpretando lo que el enfermo hubiera decidido de encon-
trarse en condiciones de poder hacerlo.
Principio de beneficencia
No basta con no hacer el mal sino que es necesario extremar los
posibles beneficios. A diferencia del principio de no maleficencia, sus
límites son más imprecisos.
Los cuatro principios definidos no obligan con igual fuerza. Diego
Gracia(16) afirma que los principios pueden inscribirse en dos niveles
jerárquicos:
Los de primer nivel obligan a todo el mundo (pertenecen al campo

de lo público, por lo que es un deber de todos, independientemente de
creencias, confesiones o ideologías personales). Los del segundo nivel
obligan menos, interviniendo en su desarrollo la conciencia de cada
cual. Los primeros constituyen una ética de mínimos, mientras que los
otros constituyen una ética de máximos.
La Tabla 1.4 resume lo expuesto.
TABLA 1.4
Principios universales de la bioética
Ética de mínimos No maleficencia Justicia
Ética de máximos Autonomía Beneficencia
Los métodos para solucionar problemas éticos en la práctica clínica

son variados. La resolución de los conflictos debe basarse en los princi-
pios éticos universales enunciados que guiarán la actuación de los pro-

fesionales. Las decisiones sanitarias no se limitan sólo a cuestiones bio-
lógicas. Hay que valorar otras circunstancias que afectan al enfermo, al
médico, al personal sanitario involucrado, a la institución sanitaria que
presta los servicios e incluso a la sociedad en general. Es lo que se deno-
mina marco de referencia. La bioética incorpora estos valores a la toma
de decisiones. Ambos opuestos, biológico y ético, no pueden caminar
paralelamente sin encontrarse puesto que darían como resultados prác-
ticas clínicas deshumanizadas. La bioética puede favorecer la toma de
decisiones más racional y humana al mismo tiempo.
El mundo de incertidumbre que enturbia la toma de decisiones clí-
nicas también afecta a la bioética. Las decisiones tienen un margen de
error (riesgo): una metodología ética correcta permite reducirlo o, al
menos, tener presente las opiniones informadas de los enfermos.
Finalmente, habría que preguntarse respecto a la decisión adoptada:
¿Es la correcta?, ¿es conforme con los principios éticos?, ¿es la más
acertada en esas circunstancias?
La ética del profesional de la sanidad tiene un añadido sobre la de
otras profesiones: trabajar para el beneficio e interés del paciente antepo-
niendo estos objetivos a sus propios intereses. Jaime Sanz Ortiz(17) afirma
que «las funciones del médico se han visto ampliadas y diversificadas
en múltiples facetas: científico, hombre de negocios, ejecutivo, buró-
crata, conocedor del derecho y del ordenamiento jurídico que regula su
actividad, tomador de seguros de responsabilidad civil, gestor y regula-
dor económico de recursos sociales, y además de todo lo anterior, velar
por los intereses del enfermo y sus allegados. El efecto de todos estos
imponderables ha deteriorado claramente la idea de moral comunitaria
de la medicina».
Una conceptualización ética del riesgo, desde el punto de vista del
principio autonomía, debe tener presente la percepción del mismo por
parte de los pacientes. La percepción individual del riesgo es su propia
comprensión intuitiva. Un ejemplo puede ilustrarlo: las personas, con
frecuencia, sobreestiman la probabilidad de que un evento adverso lle-
gue a producirse, como ocurre con los accidentes de aviación. El miedo
a volar se encuentra arraigado en gran parte de la población; sin embar-
go, la frecuencia de fallecimientos por accidentes de aviación, al margen
de su espectacularidad, es estadísticamente menor que los que aconte-
cen en accidentes de tráficos. Por otra parte, a menudo, infravaloran la
probabilidad de ocurrencia de eventos más corrientes y frecuentes, tales
como las enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares debi-
das a malos estilos de vida.
En las relaciones médico-paciente, la obligación de los profesio-

nales no estriba en procurar el mayor beneficio posible entendido uni-
lateralmente, al margen de la opinión del paciente, sino ayudarlo a
descubrir y decidir sobre lo que considere más beneficioso para él
mismo. El profesional debe ofrecer al paciente sus conocimientos y
experiencia y orientarle hacia la decisión clínica más adecuada con el
menor riesgo posible. El intercambio mutuo de información constitu-
ye un aspecto decisivo, que culmina cuando el paciente autónoma-
mente decide qué riesgos acepta y cuáles rechaza. El único límite a
esta decisión individual lo marca la sociedad en su conjunto al definir
los patrones maleficentes (prácticas contraindicadas) o injustos (no
equitativas). Además de atención al problema de salud, el profesional
sanitario debe considerar cómo el paciente percibe los riesgos y los
evalúa. La incertidumbre del paciente es muy superior a la del médi-
co; hay que tenerlo en cuenta.
Riesgo y aseguramiento
Otro apartado para conceptuar la teoría del riesgo lo proporciona la
disciplina del seguro. El riesgo, para el sector del aseguramiento, puede
concretarse como la «contingencia o proximidad de un daño»; esta afir-
mación aporta connotaciones de inseguridad y peligro, por lo que puede
afirmarse que riesgo es «la posibilidad de que ocurra un daño económi-
camente desfavorable».
Los elementos definitorios del riesgo(18), en este sector, son:
Posible: Resalta el hecho de que el riesgo pueda suceder, el incendio del agua,
por ejemplo, no tiene el carácter de riesgo, ya que es un hecho imposible.
Incierto: Debe serlo, ya que si tenemos la certeza de su ocurrencia, no se tra-
taría de un riesgo, sino que seria la consecuencia lógica de una determinada
acción. Por ejemplo, el fallecimiento de una persona es un riesgo que se sabe
que va a ocurrir (cierto), pero no se sabe cuándo (incierto).
Fortuito: Debe ser accidental, independiente de la voluntad de quien lo sufre;
por ejemplo, un incendio provocado intencionadamente por el asegurado, no
será objeto de indemnización por el seguro.
Económicamente desfavorable: Debe generar una pérdida de carácter eco-
nómico, y que dicha pérdida pueda cuantificarse en dinero.
Una de las estrategias clásicas frente al riesgo la constituye el seguro,

que consiste en un sistema por el que, con el dinero de todos los que forman
el colectivo de asegurados, se paga a unos pocos que han sufrido pérdidas.
Riesgos empresariales
Los riesgos habituales de la sociedad y los de las empresas presen-
tan un continuo donde puede incluirse daños derivados de fenómenos
naturales, fallos de elementos tecnológicos, comportamientos inade-
cuados del ser humano ya sea por errores, accidentes o intencionales.
Estos riesgos habituales se traducen en accidentes repetitivos en fre-
cuencia y gravedad, estadísticamente demostrables. Sin embargo, otros
riesgos se presentan de manera aleatoria y escasa y generalmente con
una gravedad considerada como catastrófica.
La empresa sanitaria, al igual que la industrial y otros sectores, está
sometida a riesgos. Es necesario, en primer lugar, distinguir dos tipos de
riesgos a los que cualquier corporación puede verse afectada:
— Los denominados riesgos especulativos. Inherentes a la propia

razón de ser de la empresa, tales como inversión de capital en una nueva
tecnología, búsqueda de nuevos mercados, lanzamientos de nuevos pro-
ductos, etc. Del precio de este tipo de riesgos son conscientes los direc-
tivos y los acometen de manera voluntaria con la finalidad de engendrar
beneficios tangibles y/o sociales.
La innovación, entendida como la puesta en práctica de ideas creati-
vas para transformarlas en productos o servicios, es una de las finalidades
empresariales y precisa de cierta audacia para su concreción. Innovar
implica gestionar la incertidumbre asumiendo riesgos. Estos son inevita-
bles. Cabe preguntarse si la empresa está dispuesta a tolerarlos. Si la res-
puesta es negativa, la innovación debe considerarse finalizada.
El riesgo está asociado a los daños y a la posibilidad de consecuen-
cias indeseadas como resultado del ejercicio de elección o de la toma
de decisiones. Los directivos que constatan que ciertas decisiones
implican consecuencias no deseadas, las consideran arriesgadas y
huyen de tomarlas. Sin embargo, en este terreno, los riesgos no repre-
sentan siempre un peligro potencial, sino también una oportunidad de
prosperar, la posibilidad de progresar. Existen dos elementos íntima-
mente ligados a la innovación: la asunción de riesgos y la tolerancia al
error («aprender desde el error»). Puede resultar paradójico el binomio
asunción de riesgos y el propio aseguramiento en las empresas. Ambos
pueden situarse en las antípodas de un mismo espectro. Pero los dos

valores deben caminar unidos si quiere garantizarse un progreso inno-
vador. Una organización que asume riesgos cometerá errores pero al
mismo tiempo será capaz de tomar medidas de autocorrección para que
no se repitan.
Por tanto, innovación, riesgos y valores están en permanente situa-
ción de tensión. La gestión de riesgos constituye una óptima herra-
mienta para encontrar puntos de acuerdo. Entre sus fines se encuentra
acabar con la creencia de que los riesgos constituyen siempre un peli-
gro, que el valor empresarial consiste en evitarlos y que la innovación
no será posible si no existe garantía de su éxito. Como el riesgo, por
definición, representa un resultado incierto, puede también constituir
una oportunidad de mejora.
— Los riesgos puros, tradicionalmente definidos como el resultado
o producto del azar, son los acontecimientos no deseados (incendios,
explosiones, productos defectuosos, errores de profesionales sanitarios,
etc.) producidos por la propia actividad de la empresa realizados al arbi-
trio de un concurso de circunstancias y sobre la que es posible encontrar
formas de prevención. Es este tipo de riesgos el que, sobre todo, ha dado
lugar a la creación en los países de nuestro entorno del concepto de ges-
tión de riesgos.
Toda empresa debe afrontar sus propios riesgos pero también aque-
llos a los que somete a terceras personas. Cobra especial importancia en
la empresa sanitaria la responsabilidad derivada de la actuación de sus
profesionales que, mediante la práctica del ejercicio laboral, someten a
los clientes-pacientes a riesgos sanitarios y sus consecuencias (consti-
tuyen los riesgos clínicos). La función sanitaria es una actividad de ries-
gos; tenemos la obligación de convertirlos en evidencias calculadas,
analizadas, asumidas y compartidas con los pacientes (teniendo en
cuenta su propia percepción).
Sin pretender exhaustividad, pueden clasificarse las fuentes de ries-
gos (causa desencadenante de daños o peligros) a que puede dar lugar la
actividad profesional en cualquier empresa sanitaria de la siguiente
forma(19):
1. Riesgos financieros y patrimoniales: toman interés indudable en
la organización sanitaria, a partir de las reformas que se quieren operar
en el sector sanitario con la introducción de un mercado competitivo
donde Fundaciones, Consorcios y otros tipos de fórmulas de gestión
más ágiles, pero al mismo tiempo, más especulativas, harán sobrevenir
riesgos de este tipo al hospital o centro de salud.
2. Riesgos derivados de la producción de actividad humana o tec-

nológica:
a) Riesgos ligados al abastecimiento:
• Seguridad y calidad de productos y tecnología.
b) Riesgos físicos o técnicos (de la producción primaria):
• Daño en bienes: incendios, catástrofes naturales, rotura de
aparatos, etc.
• Daño a empleados o riesgos personales: accidentes de trabajo,
accidentes biológicos, etc.
• Daños al entorno: contaminación por mala gestión de los resi-
duos sanitarios.
c) Riesgos por responsabilidad civil de la empresa o daños a terceros:
• Riesgos de responsabilidad civil empresarial:
1) Por proximidad: transmisión a vecinos del daño.
2) Daños en locales arrendados o en leasing.
3) Daños a bienes de terceros en depósitos, etc.
• Riesgos de responsabilidad civil patronal:
1) Incumplimiento de la normativa de salud y seguridad laboral.
2) Incumplimiento de contratos o convenios.
3) Daños a los bienes de los empleados dentro del recinto de
la institución, etc.
• Riesgos de responsabilidad civil de directivos y profesionales
(riesgos clínicos):
1) Errores técnicos.
2) Errores administrativos.
3) Error médico por acción u omisión.
4) Error humano en la práctica profesional, en general.
5) Negligencias o descuidos.
6) Fallos en las tecnologías, aparatajes de diagnóstico, etc.
7) Abandono de las propias funciones profesionales.
8) Dolo del personal directivo: por ejemplo, revelación de
secretos de la empresa, fraudes, etc.
• Riesgos de responsabilidad civil ecológica:
1) Derivados básicamente de una mala gestión de residuos
sanitarios.
• Riesgos de responsabilidad civil de productos y servicios con
daños a terceros:
1) Fármacos.
2) Productos alimenticios, intoxicaciones.
3) Productos radiactivos, químicos o tóxicos.

4) Productos sanitarios de tipo quirúrgico o médicos.
3. Otros riesgos: los derivados del transporte sanitario, robos, hur-
tos, agresiones, etc.
El riesgo en el Derecho Sanitario

El acto sanitario, como integrante del ejercicio profesional, está
regulado por un conjunto de normas jurídicas y éticas que hacen que del
mismo se deriven derechos y obligaciones, tanto del profesional como
del paciente.
La responsabilidad encuentra su fundamento legal en la necesidad
jurídica de que todo profesional sanitario responda ante las autoridades
sociales de los daños y perjuicios ocasionados por las faltas voluntarias,
o involuntarias, pero previsibles y evitables, cometidas en el ejercicio de
su profesión.
El tema de la responsabilidad médica ha adquirido en los últimos
tiempos una enorme importancia práctica, aumentando de forma sensi-
ble el número de casos que se juzgan en los tribunales de justicia por
causa de la responsabilidad profesional de los sanitarios-en diversos
aspectos de su actividad. Su desarrollo está contenido en el capítulo
siguiente del Manual.
Uno de los problemas de la imprudencia médica estriba en la bús-
queda del error. No puede afirmarse que toda actuación profesional
errónea puede resultar imprudente; por el contrario la premisa consti-
tutiva debe ser el hecho de que la profesión médica es, por sí misma,
una función de alto riesgo. El acto médico lleva unido una sobrecarga
de riesgo clínico, en la medida en que, al existir incertidumbre, no
puede disponer de elementos decisorios concretos y específicos, que
permitan inferir un resultado exacto. Por eso hay que acotar el terreno
incluyendo en el entorno jurídico sólo aquellos errores cuya cuantifica-
ción sea inexcusable y como consecuencia, deba ser demandado al
infractor.
Los riesgos inherentes a la práctica médica (iatrogenia, actuaciones
inapropiadas o peligrosas, falta de formación concreta, etc.), evolucio-
nan paralelamente con la expansión tecnológica, lo que impulsa el
apoyo y la exigencia de medidas de evaluación y control que garanticen
los máximos beneficios al paciente y, a la vez, permitan identificar y
controlar los peligros potenciales de dicha actuación (riesgos).
Es conocido que, aún recibiendo un enfermo una atención correcta,

algunos sufren daños por las propias características de sus patologías, la
limitación de los conocimientos de la ciencia, los efectos secundarios
inherentes a muchos tratamientos y otras causas. Muchos pacientes
deben, por tanto, asumir actos médicos de riesgo debido precisamente a
las ventajas que les reportan. La anestesia, por ejemplo, es un acto de
riesgo que las personas deben asumir inexcusablemente para ser trata-
dos de determinadas patologías tributarias de intervención quirúrgica.
La dificultad en el ordenamiento jurídico español, y por ende, la confu-
sión existente, estriba en limitar correctamente estos riesgos. Las clases
de riesgo, bajo el prima jurídico, son magistralmente explicitadas por
Dael(20), cuya lectura aconsejamos.
Villar Rojas(21) clasifica los riesgos clínicos en riesgos del servicio y
riesgo del paciente. En el primero de ellos, la responsabilidad por deter-
minados actos médicos, regulados en el ordenamiento jurídico, recaen
siempre sobre la administración sanitaria con independencia de la nor-
malidad de su ejecución; son los llamados actos médicos sujetos a res-
ponsabilidad objetiva: ensayos clínicos, donación de sangre y plasma,
donación y extracción de órganos. Se configuran como prácticas sani-
tarias que se enjuician por su resultado, no por los medios empleados;
además los sujetos afectados no son portadores de riesgo alguno, ya que
es el servicio es el que los crea. Salvo en el ensayo clínico, no puede
hablarse de riesgo excepcional inherente a la práctica médica. En fun-
ción de cuál haya sido la razón por la que se llevó a cabo el acto médi-
co (interés social o personal del paciente) la Administración indemni-
zará a los afectados o será el paciente el que quede obligado a soportar
el daño. No se resarcirá a los pacientes cuando la causa del daño sea su
estado previo o enfermedad o el acto médico se realice en su interés
(premisa que obliga a soportar el daño).
Riesgo y calidad
Hoy, los aspectos relacionados con la calidad de las prestaciones y
de los servicios sanitarios despiertan cada vez mayor interés, no sólo
entre los propios profesionales sanitarios, sino también entre los gesto-
res y responsables de la política sanitaria, así como entre los usuarios
del sistema y la población general.
Las nuevas tendencias en gestión de la calidad total han reforzado la
idea de calidad como instrumento clave en la búsqueda de la excelencia
y la supervivencia en un mercado competitivo.
La filosofía de la gestión de la calidad será un referente para el desa-

rrollo de una cultura asistencial basada en la mejora continua.
Los principios básicos de este enfoque deben estar orientados
hacia la satisfacción de los usuarios, la búsqueda de motivación y la
implicación de los profesionales y de todos los empleados de los cen-
tros, y ser referidos a todos y cada una de las unidades y procesos de
la organización, cualquiera que fuere. Por tanto, este enfoque dinámi-
co, continuo y participativo debe llevar implícita la responsabilidad
personal de todos los miembros de la organización y el desarrollo de
nuevas formas de información y comunicación. Todo ello orientado al
incremento de la efectividad, eficiencia y rendimiento de aquellos pro-
cesos que aportan valor añadido a la organización y a los usuarios de
la misma.
La información obtenida de reclamaciones por mala práctica ha sido
utilizada en muchos países en la gestión de calidad; no sólo permiten
identificar aspectos negativos de la asistencia prestada, sino que consti-
tuye un sistema de identificación de problemas, localizando puntos de
mejora del proceso y proponiendo intervenciones que puedan reducir
las negligencias. En definitiva se utiliza para poner en marcha progra-
mas de gestión de riesgo, cuyos objetivos son mejorar la calidad de la
asistencia, la seguridad del paciente y la eliminación o reducción de cos-
tes innecesarios.
Cualquier éxito obtenido en aplicación de programas de gestión de
riesgos clínicos influye favorable y directamente en el sistema de cali-
dad del centro.
Por tanto, se trata de mejorar la calidad asistencial mediante la dis-
minución de circunstancias que pueden causar daño al paciente en rela-
ción con los servicios prestados y, por tanto, desembocar en reclama-
ciones y/o demandas contra el profesional o la institución sanitaria. La
gestión de riesgos, como subsistema de la calidad, se referirá más
ampliamente a lo largo de las páginas de este Manual.
A modo de resumen
El riesgo sanitario afecta, directa o indirectamente, diversos sectores
como el político, el económico y el sanitario. Una estrategia de predic-
ción redundará en ventajas apreciables para todos ellos. Si obviamos la
puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios, corre-
mos el peligro de pagar un alto precio social. La transparencia es una
condición fundamental para buscar la eficacia en la dirección de la
seguridad sanitaria. A ella se llega a través de medidas de prevención

activas.
La incertidumbre no es una manifestación de ignorancia en la con-
secución de un objetivo y puede aprovecharse mediante su medida; de
la misma manera, los resultados indeseables no son siempre conse-
cuencia de errores; tampoco todas las consecuencias no deseadas son
debidas al azar. Separar los resultados debidos a la incertidumbre de los
consecutivos a errores es fundamental en la gestión de riesgos sanita-
rios. Hay que disociar específicamente la etiología de la incertidumbre
de los motivos de un error. El arte de la incertidumbre y la ciencia de la
probabilidad se unirán para generar la gestión de riesgos sanitarios que
facilitará las herramientas capaces de identificar los errores que provo-
can efectos indeseados.
Existe un margen amplísimo para la intervención en Gestión de
Riesgos Sanitarios. Se conocen métodos específicos que pueden ser efec-
tivos si se dirigen en la dirección deseada y se evalúan adecuadamente. Por
ahora, se ha hecho un esfuerzo por elaborar modelos teóricos; este Manual
es uno de ellos. Falta asumir el compromiso de pasar a la acción.
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2
La responsabilidad sanitaria
La responsabilidad civil y penal de los sanitarios.
La responsabilidad patrimonial de la
administración sanitaria.
El que destaca resolviendo las dificultades, lo hace antes de

que estas se presenten.
Resumen
La práctica de las profesiones sanitarias, y en especial la de la medi-
cina, siempre ha estado sujeta a normas que, en su aspecto puramente
profesional, modernamente se agrupan bajo la denominación de lex
artis o lex artis ad hoc. Esta existencia de normas, desde la más remota
antigüedad, implica a su vez la existencia de responsabilidad si el pro-
fesional las incumple. Esta responsabilidad se puede exigir por varias
vías, siendo la más trascendente para el profesional la vía penal, que
puede desembocar en la aplicación de diferentes penas recogidas en el
Código Penal; además de las responsabilidades civiles accesorias, que
se reflejan en la condena a indemnizar al perjudicado. Pero también la
responsabilidad puede exigirse por la vía civil, bien se considere con-
tractual o extracontractual. Para la determinación de la posible respon-
sabilidad penal o civil se tienen en cuenta diversas circunstancias o ele-
mentos, pero es el cumplimiento o el incumplimiento de la lex artis lo
que va a determinar el sentido de la resolución judicial, salvo cuando se
trata de la responsabilidad objetiva o responsabilidad sin culpa, con-
cepto que se va introduciendo tímidamente en nuestro país, y que es el
actuante en la responsabilidad objetiva de la Administración. En este
capítulo se hace una aproximación al tema de la responsabilidad sanita-
ria, dirigida a los no especialistas en derecho y que asumen la tarea de
gestores de riesgos sanitarios.
25
Introducción
La incertidumbre, el riesgo y los errores en la asistencia sanitaria
pueden determinar la existencia de responsabilidad para los profesiona-
les y para las instituciones, sean estas públicas o privadas. Esta respon-
sabilidad puede exigirse a través de diferentes vías: penal, civil, colegial
(deontológica), disciplinaria (personal laboral, personal estatutario),
social, administrativa; según se trate de personas físicas o jurídicas.
Como es sabido, la gestión de riesgos en el campo sanitario fue conce-
bida inicialmente como un medio para disminuir la litigiosidad en el
sector, litigiosidad que se origina en la exigencia de responsabilidad a
los profesionales y a los centros sanitarios. La posibilidad de ser recla-
mado es, en sí misma, un elemento a considerar en la gestión de riesgos
sanitarios. En este capítulo consideraremos la responsabilidad penal, la
responsabilidad civil y la responsabilidad patrimonial de la Adminis-
tración, que es la exigible cuando la reclamación se produce como con-
secuencia de la utilización de los servicios sanitarios públicos.
La práctica de la medicina siempre ha estado sujeta a normas; desde
el Código de Hammurabi —que se puede admirar en el Museo del
Louvre— hasta los modernos códigos deontológicos, la actividad de los
médicos, y en general la de los profesionales sanitarios y de los centros
sanitarios, ha estado regulada en mayor o menor medida.
La responsabilidad médica surge como consecuencia de estas nor-
mas. Además de las personales normas morales y las normas éticas pro-
fesionales (deontología), los médicos tienen responsabilidades que sur-
gen de la existencia de otras normas. Y estas responsabilidades aparecen
cuando el profesional se aparta de la normopraxis, es decir: se le puede
imputar una imprudencia, una mala práctica o malapraxis.
El término «malapraxis» (mala práctica o imprudencia) se introdu-
ce en nuestro lenguaje habitual por influencia de la literatura médico-
judicial anglosajona. Cuando se refieren a las reclamaciones contra los
médicos se habla de demandas por malapraxis, englobando cualquier
tipo de actuación que, en principio, no se habría ajustado a las normas
habituales y aceptadas en la práctica médica, a la normopraxis.
Malapraxis y responsabilidad profesional van unidas, aunque no son
siamesas. Siempre que existe malapraxis hay responsabilidad médica,
que se podrá exigir bien por la vía penal, bien por la vía civil.
Aunque en las dos últimas décadas la preocupación de los profesio-
nales se ha incrementado por las reclamaciones y demandas por impru-
dencia o mala práctica, la exigencia de responsabilidad a los médicos es
tan antigua como la profesión de curar.
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA 27
Se data en el año 1728 antes de Cristo el Código de Hammurabi

antes citado. Este código regulaba un gran número de actividades de los
babilonios. Entre sus 282 artículos, al menos nueve tratan específica-
mente las faltas y los castigos a los médicos. Asimismo el Fuero Juzgo,
las leyes góticas, etc. los diferentes estatutos de la profesión han trata-
do de la responsabilidad de los médicos.
Actualmente, los códigos penal y civil en nuestro país tratan de la
responsabilidad o imprudencia de los profesionales en general, y no de
la responsabilidad o imprudencia médica en particular. No obstante, el
predominio de la profesión médica en la actividad sanitaria y en las
demandas por responsabilidad sanitaria hace que la literatura se refiera
habitualmente a aquella, pero es de aplicación en lo específico a cual-
quier profesional sanitario.
La preocupación de los profesionales por la proliferación de recla-
maciones y demandas judiciales va acompañada, y enfrentada, por la
preocupación de los pacientes, usuarios o clientes de los servicios sani-
tarios por los posibles casos de errores y negligencias médicas. Cada
vez son más numerosas las voces que reclaman una mayor calidad de
los servicios sanitarios, que exigen una mayor seguridad para los
pacientes en el entorno de los hospitales y centros de salud, que ponen
de manifiesto su preocupación por la preparación científico-técnica de
los profesionales del sistema. Recientemente, una prestigiosa revista
científica ha dedicado un número monográfico al tema(1) y el Institute of
Medicine (IOM) ha publicado su primer informe sobre la calidad de la
asistencia sanitaria en EE UU(2).
En España, el escenario jurídico de la responsabilidad profesional
sanitaria presenta (desde la entrada en vigor de la Ley 30/1992, de
Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común) modificada por la Ley 4/1999, peculiaridades
dignas de mención.
De acuerdo con estas leyes, las demandas por la existencia de posi-
ble responsabilidad sanitaria a los profesionales que trabajan en el sis-
tema público no podrán presentarse por la vía civil (la vía penal subsis-
te siempre). La exigencia de responsabilidad por el funcionamiento de
los servicios sanitarios públicos, o de los centros concertados por ellos,
se tendrá que hacer a la administración sanitaria por la vía administrati-
va o contencioso-administrativa, y no al profesional. Esta responsabili-
dad constituye la denominada responsabilidad patrimonial u objetiva de
la Administración, para cuya exigencia no se requiere demostrar la cul-
pabilidad del profesional en la producción del daño supuestamente pro-
ducido y reclamado.
La función y la actividad del Gestor de Riesgos Sanitarios en los

aspectos relacionados con la responsabilidad sanitaria es de gran impor-
tancia. El Gestor de Riesgos Sanitarios debe estar familiarizado con las
leyes y reglamentos, con los criterios jurisprudenciales, en cada
momento imperantes, de los Altos Tribunales.
En particular, debe tener un buen conocimiento de los aspectos rela-
cionados con la confidencialidad de la información y de la documenta-
ción clínicas, con las obligaciones éticas y legales del consentimiento,
con el deber de cuidado que los profesionales tienen respecto a los
pacientes, con los criterios generales que rigen la responsabilidad sani-
taria: desde los posibles plazos de prescripción al cumplimiento de las
reglas de la lex artis establecidos en el propio centro (guías, protocolos).
No le corresponde la defensa jurídica del implicado, pero sí tiene
que colaborar a la mejor defensa del mismo. Hay que tener presente que
no es el asesor jurídico del centro o el abogado del profesional implica-
do en una reclamación penal o civil.
Deberá facilitarles toda la información disponible que ayude a escla-
recer los hechos y, si es un procedimiento administrativo de responsa-
bilidad patrimonial, colaborará con el instructor del expediente para la
mejor y más rápida elaboración del expediente.
Su actividad principal tiene que ir dirigida a, en la medida de lo posi-
ble, evitar las situaciones que pueden dar lugar a esas reclamaciones.
La lex artis y la responsabilidad médica

De la misma manera que la jurisprudencia interpreta la ley en su
aplicación a los casos particulares, la práctica médica clínica ajusta los
conocimientos científicos generales a los casos particulares: de las
enfermedades a los enfermos. Esta aplicación práctica es lo que algún
autor denomina «medisprudencia»(3), que es la lex artis o lex artis ad
hoc.
La expresión «lex artis», o ley del arte, se emplea desde siempre
para referirse a la apreciación o consideración de que una tarea o acti-
vidad se ajusta —o no—, a lo que debe hacerse.
En el campo de la medicina, la lex artis está constituida por una serie
de reglas técnicas que se establecen siguiendo los estándares aceptados
por la comunidad científica internacional o nacional, y a las que deben
acercarse los profesionales en el ejercicio de su oficio, teniendo en
cuenta las condiciones y circunstancias en que hayan de desempeñarla
y la situación del paciente en cada caso.
La lex artis o lex artis ad hoc la establece la profesión médica, los

profesionales sanitarios y sociedades científicas, y la fijan las resolu-
ciones judiciales. Esta lex artis es la que obliga a cada médico en su
quehacer, tanto desde el punto de vista profesional como desde el punto
de vista legal.
La existencia de una lex artis reconocida por la sociedad mediante
el concurso de sus actores cualificados da lugar a que, cuando no se
cumplen sus requisitos, aparezca la malapraxis o mala práctica, y como
consecuencia pueda exigirse responsabilidad al suponer la existencia de
imprudencia profesional
Se ha definido la «malapraxis» como «aquellas circunstancias en las
que los resultados del tratamiento han originado un perjuicio al enfer-
mo, siempre y cuando estos resultados sean diferentes de los que hubie-
ran conseguido la mayoría de los profesionales en las mismas circuns-
tancias». Como han señalado algunos autores(4), la malapraxis se
constituye como un concepto puente entre el derecho y la medicina.
La jurisprudencia señala que «la actuación de los médicos debe
regirse por la denominada lex artis ad hoc, es decir: en consideración al
caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y
las circunstancias en que las mismas se desarrollen y tengan lugar, así
como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional». Es
un criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecu-
tado por el profesional de la medicina, que tiene en cuenta las especia-
les características de su autor, de la profesión, de la complejidad y tras-
cendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros
factores endógenos; del estado e intervención del enfermo, de sus fami-
liares, o de la misma organización sanitaria, como se recoge en alguna
sentencia.
Así pues, los elementos y propiedades de la lex artis ad hoc son:
1. Una regla de medición de una conducta, a tenor de unos baremos

que valoran la misma.
2. Que tiene como objetivo valorar la corrección o no del resulta-
do de dicha conducta, o su conformidad con la técnica normal
requerida; es decir, que esa actuación médica sea adecuada o se
corresponda con la generalidad de conductas profesionales ante
casos análogos.
3. Por la lex artis ad hoc, los principios o normas de la profesión
médica en cuanto ciencia se proyectan al exterior a través de una
técnica y según el arte personal de su autor, que es un profesio-
nal de la medicina.
4. Identifica el objeto sobre que recae, es decir, el tipo de acto que

se lleva a cabo y sobre quién: clase de intervención, medios asis-
tenciales, estado del enfermo, gravedad o no, dificultad de ejecu-
ción.
5. Concreción de cada acto médico o presupuestos ad hoc: tal vez sea
este el aporte que individualiza a dicha lex artis. Así como en toda
profesión rige una lex artis que condiciona la corrección de su ejer-
cicio, en la médica esa «lex» aunque tenga un sentido general, res-
ponde a las peculiaridades de cada actor(5)).
Sobre todo a partir de la aprobación de la Ley General de Sanidad,

de 1986, los sanitarios deben tener en cuenta la necesidad de contar con
el consentimiento informado del paciente, ya que en un número cre-
ciente de sentencias se considera que su ausencia da lugar a la existen-
cia de responsabilidad, dado que se considera como parte integrante de
la lex artis.
La responsabilidad penal y civil de los sanitarios

El Diccionario de la Real Academia Española (DRAE) en su edición
a
21. define la responsabilidad como:
• Deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o por otro, a
consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal.
• Cargo u obligación moral que resulta para uno del posible yerro en
cosa o asunto determinado.
Una de las acepciones que el DRAE da de la palabra «responsable»
es «culpable de una cosa».
Debemos insistir en que la exigencia de responsabilidad a los médi-
cos y demás personal sanitario, no es un hecho reciente. Lo que sí es
reciente es la proliferación de reclamaciones y demandas judiciales con-
tra los médicos.
En EE UU, el incremento de reclamaciones y demandas es un ele-

mento clave para entender muchos comportamientos de médicos, hos-
pitales y aseguradoras de aquel país. Aunque parece que en estos últi-
mos años hay un cierto enlentecimiento de la tendencia, tanto del
número de reclamaciones, como del incremento del importe de las
indemnizaciones económicas y del montante de las primas de las póli-
zas de seguros.
Obedece a múltiples causas, pero la sociedad estadounidense consi-
dera que «el miedo guarda la viña», y que la posibilidad de recurrir a los
tribunales es la única garantía de que la calidad de la asistencia sanita-
ria no se deteriorará.
Los costes de la medicina defensiva, el abandono de la práctica de
ciertas especialidades por parte de los médicos en algunas regiones, la
reducción de su ejercicio en ciertos medios socio-económicos, etc., en
aquel país no parecen modificar el consenso sobre la pertinencia de
mantener una vía irrestricta a los tribunales.
En Europa, la situación no es tan alarmante, pero se va enrareciendo.
Las demandas por presunta responsabilidad de los médicos y demás per-
sonal sanitario van en aumento, y las sentencias condenatorias también.
Dentro del campo sanitario, se pueden distinguir diferentes formas
de responsabilidad; no todas pueden exigirse al profesional sanitario.
Destacan la responsabilidad civil y la responsabilidad penal.
La responsabilidad penal
La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o falta.
Es una responsabilidad personal: no puede exigirse a una persona jurí-
dica o a un colectivo indeterminado. Siempre tiene que existir un suje-
to físico de la responsabilidad. El Código Penal es el encargado de esta-
blecerla y recogerla.
Este tipo de responsabilidad es el que más preocupa a los profesiona-
les sanitarios y, por una serie de razones diversas, está siendo muy utili-
zado en nuestro país por los pacientes y sus familiares cuando estiman que
se hayan podido dar situaciones de malapraxis. Si bien el número de con-
denas al personal sanitario en esta vía es muy pequeño, ello no quita dra-
matismo a las vivencias personales. La gestión de riesgos sanitarios debe
tener como un objetivo prioritario evitar o disminuir al máximo las cir-
cunstancias que impelen al paciente a elegir esta vía jurisdiccional, de
manera especial aquellas ligadas a la negativa o dilación en proporcionar
la información y la documentación a las que el reclamante tiene derecho.
Es importante retener los siguientes artículos del Código Penal de 1995:

Artículo 5: «no hay pena sin dolo o imprudencia»
Artículo 10: «son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o

imprudentes penadas por la ley»
Artículo 12: «las acciones u omisiones imprudentes sólo se castigarán

cuando expresamente lo disponga la ley»
Además deben tenerse en cuenta los siguientes conceptos:

Un delito es una acción antijurídica, típica, culpable y punible.
Tiene que ser un acto o conducta humana: es decir, siempre hay un
sujeto; ha de ser contrario a una norma jurídica; tiene que ser típica:
ese actuar tiene que estar tipificado, estar encuadrado en una figura
delictiva. Deberá ser imputable a dolo (intención) o a imprudencia. El
ser punible indica que ese actuar está sancionado con una pena, ya que
si no hay pena no existe delito.
El actual Código Penal no define el concepto de «dolo», que la doc-
trina conceptúa como: «la voluntad consciente dirigida a la ejecución de
un hecho que la ley prevé como delito».
Las penas que pueden imponerse con arreglo al Código Penal de
1995, en función de su naturaleza y duración, se clasifican en graves,
menos graves y leves (Artículo 33).
Son faltas las infracciones que la Ley castiga con pena leve
(Artículo 13.3).
La «imprudencia» tampoco es definida explícitamente; «tiene su
esencia en la voluntad de una conducta peligrosa». Quintero Olivares et
al(6) examinan los requisitos que la jurisprudencia del Tribunal Supremo
introduce para identificar la imprudencia punible, de manera especial en
relación con la actividad sanitaria. De acuerdo con los autores, la impru-
dencia punible se asienta en tres presupuestos esenciales:
1. Tiene que concurrir una acción u omisión llevada a cabo con
inobservancia de normas y reglas de precaución o cautela, requeridas
por las circunstancias de hecho, lugar y tiempo, tendentes a prever y en
su caso evitar un daño o perjuicio en el patrimonio jurídico ajeno.
2. Tiene que existir el daño y perjuicio concreto, sobrevenido como
consecuencia de aquella conducta negligente, en su doble vertiente asfalta
de previsión o «deber de saber» y la falta de cuidado o «deber de evitar».
3. Ha de mediar entre la actuación negligente y el resultado dañoso

la correspondiente relación de causalidad, de causa a efecto, lo que a su
vez generará la responsabilidad cuando el reproche sea imputable
a persona determinada.
Como marco conceptual, al analizar la responsabilidad médica o
sanitaria ha de tenerse en cuenta que(7):
a) Para llevar a cabo una justa valoración de la actividad de los

médicos o sanitarios ha de considerarse que se trata de una acti-
vidad de gran riesgo, ya que repercute directamente sobre la
salud y la vida de los pacientes, además del riesgo relativo o
inducido por el acierto —o falta de él— de los profesionales para
la salud e integridad física de los pacientes
b) Dado que la medicina no es una ciencia exacta, sino un comple-
jo conjunto de arte y ciencia, la atención, la pericia, la reflexión
se requieren en mayores dosis que en otro tipo de actividades.
c) En la práctica de la medicina, los sanitarios deben actuar con
máximo sometimiento a la lex artis, sabiendo que esta es cam-
biante debido al también cambio permanente y avances de la
ciencia, de la tecnología y de las diferentes condiciones del enfer-
mo. (El aforismo que afirma que «no hay enfermedades sino
enfermos» tiene especial relevancia en la correcta lex artis a apli-
car). A su vez, este cambio permanente de las circunstancias en
las que realmente se lleva a cabo la actividad sanitaria, exige
valorar restrictivamente los grados de intensidad en que se haya
podido incurrir en estas posibles infracciones culposas y sanita-
rias.
d) Dado que la medicina no es una ciencia exacta, interviniendo
muchos factores de difícil previsibilidad que pueden propiciar erro-
res, si estos entran en lo tolerable, pueden escapar al rigor penal.
En línea con estos criterios, es habitual, en los autos judiciales de

sobreseimiento libre de profesionales sanitarios encontrar este primer
fundamento jurídico:
«Según una reiterada jurisprudencia, para que pueda estimarse la
existencia de imprudencia punible, en los supuestos de imprudencia pro-
fesional en el terreno de la actividad sanitaria, es preciso que el resulta-
do se produzca a consecuencia de impericia o negligencia profesional;
que la acción u omisión sea llevada a cabo con inobservancia o desco-
nocimiento de las reglas de la lex artis, que en el tratamiento efectuado al
paciente se incida en conductas descuidadas, de las que resulta un pro-

ceder irreflexivo, la falta de adopción de cautelas de generalizado uso o
la ausencia de pruebas, investigaciones o verificaciones precisas como
imprescindibles para seguir el estado del paciente».
En relación con la imprudencia conviene recordar la distinción en-
tre imprudencia grave, que es la única que puede dar lugar a delito, y la
imprudencia leve, que no puede dar lugar a delitos, sino sólo a faltas
contra las personas, como se refleja en el artículo 621 del Código Penal
de 1995, que se igualaría a la impericia profesional.
La entrada en vigor del CP95 y las modificaciones introducidas en la
Ley de Responsabilidad Patrimonial (ver más adelante) ha hecho pensar
que podría haber un incremento más que notable en la presentación de
denuncias y querellas por imprudencia médica, como una vía de escape a
la lentitud real tanto del procedimiento regulado en el Real Decreto
423/1995 como de la jurisdicción Contencioso-Administrativa. En la expe-
riencia del autor, esto todavía no está ocurriendo, al menos en su ámbito de
actuación.
De conformidad con el artículo 12 antes transcrito, las hipótesis más
comunes en que puede verse inmerso un médico o un profesional sanita-
rio son las previstas en los siguientes artículos del Código Penal de 1995:
142.1. El que por imprudencia grave causare la muerte de otro, será cas-
tigado, como reo de homicidio imprudente, con la pena de prisión de uno a
cuatro años. 2. Cuando el homicidio fuere cometido por imprudencia profe-
sional se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio
de la profesión, oficio o cargo por un período de tres a seis años.
146. El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castigado

con pena de arresto de doce a veinticuatro fines de semana.
Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional se impon-
drá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profe-
sión, oficio o cargo por un período de uno a tres años.
152. En este artículo se especifican las penas para diferentes tipos de

lesiones causadas por imprudencia. En su apartado 3 se recoge:
3. Cuando las lesiones fueren cometidas por imprudencia profesional se
impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la
profesión, oficio o cargo por un período de uno a cuatro años.
En relación con las faltas contra las personas:
Tras esta sucinta revisión de los artículos del Código Penal de 1995
que tratan de aspectos relacionados con la imprudencia profesional,
parece conveniente definir los diferentes conceptos de las penas que
pueden ser aplicadas o impuestas:
• Arrestos de fin de semana. Tendrá una duración de 36 horas y

equivaldrá en cualquier caso a dos días de privación de libertad.
• Multas. La pena de multa se impone por el sistema de días-multa. El
importe de la cuota de la multa se fija por el juez teniendo en cuenta
la situación económica del reo deducida de su patrimonio, ingresos,
obligaciones, cargas familiares y demás circunstancias personales
del mismo. En todo caso, la cuota diaria tendrá un mínimo de 200
pesetas y un máximo de 50.000 pesetas.
• Inhabilitación para la profesión. Priva al penado de la facultad de
ejercer la profesión durante el tiempo de la condena.
• Prisión. La prisión es una pena privativa de libertad que ha de
cumplirse, por el período que se determine en la sentencia, en un
centro penitenciario. No obstante, los jueces pueden dejar en sus-
penso la ejecución de las penas cuando:
— No exista peligrosidad criminal del sujeto.
— El condenado haya delinquido por primera vez.
— La pena impuesta no sea superior a dos años.
— El condenado haya satisfecho las responsabilidades civiles
que haya originado.
— La suspensión de la condena será revocada si el sujeto delin-
quiera durante el plazo de suspensión fijado por el juez.
La responsabilidad penal puede dar origen a una responsabilidad
civil. Así el artículo 109 del Código Penal de 1995 establece:
109.1. La ejecución de un hecho descrito por la Ley como delito o falta

obliga a reparar, en los términos previstos en las Leyes, los danos y perjuicios
por él causados.
2. El perjudicado podrá optar, en todo caso, por exigir la responsabili-
dad civil ante la Jurisdicción Civil.
En relación con este tipo de responsabilidad civil hay que tener en

cuenta que:
1. Si en una acción penal hay sentencia condenatoria, se aplicará la
responsabilidad civil, salvo renuncia o reserva de este tipo de acción.
2. Si en la acción penal la sentencia es absolutoria, puede acudirse
posteriormente a la vía civil.
3. Si de la acción penal no hay sentencia (sobreseimiento, fallecimien-
to del prestador del servicio, etc.) puede también acudirse a la vía civil,
salvo que en el procedimiento se haya declarado la inexistencia del hecho.
Como final a este apartado referido a la responsabilidad penal de los

sanitarios, podemos recordar que las condenas a profesionales sanitarios
por imprudencia profesional son sólo un mínimo porcentaje de las
demandas y querellas presentadas en el ámbito laboral del autor. En un
24% de la reclamaciones se ha iniciado la vía penal; de este porcentaje,
se han archivado o se ha producido sentencia absolutoria en el 90 %: ha
habido condena firme en un 2,9 % y en un 6,64 % están en trámite en el
momento en que se escribe este texto. Los sobreseimientos o sentencias
absolutorias en modo alguno significan que no se pueda exigir la res-
ponsabilidad civil de los profesionales o de los centros, cuyo objetivo
último es la reparación económica del daño causado.
En el caso de los servicios sanitarios públicos, esta responsabilidad,
salvo contenido expreso de la sentencia, tendrá que ejercerse a través
del procedimiento establecido para la reclamación de responsabilidad
patrimonial de la Administración.
La responsabilidad civil
Introducción
El incesante incremento de las demandas por responsabilidad civil
contra los profesionales se achaca a muy diferentes causas, aunque la
mayoría de los autores coinciden en muchas de ellas. Nos referiremos a
las que se citen en un texto del mundo jurídico(8):
1. La tendencia a la mayor seguridad del hombre moderno y a su
menor pasividad ante el infortunio, que le inducen a buscar las causas
del mismo y, por tanto, la responsabilidad del suceso.
2. El proceso de tecnificación y masificación de la medicina moder-
na, con la pérdida de la relación médico-enfermo, por lo que este se
encuentra ante una institución, a la que reclamar es menos costoso, aní-
mica y, en nuestro país, económicamente.
3. La vulgarización de conocimientos médicos, que conduce a una
difusión de supuestos «saberes médicos», que cuestionan la práctica
profesional.
4. La existencia generalizada de seguros de responsabilidad civil.
5. La actitud equívoca y, a veces comercial, de algunos profesiona-
les sanitarios.
Otros autores también tienen en cuenta el número creciente de pro-
fesionales del derecho con tendencia a especializarse en este tipo de
asuntos. Esto confirmaría, de ser cierta la anterior aseveración, el axio-

ma de que el sector sanitario es el único que siempre incrementa los
puestos de trabajo directos o indirectos, cualquiera que sea la tendencia
del ciclo económico.
Dentro del sistema sanitario público, la reforma de la Ley de
Responsabilidad Patrimonial y la de la Ley de la Jurisdicción Con-
tencioso-Administrativa hace esperar que las reclamaciones económicas
por hechos en los que intervienen profesionales de los centros propios
o concertados se juzguen por estas normas, evitando las demandas
directas contra dichos profesionales.
Naturaleza de la responsabilidad médica

El paciente o usuario de los servicios sanitarios para la defensa y
protección de sus intereses puede acudir a diversos regímenes de res-
ponsabilidad civil (ya hemos dicho que los pacientes o usuarios del sis-
tema sanitario público, en principio, deben acudir al régimen y procedi-
miento de la responsabilidad patrimonial y jurisdicción contencioso-
administrativa). Así se distinguen:
1. La responsabilidad delictual, que se origina como consecuencia
accesoria de la responsabilidad penal, y que se contempla en los artículos
1092 del Código Civil y en el 109 y otros del Código Penal de 1995, y que
ya hemos comentado.
2. La responsabilidad contractual, que se recoge con carácter gene-
ral en el artículo 1.101 del Código Civil (CC).
El médico, en el ejercicio profesional puede establecer con sus
pacientes relaciones jurídicas obligatorias, ya que esta relación se fun-
damenta en el común acuerdo; este tipo de relaciones se denomina
«contrato de servicios»(910). La doctrina, pues, asume que la relación
médico-paciente puede ser una relación contractual (derivada de la exis-
tencia de un contrato), de tipo especial pero que puede ser considerada
como un contrato, sobre cuya naturaleza existen posiciones muy dife-
rentes. Los casos más habituales son los relacionados con la medicina
estética.
3. La responsabilidad extracontractual, de acuerdo con el artículo
1902 del Código Civil.
En general, se considera como extracontractual la relación que une
al médico y demás profesionales sanitarios con sus pacientes, y más
todavía cuando la relación se da en el sistema sanitario público.
También se distinguen, desde el punto de vista de la aplicación prác-

tica de las normas, una responsabilidad objetiva y una responsabilidad
subjetiva.
Cualquiera sea el tipo de responsabilidad que se pretenda exigir hay
que tener en cuenta que, en general, la exigencia de responsabilidad civil
está fundada en la existencia de culpa por parte del profesional; el deman-
dante tiene que demostrar la existencia de culpabilidad en el profesional:
es la responsabilidad subjetiva. En esta situación, es evidente, que
opera el principio de presunción de inocencia: el profesional es inocen-
te a menos que se demuestre que ha incumplido algunos de sus deberes
para con el paciente, que ha quebrantado la lex artis.
Pero en algunas sentencias civiles recaídas en demandas por asis-
tencia sanitaria se está empezando a notar un cierto deslizamiento hacia
la responsabilidad objetiva. La obligación de indemnizar surge de una
responsabilidad sin culpa o responsabilidad por riesgo. Se fundamenta
en que la persona que aprovecha un instrumento u obtiene un beneficio
de su actividad (el sanitario «vive» de ejercer su profesión) debe sopor-
tar el riesgo producido y reparar los daños con base en el riesgo creado
y no en su conducta, recayendo en principio sobre su patrimonio.
La Ley de Responsabilidad Patrimonial de la Administración consi-
dera la responsabilidad como objetiva, para cuya exigencia no es preci-
sa la demostración de culpa o negligencia por parte de los profesionales
actuantes de los servicios sanitarios públicos.
La obligación de medios y la obligación de resultados

Se suele distinguir entre las obligaciones del personal sanitario hacia
sus pacientes las denominadas de medios y de resultados. Por la obliga-
ción de medios, el profesional se compromete a poner los medios necesa-
rios tendentes a un fin preestablecido; mientras que por la obligación de
resultado el profesional se obliga no solamente a poner unos medios, sino
a conseguir el fin propuesto, a obtener un determinado resultado.
En general, la obligación del médico es de medios y no de resultados,
y constituye doctrina reiterada del Tribunal Supremo. Sólo en raras oca-
siones al médico se le exigirá una obligación de resultados. En pocas cir-
cunstancias el médico puede garantizar el resultado. Pero, evidentemen-
te, esta obligación de medios no es una patente de corso; el médico tiene
que poner en su actividad todo su saber y diligencia, tiene que cumplir
con las normas de la lex artis, tiene que informar, no debe causar, por
imprudencia, un daño mayor que el que se quería evitar.
Requisitos generales de la responsabilidad

civil médica
El precepto fundamental en materia de responsabilidad civil extra-
contractual es el artículo 1.902 del Código Civil:
«El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o
negligencia, está obligado a reparar el daño causado».
Para imputar la culpabilidad como consecuencia de determinada

conducta o actividad se requiere la concurrencia de los siguientes requi-
sitos ( 1 1 ) ( 1 2 ) :
*Una acción u omisión
**Un resultado dañoso
***Un nexo causal entre ambos
1. Una acción u omisión que se encuentra fuera de las normas de

cautela y previsión establecidas por el ordenamiento y socialmente
aceptadas. En suma, un incumplimiento de los deberes médicos. Estos
deberes médicos son muy variados y extensos: entre ellos se encuentran
el deber de obtener el consentimiento del paciente para las actuaciones
médicas; la obligación del secreto profesional; el deber de información
al paciente; la obligación de tener los conocimientos suficientes para el
desempeño profesional; la obligación de habilidad y diligencia; la obli-
gación de poner los medios técnicos precisos; el deber de asistencia y
consejo; y, por último, el deber de ajustar su conducta profesional a la
lex artis.
2. Un resultado dañoso como consecuencia de la acción u omisión.
Es decir, para que exista responsabilidad civil hace falta un daño o per-
juicio, una minoración o alteración de una situación favorable. El daño
debe ser cierto, por ello debe probarse su existencia. Con carácter gene-
ral, el Tribunal Supremo ha establecido que no es aplicable a la actua-
ción profesional del médico la presunción de culpa, ni tampoco la inver-
sión de la carga de la prueba (el profesional tendría que demostrar que
actuó de acuerdo a la lex artis) si bien, últimamente, hay algunas sen-
tencias preocupantes para los profesionales (responsabilidad objetiva
con inversión de la carga de la prueba, es decir, el profesional tiene que
demostrar su correcta actuación).
El daño material debe ser propio de la persona que reclama, aunque

la exigencia de daños morales pueda ser realizado por los supuestos per-
judicados moralmente.
3. Un nexo causal entre ambos. Este nexo causal puede no consi-
derarse si se trata de un hecho fortuito o de causa mayor, o si la propia
víctima es la culpable del resultado. A su vez hay que considerar los
daños propios de la enfermedad, que pueden ser inevitables o pueden
ser evitables con un tratamiento adecuado; de igual manera los daños
debidos a la administración de medicamentos, que pueden ser evitables
o inevitables. La base fundamental para la estimación de la responsabi-
lidad civil es la existencia o no de culpa; como ya hemos dicho, esto no
ocurre en relación con la responsabilidad patrimonial de la
Administración, aunque algunas tendencias, reflejadas en sentencias,
apuntan a una cierta consideración de la existencia o no de culpa por
parte del profesional.
Para calificar como culposa una conducta hay que atender a la dili-
gencia exigible según las circunstancias de personas, tiempo y lugar,
sector de la vida social en que ocurre la conducta analizada, determinar
si el agente obró con el cuidado, atención o perseverancia exigibles y
con la necesaria previsión y reflexión, para evitar el perjuicio de bienes
ajenos jurídicamente protegidos.
En síntesis, la responsabilidad que se le exige al médico es una obli-
gación de medios: el profesional está obligado a poner todo su buen
hacer al servicio del paciente, a actuar de arreglo con la normopraxis,
cuyo contenido cambia con el transcurso del tiempo. No está obligado
a obtener la curación del enfermo, sí a procurarla por todos los medios
legítimos y técnicos a su alcance. La medicina es una ciencia, pero no
es una ciencia exacta: es una mezcla de ciencia y arte.
La responsabilidad patrimonial
de la administración sanitaria
La responsabilidad de las Administraciones Públicas
La Constitución española, en su artículo 106.2 establece que:
Esta responsabilidad se construye sobre el postulado de la objetivi-

zación del daño, es decir; no exige, para que haya responsabilidad, culpa
o negligencia en la conducta del autor de la acción u omisión. Es sufi-
ciente que el daño se haya producido por o con ocasión del funciona-
miento del servicio.
La regulación de este tipo de responsabilidad es una competencia
exclusiva del Estado, como queda reflejado en el Artículo 149,1,18°, de
la Constitución.
Este principio constitucional se regula mediante la Ley 30/1992, de
26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas
y del Procedimiento Administrativo Común (LRJPA), que en su Título
X, artículos 139 al 146, se ocupa «De la responsabilidad de las
Administraciones Públicas y de sus autoridades y demás personal a su
servicio». El texto de los artículos 140, 141, 144, 145 y 146 se ha modi-
ficado por la Ley 4/1999 en lo relativo a la responsabilidad.
Los requisitos exigidos para poder ejercer ese derecho quedan reco-
gidos en el artículo 139 de la Ley 30/1992:
1. «Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las

Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en
cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,
siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
de los servicios públicos».
2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económi-
camente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas».
La responsabilidad patrimonial de la Administración nace siempre y

cuando concurran en el suceso reclamado los siguientes presupuestos:
a) Una acción u omisión productora del daño.
b) Que el daño haya sido efectivamente causado.
c) Que exista nexo causal entre la acción y el daño.
d) Ausencia de fuerza mayor.
e) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el
daño.
f) Que el daño no resultase imprevisto o inevitable, según el estado
de conocimiento de la ciencia o de la técnica existentes al
momento de su producción.
El procedimiento para ejercer el derecho está contenido en el Real
Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
La responsabilidad patrimonial en la asistencia sanitaria

El artículo 43 de la Constitución recoge el derecho de protección de la
salud de todos los ciudadanos y encomienda a los poderes públicos la
organización y tutela de la salud pública. La Ley 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad desarrolla este mandato constitucional, creando el
Sistema Nacional de Salud y estableciendo las prestaciones y servicios
que con cargo a dicho sistema se garantizan sobre los principios de igual-
dad de los ciudadanos y de universalidad en la prestación sanitaria.
Por ello, la asistencia sanitaria constituye una actividad propia del
servicio público de protección a la salud, por lo que, al igual que cual-
quier otra actividad pública, queda sometida al principio de eficacia en
su prestación y al principio de responsabilidad en cuanto al funciona-
miento; de ahí que, la ausencia de eficacia, podrá tener como conse-
cuencia directa la responsabilidad de la administración sanitaria en
cuanto titular del servicio y encargada de prestar, regular y controlar la
actividad asistencial, sea llevada a cabo por medios propios o mediante
centros e instituciones concertadas.
Carácter objetivo y directo

Esta responsabilidad es objetiva: no exige que el causante del daño
(el médico o cualquier otro personal sanitario o no) haya actuado
mediando culpa o negligencia, basta con la concurrencia de una acción
u omisión productora del daño, un resultado lesivo para el particular y
el nexo causal entre la acción y el daño.
El carácter objetivo implica, por tanto, tener en cuenta las siguien-
tes premisas:
• El particular no necesita demostrar la culpa o negligencia del

agente material, sólo habrá de demostrar el daño y la relación cau-
sal de la actividad asistencial con aquel.
• La Administración Sanitaria responde tanto por el funcionamien-
to anormal del servicio público como por el funcionamiento nor-
mal.
• El elemento de la culpa o negligencia queda sustituido por el de
imputación del acto a la Administración Sanitaria.
Aún teniendo en cuenta el carácter directo de esta responsabilidad,

ello no significa que la Administración haya de soportar en cualquier
caso y a sus solas expensas la carga económica indemnizada. El artícu-
lo 145 (LRJAP) (modificado en su redacción por la Ley 4/1999, des-

pués de hacer expresa indicación de que «los particulares exigirán direc-
tamente a la Administración...») impone a la Administración ejercitar la
acción de regreso contra las autoridades o personal a su servicio que
haya incurrido en dolo, culpa o negligencia grave, en resarcimiento de
los daños y perjuicios indemnizados a terceros, y de los ocasionados a
la propia Administración Sanitaria.
En cuanto a los conciertos sanitarios, será el centro público o privado
concertado el responsable, en último término, de soportar los daños y per-
juicios derivados de la ejecución del contrato conforme a la Ley de
Contratos de las Administraciones Públicas (Ley 13/1995, de 18 de mayo).
Resumiendo: la responsabilidad directa y objetiva exige de la
Administración una respuesta inmediata y exclusiva ante el particular
lesionado, y solo en un momento posterior adquieren significado las res-
ponsabilidades contractuales y/o personales, que van a permitir a la
Administración repetir contra el responsable material del daño, en deter-
minados supuestos.
Con ello trata el legislador de salvaguardar el principio de eficacia
al no dejar impune conductas dolosas, culpables y negligentes del per-
sonal integrado en cualquier actividad pública o actuando al servicio de
la Administración y que podría ir en detrimento de la propia calidad del
servicio.
Lesión resarcible
La responsabilidad como garantía de la actuación de la Ad-
ministración aparece cuando el funcionamiento de los servicios médicos
públicos causan una lesión a los pacientes que estos no tienen el deber
jurídico de soportar de acuerdo con la ley (artículo 141.1 LRJPA).
No todo daño constituye una lesión en sentido jurídico, concepto
que es mucho más restringido que el de daño o perjuicio que se predica
de toda consecuencia negativa en general. La lesión indemnizable
queda necesariamente limitada y condicionada a que el daño o perjuicio
no tenga que ser soportado por quien lo padece.
Resulta por ello de especial trascendencia determinar las secuelas
normales a toda intervención quirúrgica, prueba o tratamiento para
saber si el resultado está o no dentro de lo normal. Sólo aquellos resul-
tados que se aparten de esta normalidad e impongan una carga o sacri-
ficio añadido al perjudicado podrán dar lugar a responsabilidad.
En este punto el consentimiento del paciente adquiere un papel
importante no para exonerar a la Administración de toda responsabili-
dad frente al paciente, sino para permitir situar la frontera de cuándo

estará obligado o no a soportar el daño. No serían indemnizables las
consecuencias negativas para el paciente cuando haya sido informado
en los términos adecuados de los riesgos que comportan la asistencia,
riesgos conocidos, y por tanto, asumidos por el paciente en beneficio de
su salud.
El daño reclamado ha de ser siempre:

• Efectivo o real.
• Evaluable económicamente, es decir, susceptible de ser compen-
sado económicamente.
• Individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
La efectividad del daño excluye los daños posibles o futuros, aque-

llos que al momento de la reclamación no se han producido. Es necesa-
rio que se haya materializado el daño, no cabe por ello los daños hipo-
téticos, dudosos ni las meras expectativas.
El daño debe ser susceptible de compensación económica y el daño
sanitario lo es a pesar de la dificultad que representa valorar los daños
corporales. Se incluye en esta valoración tanto el daño moral o precio
del dolor, como el lucro cesante o pérdida de ingresos y el daño emer-
gente o extra costes.
La exigencia de individualización del daño impide indemnizar aque-
llos daños soportados por la colectividad como una carga general.
Excepciones a la reparación del daño:

No serán indemnizables los daños que tengan su origen o se deriven de:
• Fuerza mayor, entendida como aquel suceso extraordinario o ries-
gos de la naturaleza como terremoto, inundaciones, etc. (ar-
tículo 139 LRJPA).
• Estado de la ciencia. Daños que no se hubiesen podido prever o
evitar según el estado de conocimientos de la ciencia o de la téc-
nica existentes en el momento de su producción (artículo 141.1
LRJPA).
Esta última excepción ha sido introducida por la Ley 4/1999 de
modificación de la LRJPA; hasta ese momento la administración sani-
taria ha sido condenada, en general, por daños que al momento de su
producción la comunidad científica no disponía de los medios para evi-
tarlos, cuyo ejemplo más notable han sido los contagios de VIH y VHC,
situación que, tal vez, quede resuelta con la nueva redacción del artícu-
lo 141.1 de la LRJPA.
Nexo causal
Hace referencia a la necesaria relación de causa a efecto que debe
existir entre funcionamiento de los servicios sanitarios y la lesión o
daño que el particular reclama, representando el presupuesto esencial de
la responsabilidad.
Requiere su valoración en cada caso concreto y entraña una gran
dificultad porque en el daño sanitario no siempre es posible deslindar
las lesiones y secuelas propias e inherentes al estado de salud o enfer-
medad del paciente, y las que origina el tratamiento en sí, de aquellas
otras que son ajenas y que hubieran podido ser evitadas y como tal
indemnizables porque son debidas a la actividad asistencial.
Procedimiento para exigir la responsabilidad de

la administración sanitaria
El procedimiento para hacer efectiva la responsabilidad de las admi-
nistraciones a consecuencia del funcionamiento de los servicios sanita-
rios, se desarrolla en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el
que se aprueba el Reglamento de los procedimientos de las admi-
nistraciones públicas, en materia de responsabilidad patrimonial.
Con ello, el Real Decreto viene a dar cumplimiento a las previsiones
contenidas en los artículos 142 y siguientes de la LRJAP, respecto al
establecimiento de un procedimiento especial y general, con inclusión
de un procedimiento abreviado para todas las Administraciones
Públicas que haga realidad el régimen jurídico común del instituto de la
responsabilidad (Administración del Estado, Administración Autónoma
y Administración Local).
De acuerdo con su Disposición adicional primera, las reclamaciones
por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia
sanitaria, seguirán la tramitación administrativa y contencioso adminis-
trativa prevista en la LRJPA y en el presente Reglamento.
En parecidos términos se pronuncia la Ley 4/1999, de modificación
de la Ley 30/1992 (LRJPA), en su Disposición adicional duodécima, al
señalar:
«La responsabilidad patrimonial de las Entidades Gestoras y
Servicios Comunes de la Seguridad Social, sean estatales o autonó-
micos, así como de las demás entidades, servicios y organismos del
Sistema Nacional de Salud y de los centros sanitarios concertados con

ellas, por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asis-
tencia sanitaria, y las correspondientes reclamaciones, seguirán la tra-
mitación administrativa prevista en esta Ley, correspondiendo su revi-
sión jurisdiccional al orden contencioso-administrativo en todo caso».
El Reglamento contiene una regulación procedimental completa de
todos los supuestos en los cuales las Administraciones Públicas puedan
verse afectadas; en su Capítulo II recoge el Procedimiento general que
se resume a continuación.
El objeto del procedimiento es determinar la responsabilidad de la
administración sanitaria y acreditar la concurrencia de los presupuestos
que dan lugar al derecho del particular a ser indemnizado, fijando la
cuantía de la indemnización y el modo de hacerla efectiva.
El particular, como requisito previo al proceso judicial, deberá for-
mular la reclamación ante la propia Administración titular del servicio
público (INSALUD en el ámbito de la Administración del Estado, y
Servicios de Salud o Consejerías en la Administración Autonómica).
Una vez que la Administración Sanitaria deniegue, en todo o parte la
pretensión, podrá el interesado acudir a los Tribunales de Justicia.
En este procedimiento pueden ser interesados, además del perjudi-
cado directo o principal, es decir, el particular que haya sufrido una
lesión en cualquiera de sus bienes o derechos, los siguientes:
• Otra administración, en el caso de concurrencia de responsabili-
dad.
• Los contratistas de la Administración, cuando el daño a terceros
derive de la ejecución del contrato.
El gestor de riesgos sanitarios, en el sistema sanitario público, tiene
una gran labor que realizar en la tramitación de este tipo de expedientes:
fundamentalmente debe lograr que los profesionales intervinientes
informen con prontitud y exhaustividad sobre los hechos reclamados;
que pongan de manifiesto, en su caso, su correcta práctica profesional,
incorporando los datos estadísticos del propio servicio y de la literatura
nacional e internacional. Su colaboración es fundamental para que la
propuesta de resolución se pueda llevar a cabo en el tiempo establecido
por las normas. Pero también es importantísima para que, si llega el
caso, los juzgadores tengan la mayor y mejor información posible. El
gestor de riesgos sanitarios debe tener muy en cuenta que son reclama-
ciones económicas realizadas, en general, por profesionales del derecho,
y a instancia de parte.
Procedimiento general
Competencia en la instrucción y resolución. La instrucción del pro-
cedimiento administrativo por el funcionamiento del servicio público
sanitario prestado por el Insalud en el ámbito de la Administración del
Estado corresponde a la Subdirección General de Inspección Sanitaria,
competencia asignada por el Real Decreto 1893/1996, de 2 de agosto de
estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo, de sus
organismos autónomos y del Instituto Nacional de la Salud (artículo
10.8.C).
Los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Ad-
ministración del Estado, de acuerdo con el artículo 142.2 serán
resueltos por el ministro respectivo, por lo que en materia sanitaria la
competencia corresponde al titular del Ministerio de Sanidad y Con-
sumo.
Formas de iniciación. El procedimiento se podrá iniciar:
a) de oficio;
b) por reclamación de los interesados.
La iniciación de oficio requiere siempre el acuerdo del órgano com-
petente.
Este modo de iniciarse el procedimiento es el menos usual, pero
quizás adquiera mayor significado si la Administración (en este caso el
Insalud), dispone de una póliza de seguros que cubra la responsabilidad
de los centros y a sus profesionales
Actos de instrucción. Admitida la reclamación, el procedimiento
continuará en todas sus fases impulsado de oficio por el órgano ante el
que se tramite, debiendo realizar todos y cada uno de los actos de ins-
trucción que considere necesarios, encaminados a la determinación,
conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales deba
pronunciarse la resolución.
Como actos propios de instrucción se distinguen:
Práctica de pruebas
Petición y emisión de informes
Trámite de audiencia
Pruebas. En materia sanitaria la práctica de pruebas adquiere una

especial importancia, partiendo de que corresponde al particular probar
la relación de causalidad entre la lesión y el funcionamiento del servi-

cio público sanitario.
Por ello, la historia clínica es, también en estos procedimientos, fun-
damental. La historia clínica facilita, tanto al particular como a la pro-
pia Administración, la valoración de la actividad asistencial y en conse-
cuencia conocer si existe o no el nexo causal que determinaría la
obligación de indemnizar el daño causado. Otro documento a tener en
cuenta es el informe de asistencia o de alta.
Otro de los medios de prueba que generalmente suele utilizarse en
estos procedimientos son los informes elaborados por facultativos aje-
nos al proceso asistencial y que pueden ser presentados por cada una de
las partes, interesado o Administración.
El plazo que el Reglamento concede para la práctica de pruebas es
de 30 días, pudiéndose abrir un periodo extraordinario de prueba, si
resulta necesario, a petición de los interesados y a decisión del instruc-
tor (artículo 9 del Reglamento).
El gestor de riesgos sanitarios debe tener como objetivo funda-
mental conseguir que los profesionales faciliten la información clíni-
ca con la máxima calidad posible, que realicen sus informes comple-
mentarios en la extensión y profundidad necesarias para facilitar la
toma de decisiones en los diversos niveles administrativos e instancias
judiciales, y que todo ello se haga en los plazos establecidos regla-
mentariamente.
Informes. Emitirán los informes incorporados al procedimiento nor-
malmente los servicios correspondientes de la Administración titular
del servicio público frente a la que se presente la reclamación, aunque
pueden ser requeridos informes de otras instancias o instituciones. El
órgano competente para la instrucción y tramitación del expediente
puede solicitar todos aquellos informes que considere oportunos,
debiendo solicitar, en cualquier caso, aquellos que sean preceptivos. El
Reglamento señala como informe preceptivo, el del servicio cuyo fun-
cionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable (artícu-
lo 10 del Reglamento).
Informe técnico de las Inspección de Servicios Sanitarios. En el
ámbito del Insalud, la Inspección de Servicios Sanitarios tiene enco-
mendada la realización de los informes técnicos complementarios en
relación con la reclamación presentada. La Inspección Médica es el
órgano técnico de la institución respecto a las materias sanitarias. Sus
deberes como funcionarios públicos le dotan de características idóneas
para analizar toda la documentación clínica disponible, así como para
valorar u opinar sobre los informes de los profesionales sanitarios inter-

vinientes en el proceso asistencial reclamado.
Por un lado, son externos al centro donde se han producido los hechos
que han dado origen a la reclamación, lo que les confiere un plus de inde-
pendencia a la hora de valorar hechos controvertidos; por otro lado, per-
tenecen a una institución pública —el Insalud—, que tiene la responsabi-
lidad de proporcionar asistencia sanitaria y de gestionar los centros
sanitarios con eficacia y eficiencia: esto les confiere un plus de conoci-
miento a los Médicos Inspectores de la realidad asistencial, de gran valor
en el momento de plantear las conclusiones y realizar propuesta de deses-
timación o consideración de las reclamaciones efectuadas.
Estos informes deberán fundarse en el estudio detenido de los
hechos: análisis de la reclamación, de los informes clínicos disponibles,
de la bibliografía relativa al tipo de proceso asistencial reclamado, soli-
citud de informes a profesionales, etc.; también conviene que haya una
descripción y valoración de los daños, su posible relación con el proce-
so asistencial, y cuantos datos, informes e información puedan resultar
de interés a la hora de realizar la propuesta de resolución por la autori-
dad competente. Mayor profundización se obtendrá con la lectura del
capítulo 9 de este Manual.
Trámite de audiencia. Este trámite se formalizará, según el artículo
11 RRP, antes de emitir la propuesta de resolución y una vez completa-
da la instrucción del procedimiento en todas sus fases, poniendo este de
manifiesto al interesado.
El plazo de que dispone el interesado en este trámite no podrá ser
inferior a 10 días ni superior a 15, durante el cual podrá:
• Formular alegaciones.
• Presentar documentos.
• Proponer la terminación convencional del procedimiento fijando
los términos definitivos del acuerdo indemnizatorio.
Propuesta de resolución. Parece lógico que se pronuncie en cuan-

to a:
• Existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento
del servicio público y la lesión.
• Valoración del daño causado.
• Cuantía de la indemnización de estimarse total o parcialmente la
reclamación.
• Criterios utilizados para fijar dicha cuantía.
Por el órgano instructor, se remite el procedimiento al Ministerio de

Sanidad y Consumo para su resolución si procede, previo dictamen del
Consejo de Estado.
Dictamen del Consejo de Estado. En el caso que sea la Ad-
ministración del Estado la llamada a responder se exige el dictamen del
Consejo de Estado, a quien se ha remitido todo el expediente. La con-
sulta al Alto Organismo es preceptiva, pero su criterio no es vinculante
para la Administración, que tiene la capacidad de resolver apartándose
en todo o parte del contenido del dictamen.
Terminación y efectos
1. Terminación normal. Pone fin al procedimiento la resolución o,
en su caso, el acuerdo entre el interesado y la Administración.
La resolución, que deberá dictarse en el plazo de 20 días a contar
desde que se reciba el expediente informado por el Consejo de Estado, se
ajustará al contenido del artículo 89 LRJPA, debiendo pronunciarse nece-
sariamente sobre los aspectos que señala el artículo 13 del Reglamento y
que han sido expuestos al hablar de la propuesta de resolución.
2. Silencio administrativo. El silencio en estos procedimientos
viene configurado expresamente como negativo, de tal modo que si
transcurrido el plazo no se ha dictado resolución expresa, se presume
desestimada la reclamación (artículo 142 y 143 LRJPA).
El plazo con el que cuenta la Administración para iniciar, instruir y
resolver los procedimientos de responsabilidad patrimonial, o llegar a
un acuerdo indemnizatorio con el perjudicado, lo establece el
Reglamento, en su artículo 13, fijándolo en SEIS MESES a contar desde
que se inició el procedimiento, o añadiendo a este tiempo el plazo extra-
ordinario de prueba que hubiera sido ampliado.
3. Terminación anormal. Otras posibilidades de terminación comu-
nes a todo procedimiento administrativo son: el desistimiento, la renun-
cia y caducidad (artículo 90, 91 y 92 LRJPA).
Efectos. Con la Resolución queda agotada la vía administrativa no
siendo susceptible de recurso alguno y quedando abierta para el parti-
cular la posibilidad de acudir a los Tribunales, concretamente ante la
jurisdicción contencioso-administrativa. El efecto material que produce
la terminación del procedimiento por resolución estimatoria de la recla-
mación es la obligación de la Administración de indemnizar al perjudi-
cado haciendo efectivo el pago.
1. BMJ 2000; 320: n.° 7237 (18 de marzo).
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer
health system. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy
Press, 1999.
3. Jurisprudencia y lex artis. En: Responsabilidad del personal sanitario. Madrid.
Ministerio de Sanidad y Consumo y Consejo del Poder Judicial, 1995.
4. García Blázquez M, Molinos Cobo JJ. Manual práctico de responsabilidad
y defensa de la profesión médica. Granada Ed. Comares, 1995.
5. Álvarez Cienfuegos Suárez JM. Responsabilidad Penal y Civil de los
Médicos. Ponencia en Médica 99. Madrid.
6. Jurisprudencia y lex artis. En: Responsabilidad del personal sanitario
Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo y Consejo del Poder Judicial,
1995.
7. Álvarez Cienfuegos Suárez JM. Responsabilidad Penal y Civil de los
Médicos. Ponencia en Médica 99. Madrid.
8. Fernández Hierro JM. Sistema de responsabilidad médica. Granada.
Ed. Comares, 1997.
9. Fernández Costales J. En: La Responsabilidad Civil y Sanitaria. Madrid.
La Ley-Actualidad, 1995.
10. Fernández Costales J. El contrato de servicios médicos. Madrid. Ed. Civitas,
1988.
11. Fernández Hierro JM. Sistema de responsabilidad médica. Granada.
Ed. Comares, 1997.
12. Código Civil. Comentarios. Jurisprudencia. Madrid. Ed. Colex, 1997.
Otras referencias consultadas

Código Penal. Comentarios. Jurisprudencia. Madrid Ed. Colex. 1996.
Khan M, Robson M. Medical negligence. Londres, Cavendish Publishing Co.
1997.
3
Concepto y metodología de la
gestión de riesgos sanitarios
«Si queremos que la gloria y el éxito acompañen a nuestras
armas, nunca debemos perder de vista: la doctrina, el tiempo,
el espacio, el mando, la disciplina».
Resumen
La gestión o gerencia de riesgos surgió en las grandes empresas norte-
americanas a mediados del siglo xx, fundamentalmente para la compra de
seguros que hicieran frente a las posibles pérdidas que pudiera generar la
materialización de los riesgos a que se exponían en su funcionamiento. La
gestión de riesgos se introdujo en el sector sanitario y asegurador con moti-
vo del incremento constante de las reclamaciones por mala práctica médi-
ca, por el incremento de pagos que se tenían que realizar para satisfacer las
indemnizaciones y por el incremento de las primas de las pólizas de segu-
ros de responsabilidad civil. La gestión de riesgos tiene una metodología
bien establecida que se puede aplicar a cualquier sector de actividad, y su
objetivo fundamental es disminuir en lo posible las pérdidas de las empre-
sas a consecuencia de los siniestros que se puedan producir, asegurando la
continuidad de la misma. En el sector sanitario europeo se está introdu-
ciendo en la última década esta metodología, con el triple objetivo de mejo-
rar la calidad de la asistencia sanitaria, de mejorar la seguridad de los
pacientes y de los profesionales sanitarios y de reducir en lo posible los cos-
tes de las prestaciones sanitarias mediante la reducción de la siniestralidad.
Introducción
La constitución y evolución de los sistemas sanitarios públicos vie-
nen determinadas por las circunstancias políticas, sociales y económicas
53
de la sociedad en la que surgen. Pero todos ellos, sean del modelo con-
tinental —basado en el sistema de seguros sociales—, sean del modelo
denominado atlántico —enraizado en el sistema de seguridad social—,
han ido confluyendo en un modelo universalista que desde hace más de
dos décadas se enfrenta a importantes problemas económicos que ame-
nazan su supervivencia como servicio público.
La llamada crisis de los sistemas sanitarios —dificultades crecientes
de financiación ante los costes también crecientes de sus prestaciones—
, ha motivado que los diferentes gobiernos hayan introducido cambios
en ellos: cambios en la organización, en las fuentes de financiación, en
los modos de prestación de servicios, en el modo de participar los ciu-
dadanos en el control de la gestión de los centros y en otros muchos
aspectos.
En general, se trata de ir introduciendo fórmulas más acordes con los
conceptos de gestión que con los de administración, y aprovechar las
herramientas que se han mostrado útiles en el campo empresarial.
Muchos son los factores que intervienen en el incremento constante
del gasto en prestaciones sanitarias: los avances tecnológicos diagnós-
ticos y terapéuticos, la intensidad de su utilización, el envejecimiento de
la población, el consumismo sanitario y muchos otros más. Entre estos
otros factores se cita, sobre todo en EE UU, el coste de la malapraxis
médica en particular y la de los profesionales sanitarios en general.
El coste económico de la malapraxis sanitaria tiene dos componen-
tes principales:
• el coste directo: el importe de las indemnizaciones pagadas, los
gastos de gestión judicial o amistosa del siniestro, el coste de las
medidas implantadas para evitar que se produzcan hechos simila-
res; en fin, el importe de las primas de las compañías de seguros
que cubran los riesgos de la malapraxis.
• el coste indirecto: entre sus componentes están el de la «medicina
defensiva», el impacto que la reclamación pueda tener en la acti-
vidad y rendimiento del profesional implicado, el efecto de «mala
prensa» sobre el centro y servicio sanitario y otros más no siem-
pre evidentes, como puede ser el coste psicológico para los profe-
sionales involucrados.
En suma, una reclamación económica —sea o no judicial—, no sólo
supone un riesgo económico para el profesional y para la institución, sino
que es también un «riesgo de calidad» tanto para el uno como para la otra.
Tradicionalmente, el profesional cubría el coste directo mediante
una póliza de responsabilidad civil. La administración sanitaria pública
CONCEPTO Y METODOLOGÍA DE LA GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS 55
lo cubre con sus presupuestos, bien contratando pólizas de responsabi-

lidad civil, bien a través del procedimiento de responsabilidad objetiva
(desde la aprobación de la ley 30/1992), bien por sentencia judicial
(véanse capítulos 2 y 10).
Hace ya años que se viene percibiendo la necesidad de modificar el
enfoque y tratamiento de la responsabilidad sanitaria, sea esta la profe-
sional o la institucional. Es preciso adoptar un enfoque que vaya más
allá de la reacción ante un hecho ocurrido que puede generar responsa-
bilidad; es necesario adoptar actitudes y actividades preventivas y pro-
activas que minimicen la posibilidad de ocurrencia de esos hechos y de
los costes correspondientes.
Y así, en el sector sanitario asistencial, es cada vez más frecuente la
utilización de los conceptos y metodología de la gestión de riesgos para
hacer frente a los problemas que suscitan las reclamaciones económicas
por posible responsabilidad, sea esta debida a error o negligencia pro-
fesional, sea debida a responsabilidad patronal o de explotación de la
institución.
El principal riesgo sanitario al que se enfrentan los pacientes es el
derivado de la actividad médica, por lo que cuando se habla de riesgos
sanitarios o de riesgos clínicos se suele referir, y escribir, de la produc-
ción de efectos no esperados o no deseados debidos a errores médicos.
Es evidente que existen otros riesgos sanitarios, tanto para los pacientes
como para los profesionales en las instituciones sanitarias —hospitales,
centros de salud. Disminuir la frecuencia y la gravedad de todos estos
riesgos, se deban o no a errores profesionales, es una necesidad para
todos y cada uno de los actores que participan en los procesos asisten-
ciales ya sean clínicos y/o directivos. Los riesgos que se materializan, es
decir, que dan lugar a la producción de efectos no deseados, suponen
una disminución de la calidad de los servicios, una disminución de la
seguridad de los pacientes y de los profesionales, y un sobrecoste, evi-
table, de los servicios. Actuar en orden a reducir los riesgos es un deber
de todos los profesionales que participan en los procesos asistenciales.
Además, algunas de estas actuaciones a desarrollar por los profesiona-
les sanitarios se contemplan ya en un marco conceptual incipiente que
las sitúa dentro del contexto de la ética médica(l) .
La mayor parte de los errores médicos no son resultado de una conduc-
ta personal, sino del mal funcionamiento de un sistema: mala comunica-
ción, responsabilidades inadecuadas, trabajo deficiente, etc., que concurren
en un punto y ocasionan el fallo. El enfoque, la actuación ante estos pro-
blemas no puede ser solo reactivo —cuando el problema ya se ha produci-
do—, sino que tiene que ser anticipativo, proactivo, actuar antes de que se
produzca el fallo, para evitar precisamente que ocurra. No se puede devol-

ver la vida, ni la normalidad neurológica, ni la deformación anatómica.
Aunque el error médico sea la alarma más importante de todos los
procesos asistenciales, el riesgo (la posibilidad de sufrir una desgracia o
pérdida) está presente en todos los niveles de una organización sanitaria:
en los edificios, en el equipamiento, en el personal, en los clientes, en los
visitantes, en los sistemas de gestión, en los sistemas de información.
El enfoque proactivo, anticipativo ante estos problemas, que una
moderna gestión de los sistemas y centros sanitarios necesita, viene repre-
sentado por la gestión de riesgos sanitarios, que es una adaptación a nues-
tro sector, a nuestra actividad, y a nuestro país, de la gestión de riesgos
implantada primero en la industria, después en el ámbito de las compañí-
as aseguradoras y, finalmente, en los centros y servicios sanitarios.
La gestión de riesgos no es un concepto negativo, no debe conducir
a una medicina defensiva, ni ataca la autonomía médica y profesional.
No tiene objetivo punitivo ni disciplinario: busca la mejora continua de
la actividad de los profesionales, de los cuidados proporcionados, de la
institución, del sistema.
La gestión de riesgos sanitarios busca aprovechar la información,
experiencia y conocimiento de las personas de la organización y trasla-
darlas y convertirlas en una acción positiva dirigida a evitar pérdidas, o
reducirlas, en todos los ámbitos de la institución.
La gestión de riesgos sanitarios es una actividad anticipativa que diri-
ge las diferentes actividades de la organización; identifica los riesgos que
existen; valora dichos riesgos en función de su potencial frecuencia y gra-
vedad; elimina los riesgos que pueden serlos; reduce los efectos de los que
no pueden ser eliminados; instaura mecanismos financieros que amorti-
güen las consecuencias financieras de los inevitables.
En el prólogo a una publicación sobre gestión de riesgos, el presi-
dente ejecutivo del NHS inglés(2) exponía que:
• «La gestión de riesgos es una actividad importante para todos los compo-
nentes del NHS. Teniendo en cuenta todos los cambios ocurridos en los últimos
años, incluida la pérdida de inmunidad de la Corona, ya no es una opción más».
• «La gestión de riesgos tiene dos importantes contribuciones que hacer.
Puede jugar un papel valioso en conseguir que proporcionemos un servicio
seguro y de alta calidad a los pacientes. Puede también ayudar a conseguir
que los servicios que proporciona el NHS lo sean de una manera más coste-
efectiva, eliminando o reduciendo costes innecesarios».
• «Un programa integral de gestión de riesgos necesita dirigirse a todos los
elementos del sistema, desde los servicios clínicos hasta la gestión de residuos».
En los estadios iniciales de implantación de programas de gestión de

riesgos se sitúa la clasificación de las diferencias existentes entre la ges-
tión de riesgos de los programas de control o garantía de calidad. Cier-
tamente, la gestión de riesgos y el control de calidad tienen similares
objetivos, pero pretenden alcanzarlos a través de mecanismos diferen-
tes. La gestión de riesgos busca disminuir el coste de todos los riesgos,
asistenciales y no asistenciales: para ello, busca obtener praxis sanitarias
más seguras, sistemas de trabajo más seguros para los pacientes y para
los profesionales, mejor conocimiento de las circunstancias que rodean
la actividad por parte de los trabajadores; el control de calidad busca
mejorar los estándares de atención, siendo la reducción de costes un
subproducto de su actividad.
Concepto de gestión de riesgos

Antecedentes
El Risk Management se empezó a desarrollar en EE UU a partir de
los años cincuenta. Algunas grandes empresas americanas, en esa déca-
da, incorporan la función Gerencia de Riesgos, que inicialmente com-
prendía la compra y gestión de las pólizas de seguros. Con el desarrollo
industrial, los riesgos a que está sometido el patrimonio de las empresas
aumentan en número y complejidad; a su vez, el mercado de seguros, al
que se acude para cubrir esos riesgos, se tecnifica cada vez más; como
consecuencia, las empresas constatan la necesidad de que las relaciones
con las compañías aseguradoras se lleven a cabo por profesionales cua-
lificados que se dediquen a gestionar los riesgos de la empresa. De esta
manera se va consolidando la figura, las funciones y las actividades del
gestor o gerente de riesgos.
Posteriormente, la Gerencia de Riesgos amplía su campo, incorpo-
rando la asesoría en la toma de decisiones en otros aspectos de la empre-
sa, de manera especial en los relacionados con la seguridad(3).
La Gestión de Riesgos, o la Gerencia de Riesgos, son las traduccio-
nes habituales del Risk Management. Aunque se pueda definir de
muchas formas, siempre es considerado en tanto que proceso(4).
El proceso de gestión de riesgos puede aplicarse a cualquier situa-
ción en que pueda producirse una consecuencia o un resultado no de-
seado o no esperado, y es una parte integrante de toda buena gestión.
Esta metodología se incorporó al sector sanitario en EE UU hace
unos treinta años y su evolución y alto grado actual de complejidad ha
sido paralelo a las experimentadas por el sector sanitario de aquel país,

aunque su objetivo primordial sigue siendo el mismo: «proteger a las
instituciones sanitarias contra las pérdidas»(5).
En sus comienzos, la gestión de riesgos en el sector sanitario tam-
bién dedicó su máxima atención a la contratación de seguros de res-
ponsabilidad civil para cubrir las consecuencias económicas de las
demandas por mala práctica, tanto contra los profesionales como contra
los centros. Pero a mediados de los setenta se produjo, en aquel país, la
llamada «crisis del aseguramiento de la malapraxis»(6). Esta situación se
caracterizó por el incremento espectacular de las reclamaciones por
negligencia, por el cada vez más alto importe de las indemnizaciones
acordadas o establecidas por los tribunales de justicia, por el gran
aumento en las primas de las pólizas de seguro, por las dificultades cada
vez mayores que planteaban las compañías en la contratación de las
pólizas de responsabilidad civil y por el gasto sanitario que todo ello
representaba para los profesionales y empresas de asistencia sanitaria.
Esta situación llevó a los centros, y también a las compañías de se-
guros, a establecer programas destinados a mejorar la situación de infla-
ción constante de estos gastos: son los programas de gestión de riesgos
sanitarios, dirigidos a todos los profesionales de la institución.
En los sistemas sanitarios europeos es relativamente reciente la
introducción de la gestión de riesgos sanitarios, y surge como conse-
cuencia del incremento tanto de las demandas por responsabilidad pro-
fesional como por el de las reclamaciones por responsabilidad directa,
solidaria, subsidiaria o simplemente objetiva de las administraciones
públicas. En particular, se implanta en el NHS inglés al constituirse el
Clinical Negligence Scheme Trust (CNST), que es un órgano similar a
una mutua que asume los pagos de las indemnizaciones por responsabi-
lidad sanitaria de los servicios públicos dentro de ciertos límites(7).
No hay que olvidar que esta metodología se introduce, en el contex-
to de las reformas de los sistemas sanitarios públicos, como una medi-
da más para mejorar la calidad de la asistencia, la seguridad de los
pacientes y de los profesionales y para minimizar los costes evitables.
En una palabra, acompaña a los cambios que se pretende conduzcan de
la administración a la gestión.
Definiciones
Se encuentran en la literatura específica muchas definiciones de la
gerencia o gestión de riesgos, unas extensas, otras más breves. Pero
todos los autores coinciden en considerar a la gestión de riesgos como

un proceso, lo que permite subrayar y resaltar los elementos comunes a
toda gestión de riesgos, con independencia del área de actividad en que
se lleve a cabo.
El Australian/New Zealand Standard considera el risk management
como «un proceso interactivo conformado por pasos bien definidos que,
llevados a cabo de manera secuencial, constituyen el fundamento de una
adecuada toma de decisiones, al proporcionar un mejor conocimiento de
los riesgos y del impacto de los mismos»(8).
Para este estándar, la gestión de riesgos es un elemento más que
integra una buena gestión: «es un proceso interactivo de pasos que, cuan-
do se lleva a cabo secuencialmente, permite la mejora continua en el
proceso de toma de decisiones». En estos estándares se postula que «la
gestión de riesgos es el término que se aplica a un sistema lógico y sis-
temático de identificar, analizar, valorar, tratar, hacer el seguimiento y
comunicar los riesgos asociados a cualquier actividad, función o proce-
so, de manera que se posibilite a las organizaciones minimizar las pér-
didas y maximizar las oportunidades».
Dickson(9) señala que «la gestión de riesgos es un mecanismo para
gestionar la exposición al riesgo que nos permite reconocer los sucesos
que pueden desembocar en consecuencias desafortunadas o dañosas en
el futuro, su gravedad, y cómo pueden ser controlados». Añade tam-
bién una definición práctica: «la identificación, análisis, y control eco-
nómico de aquellos riesgos que pueden amenazar los resultados o la
capacidad de ganancia de una empresa».
Otros autores diferencian dos aspectos en la definición de la geren-
cia o gestión de riesgos; 1) como proceso directivo o administrativo, es
el proceso de planificar, organizar, dirigir y controlar los recursos y acti-
vidades de la empresa para minimizar los efectos adversos de los suce-
sos accidentales que afecten a la misma, al menor coste posible; 2) como
proceso de toma de decisiones, es un proceso cuya secuencia lógica es
la identificación de los riesgos a los que se encuentra expuesta la empre-
sa, el análisis de las técnicas de control de dichos riesgos, la aplicación
de la opción seleccionada para ese control y el seguimiento de los resul-
tados de esa aplicación(10).
De acuerdo con esto, la definición de gestión de riesgos se estable-
ce como «la aplicación sistemática de las políticas, procedimientos y
prácticas de gestión a las tareas de identificar, analizar, evaluar, tratar
y hacer el seguimiento del riesgo».
También se puede definir la gestión de riesgos como una actividad de
administración cuyo objetivo es proteger los ingresos y beneficios de una
organización, reduciendo las posibilidades de que se produzcan pérdidas, y

estableciendo mecanismos para financiar las pérdidas potenciales debidas
a accidentes, errores humanos o sentencias judiciales condenatorias,
mediante la contratación de seguros y otros procedimientos de financiación.
Una definición breve puede ser la siguiente: «Proceso sistemático
orientado a minimizar las pérdidas potenciales y sus consecuencias en
una organización a un precio razonable»(11).
En el ámbito sanitario, la gestión de riesgos se traduce en un con-
junto de actividades destinadas a minimizar el riesgo de que se produz-
ca un efecto adverso durante la asistencia, o a disminuir sus consecuen-
cias negativas; constituyen un conjunto de medidas de autoprotección,
que buscan prevenir o evitar las amenazas reales o potenciales de pér-
didas económicas debidas a accidentes, lesiones o negligencia médica.
En suma, la gestión de riesgos es un método sistemático que identi-
fica, analiza, valora, trata, hace el seguimiento y da información sobre
los riesgos asociados a cualquier actividad, función o proceso, de
manera que la institución pueda minimizar las pérdidas y maximizar las
oportunidades.
Metodología de la gestión de riesgos sanitarios

El objetivo general de la gestión de riesgos sanitarios es incrementar
la calidad de los servicios sanitarios, incrementar la seguridad de los pro-
fesionales y de los pacientes y evitar costes innecesarios. Se constituye así
en un subsistema que sirve al sistema de gestión económica y financiera
y al sistema de gestión de la calidad asistencial, poniendo el énfasis en eli-
minar o minimizar las consecuencias debidas a posibles siniestros.
Los pasos a considerar en el proceso de gestión de riesgos com-
prenden, al menos, los siguientes:
Describiremos brevemente los pasos referidos:

A. Analizar el contexto en el que se pretende desarrollar el proceso.
Constituye un paso fundamental, y es una garantía de que el trabajo que
se va a llevar a cabo va a tener éxito. Hay que tener en cuenta las caracte-
rísticas del centro, sus puntos fuertes, sus puntos débiles, las oportunida-
des que se le presentan, las amenazas a las que está expuesto, en particu-
lar en lo relativo .a las reclamaciones económicas. Debe constituir este
análisis un plan estratégico sectorial a incorporar al plan estratégico gene-
ral, si existe. Debemos conocer el grado de compromiso del equipo direc-
tivo con el proyecto de la gestión de riesgos, los aspectos organizativos
del centro sanitario que lo pueden hacer posible, el ambiente laboral en
que se desarrollará el proceso, la legislación general y específica del sec-
tor o actividad, la estructura organizativa posible y alcanzable para
desempeñar las funciones y actividades de la gestión de riesgos.
B. Identificar los riesgos. Es un paso fundamental. Nos permite
conocer los riesgos a que se enfrenta la institución sanitaria en el desa-
rrollo de su actividad; los riesgos a los que se enfrenta el profesional en
su trabajo; los riesgos que se corren en un determinado procedimiento
médico, quirúrgico, de enfermería. Resaltamos una vez más que la acti-
vidad médica es la que está sujeta a mayor riesgo e incertidumbre, y por
lo tanto, la que puede originar un número mayor de siniestros.
C. Analizar los riesgos. Fundamentalmente, la frecuencia y grave-
dad de los siniestros: la probabilidad de que ocurran, las consecuencias
que se derivan de su ocurrencia. Mediante el análisis determinamos qué
impacto tendría la posible pérdida sobre la institución (que incluye a sus
trabajadores).
D. Evaluar los riesgos. En función del análisis anterior, establecer
un orden de prioridades de los riesgos que hay que afrontar, con el fin
de proveer a su más adecuado tratamiento.
E. Tratamiento de los riesgos. Hay dos grandes opciones: el control
de los riesgos, evitando o disminuyendo su frecuencia o su gravedad, o
ambas; la financiación de los riesgos, hacer frente económicamente a
esas pérdidas, mediante diversas técnicas, tales como aseguramiento,
retención del riesgo, u otras, que se aplican en general a las pérdidas que
se pueden generar como consecuencia de la responsabilidad ante terceros.
F. Como es obligado, el último paso es el seguimiento y retroali-
mentación del proceso o programa para adaptarlo a las necesidades
cambiantes de la institución y de los profesionales.
El desarrollo de cada uno de estos pasos se beneficia de la utiliza-

ción de diferentes técnicas cualitativas y cuantitativas.
Identificación de riesgos
Es el proceso mediante el cual el gestor de riesgos pone de mani-

fiesto los riesgos que pueden constituir pérdidas económicas para la
institución. En primer lugar se identifican todos o los más importantes
elementos que constituyen o configuran una actividad o proyecto. En
segundo lugar, se elabora un listado lo más completo posible de los
sucesos adversos que pueden afectar a cada uno de los elementos iden-
tificados de la actividad. En tercer lugar, se analiza cómo y por qué
pueden ocurrir esos sucesos adversos.
La recogida de información para llevar a cabo este análisis se puede
hacer de muy diferentes maneras y a partir de una documentación muy
variada. En el sector sanitario conviene diferenciar los riesgos de
carácter general, no clínico, de los riesgos existentes en los procesos
clínico asistenciales. Para los primeros, la utilización de las técnicas
establecidas en el mundo comercial e industrial son válidas; para los
segundos hay que establecer procedimientos específicos de la actividad
asistencial.
Con relación a aquellos de carácter general, las actas de inspección
de organismos públicos, los informes de auditorías internas, los regis-
tros de accidentes o de incidentes, etc., son elementos importantes para
la identificación.
Para los riesgos clínicos-asistenciales se pueden utilizar herramien-
tas válidas tales como las reclamaciones recibidas, las demandas y sen-
tencias judiciales, los informes internos de las comisiones clínicas y de
calidad, y también, los expedientes administrativos de responsabilidad;
las guías o protocolos de actuación existentes nos pueden facilitar la
identificación de riesgos; la realización de encuestas, y la distribución
de cuestionarios para que los cumplimenten los profesionales puede ser
también útil.
Es importante que este proceso de identificación de riesgos se lleve
a cabo buscando la mayor participación posible de los profesionales;
primero, porque son los que mejor conocen los riesgos a los que se
exponen ellos y sus pacientes en el quirófano, en las salas de radiología,
durante la administración de fármacos, etc.; en segundo lugar, porque
no suele existir en los centros sanitarios ningún tipo de registro de inci-
dentes, antesala frecuente de la producción de accidentes.
Identificados los riesgos o peligros de las actividades, así como las

consecuencias que pueden tener, su transcripción a una plantilla nos
permitirá un rápido análisis de los riesgos. La elaboración de este tipo
de tablas, diferenciando las fuentes de riesgo y las áreas de impacto, nos
proporciona el cuadro de la siniestralidad potencial bien sea del centro,
del procedimiento diagnóstico o terapéutico, o del profesional.
Análisis de riesgos
El análisis de los riesgos fundamentalmente se refiere a valorar o medir
la frecuencia y la gravedad de su ocurrencia. Este análisis se puede reali-
zar generando la matriz correspondiente, estableciendo el número de cate-
gorías que consideremos oportuno. Así, la frecuencia la podremos consi-
derar de manera cualitativa (alta, media, baja); o de manera cuantitativa,
según el posible período de recurrencia del riesgo o siniestro (número de
días, semanas, meses, años); de igual forma podemos considerar la grave-
dad: cualitativamente (catastrófica, muy grave, grave, leve), o cuantitativa:
según la pérdida monetaria que el siniestro ocasione. Una vez construida
la matriz procederemos a la evaluación de los riesgos identificados y ana-
lizados. En las Tablas 3.1,3.2 y 3.3 presentamos una adaptación de la pro-
puesta recogida en los estándares australiano-neozelandeses(l2) .
Como es obvio, las medidas se adaptarán a la propia organización y
a las actividades, servicios o procedimientos que se estudien.
Los números de categorías reflejadas se sacarán del estudio ad hoc.
Las técnicas de análisis estadístico se pueden consultar en las obras
específicas.
El lector, a partir de los riesgos (siniestros) identificados en el
Capítulo 7, podrá hacer una evaluación de los mismos, teniendo en
cuenta su frecuencia e intensidad, utilizando esta matriz u otra propia
adaptada al sistema sanitario y al centro analizado.
TABLA 3.1
MEDIDAS CUALITATIVAS DE FRECUENCIA
Nivel Descriptor Descripción
A Casi seguro El suceso puede que ocurra en muchas circunstancias.

B Probable El suceso es probable que ocurra en muchas circunstancias.
C Moderado El suceso ocurrirá alguna vez.
D Poco probable El suceso podría ocurrir alguna vez.
E Raro El suceso sólo ocurrirá en circunstancias excepcionales.
TABLA 3.2
MEDIDAS CUALITATIVAS DEL IMPACTO O CONSECUENCIAS
Nivel Descriptor Descripción
1 Insignificante Ninguna lesión, pérdida financiera pequeña.
2 Menor El lesionado se trata en el centro inmediatamente, pérdida
financiera media.
3 Moderado Requiere tratamiento médico en otro servicio, alta pérdida
financiera.
4 Mayor Lesiones extensas, pérdida de la capacidad de producción,
hay que evacuar a otro centro, pérdida financiera importante.
5 Catastrófico Fallecimiento, efectos tóxicos perjudiciales, muy elevada
pérdida financiera.
TABLA 3.3
MATRIZ DE ANÁLISIS CUALITATIVO DEL RIESGO. NIVEL DEL RIESGO
A=alto; S=significativo; M=moderado; L=leve.
Evaluación de riesgos
Analizada la gravedad potencial de las pérdidas ligadas a un determi-
nado riesgo y a una determinada probabilidad de ocurrencia, el gestor de
riesgos sanitarios tiene que acordar un orden de prioridad. Hay que dar
prioridad a los riesgos que mayor pérdida económica ocasionarían, aunque
este tipo de riesgos se materialicen en escaso número. Aquellos riesgos que
se calcula son de pequeña gravedad, aunque se produzcan con frecuencia,
ocuparán niveles bajos de prevención, salvo que por su número represente
una amenaza importante. Con todo, la evaluación de los riesgos en el ámbi-
to sanitario debe tener muy en cuenta aquellos que producen mayor inca-
pacidad, mayor sufrimiento o, incluso, aquellos que pueden ocasionar la
muerte del paciente. Hay autores que mantienen que la gestión de riesgos
es no sólo una ciencia, sino también un arte.
Tratamiento de los riesgos
El tratamiento del riesgo incluye dos grandes opciones:

1. El control del riesgo: mediante la prevención de su ocurrencia,
mediante la minimización de la misma o de ambas.
2. La financiación del riesgo: mediante la aplicación de diferentes
opciones de aseguramiento.
La prevención del riesgo. Cuando un riesgo es de gran intensidad, y
provoca pérdidas no asumibles por la empresa, ya sea en el orden eco-
nómico o en el de la calidad, debe ser evitado. La única manera de evi-
tarlo es no realizando la actividad o el servicio de riesgo. Es evidente
que los servicios sanitarios no pueden dejar de llevarse a cabo, pero es
fundamental que quienes los realicen lo hagan con la cualificación nece-
saria para que los riesgos inherentes a la actividad se minimicen. Puede
y debe evitarse la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas
para las que el personal disponible no posee la cualificación o el entre-
namiento necesario, aunque la evaluación de los profesionales y su cer-
tificación sea un problema general en todos los sistemas sanitarios.
También el centro tiene que disponer de la infraestructura adecuada.
Hay que analizar las estadísticas de resultados internacionales, las
nacionales y las del propio centro, y contrastar los resultados de nuestra
institución, de nuestros profesionales. En general, se considera que el
disponer de estos datos, con su publicación, aunque no es todavía un
hecho frecuente, sería una medida importante en la mejora de la calidad
asistencial general(13).
La reducción o minimización del riesgo. Esta es la actividad fun-
damental de la gerencia de riesgos en centros sanitarios. Es aquí donde
se produce la máxima coincidencia con el control o garantía de calidad.
El establecimiento de guías y protocolos, el control de su cumplimien-
to, la formación continua de los profesionales, las comisiones clínicas
y demás actividades de garantía de calidad tienen su máxima impor-
tancia.
La transferencia del riesgo. Cuando los riesgos no pueden ser evi-
tados, los programas de reducción no pueden conducir a cero el riesgo,
y menos en los procesos asistenciales. Para hacer frente a las pérdidas
que inevitablemente se producirán al materializarse los riesgos en
siniestros, se opta por elegir una o varias de las opciones financieras

existentes para hacerles frente.
En general se acude a la suscripción de pólizas de responsabilidad
civil (algunas son obligatorias: las de instalaciones radiactivas, ensayos
clínicos, etc.), o a algunas de las técnicas de autoaseguramiento. En
España, el sistema de responsabilidad patrimonial de la Administración
en los servicios sanitarios públicos suaviza la conveniencia de suscribir
los seguros no obligatorios de responsabilidad civil.
Seguimiento y retroalimentación
La eficacia de un programa de gestión de riesgos debe ser valorada

como cualquier otra actividad de gestión. Los programas deben alcan-
zar los objetivos de reducción de siniestralidad marcados, ya que la ges-
tión de riesgos, como cualquier otra actividad tiene unos costes no des-
preciables. Las mejoras en la gestión de las reclamaciones, la
disminución de la frecuencia o de la gravedad de los hechos reclamados,
la gestión de las pólizas de seguro, etc., son aspectos a considerar en la
memoria final de seguimiento. En la medida de lo posible, la cuantifí-
cación de los resultados obtenidos es el mejor argumento para demos-
trar la utilidad del programa, y su complementariedad con otros que
puedan existir especialmente dirigidos a la mejora de la calidad y a la
contención de costes. En todo caso, tanto los directivos como los profe-
sionales del centro deben ser muy conscientes que la gestión de riesgos
trata, con gran frecuencia, el lado difícil, el lado oscuro de la no calidad.
1. Singer PA. Medical ethics. BMJ 2000; 321: 282-285.
2. Risk Management in the NHS 1994.
3. Diez años de gerencia de riesgos y de seguro en España. AGERS
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performance data. What do we expect to gain? A review of the evidence.
JAMA, 2000; 2833:1866-1874.
4
Estrategia para la implantación
de un programa de gestión
de riesgos clínicos
Es necesaria una gran inteligencia para sentir angustia ante
un día oscuro. La humanidad, que es poco sensible, no se
angustia con el tiempo, porque siempre hace tiempo; no siente
la lluvia sino cuando se le cae encima.
Fernando Pessoa. Libro del desasosiego
Introducción
Una de las formas de definir la gestión de riesgos sanitarios es aque-
lla que la señala como el proceso interactivo constituido por una serie de
secuencias concatenadas y bien definidas que facilitan una mejor toma
de decisiones para contribuir a un mayor control y vigilancia de los
riesgos sanitarios y de sus consecuencias. Se aplica en aquellas situa-
ciones donde se den resultados no esperados e indeseados en cualquier
fase del proceso de la producción sanitaria o en las circunstancias en las
que se hallan identificadas posibilidades de riesgo.
Se ha considerado —y nosotros así lo aceptamos— la gestión de
riesgos sanitarios como un subsistema de la calidad.
La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) define la cali-
dad(1) como «aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado
correctamente (calidad científico-técnica), según los conocimientos
actuales de la ciencia médica y sus factores biológicos (estado de salud
óptimo conseguible), con el coste mínimo de recursos (eficiencia), la
mínima exposición de riesgo posible de un daño adicional y la máxima
satisfacción para el paciente».
69
El Institute of Medicine(2) (IOM) de EE UU la define como el grado

en que los servicios de salud incrementan la probabilidad de los resul-
tados deseados para los individuos y las poblaciones y son consistentes
con el conocimiento profesional actual.
Un Programa de Gestión de Riesgos Clínicos puede conceptuarse
como el conjunto de componentes estructurales (recursos) y de activi-
dades (procesos) que persigue como objetivo principal conseguir la
mínima exposición de riesgo a los pacientes en cualquier tarea, función
o proceso que tenga lugar en la empresa sanitaria.
Riesgo sanitario es un incidente crítico, es decir, un evento que puede, o

habría podido, desencadenar un efecto no deseado en el paciente y reducir el
margen de seguridad de los cuidados.
Estas definiciones permiten establecer una serie de eslabones en la

gestión de riesgos relacionados con la ocurrencia del siniestro; entendi-
do este como materialización no deseada de una fuente de riesgos, tal y
como se recoge en la Tabla 4.1.
La gestión de riesgos sanitarios es, tal vez, la única reacción eficaz
capaz de frenar la evolución creciente de los siniestros por responsabi-
lidad civil, al mismo tiempo que constituye una respuesta válida a las
exigencias derivadas de la calidad y seguridad que se han impuesto en
los establecimientos sanitarios. La gestión de riesgos clínicos persigue
los mismos objetivos en un terreno más acotado: la práctica o actividad
asistencial que prestan los profesionales sanitarios.
Gestión de riesgos sanitarios Seguridad sanitaria en centros sanitarios;

incluye protección contra incendios, etc.
Gestión de riesgos clínicos Seguridad de la actividad asistencial, míni-
ma exposición de riesgo al paciente.
Los fundamentos de la gestión de riesgos clínicos son variados,

pudiendo destacarse:
1. La causa de los siniestros declarados responde con mayor fre-
cuencia a una mala organización de recursos que a errores profesiona-
les (4). La gestión de riesgos confiere importancia a la organización de
los recursos humanos y determina las condiciones que permite a la ins-
titución disminuir y limitar las causas de los errores causados por los
profesionales de su plantilla.
PROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGOS CLÍNICOS 71
TABLA 4.1
ETAPAS EN GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS 3
2. La puesta en marcha de una política de prevención simple evita

un alto porcentaje de siniestros. La notificación de los eventos indesea-
bles y su incorporación a un cuadro de mandos específico para posterior
análisis permite la reparación de las disfunciones observadas; el estudio
de las notificaciones y la toma de medidas pertinentes para su correc-
ción minoran la frecuencia y gravedad de los accidentes (así como su
repetición) de los que pueden ser víctimas los pacientes.
3. El déficit de programas de gestión de riesgos en centros sanita-

rios es acusado en España. Los dispositivos —aislados y descoordina-
dos— de vigilancia de la iatrogenia, de infecciones nosocomiales, reac-
ciones a transfusiones y farmacovigilancia, cuando existen, constituyen
planes no integrados en los programas de gestión de riesgos sanitarios
y no cubren más que un pequeño porcentaje de la siniestralidad regis-
trada.
4. La eficacia de la gestión de riesgos sanitarios ha sido reconocida
en multitud de países; tal es así, que muchas compañías aseguradoras
han condicionado cualquier aseguramiento de la responsabilidad en el
ámbito sanitario a la existencia de programas efectivos específicos de
gestión de riesgos sanitarios.
5. Hoy en día recae sobre las instituciones sanitarias un deber de
seguridad hacia sus pacientes y usuarios que tiende a convertirse en una
obligación de resultados. Un programa de gestión de riesgos conseguirá
disminuir las cifras de reclamaciones que incluyen indemnización, redu-
cir las demandas judiciales y el número de condenas poruña mejor defen-
sa. El respeto a los derechos de los pacientes, una política adecuada de
consentimiento informado, el control de calidad de las historias clínicas y
de la documentación sanitaria en general, así como las técnicas de comu-
nicación de riesgos a pacientes constituyen los pilares sobre los que se
fundamenta buena parte de un programa de gestión de riesgos sanitarios.
Los programas de gestión de riesgos sanitarios

en el sistema sanitario: coordinación entre niveles
Existe un déficit actual de reflexión institucional con relación al aná-
lisis de los eventos y riesgos críticos, por la falta de un sistema adoptado
a nivel nacional o de servicios de salud acerca de la recogida de infor-
mación específica, indicadores, etc. También es constatable una ausencia
de metodología global uniforme para la gestión de riesgos. La situación
actual en el contexto de los programas de gestión de riesgos aconseja
proponer una organización del sistema a diversos niveles estratégicos:
1. Central.
2. Periférico.
3. Instituciones sanitarias y profesionales.
La gestión de riesgos en el nivel central (Insalud o Servicios de
Salud con competencias) necesita de una política estructurada, y visible
por las instituciones y los profesionales sanitarios. A pesar de que se han

dado pasos decisivos en esta dirección en los últimos años en el ámbito
de Insalud —contratación de póliza de seguro de responsabilidad civil,
cursos de formación a funcionarios sobre metodología de gestión de
riesgos, información a los profesionales en los centros sanitarios—, la
introducción de una política de gestión de riesgos se antoja en un nivel
insuficiente de desarrollo. Es necesario crear una atmósfera de dina-
mismo con establecimiento de objetivos precisos y nombramiento de
responsables para llevar a cabo los programas y mecanismos de super-
visión y control de la implantación y sus resultados. La gestión de ries-
gos debe inscribirse entre las prioridades de las instituciones centrales
en el marco del propio plan estratégico. Varios son los objetivos a defi-
nir en un programa central de gestión de riesgos sanitarios; entre otros,
a título de ejemplo y en el marco de los contratos programas con los
centros sanitarios:
1. Reducción de riesgos infecciosos en centros a un nivel inferior a
referentes razonables establecidos por expertos.
2. Nulos accidentes asociados a la utilización de hemoderivados, de
instrumentos sanitarios, de medicamentos o radiaciones ionizantes ya
que todos ellos son prevenibles.
3. Reducción de errores y otros componentes de la no calidad en
relación con la práctica médica y de otros profesionales, evitando,
en todo caso, su repetición tras haber sido identificados con ocasión de
una reclamación o por cualquier otro medio.
La puesta en marcha de este programa central requiere como mínimo
un responsable técnico y una Comisión pluridisciplinar de gestión de ries-
gos sanitarios compuesta, de una parte, por los profesionales que se dedi-
quen a esta tarea en diversos ámbitos territoriales y, por otra, responsables
de los servicios centrales como coordinadores del programa; acudirán
también expertos en las materias comprendidas en la vigilancia y control
de riesgos y directivos de centros sanitarios. Una de las funciones será
establecer indicadores de seguimiento de riesgos en instituciones sanita-
rias (mínimos tolerables de ocurrencia de eventos no deseados pero aten-
didos o tratados, número de efectos indeseables ligados a riesgos identi-
ficados que han pasado desapercibidos, riesgos emergentes de efectos no
deseados, etc.). Estos indicadores facilitarán a los centros de salud y hos-
pitales la dirección del desarrollo de sus políticas de gestión de riesgos y
compararse entre ellos, acorde con un modelo de competencia gestiona-
da y pública vigente en el sector sanitario español. Además les surtirán de
información para el trabajo de planificación, inspección y control de sus
propios programas y de los resultados alcanzados. De esta manera, la

Comisión se convertiría en un observatorio de la seguridad sanitaria,
emitiendo instrucciones y documentación técnica al efecto.
Una metodología de gestión de riesgos uniforme debe ser diseñada
por la Comisión Central, responsables de centros sanitarios, compañías
aseguradoras y directivos de instituciones. La misma será difundida y
aplicada en el resto de niveles. Incluirá programas de formación espe-
cíficos y homogéneos tanto a gestores periféricos como a profesionales.
La gestión de esta materia en el nivel periférico se asignaría a un res-
ponsable a nivel regional (en el ámbito de Insalud), Áreas de Salud o terri-
torios definidos en Comunidades Autónomas con competencias transferi-
das. Su labor consistiría en actuar como enlace entre la Comisión Central
y los centros sanitarios en la transmisión de información, en armonizar las
tareas y recursos, actuando como persona experta en el apoyo técnico a
los gestores de riesgos de centros sanitarios. Al mismo tiempo, dedicará
su labor a coordinar los diversos programas existentes en los centros de su
ámbito geográfico, incluso entre los propios servicios médicos específi-
cos, unidades, etc. A su nivel difundirá y pondrá en marcha los indicado-
res centrales y las recomendaciones técnicas en el marco de la metodolo-
gía general de gestión de riesgos sanitarios aprobada y puesta en
circulación. Servirá de apoyo técnico en caso de graves problemas o que
estos sobrepasen el seno de una institución sanitaria. También elaborará
un cuadro de mandos con la información sobre gestión de riesgos que le
llegue desde los distintos centros, analizará e interpretará la misma, la pro-
cesará y remitirá; por una parte, a los establecimientos sanitarios para que
puedan realizar comparaciones entre ellos, y por otra, a los servicios cen-
trales para la elaboración de una estadística central.
En la actualidad las instituciones provisoras de salud no se encuen-
tran preparadas, en nuestro país, para afrontar un sistema de informa-
ción de gestión de riesgos clínicos para la vigilancia de los eventos
adversos, capaz de dar respuesta inmediata en el momento de su ocu-
rrencia. La puesta en marcha de un sistema de información sobre ges-
tión de riesgos sanitarios se convierte, en un futuro próximo, en el prin-
cipal reto a abordar por los directivos de centros sanitarios. Previamente
hay que concienciar, sensibilizar y formar a los profesionales, incluidos
los directivos, de la importancia de implantar programa de gestión de
riesgos sanitarios y clínicos —en particular— en sus establecimientos.
Para ello cobra singular relevancia la labor que se haga desde los servi-
cios centrales y territoriales antes enunciados.
Los pasos y requerimientos para implantar la gestión de riesgos
sanitarios en centros sanitarios se enuncian en la Tabla 4.2.
TABLA 4.2
REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN DE LA GESTIÓN
DE RIESGOS SANITARIOS
— Compromiso de la dirección en el apoyo explícito al programa.
— Organización de un buen sistema de información acerca de la calidad de los cuida-
dos con especial consideración a la seguridad de los pacientes.
— Informar a los profesionales de la existencia del programa como herramienta de
apoyo a su labor asistencial.
— Integrar en el cuadro de mandos un sistema de notificación de accidentes o sucesos
no deseados destinado a conocer las disfunciones. Dada la dificultad de su implan-
tación, en una primera fase sería suficiente la comunicación verbal.
— Analizar la información recogida para la puesta en marcha de medidas de mejora
priorizadas en función de criterios consensuados con los propios profesionales.
— Asegurar el respeto a los derechos del paciente con especial consideración a una
adecuada política de consentimiento informado.
— Contribuir a la mejora de la calidad de la información clínica, sobre todo de las his-
torias.
— Establecer procedimientos internos que puedan anticipar y prevenir las demandas
judiciales y la repetición de prácticas inseguras.
— Mejorar la atención a las demandas judiciales (mejor preparación de juicios, apor-
tar datos actualizados, recabar información de los responsables, etc.).
— Analizar, investigar e informar de las reclamaciones económicas que derivan en
expedientes de responsabilidad patrimonial de tramitación obligatoria.
Implantación y desarrollo de programas

de gestión de riesgos clínicos
La gestión de riesgos sanitarios forma parte de la buena práctica de
la dirección y es una función dirigida a identificar y administrar las acti-
vidades precisas para lograr sus objetivos en el seno de la organización
sanitaria. Los programas garantizan que se van a efectuar todas las acti-
vidades necesarias relacionadas con la identificación, análisis, evalua-
ción, tratamiento, monitorización y comunicación de los riesgos con
una efectividad óptima en relación con la calidad global del centro.
La instauración de programas de gestión de riesgos clínicos en las ins-
tituciones sanitarias no se puede conseguir de manera instantánea con la
sola voluntad de quien quiera implantarlo. Precisa de una serie de requi-
sitos, que de manera somera, pueden concretarse de la siguiente forma:
TABLA 4.3
REQUISITOS BÁSICOS PARA INSTAURAR UN PROGRAMA
DE GESTIÓN DE RIESGOS CLÍNICOS
1. Existencia de un marco propicio.
2. Determinar la dimensión del departamento de gestión de riesgos.
3. Nombramiento de un responsable.
4. Asignación de recursos.
5. Motivación adecuada.
Existencia de un marco adecuado. Una política de gestión de riesgos

debe estar sustentada en la firme convicción de las máximas autoridades
de la institución en su implantación y desarrollo, incluyendo la defini-
ción de objetivos claros y precisos, así como su compromiso con los
mismos. Esta concepción debe formar parte de la misión, cultura y la
estrategia de la institución. Los altos directivos deben comprometerse
en difundir estos programas para que sean entendidos, puestos en mar-
cha y mantenidos en todos los niveles de su organización; en suma,
liderar la iniciativa. Implicarse en un programa de gestión de riesgos
sanitarios representa la asignación de recursos en forma de personal e
infraestructura.
Determinación de la dimensión del departamento de gestión de ries-
gos. Se deben analizar las características propias de la institución sani-
taria en aspectos tales como tamaño, complejidad, cartera de servicios,
contrato-programa, acreditación, actividades previas relacionadas con la
gestión de riesgos (Servicios de Atención al Paciente, Asesoría Jurídica,
Departamento de Calidad, etc.). Puede cifrarse un número de camas
próximas a las 300-400 en instituciones hospitalarias como el óptimo
para constituir un servicio propio de gestión de riesgos clínicos. Los
hospitales con un número menor de camas se pueden ver beneficiados
con la figura de un gestor de riesgos clínicos integrada en el Servicio de
Calidad. Por otra parte, a mayor complejidad de patologías tratadas en
el centro más se necesitará un responsable de programas de gestión de
riesgos sanitarios. En el nivel de Atención Primaria de salud sería sufi-
ciente un departamento de gestión de riesgos clínicos por cada Gerencia
constituida o Área de Salud que daría cobertura al conjunto de centros
de salud dependientes.
Nombramiento de un responsable. Hay que asignar un responsable
del programa de gestión de riesgos sanitarios que, al margen de otras
actividades que pudiera desempeñar, tenga la suficiente autoridad y res-

paldo de la dirección para garantizar que el sistema de gestión de ries-
gos se establezca, se mantenga y se revise conforme a la política antes
establecida y con los objetivos a alcanzar. Estos objetivos deben ser de
impacto y utilidad para los profesionales implicados, los clientes y el
propio sistema sanitario. Será el garante de la ejecución y evaluación del
programa y debe tener capacidad de transmitir y crear una nueva cultu-
ra de gestión de riesgos entre los distintos profesionales y las estructu-
ras organizativas de la institución. En cuanto a su perfil, este ha sido
ampliamente desarrollado en el capítulo siguiente del Manual.
Recursos. Es misión de la dirección definir y asignar los recursos
necesarios que, en todo caso, deben incluir los precisos para la formación
del personal en gestión de riesgos sanitarios. El número de personas ads-
critas a la unidad dependerá de la amplitud de funciones del departa-
mento y las variables antes enunciadas relacionadas con la institución.
Motivación. Es importante destacar la necesaria motivación de todos
los profesionales del centro para su participación en los programas de
gestión de riesgos. La mejora en la actividad profesional sanitaria, al
igual que en otros sectores, se consigue cuando los instrumentos y el
marco de trabajo son los adecuados. Una buena empatía entre el gestor
de riesgos y los profesionales sanitarios se convierte en clave del éxito
de los programas.
Elementos y actividades principales

en un programa de gestión de riesgos sanitarios
Podemos agrupar las diversas actividades a realizar en un programa
de gestión de riesgos clínicos en tres principales grupos concéntricos:
• Identificación de riesgos y oportunidades de mejora.
• Monitorización de riesgos y su estimación analítica.
• Diseño del programa de mejora o de gestión de riesgos clínicos.
Identificación de riesgos y oportunidades de mejora

En los programas de gestión de riesgos sanitarios el primer paso
consistirá en identificar los riesgos, en definirlos, en aprovechar la
«oportunidad» de solucionar un problema determinado (qué riesgos
acechan a los pacientes que atendemos, qué riesgos suponen para nues-
tros pacientes los recursos y tecnologías que utilizamos, conocer si reci-
ben la información adecuada en tiempo, amplitud y comprensibilidad
debida, etc.).
La identificación de los riesgos de manera global y amplia es un
proceso sistemático y estructurado; la falta de identificación de algún
riesgo potencial lo va a excluir de cualquier análisis posterior. Por ello
es importante utilizar las técnicas ya relatadas en otro apartado de este
Manual.
Cuando es identificado un problema existen una serie de etapas bási-
cas a desarrollar:
A. Descubrir e identificar los hechos: hay que diferenciar los
hechos de la opinión(5). Conlleva el examen de la evidencia de lo ocu-
rrido, obtención de informes, entrevistas con testigos, etc.
B. Reconstruir la escena: descripciones detalladas, fotografías, dia-
gramas, etc. Hay que reunir toda la información descriptiva que se
pueda.
C. Establecer las circunstancias: es muy importante en esta fase
determinar si el problema es parte integrante de un modelo establecido: ¿ha
ocurrido otras veces?; ¿es un problema aislado?; ¿la actuación en estos
casos o similares es siempre la misma?; ¿los antecedentes del problema se
repiten? Se trata pues, de establecer las circunstancias del problema.
D. Identificación de la causa responsable: con las etapas anteriores
estaremos en condiciones de establecer una etiología señalada por la
evidencia.
E. Identificar los elementos del problema: finalmente habrá que dar
respuesta a las siguientes preguntas: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, y
¿cómo?, de la situación problema.
Entre las técnicas de investigación puede destacarse la «notificación»
de sucesos adversos o accidentes o incidentes; es una labor a realizar por los
profesionales, aconsejándose, en una primera etapa, que se realice de forma
anónima y voluntaria. Se considera un método incompleto, ya que es difí-
cil que se consigan identificar todos los sucesos ocasionados por los profe-
sionales porque depende de la buena voluntad de los mismos para colabo-
rar en la recogida de la información. Tiene como inconveniente el clima de
sospecha que se crea entre los profesionales ante el temor de ser culpados.
Esta notificación de incidentes puede ser usada, de manera apropiada, para
prevenir que muchas demandas sean presentadas.
La información básica del informe del accidente debe contener al
menos:
1. Identificación del paciente o visitantes.

2. Identificación de los profesionales implicados.
3. Descripción del suceso por parte de los implicados.
4. Información relacionada con la situación.
La notificación de accidentes puede convertirse en la fuente primaria
de identificación de situaciones de riesgo. Otras fuentes pueden incluir:
comunicaciones verbales, libro de reclamaciones, denuncias escritas, que-
jas de mala práctica, resúmenes de experiencias en otros centros, auditorí-
as, análisis de expedientes de responsabilidad anteriores, etc.
Charles Vincent aconseja seguir un modelo definido para la investi-
gación y análisis de los incidentes clínicos (Tabla 4.4).
TABLA 4.4
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN DE SINIESTROS (6)
1. Aseverar que un accidente calificado como serio haya ocurrido y sido notificado.
Alternativamente, la identificación de incidentes puede ser útil como método de
aprendizaje.
2. Al comienzo de la investigación, comunicar al responsable y miembros del servicio
donde ha ocurrido el incidente que se va a iniciar una investigación.
3. Establecer las circunstancias iniciales que dan lugar al accidente conformando el resu-
men preliminar del informe. Con la información obtenida hay que decidir qué parte del
proceso clínico requiere investigación. A continuación se prepara un cronograma de
hechos ocurridos y se identifica el problema principal del proceso.
4. Entrevistas estructuradas con los miembros del servicio:
a) Se establece una cronología del evento.
b) Revisar conjuntamente la secuencia de hechos, investigando si se detectaron pro-
blemas al comienzo del proceso clínico.
c) Detectar si existen causas colaterales que pudieran haber influido en la práctica
clínica.
5. Si durante las entrevistas han surgido nuevas revelaciones importantes para la inves-
tigación se añaden en la lista inicial y se incorporan al resumen. Si fuera necesario,
se procedería a nuevas entrevistas.
6. Realizar un análisis exhaustivo por cada problema del acto asistencial detectado. Se
han de identificar y especificar los factores predisponentes generales influyentes en
el accidente.
7. Reunir en el informe toda la información obtenida, la lista de causas de problemas
ocurridos durante el proceso y las recomendaciones para prevenir repeticiones.
8. Someter el informe a los directivos y responsables del servicio.
9. Poner en acción las recomendaciones.
Asimismo, el mismo autor, establece una serie de ejemplos de inci-

dentes, que se señalan en la Tabla 4.5.
TABLA 4.5
EJEMPLOS DE INCIDENTES EN ASISTENCIA SANITARIA (7)
— Descuido en la monitorización, la observación o actuación u omisión.
— Retrasos en el diagnóstico o tratamiento.
— Incorrecta evaluación del riesgo.
— Inadecuada delegación de responsabilidades.
— Descuido en notificar los fallos de aparatos o equipos.
— Fallos en los estudios preoperatorios.
— No seguir los protocolos acordados en los Servicios sin justificación clínica.
— No requerir ayuda cuando se necesita (por impericia, inexperiencia, etc.).
— Descuido en la supervisión a médicos residente.
— Aplicación de protocolos incorrectos.
— Tratamientos aplicado en zonas incorrectas del cuerpo.
— Tratamientos erróneos.
Otra técnica que se utiliza en la fase de investigación de riesgos es

la de «revisión de sucesos» —concurrente o prospectiva— que se basa
en el establecimiento de criterios de identificación, en las historias clí-
nicas, de sucesos adversos (monitoriza la asistencia al paciente). Se
marcan criterios generales y criterios específicos por especialidad. Estos
son objetivos y no sirven para culpar a nadie. Los sucesos identificados
son evaluados por médicos o por personal de enfermería que aportan su
opinión de expertos. A modo de ejemplo se incluyen en la Tabla 4.6 los
criterios de revisión de historias clínicas para detectar eventos asisten-
ciales no deseados.
La mayoría de sistemas de revisión de historias(8) existentes utilizan
estándares, es decir, lo que «debería ocurrir» en todo caso. En gestión de
riesgos clínicos se precisa describir lo que «no debería haber ocurrido»
nunca en condiciones óptimas o normales de funcionamiento. Cada cri-
terio se construye con un elemento relevante para identificar el suceso
adverso y aquellas excepciones donde el advenimiento esté justificado.
Calidad Gestión de riesgos clínicos
Lo que debería ocurrir en todos los casos Lo que no debería haber ocurrido nunca
Otros métodos en gestión de riesgos clínicos para identificar pro-

blemas pueden ser la vigilancia de la infección nosocomial, listado de
problemas por servicios enunciados por sus profesionales, registros de
incidencias a partir de las reclamaciones, actas de las comisiones clíni-
cas, expedientes de responsabilidad civil, etc.
TABLA 4.6
CRITERIOS DE REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA PARA DETECCIÓN
DE EVENTOS NO DESEADOS EN GESTIÓN DE RIESGO
HOSPITALARIO. Adaptación propia de Brennan et al. (1990)(9)
— Ingreso en el año anterior si el paciente tiene menos de 65 años; ingreso anterior,
inferior a seis meses si el paciente tiene más de 65 años.
— Ingreso por complicaciones del tratamiento ambulatorio.
— Consentimiento informado incompleto, falta alguno, sin firma, riesgos no explicados, etc.
— Reingreso sugerente de un fracaso anterior o complicaciones del tratamiento o tra-
tamiento incompleto de problemas en el ingreso previo.
— Incidente o accidente ocurrido en el hospital: caída, error en medicación, etc.
— Efectos secundarios de medicación en el hospital, resultados de laboratorio, radio-
logía u otro test anormal no detectado por el médico o enfermería.
— Traslado de una planta normal a una de cuidados intensivos por complicación o pro-
blemas de utilización.
— Traslado a otro hospital de agudos.
— Reintervención quirúrgica no prevista en el mismo ingreso.
— Infección de la herida quirúrgica.
— Extirpación, herida o reparación por lesión en un órgano tras un procedimiento
invasivo, cirugía, técnica invasiva o parto vaginal.
— Infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular o embolia pulmonar duran-
te o después de un procedimiento invasivo.
— Déficit neurológico durante el alta no presente al ingreso.
— Muerte intrahospitalaria.
— Posterior visita a urgencias o consultas externas por complicaciones o resultados
adversos relacionados con su ingreso.
— Temperatura superior a 38.5 °C al primer día o durante el ingreso.
— Parada cardiaca o respiratoria, incluyendo una puntuación Apgar a los 5 minutos
inferior a 6.
— Problema obstétrico o complicaciones de un aborto o del parto.
— Insatisfacción del paciente o familiares (reclamaciones).
— Alguna otra complicación no esperada en el transcurso habitual de la enfermedad.
Monitorización de riesgos y estimación analítica

Una vez obtenido el perfil o lista de riesgos y potenciales efectos
adversos, hay que centrarse en algún aspecto determinado, en un pro-
blema específico (riesgo determinado o conjunto homogéneo de ellos)
y analizarlo bajo el prisma del conocimiento que se tenga sobre sus
posibles causas. Se entraría en la fase de análisis de riesgos determi-
nando su cuantificación en términos de probabilidad e impacto. A esta
etapa le corresponde responder a las siguientes cuestiones:
• ¿Qué probabilidad existe de que ocurra un evento con resultado
no deseado? Consiste en evaluar la probabilidad de ocurrencia de
un riesgo, es decir, en calcular su frecuencia.
• ¿Cuáles serían sus consecuencias negativas y su magnitud? Se
estaría midiendo la intensidad de los resultados no deseados o su
severidad.
La combinación de las respuestas a las dos preguntas anteriores lle-
van a definir el nivel del riesgo. La consideración simultánea de ambos
parámetros puede cuantificarse mediante una fórmula matemática que
nos permite calcular el riesgo y posteriormente categorizar el espectro
de riesgos del problema en estudio.
R = P*I
R = valor matemático del riesgo
P = coeficiente de la probabilidad
I = coeficiente de la intensidad
Posteriormente se procederá a la construcción de criterios o requi-
sitos que sirven para monitorizar el nivel del riesgo o conjunto de ellos.
Se trata de definir las especificaciones que nos gustarían que ocurrieran
o que se deben evitar; es decir, establecer el nivel mínimo de riesgo que
estamos dispuestos a asumir.
Es oportuno estudiar las causas que condicionan el nivel de riesgo
que puedan explicarnos el incumplimiento del requisito.
Por tanto, se trata de índices que permitan comparar el nivel de ries-
go encontrado durante el análisis del proceso con los criterios de riesgo
que se establecieron previamente, decidiendo si el mismo es aceptable
y puede asumirse, o por el contrario, es susceptible de intervención para
disminuirlo.
La decisión de intervenir debe realizarse en un contexto más amplio
en el que se consideren las distintas tolerancias al riesgo decididas por
los profesionales, y quizás, en la medida que el sistema cultural vigen-
te lo permita, la asunción de los mismos por parte de los pacientes, pre-

via información comprensiva de los riesgos.
Definido el perfil del riesgo en la institución, el servicio o la patolo-
gía en estudio, se actuará en función del umbral del riesgo resultante del
análisis efectuado y criterios establecidos. En todo caso, para aquellos
riesgos encuadrados en series bajas de peligros potenciales y aceptados
por los profesionales, la intervención debe ser la menor posible (opti-
mización de recursos y esfuerzos), pero siempre han de encontrarse
monitorizados para que puedan ser revisados periódicamente y asegurar
una evolución aceptable por los distintos implicados.
¿A qué nivel de la organización sanitaria corresponde abordar esta
secuencia de actividades? Bajo la dirección del gestor de riesgos o res-
ponsable en la institución de todas las actividades englobadas en el pro-
grama, el compromiso de efectuar estas funciones corresponde a los
propios profesionales, quienes asesorados en la metodología y técnicas
correspondientes, mediante adecuados programas de formación e infor-
mación, son los más capacitados para llevarla a cabo.
Requisitos imprescindibles en esta fase son:
a) Un adecuado sistema de información, accesible para los profe-
sionales, encargados de alimentarlo y al mismo tiempo de utili-
zarlo. Para ello las redes de transmisión de la información deben
ser ágiles, soportadas en sistemas automatizados, de fácil acceso
y utilización.
b) La definición de los procesos fundamentales del circuito tenien-
do presente no sólo las opiniones de los profesionales, sino tam-
bién, en la medida que sea posible, por las propias opiniones de
los pacientes.
c) La formación en gestión de riesgos y en el uso de la metodología
en que se sustenta.
La unión de estos elementos en un todo permite la integración de la
gestión de riesgos en la política general de la empresa sanitaria como
subsistema de la calidad, con la finalidad de conseguir varias metas:
• Minoración de la incertidumbre en la toma de decisiones con la que
los profesionales se enfrentan en el día a día de su labor asistencial.
• Mayor tranquilidad y satisfacción de los clientes que aproximan
sus preferencias a los cuidados que reciben del sistema sanitario.
• Disminución de las reclamaciones y, por ende, de las primas de las
pólizas de seguro o pago de indemnizaciones con dedicación de
más fondos para los cuidados asistenciales propiamente dichos.
Un sistema de monitorización y estimación de riesgos debe incluir

como mínimo:
• La relación detallada de los mecanismos y frecuencia de la revi-
sión de los riesgos en el contexto del programa de gestión de ries-
gos sanitarios.
• El establecimiento de los mecanismos de revisión de las alertas esta-
blecidas, ya que los riesgos de la institución no permanecen estáticos.
Las diversas estimaciones y medidas de riesgos han sido relatadas
en el capítulo anterior. Como complemento a las mismas quizá sea con-
veniente definir un método de priorización en función de la magnitud,
severidad, factibilidad y eficacia de las medidas de acción, recogido en
la Tabla 4.7.
TABLA 4.7
CRITERIO DE PRIORIZACIÓN ADAPTADA DEL MÉTODO HANLON (10)
Magnitud del problema: M
— Número de personas que pueden verse afectadas por el riesgo en relación a la pobla-
ción total expuesta al mismo.
— Puntos: 0-10.
Severidad del problema: S
— Relacionado con las consecuencias no deseadas de la exposición al riesgo: mortali-
dad, morbilidad, incapacidad o riesgo para el cliente.
— Puntos: 0-10.
Eficacia de la solución: E
— En función de la dificultad de la acción correctora.
— Puntos: 0,5-1,5
Facilidad de la intervención: F
— Valorando factores tales como aceptabilidad, posibilidades de asumir el coste de la
medida, disponibilidad de recursos y legalidad.
ORDEN DE PRIORIZACIÓN: (M + S) E * F
La monitorización debe englobar múltiples actividades o servicios

clínicos, sobre todo de aquellos que consideramos más importantes en la
empresa sanitaria. El resultado de la medición y valoración de los indi-
cadores propuestos es una lista priorizada de riesgos que nos propor-
cionará la ayuda suficiente para una toma de decisiones racional en la
elección del programa y acción adecuados. Si los riesgos resultantes de
la monitorización se encuentran por debajo de las categorías calificadas
como aceptables requerirán sólo de un tratamiento mínimo. Los riesgos

bajos y aquellos considerados como aceptables deben quedar de mane-
ra continuada bajo vigilancia y monitorización que nos permitan valo-
rar su evolución. Recordemos que un riesgo mínimo hoy, puede con-
vertirse en un peligro futuro. Los riesgos que sobrepasen las alertas
establecidas deben recibir un tratamiento enérgico e inmediato que solu-
cionen el problema, aprovechando en un futuro la oportunidad de mejo-
ra descubierta.
TABLA 4.8
PASOS A DAR EN LA ESTIMACIÓN DEL PROBLEMA
— Confirmación del perfil del riesgo mediante la monitorización continua.
— Estimación que se basa en los estándares de lo que no debería haber ocurrido.
— Anotación de hallazgos en una base de datos.
— Asignación de un código de severidad.
— Priorización del perfil del riesgo.
Diseño del programa de gestión de riesgos clínicos

A esta fase del programa de gestión de riesgos sanitarios le corres-
ponde la prevención de la aparición de efectos adversos o minoración de
los mismos.
Las actividades englobadas en esta parte del programa de gestión de
riesgos sanitarios son aquellas que facilitan la realización correcta de las
tareas para conseguir el resultado previsto de antemano o al menos, no
llevarlas a cabo de modo insatisfactorio.
Es difícil de abordar puesto que requiere dosis de experiencia y
creatividad elevadas. Representa conocer con antelación los resultados
a perseguir. En el ámbito sanitario son útiles múltiples procedimientos
y metodologías (investigación, metaanálisis, reingeniería de procesos,
etc.), aunque también son instrumentos válidos la utilización de proto-
colos y guías clínicas.
Aunque es la fase más compleja y difícil de abordar, su utilización
aislada no es suficiente; su aplicación práctica debe estar complementa-
da con su comparación con la realidad, la evaluación que nos indique si
el proceso diseñado funciona o no; al mismo tiempo sigue siendo
imprescindible la medición de algunos criterios a través de indicadores
que nos señalen si se han producido fallos en los resultados conseguidos
o que estos no se correspondan con los esperados.
A modo de ejemplo se exponen métodos de reducción de riesgos en

un área de anestesia:
TABLA 4.9
ESTRATEGIA PARA PREVENIR O REDUCIR INCIDENTES
CRÍTICOS EN ANESTESIA(11)
1. Formación:
a) Aumentar el entrenamiento de todo el staff de quirófanos.
b) Revisiones periódicas de todos los incidentes notificados.
2. Equipamiento:
a) Sustituir las piezas defectuosas o inapropiadas.
b) Tener un número apropiado y en condiciones óptimas de monitores.
c) Adoptar medidas para controlar el equipamiento antes de comenzar la interven-
ción.
3. Organización:
a) Revisar las condiciones de trabajo para reducir el cansancio o el estrés.
b) Mejorar la comunicación entre todos los miembros del servicio.
4. Supervisión:
a) Asegurar un control postoperatorio del paciente por miembros del equipo.
b) Asegurar la valoración completa preoperatoria del paciente.
5. Protocolos:
a) Formular protocolos para actos repetitivos, la monitorización del paciente y el
transporte del mismo.
Otro diseño de mejora puede referirse a la evitación de errores de

medicación debidos a la mala caligrafía de los facultativos. Un sistema
informático, puede reemplazar las tradicionales instrucciones verbales y
escritas tanto para las prescripciones como para los informes de diag-
nósticos. De esta manera se pretende reducir el riesgo de lesión o daño
por errores de medicación, ya que algunos de ellos se deben a la confu-
sión de los farmacéuticos al proporcionar medicamentos erróneos por
no entender la caligrafía del médico. Entre otras aplicaciones del siste-
ma informático está la de alertar al médico de manera automática sobre
potenciales interacciones entre medicamentos, incompatibilidades,
sugerencias alternativas o dosis adecuadas por parte del Servicio de
Farmacia.
Problemas en la aplicación de los programas de

gestión de riesgos sanitarios
Todavía en la actualidad, al menos cuando escribimos estas páginas,
los programas de gestión de riesgos sanitarios representan una incógni-
ta en el funcionamiento de las instituciones sanitarias ya que son esca-
sos los establecidos; en el ámbito del territorio gestionado por Insalud se
encuentran en su fase inicial. Por ello aventuramos los principales
defectos que se pueden perpetrar en la instauración de programa de ges-
tión de riesgos sanitarios en instituciones sanitarias:
1. Que los directivos no están interesados en su implantación y lo
acepten por imposición. Los gestores de instituciones sanitarias deben
apoyar completamente el proyecto si se quiere conseguir un verdadero
cambio cultural en la institución que a su vez comprometa a los profe-
sionales para que intervengan en su desarrollo.
2. No puede delegarse completamente por la gerencia la dirección
del programa en el gestor de riesgos de la institución. El gestor de ries-
gos sanitarios, persona con profundos conocimientos de conceptos y
métodos, debe ser la referencia continua a todas las personas de la orga-
nización siendo la figura puente entre el personal y la cúpula directiva.
3. Resistencia al cambio: cualquier programa de gestión de riesgos
sanitarios tiene sus dificultades de implantación y no se espera, que a
corto plazo, consiga resultados espectaculares. La no consecución de
objetivos inmediatos puede enfriar el proceso.
La introducción del programa y su éxito ha de tratar de perseguir un
verdadero cambio organizacional que afecte a la propia misión del cen-
tro, al sistema de información y comunicación, al propio estilo de direc-
ción, en suma, un conjunto de elementos integrados en la propia plani-
ficación estratégica de la institución.
4. Los costes del programa: la visión de que la gestión de riesgos es
cara y no consigue abaratar costes en la institución ha sido ya superada
en otros sectores y programas establecidos en el sistema sanitario y en
las empresas industriales.
5. Los programas de gestión de riesgos sanitarios no deben olvidar
que su razón última es responder adecuadamente a las expectativas y
necesidades de los clientes. Un programa que satisfaga a los directivos,
contente a los profesionales, reduzca costes pero lo haga dando la espal-
da a los requerimientos de los usuarios está sin duda abocado al fraca-
so. Los programas de gestión de riesgos sanitarios tienen como uno de
sus principales fines proporcionar seguridad a los pacientes.
6. Los gestores de riesgos sanitarios en las instituciones pueden ser

vistos por los profesionales como vigilantes de su actuación, encargados
de facetas punitivas y causar recelos. Cierto es que hasta muy reciente-
mente, en España, la respuesta a los errores profesionales detectados
eran exclusivamente del tipo disciplinario; tal situación abocó en un
descontento generalizado. Pero al menos, en territorio del Insalud, y
propiciado por su propia cúspide directiva, a través de la Subdirección
General de Inspección Sanitaria, se están iniciado programas de gestión
de riesgos que han modificado sustancialmente esta situación previa. A
través de la contratación de una póliza de seguros que cubre la actuación
de todos sus profesionales y su renovación anual, se está introduciendo
paulatinamente la cultura de la gestión de riesgos en sus propias insti-
tuciones, que ha sustituido, mediante programas específicos de preven-
ción y tratamiento de los riesgos, la estrategia anterior. Los profesiona-
les deben acoger de buen grado esta iniciativa porque representa una
ayuda importante en su compleja tarea asistencial llena de incertidum-
bres, debiendo aceptar al gestor de riesgos como un aliado que le va a
proporcionar herramientas para hacer más fácil su tarea. Un enfoque de
anticipación al error no debe ser mal acogido, sino que tiene que llevar
al profesional a participar activamente en su gestación y desarrollo.
7. Los programas de gestión de riesgos sanitarios deben ser en su
mayoría a medida para el centro sanitario donde vayan a implantarse;
no hay que dejarse impresionar por brillantes exposiciones teóricas que
intenten elevar el programa a la categoría de universal que permita su
aplicación en todos los ámbitos. Esta intención conduce a recomendar
métodos impracticables o poco útiles. De la misma forma, tampoco
resulta útil importar sistemas del extranjero, ya que aún reconociendo la
utilidad de imitar para mejorar (benchmarkinkg), los sistemas de más
allá de nuestras fronteras responden a peculiaridades e idiosincrasias
propias del país, las más de las veces no adaptables a nuestro entorno.
¿Qué funciones desarrolla una unidad de gestión

de riesgos sanitarios en los centros sanitarios?
Cuando se revisa la literatura existente podemos encontrar multitud
de variedades en la estructura y función de las unidades de gestión de
riesgos sanitarios. Todas las experiencias se refieren a organizaciones en
el extranjero, principalmente en EE UU, donde más avanzada tienen la
implantación de programas de gestión de riesgos sanitarios. La gran
variabilidad abarca un espectro que incluye desde grandes departamen-
tos dedicados exclusivamente a la tarea, con funciones clínicas y no clí-

nicas, hasta pequeñas estructuras que desarrollan una parte específica
del programa con objetivos modestos y precisos(12).
En los centros sanitarios públicos españoles no existen estructuras
en la actualidad que soporten esta función.
La Unidad de gestión de riesgos sanitarios debe proyectar la plani-
ficación, el diseño y la normalización de los procesos, así como la for-
mación en gestión de riesgos del personal del centro sanitario. Debe
colaborar asimismo en otros aspectos de la producción sanitaria tales
como seguridad hospitalaria y de centros de primaria, salud laboral,
atención al cliente, etc. El responsable de la Unidad dependerá jerár-
quicamente del director gerente siendo el principal responsable de aco-
meter el programa de gestión de riesgos sanitarios. Cada institución
sanitaria debe definir el lugar que ocupa la Unidad de gestión de ries-
gos sanitarios en su propio contexto organizacional. En todo caso, la
función de gestión de riesgos debe situarse en el mismo nivel jerárqui-
co que los diferentes servicios o unidades que debe controlar, coordinar
y asesorar.
Se pueden definir una serie de funciones que corresponderían abor-
dar al responsable de una unidad de gestión de riesgos sanitarios:
1. Proponer las políticas, estrategias y objetivos en materia de ges-

tión de riesgos a la Comisión de Dirección de los centros sanitarios
como órgano en el que confluyen los distintos representantes directivos.
2. Promover, implantar, estimular y verificar el cumplimiento del
programa de gestión de riesgos en todos los servicios y unidades de los
centros.
3. Asegurar que existe coherencia entre el plan estratégico de la
institución y el programa de gestión de riesgos sanitarios.
4. Difundir entre los profesionales las instrucciones y procesos del
sistema de gestión de riesgos clínicos.
5. Colaborar activamente en los subprogramas de gestión de riesgos
que pueden establecerse en los distintos servicios o unidades de la ins-
titución.
6. Verificar el cumplimiento del programa efectuando el segui-
miento de la monitorización establecida.
7. Proporcionar apoyo, consejo y dirigir el proceso de formación en
todos los niveles de la organización.
8. Responsabilizarse de los informes que se emitan al respecto asu-
miendo la elaboración de un Manual de gestión de riesgos sanitarios
propio de la institución.
9. Gestionar las reclamaciones contra el centro que pudieran apare-

jar demandas judiciales y/o económicas, en coordinación con el
Servicio de Atención al paciente, Asesoría Jurídica y Compañía de
Seguros.
10. Formar parte como miembro o asesor de aquellas comisiones
relacionadas con la gestión de riesgos.
11. Cualesquiera otras que resulten necesarias para el impulso de un
programa de gestión de riesgos sanitarios.
Las relaciones del responsable del programa de gestión de riesgos
sanitarios con el resto de actores del sistema podríamos esquematizarla
como sigue:
1. Con los profesionales de la institución:
a) Información acerca de actividades, resultados obtenidos, pro-
puestas de mejora, etc.
b) Motivación, básicamente haciendo efectivo el programa
implantado (resultados óptimos).
c) Participación activa con los profesionales en las distintas
fases del programa de gestión de riesgos sanitarios.
d) Formación y difusión de métodos y procedimientos.
2. Con la dirección de la institución:
a) El modelo debe incluir asesoramiento y poder ejecutivo
implícito para poder ejecutar con éxito el programa. Su
implantación requiere del apoyo sin fisuras de los responsa-
bles jerárquicos.
3. Con el conjunto del sistema sanitario:
a) La participación del gestor de riesgos sanitarios en un comité
supracentro es imprescindible. Efectivamente, debe consti-
tuirse, según contexto en el que se desenvuelva el programa,
un Comité Central donde estén representados responsables
de Unidades de otras instituciones con una figura coordina-
dora central que sepa dar una visión integral a los diversos
programas que afecten a todas, poniendo en común experien-
cias y permitiendo el abordaje de oportunidades de mejora
que dependan de actores externos a la propia institución.
La convivencia estrecha entre los equipos institucionales de gestión
de riesgos sanitarios con otros elementos ajenos al propio centro sanita-
rio se nos antoja muy importante, ya que estos agentes externos pueden
ejercer una labor de coordinación, regulación, de impulso y facilitación
constituyendo una válida oportunidad de producir sinergias en pos de un

sistema más coherente y eficiente.
Sin duda, la implantación de programas de gestión de riesgos sani-
tarios debe ir precedido de un marco normativo adecuado al menos en
lo que se refiere a instituciones públicas. En la actualidad, en el contex-
to organizacional de Insalud, el único marco normativo actual lo cons-
tituye la Circular 3/1999 de la Presidencia Ejecutiva del Insalud sobre
organización y funciones de la Inspección Sanitaria, que establece en
una de sus instrucciones, referida a la responsabilidad sanitaria, que la
Inspección:
— Realizará los informes técnicos necesarios para la gestión del
aseguramiento de la responsabilidad civil del Insalud y elabora-
rá los informes que le sean solicitados, en relación con los expe-
dientes de Responsabilidad Patrimonial.
— Los miembros de la Inspección Sanitaria del Insalud, cuando
actúen como Gestores de Riesgos Sanitarios, serán los encarga-
dos de la identificación, evaluación y tratamiento de los mismos,
incluyendo las actividades de formación e información de los
profesionales que sean necesarias en esta materia.
Esta norma resulta insuficiente y su desarrollo más explícito debe
ser prioritario en un contexto enmarcado por los planes estratégicos y
corporativos de la entidad y, por supuesto, en los propios planes estra-
tégicos de los diversos centros sanitarios donde irán referidas las Uni-
dades de Gestión de Riesgos Sanitarios. Continuando en el ámbito de
Insalud parece oportuno asumir la propuesta efectuada por el médico
inspector Francisco José Martínez López, en las II Jornadas de Gestión
de Riesgos Sanitarios, celebradas en Murcia y organizadas por AEGRIS
en noviembre de 1999:
1. El órgano político-administrativo competente del Insalud, por la
fórmula administrativa más adecuada, establece en las Direcciones
Territoriales y Provinciales la función y actividad de gestión de riesgos.
Ambas serían desarrolladas por los Médicos Inspectores; el puesto de
trabajo se podría individualizar, creándose o transformándose una
Jefatura de Área de Inspección. Se le adscribirían los medios precisos
para tramitar, con calidad, eficacia y en los plazos legales establecidos,
todas las reclamaciones económicas presentadas como consecuencia de
la asistencia sanitaria. Esta es una tarea que puede cuantificarse y cali-
ficarse, permitiendo, con claridad y transparencia, la introducción de
formas complementarias de remuneración según el desempeño.
2. También por iniciativa del órgano político-administrativo com-

petente, se establecería en las gerencias de Atención Primaria y de los
hospitales la función y actividades de la gestión de riesgos sanitarios,
con estructura organizativa variable, dependiendo de las características
de cada hospital o Gerencia de Atención Primaria. En estas estructuras
funcionales podrían y deberían participar profesionales asistenciales de
reconocido prestigio dentro de la institución, pero también los profesio-
nales que estén desarrollando la labor de gestión de la póliza. También,
en caso necesario, podrían integrarse médicos funcionarios, dada su
experiencia y formación sanitaria-administrativa, liberados de manera
total de sus funciones inspectoras. Esta opción, que no impide la incor-
poración de otro tipo de profesionales incluso asistenciales, puede con-
siderarse como eficaz para resolver un posible problema de adecuación
de funciones y plantillas, previa a la realización de transferencias.
Téngase en cuenta también que los tiempos empleados en la confección
del expediente en los centros sanitarios viene constituyendo el proble-
ma principal para el cumplimiento de los plazos legales.
Esta función y actividad es también valorable con claridad y trans-
parencia para aplicar el principio de retribuciones diferenciadas,
pudiéndose incorporar como un elemento a tener en cuenta en los futu-
ros contratos de gestión.
Estas personas o unidades, individualizadas o formando parte de
otras ya existentes, deberían poner en marcha los programas específicos
de gestión de riesgos sanitarios, que van más allá de la tramitación de
los expedientes de responsabilidad, exista o no póliza de seguro, y cua-
lesquiera que sean las condiciones de esta».
Integración de los programas de gestión de riesgos

clínicos en el marco normativo
Los programas de gestión de riesgos sanitarios no deben sustraerse
de una serie de instrumentos existentes en el marco normativo actual de
los sistemas públicos sanitarios:
• Planes de salud: deben constituir elementos de referencia en las
Comunidades Autónomas, ya que definen estrategias de actua-
ción relacionadas con las necesidades de salud y seguridad de la
población. Las sucesivas revisiones de estos deben aportar ele-
mentos relativos a la gestión de riesgos como herramienta capaz
de asegurar un triple objetivo:
1. Para los usuarios, una mejor calidad de atención.

2. Para los profesionales, un incremento de la seguridad en su
actuación y una mayor tranquilidad profesional.
3. Para la empresa sanitaria o la Administración, un mayor rigor
en la gestión de sus propias responsabilidades.
• Planes estratégicos: permite la integración gradual y planificada
de la gestión de riesgos en la institución estableciendo responsa-
bilidades, procesos y mecanismos de evaluación de los progra-
mas, especificando responsables y cronogramas de actuación.
• Contratos-Programas: la actual separación de autoridad/asegura-
dor, comprador y provisor permite que los contratos que se esta-
blezcan entre los dos últimos vayan avalados por ofertas de segu-
ridad para pacientes y profesionales, que hagan factible los
compromisos de los distintos centros con esta política; tanto más
cuando parece que el destino del sistema público español va enca-
minado al establecimiento de mecanismos de competencia. Un
elemento diferenciador de la oferta realizada por los distintos pro-
visores podría ser, en el marco de la calidad, la propuesta de pro-
grama de gestión de riesgos sanitarios que garanticen proyeccio-
nes de excelencia «cero defectos» con los siguientes objetivos
operacionales:
— Evitar la discalidad del centro.
— Satisfacer necesidades de los clientes como agentes principa-
les del sistema.
— Garantizar que la práctica médica se ajusta en todo momento
a patrones de calidad científico-técnica idóneas y perma-
nentemente evaluadas y monitor izadas.
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5
Perfil del gestor de riesgos
en las instituciones sanitarias.
El gestor de riesgos en
el Insalud
Igualmente avisado de lo que puedas y lo que no puedas
hacer, no emprenderás ninguna empresa que no pueda llevarse
a buen fin.
Considera que con numerosos cálculos se puede conse-
guir la victoria, teme su insuficiencia.
Resumen
La función «gestión de riesgos» es una novedad en el sistema sani-
tario español, y se está empezando a implantar en el Insalud, como con-
secuencia de la gestión del contrato de seguro suscrito para la cobertu-
ra de la responsabilidad del Instituto y de sus profesionales. Se
describen en este capítulo las funciones y actividades del gestor de ries-
gos sanitarios o clínicos, señalándose el núcleo básico de epígrafes que
debe contener la descripción de este puesto de trabajo. Se resalta la
necesidad de que tenga una formación multidisciplinar básica, además
de una formación específica en gestión de riesgos sanitarios. Se expo-
nen las medidas puestas en práctica en el Insalud con motivo de la ges-
tión de la póliza, los niveles funcionales y organizativos considerados,
y la situación actual y características de los gestores de riesgos. También
se comunican algunas características del plan piloto que se va a iniciar
en breve tiempo.
97
Introducción
La función de gestión de riesgos sanitarios es una novedad en el sec-
tor sanitario español, y los profesionales que la desempeñan están ini-
ciando un difícil pero prometedor camino, para cuyo recorrido es con-
veniente conocer las realidades de otros países y las experiencias ya
existentes en el nuestro.
A lo largo de estas dos últimas décadas, en España, la gestión en los
centros sanitarios ha ido incorporando funciones y personal a una
estructura organizativa que es cada vez más compleja. Los puestos
directivos se han ido incrementando, tanto en las áreas administrativas
como en los servicios clínicos. El paso de un centro «administrado» a un
centro «gestionado», al que se asignan presupuestos en función de un
«contrato de servicios a prestar» (se llame contrato programa, contrato
de gestión o de cualquier otra manera), ha hecho necesario modernizar
y actualizar la organización general de los centros sanitarios. La ten-
dencia creciente se encamina hacia la especialización de las funciones
y actividades directivas en las áreas económica, jurídica, de sistemas de
información, de calidad y en otras funciones diversas. Esta especiali-
zación es la que hace aconsejable que en estas estructuras organizativas
se contemple la función «gestión de riesgos» y el puesto y actividades
del «gestor o asesor de riesgos clínico-sanitarios».
Como en otros capítulos se ha puesto de manifiesto, el aumento cons-
tante de las reclamaciones económicas, el incremento del monto de las
indemnizaciones, la cuantía siempre creciente de las primas de las pólizas
de seguro de responsabilidad e, incluso, las reticencias de las asegura-
doras a suscribir este tipo de pólizas hizo que, por parte de los hospitales
y de las aseguradoras, se implantaran programas de gestión de riesgos, a
semejanza de lo que ya había llevado a cabo el sector industrial. Incluso
algunas compañías aseguradoras exigen a los profesionales realizar algún
curso específico sobre gestión de riesgos sanitarios o clínicos antes de
suscribir un contrato de seguro. En nuestro país todavía no hemos llega-
do a ese punto pero, al menos en el ámbito del Insalud, se va introducien-
do la metodología de la gestión de riesgos y, como consecuencia, la figu-
ra del gestor de riesgos sanitarios o clínicos.
En Biología se dice que la función crea el órgano, y en la Ad-
ministración toda función precisa de un órgano que la lleve a cabo. En
1994, la Subdirección General de Inspección Sanitaria recibió el encar-
go de explorar el mercado asegurador, con la pretensión de contratar una
póliza de seguro de responsabilidad civil para sus profesionales, lo que
constituía una reivindicación sindical médica. Desde el primer momen-
PERFIL DEL GESTOR DE RIESGOS EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS 99
to era evidente que el contrato de seguro no era un fin en sí mismo, sino

un medio. La póliza no constituía, ni constituye, un mecanismo de trans-
ferencia de riesgo en sentido estricto, dados los límites económicos tota-
les y parciales que contempla. Por otro lado, ninguna compañía podría
proporcionar la garantía económica que se le supone al Estado.
Avanzando en esta línea: la regulación de la responsabilidad patrimo-
nial, objetiva, de las administraciones públicas, pretende impedir que se
pueda reclamar directamente al profesional de los servicios públicos
por cualquier causa de presunta malapraxis. Excepto, claro está, si la
demanda se presenta en el orden jurisdiccional penal.
La póliza sí proporcionaba y proporciona al profesional implicado tran-
quilidad y garantías suplementarias a las derivadas de su buen hacer, evi-
tando cuando es posible la judicialización de las reclamaciones, aunque no
la litigiosidad. También constituye un medio ágil para que el posible perju-
dicado reciba la indemnización que pueda corresponderle. Habiendo defi-
nido un modelo específico para la gestión de la póliza, esta se presentaba
como un buen instrumento para la identificación de riesgos, lo que ha per-
mitido al Insalud difundir los conceptos y metodología de la gestión de ries-
gos y, por ende, proponer la implantación de programas de gestión de ries-
gos sanitarios que permitan mejorar de manera continua la calidad de los
servicios que proporcionan los centros sanitarios, para incrementar la segu-
ridad de los pacientes y de los profesionales y para disminuir los costes evi-
tables en los procesos asistenciales. La gestión de la póliza hizo preciso
identificar qué tipo de profesionales podían desempeñar con los mejores
resultados la función y actividades de gestor de riesgos sanitarios, tanto en
el nivel central como en el nivel periférico, tanto en las unidades político-
administrativas como en los centros sanitarios.
Y siempre teniendo muy en cuenta las especiales características del
sistema sanitario público, los diferentes niveles de autonomía de gestión
de los centros sanitarios y de la imprescindible necesidad de unidad de
criterios en la valoración de los riesgos reclamados. Por otro lado, esa
función de gestión de riesgos se tiene que desempeñar enmarcada en el
procedimiento fijado por el RD 429/1993 (véase el capítulo 2).
Concepto de gestor de riesgos sanitarios o clínicos

De entre las diferentes definiciones de gestor de riesgos sanitarios que
se pueden dar, recogemos las siguientes. La primera, tomada de la
Asociación Americana de Gestores de Riesgos en las Instituciones
Sanitarias(1):
«El gestor de riesgos es responsable de las actividades de gestión de

riesgos en la organización, que incluyen: la coordinación de la cobertura ase-
guradora y financiación del riesgo, la gestión de las reclamaciones contra la
organización, la relación con la asesoría jurídica del centro, la administración
ordinaria del programa de gestión de riesgos, el manejo y análisis de los
datos de gestión de riesgos, la dirección de los programas educativos en ges-
tión de riesgos, el garantizar el cumplimiento de los requisitos requeridos por
las agencias de acreditación; todo ello con el objetivo de controlar y minimi-
zar las pérdidas y proteger los ingresos de la institución».
Otra definición (2) señala que el gestor de riesgos es:
«quien en representación del gerente ayuda a poner en marcha y hacer el

seguimiento de un programa de gestión de riesgos, asesora sobre las priori-
dades y sobre el control de los riesgos. Además constituye el contacto, en el
trabajo diario, para los corredores de seguros y para las aseguradoras».
Una definición más simple aún sería:
«el gestor de riesgos es el que lleva a cabo la función de la gerencia de

riesgos».
Funciones y actividades
Como repetidamente se expone en este Manual, las funciones de la
gerencia de riesgos consisten, una vez analizado el contexto organizati-
vo de la institución, en identificar los riesgos, analizar y evaluar los
mismos, tratar los riesgos y hacer un seguimiento del programa a fin de
poder valorar su eficacia y su efectividad.
Las actividades precisas para llevar a cabo estas funciones y alcan-
zar las metas propuestas dependerán del tipo de sistema sanitario en el
cual se trabaje, del sector público o privado al que pertenezca el centro
sanitario, del nivel de complejidad del hospital en el que desempeñe sus
servicios, de la complejidad de la organización, en suma.
Es evidente, que un gestor de riesgos sanitarios desarrolla activida-
des de diferente complejidad formal en un hospital de 1.500 camas que
en un hospital comarcal de 200; también es obvio que la estructura de
recursos humanos y materiales para llevarla a cabo variará en número y
cualificación. Pero el objetivo último de la gestión de riesgos sanitarios

—mejorar la calidad de los servicios, mejorar la seguridad de los
pacientes y de los profesionales, y disminuir los costes evitables— es el
mismo.
Según el nivel de complejidad del centro o institución en el que
desarrollen su actividad, los autores suelen diferenciar dos, tres o más
niveles de actuación. En realidad, estos niveles se diferencian por:
• La dependencia orgánica y funcional: del gerente de la institución,
del director de gestión, de la dirección o subdirección médica.
• La capacidad para la toma de decisiones: proponer la decisión o
decidir por sí mismo.
• La disponibilidad de un presupuesto autónomo y nivel de decisión
sobre el gasto.
• La adscripción de una infraestructura específica para la función.
Es evidente que un gestor de riesgos sanitarios que dependa directa-
mente del gerente de la institución, que tenga capacidad para la toma de
decisiones y para la gestión autónoma de su presupuesto y disponga
de una infraestructura propia está situado en el nivel organizativo más alto.
Siempre es útil describir el puesto de trabajo de un gestor o asesor de
riegos sanitarios, pero el contenido de la descripción variará en alto
grado según el tipo de institución que se considere. Pero hay un núcleo
básico de epígrafes que debe contener esta descripción, en los que
estructurar las actividades o tareas.
A modo de ejemplo:
— Dependencia del puesto.
— Gestión de las relaciones con los corredores de seguros y com-
pañías aseguradoras.
— Gestión de las reclamaciones.
— Desarrollo del programa de gestión de riesgos sanitarios.
— Apoyo e información sobre aspectos jurídicos.
— Desarrollo de programas de formación continua y en servicio
para todo el personal.
Algunos autores describen el puesto de trabajo en el NHS inglés
bajo los siguientes epígrafes:
1. Denominación del puesto de trabajo.
2. Categoría del puesto.
3. Dependencia.
4. Personal dependiente.
5. Personas y unidades con las que tiene que relacionarse.

6. Objetivo del puesto de trabajo.
7. Enumeración de las principales obligaciones y responsabilidades.
8. Perfil profesional: tipo y grado de estudios requeridos, tipo y
años de experiencia previa, habilidades específicas.
Cuando, como planificador o directivo, se esté en el cometido de

realizar la descripción del puesto, cada uno de los epígrafes debe ser
desarrollado con la mayor amplitud posible, de manera que quede muy
claro el conjunto de tareas a llevar a cabo, los procedimientos a emple-
ar para su mejor realización, ante quién tiene que rendir cuentas, de qué
es responsable, qué objetivos tiene asignados y qué recursos se ponen a
su disposición. En la gestión de riesgos sanitarios, como en otras acti-
vidades, el caos no creativo contribuye al fracaso de los profesionales y
de los programas.
Una detallada descripción del puesto de trabajo de un gestor de ries-
gos sanitarios se puede encontrar en Carroll(3).
Perfil de los gestores de riesgos sanitarios

Sin ánimo de exhaustividad, las características del puesto de traba-
jo demandan los siguientes requisitos:
Una formación básica multidisciplinar

Con carácter general, hay que tener en cuenta que para llevar a buen
término su función el gestor o asesor de riesgos sanitarios tiene que
tener conocimientos suficientes de los aspectos jurídicos, económicos,
aseguradores, administrativos, de gestión sanitaria, relativos al sistema
sanitario; pero, sobre todo, debe conocer de manera profunda las carac-
terísticas específicas de los procesos asistenciales, de los riesgos e incer-
tidumbres de la práctica médica o sanitaria general.
No es necesario que sea un licenciado en derecho o abogado, pero
debe tener conocimientos suficientes de derecho sanitario y entender su
lenguaje específico: desde las leyes y códigos penales, civiles y admi-
nistrativos generales, hasta los estatutos del personal, los códigos deon-
tológicos, las normas reglamentarias específicas del sector sanitario
público y privado, e incluso la jurisprudencia relevante a la responsabi-
lidad sanitaria, con frecuencia cambiante.
No es necesario que sea economista, pero debe entender el lengua-

je económico de más frecuente uso en la gestión sanitaria: además de
conocer los procedimientos de facturación, los mecanismos de finan-
ciación, el juego de la oferta y la demanda sanitaria, las técnicas ele-
mentales de presupuestación.
Sin necesidad de ser un corredor de seguros, debe conocer con
amplitud los aspectos específicos de la actividad aseguradora, las leyes
que regulan los contratos de seguro, los tipos de póliza existentes en el
mercado; debe estar al día sobre las relaciones entre corredores de segu-
ros y las compañías de seguros, sobre las pólizas existentes en el sector.
No es preciso tampoco que sea un gestor sanitario muy experimen-
tado, pero sí es muy conveniente que conozca los elementos funda-
mentales de la gestión y administración de empresas, tanto sean públi-
cas como privadas.
Finalmente, no es imprescindible que sea médico ni diplomado en
enfermería, pero el conocimiento en patología, en terapéutica, en epi-
demiología le serán de gran utilidad a la hora de trabajar codo con codo
con los profesionales sanitarios.
Una formación específica

En suma, para desempeñar la función de gerencia de riesgos no es
imprescindible una titulación específica —licenciado en medicina,
derecho o economía, o diplomado en enfermería, o ingeniero—. Pero sí
es necesario que el gestor de riesgos tenga una formación específica
para el desarrollo de las actividades que comprende tal función. Más
aún, la Gestión de Riesgos no exige que haya una o varias personas con
el gorro de gestor de riesgos en la cabeza, lo importante es la función,
la actividad, y ésta se puede llevar a cabo de múltiples maneras, por
diferentes tipos de profesionales y adoptando diferentes modos organi-
zativos.
Ciertamente, el tipo de centro asistencial y su complejidad van a
definir el perfil que se necesita que el gestor de riesgos sanitarios posea.
Como es lógico, un gran hospital necesita, más allá del curriculum bási-
co, habilidades y conocimientos que tal vez no sean imprescindibles en
un hospital comarcal; de la misma manera que una unidad político-
administrativa que ejerza su función en un ámbito poblacional de
200.000 habitantes, probablemente, no precise la organización de otra
que aglutine a 5.000.000 de habitantes.
La Asociación Americana de Gestión de Riesgos Sanitarios realizó,
en 1995, una encuesta entre sus asociados, con la finalidad de conocer
diversos aspectos de su práctica profesional, conocer el nivel educativo

o titulación que habían alcanzado y qué experiencia tenían en el campo
específico de la gestión de riesgos sanitarios y diversos otros aspectos.
Los resultados(4) proporcionaron datos muy interesantes sobre el colec-
tivo de asociados, sobre el tipo de trabajo que desarrollaban, y constitu-
yen un apoyo importante a la hora de llevar a cabo una descripción del
puesto de trabajo y definir un perfil para seleccionar los profesionales
que lo puedan desempeñar.
La experiencia en el Insalud. La gestión de riesgos

sanitarios: una estrategia para mejorar
Un marco de referencia
En el Insalud los conceptos y metodología de la gestión de riesgos
se introduce en 1995, con ocasión de que la Subdirección General de
Inspección Sanitaria iniciara su actividad en relación con la suscripción
de una póliza de seguros de responsabilidad civil, que ya había sido con-
tratada en el bienio 1991-1992, pero no en el bienio siguiente.
La necesidad de desenvolverse en el campo de los seguros (compa-
ñías aseguradoras, corredurías, legislación específica, etc.), obligó a
explorar con detenimiento la literatura especializada, y a estudiar las
experiencias existentes en aquel momento en el sector público. De esta
suerte, esta unidad administrativa empezó a desarrollar, avant la lettre
las funciones y actividades de la gestión de riesgos sanitarios. Era evi-
dente la necesidad de enfocar esta función de manera reglada, como
cualquier otra actividad de gestión, a cuyo fin se elaboró un entorno
mínimo de planificación, una vez explorado el mercado de corredurías
y de compañías aseguradoras.
Planificación y programación
Una vez resuelto por el órgano de contratación el proceso de selec-
ción de la correduría a la que se le encomendó la prospección del mer-
cado asegurador, que contó con los informes pertinentes de la
Subdirección, y tras la adjudicación del contrato de seguro mediante
concurso público a un grupo de compañías, hubo que poner en marcha
el procedimiento de gestión de la póliza suscrita por el INSALUD, tarea
que también fue encomendada a la misma Subdirección.
Se establecieron entonces unas líneas generales de actuación, par-

tiendo de la realidad en la que tiene que operar un servicio público. En
un servicio sanitario público, la existencia o ausencia de un contrato de
seguro de responsabilidad es indiferente a la hora de llevar a cabo la
gestión de riesgos sanitarios; su existencia puede facilitar la implanta-
ción de los programas, dado que se tiene un conocimiento más actuali-
zado del contenido de las reclamaciones, es decir, de la siniestralidad.
Pero por Ley, ante toda reclamación económica, la institución tiene que
iniciar y tramitar un expediente de responsabilidad, en el que debe que-
dar claro, en la medida de lo posible, la realidad de los hechos ocurridos,
y si el resultado no deseado o no esperado ocurrió como consecuencia
de algún fallo, profesional u organizativo. El servicio público tiene obli-
gación de identificar y analizar el riesgo que se materializó y fue recla-
mado.
En toda reclamación existe un proceso, asistencial o no, atendido; un
responsable, profesional o institucional, identificado o identificable, del
hecho y del proceso reclamado; un procedimiento a seguir. Y una deci-
sión a tomar por el órgano competente, una vez valorada toda la docu-
mentación que forma el expediente.
Los niveles de la gestión de riesgos
La realidad nos recuerda que el auténtico y primer gestor de riesgos

es el profesional sanitario. El Insalud no opera, ni realiza las explora-
ciones diagnósticas, ni establece y administra los tratamientos; el
Insalud pone los medios para que los procesos asistenciales de todos y
cada uno de los pacientes se lleven a cabo. Pero el riesgo y la incerti-
dumbre reposa sobre los profesionales; son ellos los que tienen que
identificar, valorar y evitar, en lo posible, los riesgos que pueden desem-
bocar en la aparición de resultados no deseados que pueden dar origen
a la exigencia de responsabilidad. Cosa distinta es que la legislación
vigente, o las sentencias hagan recaer sobre el Instituto Nacional de la
Salud la obligación de indemnizar económicamente al reclamante.
Teniendo esto siempre muy en cuenta, no hay duda alguna en afirmar y
aceptar que el primer nivel de gestión de riesgos sanitarios es el repre-
sentado por los profesionales.
En este nivel, el perfil del gestor de riesgos se solapa con el de cada
profesión: médico, diplomado en enfermería, biólogo, etc., al que hay
que añadir la formación necesaria que destaque las exigencias de calidad,
seguridad y control de costes que debe regir su desempeño profesional.
Pero, en el servicio sanitario público, la información que proporcio-

nan los profesionales involucrados no es la única necesaria para la toma
de decisiones. Para realizar una propuesta de resolución sobre la peti-
ción del reclamante, exista o no póliza de seguro, se considera preciso
que la actuación del profesional o de la institución sea valorada por un
órgano o profesional independiente de los intereses directos, o corpora-
tivos, del profesional y del centro sanitario involucrados.
Se configura así un segundo nivel de gestores de riesgos: en él, el ges-
tor de riesgos tiene que llevar a cabo su actuación con absoluta neutralidad
e independencia. Su opinión, si se emite de manera fundamentada, va a
jugar un importante papel en la toma de decisiones. El gestor de riesgos en
este nivel conviene que sea externo al centro, que no esté influido por los
posibles intereses corporativos, en suma, que reúna las mejores caracterís-
ticas exigibles a un servidor público que no es parte en el hecho reclamado.
Un tercer nivel en este procedimiento de gestión de riesgos sanita-
rios lo desempeña el órgano que valora todo el expediente, y propone la
resolución a la más alta autoridad administrativa. Su papel es funda-
mental en el proceso de identificación de riesgos en toda la organiza-
ción, proponiendo actuaciones derivadas del acumulo de información
sobre centros, especialidades y procesos asistenciales. Este acumulo de
información crítica y sensible es el que permite llevar a cabo un segui-
miento de todo el proceso administrativo, proponiendo modificaciones
en el sistema de gestión periférico (segundo nivel), e impulsando actua-
ciones en el primer nivel de gestión de riesgos: los profesionales y los
centros sanitarios. Este tercer nivel, es recomendable que no esté for-
mado por una sola persona, aunque sea un gestor de riesgos de máximo
rango, sino que esté formado por un grupo, pequeño, de profesionales
de diversas ramas y con demostrada experiencia en la gestión pública:
es deseable que esté integrado por médicos y jurídicos.
Habiendo hecho explícito el marco conceptual de la gestión de ries-
gos sanitarios en el sector público, se procedió a:
Definir el modus operandi:

Como primera medida, se elaboraron unas «instrucciones» detalla-
das, estableciendo los circuitos que debería recorrer la documentación y
las funciones y actividades a desarrollar para el mejor trámite de las
reclamaciones por responsabilidad sanitaria. Se hizo mención expresa a
todos los niveles de gestión de riesgos: los profesionales sanitarios y los
directivos de las instituciones (primer nivel); a los funcionarios encar-
gados de realizar los informes complementarios (segundo nivel); a la
comisión encargada de analizar los expedientes (tercer nivel). Para ello,

eran requisitos indispensables:
Determinar y definir a los agentes o actores encargados de la ges-
tión de la póliza: los gestores de riesgos sanitarios.
La formación específica de los actores en gestión de riesgos sanita-
rios.
Conformar una masa crítica de profesionales, que permitiese avan-
zar en la implantación de programas de gestión de riesgos.
El entorno organizativo-administrativo
En todo momento se tuvo en cuenta la realidad administrativa de la
empresa Insalud.
Se contemplaron dos niveles organizativos en la gestión de riesgos
sanitarios, correlato de los niveles organizativos del Instituto Nacional
de la Salud: el nivel periférico (Direcciones Provinciales y Territoriales)
y el nivel central (Subdirección General de Inspección Sanitaria).
En el nivel central, se concentró la relación del Instituto con la
correduría y aseguradora, toda la información (los expedientes) de los
siniestros reclamados y la toma de decisiones, conjuntamente con la
compañía de seguros, sobre la posible negociación o rechazo de la
indemnización solicitada, con cargo a la póliza de seguro. En este nivel
se ha llevado a cabo una tarea permanente de difusión de la gestión de
riesgos sanitarios, fundamentalmente mediante la realización de múlti-
ples actividades docentes y la realización de estudios y análisis de la
siniestralidad, que ha permitido elaborar una base de datos importante,
identificando las provincias, centros sanitarios y procesos asistenciales
y no asistenciales que dan lugar con mayor frecuencia a siniestros.
En el nivel periférico se diferenciaron dos ámbitos:
• el ámbito administrativo, que lo conforma la Dirección Provincial
o Territorial, encargada de la tramitación de todas las reclamacio-
nes de responsabilidad patrimonial (ver capítulo 2)
• el ámbito asistencial, que lo constituyen los centros sanitarios:
hospitales y centros de salud integrados en gerencias de atención
especializada y de atención primaria.
Implantación
La planificación y programación del programa de gestión de riesgos
tuvo que tener en cuenta las características específicas del servicio sani-
tario público en el que se pretendía implantar, por lo que se va realizan-

do en pasos sucesivos.
Como primera medida, las unidades político-administrativas pro-
vinciales designaron un «gestor de riesgos sanitarios», encargado de la
tramitación de los expedientes de responsabilidad, a partir de los
informes de los profesionales y de los directivos de los centros impli-
cados en la reclamación, de acuerdo con las instrucciones emitidas
expresamente por el nivel central. Para esta función y actividades se
designaron a Inspectores de Servicios Sanitarios, cuyo perfil profe-
sional asegura los aspectos más importantes que son de desear en un
gestor de riesgos: son médicos, con conocimientos extensos de admi-
nistración y gestión sanitaria; con formación generalista en derecho
sanitario, en economía de la salud, en epidemiología y en otras distin-
tas disciplinas de utilidad para el desempeño de la nueva función.
Además de esto, son los funcionarios que tradicionalmente habían
venido desarrollando la función de ser los «ojos» de la administración
sanitaria en los temas conflictivos, y toda reclamación económica, por
real o supuesta mala asistencia, lo es.
Se estimó conveniente definir programas de información y de for-
mación en gestión de riesgos sanitarios, lo que se hizo mediante la rea-
lización de cursos específicos impartidos por profesionales del sector
asegurador y del propio Insalud.
Una vez consolidada la figura del gestor de riesgos sanitarios en
las unidades administrativas, mediante la formación teórica y práctica
de la mayoría de los Inspectores de Servicios Sanitarios (que realizan
un informe técnico que se incluye en todos los expedientes de respon-
sabilidad) se procedió a instar a los gerentes de los centros sanitarios
y de atención primaria que designasen a un «gestor de riesgos sanita-
rios» en sus organizaciones. Esta segunda medida pretende que en los
centros exista una persona que dedique parte de su tiempo a hacer el
seguimiento de los expedientes de responsabilidad que se generan
como consecuencia de la actividad del mismo. Inicialmente, su fun-
ción es fundamentalmente administrativa y facilitadora de todo el pro-
ceso de gestión: las relaciones operativas referidas a los siniestros con
la compañía aseguradora, las relaciones con la Inspección de Servicios
Sanitarios, con las Asesorías Jurídicas del Instituto y del centro, con el
nivel central, etc.
Las personas que han sido designadas no presentan un perfil uni-
forme, como queda reflejado en las siguientes tablas, elaboradas a
partir de los datos de las unidades administrativas y gerencias que los
remitieron:
• En las unidades político-administrativas —Direcciones

Territoriales y Provinciales— el gestor de riesgos encargado de la tra-
mitación administrativa de los expedientes es:
MÉDICO INSPECTOR 9
LICENCIADO EN DERECHO 3
TRABAJADOR SOCIAL 2
AUXILIAR ADMINISTRATIVO 2
LICENCIADO EN PSICOLOGÍA 1
• En los centros sanitarios hospitalarios, el gestor de riesgos encar-

gado de la tramitación administrativa de los expedientes es:
LICENCIADO EN MEDICINA 10
GRUPO DE GESTIÓN 4
MÉDICO INSPECTOR 2
DIPLOMADO EN ENFERMERÍA 2
TRABAJADOR SOCIAL 1
• En las gerencias de atención primaria, el gestor de riesgos encar-

gado de la tramitación administrativa de los expedientes es:
LICENCIADO EN MEDICINA 9
GRUPO DE GESTIÓN 7
MÉDICO INSPECTOR 6
LICENCIADO EN EMPRESARIALES 2
TRABAJADOR SOCIAL 2
LICENCIADO EN CIENCIAS QUÍMICAS 1
DIPLOMADO EN ENFERMERÍA 1
En la gestión de las reclamaciones económicas por responsabilidad

sanitaria existen dos problemas principales en nuestras instituciones,
uno de los cuales deriva del otro casi siempre. El primero es la renuen-
cia, que va disminuyendo, de los profesionales a informar sobre los
hechos acaecidos, a elaborar un informe complementario a los informes

de alta o copias de la documentación clínica. Este informe complemen-
tario, en la medida de lo posible, debe demostrar la bondad científico-
técnica de su actuación, aportando cuantos datos sean de interés: esta-
dísticos, bibliográficos, etc. El segundo problema es el prolongado
tiempo que transcurre desde que se presenta la reclamación y la emisión
de la resolución decisoria por parte de la comisión que valora el expe-
diente debido, en general, al retraso con que se produce la gestión del
expediente en el centro sanitario.
Los tiempos de demora expresados en porcentajes se relacionan a
continuación:
<3 meses 16,22%

3-6 meses 32,84%
6-9 meses 23,69%
9-12 meses 12,29%
>12 meses 14,94%
Hay que resaltar que los tiempos de demora en parte son debidos a
que, en general, mientras no se produce la resolución judicial firme en
la jurisdicción penal, la comisión no toma decisiones sobre la reclama-
ción.
Esto nos ha impulsado a dar un paso más en el proceso de implanta-
ción de la función gestión de riesgos en los centros sanitarios, dado que la
figura del gestor de riesgos en los centros sanitarios se viene limitando, en
general, a los procesos administrativos de gestión de los expedientes.
Es una tercera medida: se está iniciando un programa piloto, en
aplicación de la Circular 3/1999, de 30 de noviembre, del Insalud sobre
organización y funciones de la inspección sanitaria que establece, en
relación con su actuación en el área de responsabilidad sanitaria:
«9.1. Realizará los informes técnicos necesarios para la gestión del
aseguramiento de la responsabilidad civil del Insalud y elaborará los
informes que le sean solicitados, en relación con los expedientes de
Responsabilidad Patrimonial.
9.2. Los miembros de la inspección sanitaria del Insalud, cuando
actúen como gestores de riesgos sanitarios, serán los encargados de la
identificación, evaluación y tratamiento de los mismos, incluyendo las
actividades de formación e información de los profesionales que sean
necesarias en esta materia».
De acuerdo con este plan(5) se designarán «asesores de riesgos sani-

tarios» en cuatro grandes hospitales, que desarrollarán las siguientes
funciones:
• Asesoramiento de directivos y profesionales sanitarios en la ges-

tión de riesgos sanitarios.
• Asesoramiento del equipo directivo en el diseño e implantación
del programa de gestión de riesgos sanitarios actuando rápida-
mente ante la ocurrencia de incidencias y sucesos adversos.
• Coordinación con otros estamentos implicados en la gestión
de riesgos (Asesoría Jurídica, responsable de Calidad, Servicio de
Atención al Paciente, Inspección de Servicios Sanitarios, etc.).
• Promoción de la participación de los profesionales en las activi-
dades de gestión de riesgos.
• Organización y puesta en práctica de las actividades docentes en
materia de gestión de riesgos.
• Facilitar apoyo logístico y metodológico a los profesionales en
esta materia.
• Confeccionará e impartirá cursos de formación específicos sobre
gestión de riesgos a los profesionales del centro a los que propor-
cionará el apoyo logístico y metodológico que le sea demandado.
• Seguimiento e investigación de siniestros graves.
• Será el responsable de la dirección y ejecución de todas las acti-
vidades contenidas en el programa específico de gestión de ries-
gos sanitarios de la institución.
• Elaboración de un historial siniestral previo.
• Estará coordinado con el Departamento de Calidad colaborando
estrechamente con el coordinador de calidad del centro sanitario.
• Colaborar y en su caso desarrollar estudios de satisfacción del
paciente, revisiones de normas y procedimientos, consentimiento
informado y de la morbimortalidad del centro participando acti-
vamente en la elaboración de protocolos y guías clínicas en coor-
dinación con los profesionales, así como en la revisión de aspec-
tos de educación e información al paciente.
• Mantendrá estrecho contacto con la Asesoría Jurídica, Servicio de
Atención al Paciente, Servicio de Admisión, Salud Laboral,
Seguridad y Mantenimiento para el mejor desarrollo de su activi-
dad.
• Realizará los informes técnicos necesarios y los informes de la
institución en relación con el aseguramiento de la responsabilidad
civil del Insalud.
• Acudir y en su caso ser miembro o asesorar a las diferentes

Comisiones Clínicas relacionadas con la gestión de riesgos.
• Mantendrá relaciones externas con analistas especializados en
riesgos, auditores contables, agentes de seguro, peritos tasadores
para permitirle conocer el mercado asegurador y las ventajas com-
petitivas para su institución.
• Elaboración junto con el equipo directivo del centro de un pro-
grama de gestión de riesgos adaptado al mismo.
• Cualesquiera otras que le sean solicitadas por el director geren-
te o el grupo director para aminorar la ocurrencia de sucesos
adversos.
La Subdirección General hará un seguimiento muy cuidado de este

programa, para valorar su eficacia y, en su caso, proponer su extensión
a todas las gerencias.
Conclusión
La función gestión de riesgos sanitarios es de relativa novedad en
los sistemas sanitarios europeos, y más reciente aún en nuestro sistema
sanitario. Hemos referido algunas características que deberían reunir
los profesionales que desempeñen la función y actividades de gestores
de riesgos sanitarios, pero no todas. La capacidad de establecer relacio-
nes interpersonales es un requisito que se considera fundamental, dado
las características del puesto de trabajo y de las materias que debe tra-
tar. En un entorno caracterizado por la alta calificación profesional de
los intervinientes, las cualidades personales del gestor de riesgos desem-
peñan un papel crucial para poder tener éxito en la empresa que se le
encomienda. En nuestra institución no siempre es posible llevar a cabo
un proceso de selección específicamente orientado y reglado pero, tanto
en los centros sanitarios como en las unidades político-administrativas,
se cuenta con una amplísima base de recursos humanos que, de manera
temporal o permanente, pueden desempeñar satisfactoriamente la ges-
tión de riesgos sanitarios. De hecho así está ocurriendo y, es de esperar,
que se continuará aprovechando ese potencial humano para mejorar la
prestación de los servicios sanitarios públicos, tanto los clínico-asisten-
ciales como los clínico-administrativos.
1. Risk Management Handbook for Health Care Organizations. American
Hospital Publishing, Inc 2.a ed., 1997.
2. C. Vincent Clinical Risk Management. BMJ Publishing Group, 1995.
5. Proyecto Asesor de Riesgos Sanitarios. Subdirección General de Inspección
Sanitaria. Documento interno. Junio de 2000.
6
La formación en gestión
de riesgos sanitarios
El vocablo graduado queda así con su potencia intacta
para designar exactamente lo que postgraduado quiere signifi-
car: la persona que, con sus estudios acabados, sigue precisada
de esfuerzos y ayudas para convertir su título en algo más que
un permiso o licencia potencial.
Fernando Lázaro Carreter. El dardo en la palabra
Introducción
Antes de comenzar el capítulo dedicado a la formación en Gestión
de Riesgos Sanitarios conviene aclarar una confusión que se da con fre-
cuencia en el lenguaje profesional utilizado por directivos y personal de
empresas en relación a los términos formación, training y enseñanza, a
los que consideran equivalentes.
La función de formación tiene que ver con docencia y estudio. Del
mismo modo el vocablo inglés training(1) se corresponde con docencia
y estudio, pero posee una segunda acepción relacionada con los ele-
mentos esenciales sobre los que se sustenta el saber. Una adecuada tra-
ducción del término daría como resultado vocablos tales como apren-
dizaje, adiestramiento, entrenamiento, ejercicio, ensayo, instrucción,
práctica.
Se puede afirmar, pues, que formación es un término más genérico
y ambiguo que training, teniendo como base la educación, mientras
que la palabra inglesa está más centrada con el concepto de aprendiza-
je supervisado.
Del análisis etimológico de ambos vocablos, en el que no vamos a
entrar, se desprenden dos ideas fuerza(2):
115
• Formar consiste en conseguir que alguien se parezca a un deter-

minado modelo; una persona formada es un profesional que cum-
ple, que consigue y mantiene una determinada apariencia.
• El entrenamiento {training) consiste en que una persona consiga a
través de la enseñanza, funcionar, es decir, ser un profesional
efectivo y eficiente.
• Enseñanza es el conjunto de conocimientos, principios, ideas,
etcétera, que se transmite a otros; es decir, tiene un sentido aca-
démico.
La enseñanza, pues, dispone de conocimientos que la formación

aplica y el entrenamiento (adiestramiento) convierten en acciones.
Este cambio conceptual posibilita que la enseñanza pase a un dis-
creto segundo plano y el aprendizaje y formación adquieran prepon-
derancia; formar al personal persigue que los asistentes aprendan a
hacer.
Definición
La formación continuada deriva de la necesidad sentida por los pro-
fesionales de actualizar los conocimientos, habilidades y actitudes por el
permanente cambio de la ciencia y tecnología. La formación continua-
da no debe ser esporádica, sino constituir un ciclo permanente. El
Comité Consultivo de la Comisión de las Comunidades Europeas la
considera como «una obligación moral de los profesionales para man-
tener los más altos niveles de competencia a lo largo de su carrera pro-
fesional» (3).
La formación del personal podemos definirla entonces como el
«aprendizaje sistemático supervisado que se diseña e imparte durante un
período de tiempo concreto, con calidad contrastada, transmitiendo al
personal una mejor comprensión de sus funciones, competencias o res-
ponsabilidades en el puesto que ocupa, promoviendo cotas mayores de
eficiencia en el comportamiento laboral e institucional».
Los programas de formación en Gestión de Riesgos Clínicos serían

aquellos capaces de dar cumplida respuesta al aprendizaje específico de la
materia con la finalidad de modificar el comportamiento de los gestores de
riesgos y profesionales asistenciales en pos de la consecución de una mayor
seguridad para los pacientes y los propios profesionales.
LA FORMACIÓN EN GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS 117
Tipos de programas de formación(4)
Los programas de formación, desde este punto de vista, poseen tres

niveles estratégicos(5):
Entrenamiento (adiestramiento)
Aprendizaje que consigue incrementar las cotas de eficiencia en el
puesto que ocupa una persona, cuando se detecta que la función o com-
petencia que desempeña no cumple determinadas exigencias mínimas.
El adiestramiento persigue que el personal sea competente en el puesto
de trabajo que desarrolla, sepa hacer sus tareas y las funciones del pues-
to actual. En definitiva, incorpora conocimientos o saber útiles para el
trabajo que desempeña.
Capacitación
Aprendizaje que logra agilizar la promoción de candidatos idóneos

a un puesto concreto (vacante), distinto del actual, a corto plazo. Trata
de facilitarles los medios para que pueda hacerse cargo de una plaza dis-
tinta para la que se considera idóneo. Es decir, adiestramiento en habi-
lidades (saber hacer) mediante el entrenamiento adecuado en el estudio
y solución de casos.
Desarrollo
Aprendizaje que fomenta el crecimiento personal de los empleados

en consonancia con los cambios que se producen en la entidad. Persigue
lograr que se mantengan al día, estén al tanto de las nuevas tendencias
y evoluciones, acepten los cambios, conozcan e interactúen con otras
personas que lleven temas afines. Se trata de un aprendizaje centrado en
los saberes disponibles actualizados. En suma, adquisición de actitudes
(saber ser) mediante el fomento de las disposiciones y materias especí-
ficas precisas en la práctica clínica, a través del contacto con profesio-
nales expertos y los mismos pacientes.
El concepto de training(6) alude fundamentalmente a programas de
entrenamiento y capacitación, mientras que el vocablo «formación» gira
en torno a la vigencia de programas de desarrollo.
Podemos sintetizar las distintas estrategias de actuación del modo

como sigue:
1. Si se puede utilizar lo aprendido y es útil para nuestra función
actual, hablamos de un programa de entrenamiento del personal: SABER.
2. Cuando existe vacante un puesto de trabajo, al que aspira una
persona, en el cual pueda utilizar lo aprendido, se estará ante un pro-
grama de capacitación del personal: SABER HACER.
3. El desarrollo es una herramienta complementaria a la formación
básica del profesional, útil como ampliación de conocimientos y, gene-
ralmente empleado en sistemas de promoción interna, proporcionando
conocimientos actualizados y útiles diferentes a los necesarios, para
satisfacer y aumentar la eficiencia de su tarea: SABER SER.
TABLA 6.1
NIVELES ESTRATÉGICOS DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN
Adiestramiento Saber
Capacitación Saber hacer
Desarrollo Saber ser
El bajo nivel de impregnación de la gestión de riesgos sanitarios en

el sistema sanitario español hoy en día, implica la aplicación de los tres
niveles estratégicos formativos enunciados:
1. Habrá que adiestrar o entrenar a los profesionales sanitarios que
estén desempeñando en la actualidad plazas de gestores de riesgos o
tareas próximas a este perfil laboral en instituciones sanitarias para que
cumplan su cometido con mayor eficiencia (abogados, técnicos, res-
ponsables de Servicio de Atención al Paciente, etc.). Formaría parte de
un primer nivel de enseñanza al que denominamos módulo básico y/o
intermedio de formación en gestión de riesgos sanitarios (según el
bagaje o capacitación de partida). Sirve para proporcionarles herra-
mientas en gestión de riesgos sanitarios complementarias a la propia
labor básica que ejercen en la institución sanitaria.
2. La mayor parte de las veces el sistema tendrá que capacitar a per-
sonas que aspiren a ocupar plazas de gestores de riesgos sanitarios en
instituciones sanitarias mediante programas específicos, facilitándoles
la teoría y metodología precisa para que puedan actuar en el puesto con
la eficiencia debida. Se propone, desde estas líneas, la impartición de un
módulo completo de formación en gestión de riesgos sanitarios. Este
tipo de programa de aprendizaje se ofertaría a quienes decididamente
quieran desempeñar el papel de líder de equipos de dirección de riesgos

clínicos en instituciones sanitarias.
3. Finalmente, se implantará una política formativa de desarrollo
para aquellos profesionales que quieran adaptarse a los nuevos cambios
que están aconteciendo en el mundo sanitario en relación con el sistema
de la calidad, y dentro de él, con el subsistema de la gestión de riesgos
sanitarios, con especial aplicación a los profesionales asistenciales que
desenvuelven su labor clínica en un ambiente de toma de decisiones en
un marco de incertidumbre y riesgos (médicos, enfermería, etc.). A estos
profesionales se le deben ofrecer conceptos básicos aplicados en gestión
de riesgos complementarios a la propia labor específica que desarrollan.
Se propone un módulo de formación específica en gestión aplicada de
riesgos clínicos.
TABLA 6.2
TIPOS DE PROGRAMAS DE FORMACIÓN EN GESTIÓN DE
RIESGOS SANITARIOS
Adiestramiento Capacitación Desarrollo
Dirigido a profesionales con Dirigido a futuros gestores Dirigido a profesionales
funciones similares en ins- sanitarios. asistenciales.
tituciones.
Saber. Saber hacer. Saber ser.
Módulo básico o interme- Módulo completo, tipo Módulos específicos.
dio. máster.
Conocimientos básicos apli- Teoría y metodología de Teoría y metodología apli-
cables a su actual puesto. gestión de riesgos. cada a la especialidad es-
pecífica.
Importancia de la formación continuada

en ciencias de la salud
De la importancia que tienen los programas de gestión de riesgos
sanitarios en la formación de los profesionales es buen exponente un
reciente artículo publicado en Annals of Infernal Medicine(7) que refie-
re que la excelente reputación de la práctica médica americana (EE UU)
en el siglo xx se debe, en gran medida, a un sistema de educación médi-
ca pregrado y de graduados que ha producido médicos que no solo
conocen la teoría, sino que también son capaces de solucionar proble-
mas clínicos y desenvolverse en un terreno de incertidumbre clínica.
La formación continuada es una de las mejores estrategias para

mejorar la atención sanitaria. El avance de la medicina convierte en
obsoletos los conocimientos adquiridos por los profesionales durante la
licenciatura salvo que estos sean puestos periódicamente al día.
La formación, integrada en cualquier empresa en el marco de la ges-
tión de recursos humanos, incluye una pluralidad de procesos tendentes
al enriquecimiento de los conocimientos, al desarrollo de las aptitudes,
a la mejora de las competencias técnicas y profesionales y a la transfor-
mación de los comportamientos.
La Organización Mundial de la Salud(8) define la formación conti-
nuada como aquella que «un profesional recibe después de haber fina-
lizado su formación básica o en su caso, después de terminar cualquier
estudio adicional para ejercer su profesión sanitaria encaminada a mejo-
rar su competencia profesional y no con vistas a obtener un nuevo títu-
lo o diploma».
La definición ofrecida por la Organización Panamericana de la Salud
(OPS)(9) considera este concepto como «un proceso de enseñanza-apren-
dizaje activo y permanente que se inicia al terminar la formación básica y
está destinada a actualizar y mejorar la capacitación de una persona o grupo
frente a la evolución científico tecnológica y las necesidades sociales».
Muchas más definiciones pueden extraerse de la literatura científica
actual; sea como fuere, tal formación debe incluirse en el contexto de un
Plan que se definiría como un conjunto coherente y ordenado de accio-
nes formativas que debe recoger de forma integrada y estructurada, las
necesidades de enseñanza y aprendizaje en un campo concreto (gestión
de riesgos, verbigracia) en función de los objetivos de las instituciones,
para que en un período determinado se encamine a dotar y perfeccionar
las competencias necesarias para conseguir los objetivos estratégicos.
Por tanto, un plan de formación debe estar incluido en la estrategia de
la empresa para mejor cumplimiento de sus metas. Ha de ser dinámico
y flexible, realista y ajustado a las exigencias y necesidades de las per-
sonas afectadas. Un plan de formación es un medio y no un fin en sí
mismo que debe perseguir unos objetivos perfectamente delimitados.
Tales objetivos serán consecuencia directa del diagnóstico riguroso que
se haga de las necesidades profesionales.
Necesidades de formación en gestión

de riesgos clínicos
Una adecuada formación debe basarse en tres aspectos fundamentales(l0):
a) Formación basada en un diagnóstico de necesidades: sin esta

detección las iniciativas formativas no tendrán ningún valor; el
diagnóstico debe realizarse desde el propio centro sanitario,
específicamente, permitiendo una modulación y selección efi-
ciente de la oferta formativa.
b) Formación planificada: cuya existencia precisa de una defini-
ción de objetivos, medición de costes, selección de prioridades y
programación de actuaciones.
c) Formación organizada, tecnificada y evaluada: los gestores de
riesgo, como formadores, deben estar dotados de una estructura
operativa capaz de diagnosticar, programar, controlar el gasto,
invertir, renovar tecnologías y evaluar; esta última permite valo-
rar el grado de desarrollo de los programas: grado de cumpli-
miento de objetivos, rendimiento de usuarios, valoración del
curso/s, nivel de impacto posterior en los puestos de trabajo, dis-
tribución de la oferta formativa por niveles profesionales y sec-
tores y relación resultados-costes.
Hemos de recordar que el cliente principal de los programas de for-

mación es la organización y no los empleados.
Para que sea eficaz, el plan de formación en gestión de riesgos sani-
tarios debe estar en consonancia con la política de riesgos que se haya
abordado en el centro concreto. Es importante reseñar que el plan de for-
mación en riesgos debe enfocarse en función de las peculiaridades espe-
cíficas de los distintos puestos de trabajo, persiguiendo una solución a los
distintos problemas reales detectados en el desempeño de áreas concre-
tas, es decir, ofertas de paquetes formativos a medida. Un valor añadido
a estos planes de formación específicos lo constituye el estímulo de la
comunicación y participación entre los implicados, convirtiéndose en un
canal adecuado para fomentar la cultura en gestión de riesgos sanitarios
y gestionar los cambios, en este sentido, deseados en la organización.
En general, los períodos de formación no garantizan una prepara-
ción adecuada perenne para que el profesional pueda ejercer su prácti-
ca de manera idónea(ll) .
¿Por qué los programas de formación deben versar en la gestión de
riesgos clínicos? Las razones que pueden esgrimirse son variadas:
1. Los sistemas actuales de licenciatura o diplomaturas no superan

los estándares mínimos de la práctica profesional, tanto más en la disci-
plina de gestión de riesgos, ya que su enseñanza es nula en las faculta-
des o escuelas de grado.
2. Una razón económica: la litigiosidad en el ámbito sanitario en

nuestro país va en aumento; en otros países ha generado una situación
inflacionista alarmante. Si queremos gestionar con eficiencia nuestros
recursos económicos, se ha de prestar una creciente atención a la gestión
de riesgos sanitarios. La formación de los profesionales en este campo
contribuirá a frenar la escalada económica que representan el pago de
indemnizaciones, la contratación de seguros, etc. Favorecerá, sin duda
alguna, la productividad de los recursos sanitarios en esta época de bús-
queda de eficacia y eficiencia ante recursos económicos limitados.
3. La mejora del servicio: una de las características de nuestro esta-
do democrático y social es la creciente exigencia de la sociedad a la
mejora del rendimiento de su esfuerzo fiscal. Las demandas sociales
solicitan mayor cantidad, mejores y más seguros servicios sanitarios,
tanto públicos como privados. La formación en gestión de riesgos se
hace corresponsable de esta necesidad en su objetivo de mejorar la
seguridad de pacientes y profesionales. Por otra parte, la implantación
de programas de gestión de riesgos hace que los centros sanitarios se
conviertan en más accesibles, receptivos y transparentes frente al ciu-
dadano.
4. El propio progreso científico modifica la práctica médica y precisa
de nuevos aspectos de aprendizaje que la hagan más eficiente y segura.
5. Las modificaciones en las demandas y necesidades de la socie-
dad obligan a cambiar pautas de actuación y comportamientos. Por
ejemplo, el aumento de demandas judiciales contra los profesionales
obliga a extremar los cuidados en la toma de decisiones acertadas, a
minimizar los riesgos y saber comunicarlos a los pacientes por lo que se
hace imprescindible introducir como parte de los conocimientos del
personal, nociones de gestión de riesgos clínicos.
6. La necesidad de adaptación( l 2 ) de los establecimientos en gene-
ral, y los sanitarios en particular, a un entorno de rápida evolución y en
constante cambio: la globalización económica, la sociedad de la infor-
mación, la internacionalización de los mercados, la competitividad entre
centros, las modificaciones tecnológicas, etc., hacen de la formación en
gestión de riesgos un elemento imprescindible y complementario para
una gestión eficiente de los establecimientos sanitarios.
Estas razones, y sin duda otras, justifican la implantación de pro-

gramas de formación continuada que complementen la recibida en el
ámbito pregraduado.
Las necesidades en formación de gestión de riesgos sanitarios en
nuestro país son elevadas. Las razones de esta carencia las explica
Francisco José Martínez López, responsable de la gestión de la póliza de

seguro del Insalud e inspector médico(l3):
• La relativa novedad que constituye la suscripción de pólizas de segu-

ro de responsabilidad sanitaria por los servicios públicos de salud.
• La dificultad de asumir el contexto reivindicativo de los pacientes
y sus familiares por parte de los profesionales sanitarios.
• La renuencia a reconocer que los resultados no deseados o no
esperados no siempre son inevitables.
• La confusión conceptual que puede haber con las actividades de
control o garantía de calidad.
Como siempre debemos volver la vista hacia la experiencia en otros

países. En Estados Unidos de América se exige desde hace años, una
certificación (prueba objetiva que capacita al médico para el ejercicio,
tras su periodo de especialización). Posteriormente, cada 5-7 años
(según la especialidad), se realiza una evaluación o recertificación (que
incluye la valoración de las actividades de formación continuada e
investigación desarrolladas por el profesional durante ese tiempo) que le
sigue habilitando para el ejercicio(l4). Es difícil trasladar las experien-
cias de estos países con sistemas sanitarios diferentes y sistemas cultu-
rales distantes. Pero es cierto que con el paso del tiempo la moda acaba
por llegar y hemos de estar atentos a su recepción y adaptación a nues-
tras peculiaridades.
En España nos encontramos en una etapa en la que son los propios
profesionales los que controlan su nivel de competencia; los usuarios
demandan, cada vez más, una garantía de destreza que sea acreditada
con carácter general. Los sistemas de acreditación pretenden certificar
la calidad de las actividades de formación continuada controlando los
aprovechamientos realizados para mantener el nivel de competencia. Lo
realizan los propios profesionales a través de asociaciones científicas o
colegios profesionales.
Las recertificaciones, por el contrario, son sistemas que evalúan la
calidad del nivel de competencia para revalidar ante la sociedad la auto-
rización concedida anteriormente en forma de título, certificado o diplo-
ma para ejercer una actividad profesional determinada (re-habilitación).
Entre las motivaciones para los profesionales de los programas de
formación continuada, señala el profesor Segovia de Arana(15) se
encuentran «una mayor consideración social que se manifiesta median-
te diplomas o títulos acreditativos de haber logrado una actualización de
su competencia profesional. Se podrá recurrir también a incentivos eco-
nómicos en los puestos de trabajo, a prioridades para ascensos y pues-

tos de mayor responsabilidad». Otra motivación, «en cierto modo sor-
prendente —añade Segovia de Arana—, es la defensa que el médico que
realiza actividades de formación médica continuada tiene frente a posi-
bles demandas judiciales por práctica profesional defectuosa, demandas
que están aumentando en España y que en algunos países llegan a cons-
tituir grandes inconvenientes para el ejercicio de la profesión».
Métodos de formación continuada

Existen muchos métodos descritos en la literatura para la formación
continuada de profesionales sanitarios. Todos ellos presentan sus venta-
jas e inconvenientes(l6):
Congresos, jornadas, reuniones científicas, etc: su mayor valor aña-
dido, lo representa el encuentro con otros compañeros de centros dis-
tintos donde ejerce cada cual su actividad, lo que da lugar al intercam-
bio de experiencias y contactos. Sin embargo, son espaciados en el
tiempo, no tienen periodicidad programada y están poco estructurados.
Cursos: actividades programadas e impartidas por expertos —gene-
ralmente— que sí logran adaptarse a las necesidades de los profesiona-
les y propician la participación activa del discente. Pueden constituir un
inmejorable foro de aprendizaje, sobre todo si se trata de materias que
supongan un cambio organizacional novedoso para los asistentes. Por
contra pueden pecar, a veces, de contenidos excesivamente teóricos,
con participación pasiva del alumnado, que restan valor a sus conteni-
dos. Como inconvenientes añadidos mencionar la dificultad de partici-
pación si se realizan fuera del lugar de trabajo, el excesivo precio de
algunos cursos y el afán de acaparar títulos.
Por ello, los cursos deben completarse con talleres de trabajo simultá-
neos, de contenidos prácticos y bien programados. Consideramos este el
método de elección más relevante para la formación en gestión de riesgos
dado el bajo nivel de información, en la actualidad, de los profesionales y
aspirantes al puesto. Partiendo de una adecuada sistematización que con-
tenga estudios preliminares de formación-información, estimulando una
participación activa, adaptando los calendarios a las necesidades de los
asistentes, contemplando una correcta evaluación que potencie el feed-
back necesario para corregir alteraciones en los resultados previstos, y
fijando un precio razonable, el éxito puede estar garantizado.
Tutorías: representan un mecanismo de supervisión por parte de un
gestor de riesgos que se desplaza, por ejemplo, a un centro de salud para
departir con el equipo de Atención Primaria con la finalidad de discutir

casos concretos problemáticos sobre la materia. Es difícil que este méto-
do de formación se generalice dado su alto coste en tiempo y monetario.
Publicaciones, revistas: buen método de autoaprendizaje, probable-
mente el más utilizado en la parcela sanitaria. Para lograr el interés de
los profesionales por la lectura de artículos de gestión de riesgos sani-
tarios se ha de hacer un esfuerzo de publicación sobre esta materia en
revistas de utilización frecuente por parte de los clínicos u otros profe-
sionales de las instituciones sanitarias. En la actualidad, salvo contadas
excepciones, este bagaje está por cumplimentar.
Sesiones clínicas y revisiones de casos: es una labor fundamental
que debe jugar el gestor de riesgos sanitarios en las instituciones sani-
tarias. Al margen de lo ya reseñado en otros lugares del Manual (parti-
cipación en comisiones clínicas, etc.), los gestores de riesgos deben
ocupar un lugar importante en este tipo de actividades cotidianas de los
profesionales presentando su particular visión y metodología en la reso-
lución de casos clínicos problemas. De esta forma sencilla y accesible
podrá trasladar experiencias y conocimientos en gestión de riesgos clí-
nicos a los participantes.
Consultas clínico-docentes: el gestor de riesgos debe participar acti-
vamente en solucionar aquellas consultas que le sean emanadas por los
distintos profesionales de las instituciones sanitarias con la finalidad de
discutir con ellos temas concretos, problemas que le planteen, etc. Es
una oportunidad inmejorable de mejorar recíprocamente conocimientos,
habilidades y actitudes que fomentará las relaciones entre los gestores
de riesgo y los profesionales facilitando la aceptación del primero en el
seno profesional del centro sanitario.
Cursos a distancia: una de las modas en países distintos al nuestro,
donde la filosofía de la gestión de riesgos sanitarios está impregnada en
el quehacer diario de las instituciones sanitarias (Estados Unidos y
Reino Unido). Es un método pasivo y esencialmente teórico que en los
momentos actuales no parece, todavía, contar con muchos adeptos.
Puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios: ya
han sido explicados en otra parte del Manual. Como herramienta de
formación, este tipo de aprendizaje debe contar con la participación
activa de los profesionales en su concepción, desarrollo y evaluación.
La puesta en marcha de un programa de gestión de riesgos sanitarios
debe servir para estimular la formación de los profesionales en esta
faceta concreta del problema abordado; será un programa de formación
teórico-práctico, realizado en la propia institución, en horario laboral,
accesible por voluntario y extremadamente económico. Por tanto, el
abordaje de programa de gestión de riesgos sanitarios en centros sanita-

rios se perfila como el instrumento más útil para la formación de los
profesionales sanitarios.
Utilización de manuales, libros: el mayor problema puede surgir
con la rápida obsolescencia del contenido de los mismos ante el avan-
ce de los conocimientos que se producen en el campo sanitario.
Pueden ser útiles como instrumento recordatorio de la metodología u
algoritmo a seguir ante determinadas actuaciones o problemas a resol-
ver.
El principio de resistencia a los cambios representa cierta oposición
cuando se pretende pasar de un sistema actual, en el que nadie (o casi
nadie) se ocupa en los centros sanitarios de este asunto (al menos cons-
cientemente), a un modelo organizativo en la que todos tienen su parte
de responsabilidad en la gestión de los riesgos sanitarios. Tras el análi-
sis de riesgos en una institución, se observará que la mayor parte de los
problemas se concentran en unas pocas actividades, patologías y luga-
res de trabajo; por aplicación de este principio, la formación comenza-
rá por los puntos críticos.
Los cursos de formación en gestión de riesgos sanitarios buscan for-
mar y adiestrar a futuros responsables en las habilidades y aptitudes
necesarias, en el conocimiento y en la investigación para la dirección
efectiva y eficiente de las exposiciones al riesgo en las entidades sani-
tarias, los servicios clínicos o centros de salud.
Los cursos englobarán como actividades propias, conferencias,
seminarios y estudios de casos reales y simulados. Proporcionarán
información mediante la enseñanza y el entrenamiento debidos, en
aspectos tales como el conocimiento del sistema de salud, los temas
médico-legales, la dinámica de la gestión de riesgos sanitarios y su
aplicación práctica en el proceso de atención sanitaria. El énfasis se
pondrá en la utilidad de este conocimiento y entrenamiento para que
resulte válido en el proceso de dirección del riesgo integrado como un
componente más del funcionamiento diario de hospitales y centros de
salud.
Es difícil conceptuar programas de formación «tipo» en gestión de
riesgos sanitarios, pues han de tener flexibilidad para adaptarse a las
diferentes necesidades expresadas y sentidas de los diversos profesio-
nales implicados. No tendría el mismo contenido un programa de for-
mación dirigido a profesionales de enfermería que otro dirigido a médi-
cos, al igual que el planteamiento variará si el entrenamiento en gestión
de riesgos deben recibirlo los directivos de instituciones o los juristas de
los centros sanitarios. Aún así, con el riesgo que implica, nos atrevemos
a recoger experiencias formativas actuales y a realizar diversas pro-

puestas docentes de diferentes módulos de aprendizaje en gestión de
riesgos sanitarios.
Fases para la elaboración de un Plan

de Formación en Gestión de Riesgos Sanitarios
Misión: conseguir una formación de gestores de riesgos básica o
complementaria de los profesionales sanitarios en contenidos de la ma-
teria necesarios para obtener una mayor seguridad y calidad en la aten-
ción de los pacientes mediante la transmisión de saberes teóricos y prác-
ticos, de estrategias, habilidades y destrezas.
Objetivos: lograr un adiestramiento en esta materia que actúe como
elemento de motivación, que cubra las necesidades formativas en aque-
llas áreas donde se detecten necesidades reales y transmita la importan-
cia de la gestión de riesgos como herramienta en la toma de decisiones
médicas posibilitando la maduración profesional en esta faceta, tanto en
teoría como en capacidades.
Contenido: se determinará en función de las carencias detectadas en
cada centro sanitario, diseñado a la medida de las necesidades de los
profesionales (primaria, especializada con sus especialidades, gestores
de riesgos, asesores jurídicos, enfermería, etc.) y orientado a la realidad
operativa, es decir, prácticos.
Impartición: con la colaboración del personal propio, se acudirá en
una primera fase a expertos y consultores (asociaciones científicas) en
contenidos concretos. Esta formación externa ha de dar paso a la ense-
ñanza permanente dentro del centro sanitario, responsabilidad esta que
recaerá en la dirección de la institución a través de la figura del gestor
Destinatarios: en una primera fase, profesionales de los centros
que desarrollen su labor profesional en áreas críticas de riesgos clíni-
cos. Posteriormente se irá ampliando al conjunto de la plantilla de la
institución que puedan desempeñar tareas relacionadas con los pro-
gramas de gestión de riesgos sanitarios. Asimismo se impartirá for-
mación a los que desempeñan o lo harán en un futuro roles de gestión
Calendario: la duración de los cursos dependerá del objetivo a cum-
plir en cada caso concreto, compatibilizando fechas y horarios al ritmo
de trabajo de los centros sanitarios.
Soporte: de forma ideal habría que contar con un Manual unifica-

do que sirviera de guía a los cursos que se impartieran en los distintos
centros.
A continuación figuran ejemplos de programas formativos en ges-
tión de riesgos en distintos niveles de complejidad.
Programas de formación en gestión

de riesgos de carácter básico
Un ejemplo de este tipo de programas es el impartido por la Escuela
Nacional de Sanidad, perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, que
bajo el epígrafe de «Evaluación y gestión de riesgos en el aseguramien-
to de la práctica médica y sanitaria», con una duración de 18 horas (1,8
créditos), desarrolla los siguientes conceptos:
TABLA 6.3
PROGRAMA DE FORMACIÓN BÁSICO
1. Introducción. Conceptos.
2. Metodología general.
3. Experiencias internacionales.
4. El gestor de riesgos sanitarios.
5. El seguro de responsabilidad civil.
6. Gestión de riesgos en cirugía.
7. Casos prácticos en gestión de riesgos.
8. La experiencia del Insalud.
Módulo intermedio en formación de riesgos sanitarios

Un módulo intermedio, dirigido a directivos de instituciones, gesto-
res de riesgos o profesionales con implicación en la toma de decisiones
e interés en participar en programas de gestión de riesgos sanitarios, ten-
dría una duración de 60 horas (6 créditos) y habría de ser impartido por
expertos en la materia. A modo de ejemplo su contenido se especifica en
la Tabla 6.4.
TABLA 6.4
PROPUESTA DE CONTENIDO DE UN PROGRAMA INTERMEDIO
EN GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS
1. La gestión de riesgos sanitarios. Concepto. Definiciones. Metodología práctica en
centros sanitarios.
2. El gestor de riesgos sanitarios. Funciones. Actividades. Perfil profesional. Su rela-
ción con diversos agentes internos y externos del sistema.
3. La responsabilidad civil profesional. Responsabilidad penal. Responsabilidad de
las administraciones. Marco legal.
4. Los seguros de responsabilidad. Tipos y necesidad de los mismos.
5. Los costes de la mala práctica profesional. El aseguramiento de los riesgos.
6. Experiencias internacionales y modelos en gestión de riesgos sanitarios.
7. La gestión de riesgos como subsistema de la calidad.
8. Análisis de las reclamaciones y de la siniestralidad. Estadísticas nacionales e inter-
nacionales.
9. La implantación y desarrollo de programas de gestión de riesgos sanitarios.
10. Implicación de los profesionales en la gestión de riesgos sanitarios.
11. La gestión de riesgos en la Atención Primaria de salud.
12. Gestión de riesgos en asistencia especializada, con especial consideración en sus
áreas más críticas: Ginecología y Obstetricia; Traumatología y Cirugía Ortopédica;
Cirugía General y Urgencias.
13. La gestión de riesgos en enfermería. La gestión del riesgo en farmacia.
14. Los derechos del paciente y la Gestión de Riesgos Clínicos. Consentimiento infor-
mado. Cómo mejorar la comunicación del riesgo al paciente.
15. Resolución de casos prácticos bajo el prisma de la gestión de riesgos.
Contenidos de un Módulo Avanzado de Formación

en Gestión de Riesgos Sanitarios
Debería estar acreditado por una Escuela de Salud en coordinación
con organismo público interesado con la colaboración de asociaciones
o sociedades científicas de ámbito nacional o autonómico de Gestión de
Riesgos Sanitarios*.
* A este respecto, recordar que en España se ha constituido recientemente AEGR1S

(Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios), entidad privada de carácter volun-
tario, con personalidad jurídica propia, cuya misión consiste en cultivar y fomentar el estu-
dio y mejor conocimiento de las materias relacionadas con la gestión de riesgos sanitarios;
facilitar el ejercicio de estas actividades a sus miembros así como la formación continua de
los mismos; promover contactos e intercambios profesionales y realizar cualquier tipo de
actividades que contribuyan a la mejora de la calidad de los servicios sanitarios en España y
a la seguridad de usuarios y profesionales de los mismos.
Este curso en gestión de riesgos tendría como objetivo preparar a

futuros profesionales que vayan a ejercer tal función facilitándoles los
conocimientos avanzados en diversas materias relacionadas y las des-
trezas suficientes para afrontar programas de dirección del riesgo sani-
tario con garantía y eficiencia. Es decir, formar un colectivo de personas
líderes que sea innovador en el sector sanitario, mediante una actuali-
zación profunda e integrada de instrumentos, herramientas y habilida-
des en gestión de riesgos en un contexto de exigencias de cambio en las
organizaciones sanitarias. El plan de estudios que se pretende diseñar y
reflejar en estas páginas se basará en materias multidisciplinarias que
han de dominar las personas que vayan a desempeñar este papel en
nuestro complejo sistema sanitario.
El curso avanzado en gestión de riesgos sanitarios podría impartirse
bajo dos modalidades: una presencial o bien mediante un sistema mixto
de clases presenciales y educación a distancia. De esta manera facilitaría
su realización a aquellas personas que tengan dificultad de ausentarse de
su trabajo durante períodos prolongados (Tablas 6.5 y 6.6):
TABLA 6.5
VENTAJAS DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN MIXTOS
— La flexibilidad para asistir a la Escuela en las fechas que le fueran más interesantes
o convenientes.
— La disposición de tutorías permanentes, utilizando la tecnología que nos proporcio-
na la ciencia informática y los sistema de redes existentes.
— La documentación actualizada y sistemas de evaluación a distancia.
— La no perturbación de su labor profesional.
TABLA 6.6
NUEVAS MODALIDADES DE FORMACIÓN
Sistema tradicional Sistema emergente
Profesores Dirigir el proceso formativo. Coordina y orienta la formación.
Alumnos Receptor pasivo con Autoaprendizaje con
formación reglada. formación personalizada.
Contenidos Áreas básicas. Desarrollo de procesos mentales
y formación en nuevas tecnologías.
Soportes Libros. Multimedia.
Escenarios Aulas. Centros remotos
(casa y lugar de trabajo).
Métodos Enseñanza presencial. A distancia.
El plan de estudios interdisciplinario del Programa incorporaría

aspectos clínicos, legales, éticos, técnicas de aseguramiento, métodos
estadísticos y probabilísticos, investigación, calidad y política sanitaria.
El material del curso se enviaría por correo y cada trimestre se pro-
gramarían clases de presencia física en la sede de la Escuela para con-
tactar con profesores y tutores, resolver dudas y problemas, realizar
casos prácticos y efectuar una evaluación de los módulos correspon-
dientes.
Las nuevas plataformas de enseñanza dotan al alumno de variadas
ventajas (Tabla 6.7).
TABLA 6.7
NUEVAS TECNOLOGÍAS DE APRENDIZAJE
— Un entorno gráfico amable que englobaría todos los elementos y servicios de
Internet que posibiliten la información y el intercambio de información entre pro-
fesores, alumnos y tutores.
— Correo electrónico, transferencia de ficheros, foros de noticia y debates, charlas on line.
— Se puede acceder al curso desde cualquier punto geográfico a través de un ordena-
dor personal conectado a la línea telefónica.
— No es preciso poseer grandes conocimientos de informática para seguir el curso.
— Las diferencias entre un modelo tradicional de enseñanza y los nuevos modelos
adaptados a las nuevas tecnologías aparecen reflejadas en la Tabla 6.6.
Los módulos que incluirían un curso avanzado serían, bajo la moda-

lidad de formación mixta los siguientes (Tabla 6.8):
TABLA 6.8
CURSO AVANZADO DE GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS
1. Estadística: proporcionar al estudiante los conocimientos suficientes en estadística
descriptiva e inferencia estadística, así como de la teoría de la probabilidad.
2. Principios básicos y metodología en investigación sanitaria: se aplicarían los méto-
dos para analizar e interpretar estudios de investigación, ensayos, lectura crítica de
publicaciones, búsqueda de bibliografía. Incluiría conceptos básicos de informática.
3. Epidemiología: se impartirían conceptos básicos de esta disciplina, estrategias,
metodología, asociaciones causales y tipos de riesgos.
(continúa)
TABLA 6.8
CURSO AVANZADO DE GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS
(continuación)
4. Dirección de organizaciones sanitarias: implicaría el conocimiento de las técnicas
más relevantes de gestión en el campo sanitario para poder aplicarlas en los pro-
gramas de gestión de riesgos sanitarios.
5. Gestión de riesgos sanitarios: conformaría la parte principal del curso, aprendien-
do el alumno los conceptos en gestión de riesgos, metodología y desarrollo de pro-
gramas específicos.
6. Comunicación del riesgo: técnicas de comunicación en general y, en particular, del
riesgo clínico: ¿cuándo debemos comunicar el riesgo?, ¿cómo hacerlo?, ¿de qué
manera? Los profesionales aumentarían su caudal de comunicación como emiso-
res de mensajes que implican afrontar situaciones delicadas y desagradables.
7. Dirección económico-financiera de instituciones sanitarias: capacitar al interesa-
do en conocer la gestión económica de las instituciones en sus distintas vertientes,
familiarizarse con ella para poder interrelacionar con los componentes de este
departamento en el desarrollo de su papel de gestor de riesgos.
8. Perfil y funciones del gestor de riesgos: cuáles son las funciones y actividades encua-
dradas en esta figura, sus relaciones, sus principales roles y todas las materias rela-
cionadas con la dirección de personas, gestión del cambio y liderazgo activo.
9. Política sanitaria: se proporcionará información sobre las características del sector
salud donde debe desenvolver la actividad, tanto en el campo de la atención espe-
cializada como de la primaria, así como la interrelación entre niveles asistenciales.
10. Gestión de áreas clínicas bajo el prisma de la dirección del riesgo: atención especial
a los problemas clínicos relacionados con la gestión de riesgos, áreas clínicas críti-
cas, variabilidad en la práctica clínica, medicina basada en la evidencia, iniciativas de
mejora de calidad, cómo conseguir la colaboración de los profesionales.
11. Derecho sanitario: con especial referencia a la legislación sanitaria, la responsa-
bilidad profesional y la resolución de demandas judiciales y las reclamaciones.
12. Ética en la gestión de riesgos y toma de decisiones: donde el alumno aprenderá con-
ceptos de bioética con especial consideración a la toma de decisiones en la práctica
clínica y de dilemas éticos que pudieran surgir en el desempeño de su función.
13. La calidad del sistema sanitario: se desarrollarán los métodos y herramientas de
mejora de la calidad asistencial como parte del sistema que engloba a la gestión de
riesgos sanitarios.
14. Financiación del riesgo y programas de aseguramiento: técnicas de seguro, nego-
ciación de primas, diversos agentes internos y externos como futuros condicio-
nantes de la labor del gestor de riesgos.
15. Tesis fin de curso: el alumno, ayudado por un tutor, deberá desarrollar un estudio
fin de curso relacionado con un proyecto a desarrollar en el campo de la gestión de
riesgos según su ámbito de procedencia y exponerlo ante un tribunal constituido a
tal efecto.
Se evaluarán los siguientes aspectos a lo largo del curso:
— Cumplimiento de los trabajos y comentarios requeridos por el

profesor y tutores.
— Intervenciones de cada alumno.
— Calidad de las aportaciones de los alumnos.
— Grado de participación en las actividades de gran grupo (Foro,
Chat).
La duración del curso se estima en 300 horas más 100 adicionales

correspondientes al trabajo de desarrollo de la tesis.
El título que se otorgaría sería el de Diplomado en Gestión de
Riesgos Sanitarios.
Cursos de desarrollo en áreas de riesgo clínico

De todos es conocido que las áreas clínicas que potencialmente tienen
más riesgo de recibir reclamaciones y demandas son, en la actualidad, las
de Traumatología y Cirugía Ortopédica y las de Obstetricia y Ginecología.
De esta última especialidad, existe un curso anual a distancia( l 7 )
(organizado por la Asociación de Médicos de Seguro de la República de
Argentina y Asociación Argentina de Internet Médica y Bioinformática)
que vamos a transcribir, como ejemplo de módulo formativo dirigido a
especialistas, y que se ha denominado, al principio del capítulo, como
formación de desarrollo o específica para especialistas en riesgos clíni-
cos.
Riesgo de obstetricia y ginecología (Tabla 6.9)

— Dirigido a médicos tocoginecólogos y obstétricos.
— 500 horas docentes con evaluación final.
Propósito. Distintos tipos de riesgo acechan en la práctica médica coti-
diana. El curso está orientado a las técnicas de control de estos riesgos,
explicando sus fundamentos teóricos y aplicándolos sobre ejemplos prác-
ticos: casos clínicos, situaciones problemáticas y errores frecuentes.
• 4 módulos impresos y ejercicios de autoevaluación se envían por
correo.
• Una consultorio a distancia brinda apoyo a los inscritos vía
correo, fax o e-mail.
TABLA 6.9
CURSO DE GESTIÓN DE RIESGOS EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Temario
Riesgo en la prescripción. Teratogénesis por drogas. Malformaciones más frecuente-
mente observadas.
Terapéutica hormonal de reemplazo. Anticonceptivos. Indicaciones, contraindica-
ciones, efectos adversos y controles recomendados. El médico como prestador de
medicina prepaga y/o gerenciada. Criterios actuales de selección y auditoría de presta-
dores. Management. Aspectos médico-legales. Enfoque costo-beneficio. Medicina de
evidencia.
Riesgo médico-legal. Responsabilidad civil. Responsabilidad penal. Eximentes de

responsabilidad. Historia clínica. Certificados. Malos resultados médicos. Demandas
por mala praxis. Requisitos para aceptar o rechazar la figura de mala praxis. Factores
de riesgo. La «industria del juicio». La «medicina defensiva». Estrategias de preven-
ción.
— Obstetricia. Sufrimiento fetal agudo. Daño neurológico. Macrosomía. Distocia de

hombros. Parálisis braquial. Muerte fetal. Operación cesárea. Fórceps. Respon-
sabilidad del médico y de la obstétrica.
— Ginecología. Cáncer de mama. Cáncer de cuello uterino. Riesgos en la detección
y la terapéutica. Bibliografía y criterios actuales. Prevención específica.
Riesgo de falta de actualización. Lo nuevo en Obstetricia y Ginecología. Análisis

bibliográfico.
Riesgo de infecciones. Bioseguridad. Normas. La complicación infecciosa en cirugía

electiva y de urgencia. Rol y utilidad de la antibióticoterapia profiláctica. SIDA.
Transmisión, diagnóstico, terapéutica.
Riesgo en la relación médico-paciente. Bases de la comunicación (emisor, destinata-

rio, mensaje, contexto). Diferencia entre mensaje denotado y mensaje connotado.
Riesgos de la connotación en el acto médico. Mirar al paciente: La comunicación no
verbal.
Bioética. La decisión bioética. Participación de la familia. Criterios deontológicos y

ideológicos. Beneficio versus autonomía. Convicciones religiosas de los pacientes.
Consentimiento informado. Pautas para una buena relación médico-paciente.
Riesgo de estrés. Técnicas de administración del tiempo (Trickett, Ivy Lee, óptimo
Pareto, etc.). Fatiga, burnout y otros síndromes.
Cuerpo docente. Destacados expertos en medicina del seguro, tocoginecología, infec-

tología, medicina legal, Derecho Civil y Penal, riesgo actuarial, economía, psicología,
bioética y comunicación social.
El docente en gestión de riesgos sanitarios

Las consideraciones anteriores conducen a la conclusión de que la
docencia en programas de gestión de riesgos sanitarios es una labor con
altas exigencias. Es claro que la calidad del docente, aún no siendo el
único ingrediente necesario, sí establece un límite alto. Un buen docen-
te es capaz de generar formación de excelente nivel. Pero lo contrario,
también es cierto. La educación en gestión de riesgos sanitarios, centra-
da en el desarrollo de competencias requiere que el profesor posea esas
competencias en unos determinados niveles de aceptabilidad. Debe
entender la formación específica en este campo como una práctica cien-
tífica, como una disciplina enfrentada a resolver problemas muy poco
estructurados y sin respuesta única, más bien al contrario, con diversi-
dad de alternativas. Ello le requiere de conocimientos proporcionados
por diversas disciplinas y de técnicas de análisis y de búsqueda de solu-
ciones que le impulsen a proponer y ensayar soluciones para encontrar
la óptima en un contexto específico.
A nuestro juicio, este esfuerzo supone que el profesor en gestión de
riesgos sanitarios deba conocer:
1. Los procesos del conocimiento proporcionados por la historia de su dis-

ciplina y las tendencias actuales y futuras.
2. Los procesos, técnicas, metodologías, procedimientos administrativos y
legales relacionados con el desempeño profesional.
La formación en gestión de riesgos sanitarios debe ser una labor de

equipo en correspondencia con la naturaleza interdisciplinaria de la
materia. La enseñanza en gestión de riesgos sanitarios debe ir más allá
que una mera transmisión de procedimientos o de descripción de un
conjunto de técnicas útiles. La «formación para la gestión de riesgos clí-
nicos» puede conceptualizarse como un quehacer consistente en pro-
mover y facilitar, de manera sistemática, el acceso a los conocimientos
y el desarrollo de las habilidades, hábitos y actitudes que demanda la
realización de la práctica denominada «gestión de riesgos».
La formación en gestión de riesgos no pretende imponer una doctri-
na o modelo determinado, sino proporcionar los elementos que capaci-
te para elegir una adecuada postura teórica y metodológica desde la
cual cada uno afrontará su actividad. Es un proceso largo y complejo en
el que, inicialmente, en los próximos años dominarán los procesos de
enseñanza y aprendizaje, modelos constructivos que posibilitarán en el
futuro, mediante la adecuada investigación, producir nuevos conoci-

mientos, nuevas metodologías, y por tanto, nuevos modelos de gestión.
En la Tabla 6.10 se resumen los principales elementos que definen
la formación y entrenamiento en gestión de riesgos sanitarios.
TABLA 6.10
1. Una práctica o tarea específica por elaborar que parte de unos niveles muy bajos.
2. Su ejercicio requiere conocimientos, habilidades, hábitos y actitudes susceptibles de
ser adquiridos y/o desarrollados por el interesado.
3. Un sustento basado en una formación académica teórico y práctica que facilite el
acceso de los elementos anteriores.
El gestor de riesgos clínicos, en su rol de responsable de la docen-

cia, debe entender la formación como una herramienta, entre otras, del
propio cambio organizativo. Para ello, la alta dirección del centro sani-
tario debe establecer políticas y estrategias coherentes. Si la cultura
dominante se encuentra alejada de estos valores, se perderán tiempo y
dinero creando, a su vez, frustración y conflicto.
De esta manera se convierten en elementos claves en el estableci-
miento de programas formativos en gestión de riesgos clínicos, los
reflejados en la Tabla 6.11.
TABLA 6.11
— El contexto organizativo.
— La cultura interna.
— Las estrategias.
— Las políticas y programas.
A modo de conclusión
Considerada una necesidad la formación continua de los profesio-
nales sanitarios en ejercicio debido fundamentalmente al avance de la
ciencia, al progreso tecnológico y a los cambios exigidos desde la pro-
pia sociedad a los agentes del sistema sanitario, es obligatoria la cola-
boración unívoca de todas las instituciones implicadas para conseguir
un marco formativo adecuado y de calidad.
En este sentido, la administración sanitaria asume como deber la

responsabilidad de la formación continuada dada su propia capacidad
para determinar las necesidades en función de las exigencias evolutivas
del propio sistema sanitario y de las demandas de los ciudadanos a los
que representa. Por otra parte resulta imprescindible su participación
por los mecanismos de incentivación y acreditación de programas que.
sin su concurso, no se lograrían alcanzar.
Las sociedades científicas desempeñan un papel importante en la for-
mación de sus asociados y otros profesionales en los ámbitos propios de
actuación dada la capacidad técnica y científica de sus miembros exper-
tos. El dinamismo que debieran impulsar las sociedades científicas es
capaz de mantener el nivel que exigen los avances científicos y técnicos,
las transformaciones de la práctica médica y las nuevas demandas de los
ciudadanos en la propia especialidad. Las asociaciones profesionales son
expertas en reconocer las necesidades formativas de los profesionales en
su campo concreto, pudiendo proponer de forma ágil sus requerimientos,
contenidos docentes, prioridades, diseño de programas y métodos de
enseñanza-aprendizaje. Las sociedades o asociaciones científicas son
también capaces de evaluar el impacto del programa formativo en térmi-
nos de cambios de comportamiento en la práctica médica dirigidos hacia
una mejora de la calidad y seguridad de los pacientes*.
Una adecuada política de gestión de riesgos sanitarios en nuestras
instituciones debe basarse en la implantación de un sistema de forma-
ción y aprendizaje de los profesionales en este campo bajo tres premi-
sas fundamentales: estrategias, acciones y requisitos.
Estrategias
— Definir una enseñanza flexible, adaptada singularmente al alumnado.

— Establecer un marco de objetivos docentes que, centrado en la cali-
dad de los servicios de salud, desarrolle un aprendizaje de la gestión
— Contemplar la formación en gestión de riesgos como una actividad
formal y permanente en el contexto de la actividad sanitaria.
— Aplicar las técnicas docentes adecuadas, y siempre centradas en el
ámbito de la práctica, y en el análisis de la experiencia objetiva.
* En este sentido creemos que AEGRIS —Asociación Española de Gestión de Riesgos

Sanitarios—- cumple los requisitos antes expuestos y se hace acreedora de participar activa-
mente en la formación continuada de los profesionales sanitarios en la materia de gestión de
ríeseos clínicos.
Estas estrategias podrán llevarse a cabo mediante el establecimien-

to de lineas prioritarias de actuación para el aprendizaje de la gestión
de riesgos sanitarios en la práctica sanitaria.
Líneas prioritarias de actuación
— Enseñanza de los conceptos generales del entorno sanitario, centra-

da en la eficacia, efectividad y eficiencia de la práctica. Esta forma-
ción debe tener como eje la resolución de las necesidades del
paciente, y en general, del ciudadano, con los recursos disponibles
bajo ambientes de decisión cargados de incertidumbre.
— Formación en sistemas de información y procesamiento de datos.
— Educación en metodología de investigación evaluativa.
— Formación en técnicas y herramientas para la mejora continua de la
calidad.
— Adiestramiento en metodología de gestión de riesgos sanitarios
— Formación en técnicas de seguro
— Enseñanza de derecho sanitario
— Aprendizaje de la práctica médica basada en la evidencia científica.
Los requisitos para la formación en gestión de riesgos sanitarios serán:
Requisitos
— Tener una política de calidad global que incluya la importancia de la
gestión de riesgos sanitarios en su seno, cuyas directrices y objetivos
sean conocidos por todos los miembros del equipo de salud lidera-
dos por la alta dirección.
— Incorporar la investigación y formación en gestión de riesgos sani-
tarios como un práctica normal.
— Desarrollar una política de incentivos adecuada.
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7
La siniestralidad clínico-
sanitaria. Epidemiología
y coste de la siniestralidad
en el ámbito del Insalud
Las medidas del espacio derivan del terreno; las cantidades
derivan de la medida; las cifras emanan de las cantidades; las
comparaciones se desprenden de las cifras; y la victoria es el
fruto de las comparaciones.
Resumen
El proceso de identificación de los riesgos a que la actividad sani-
taria que se desarrolla está expuesta utiliza, entre otros procedimien-
tos, el análisis de los siniestros previamente ocurridos y el análisis de
las sentencias judiciales recaídas en siniestros anteriores. El coste eco-
nómico directo de la responsabilidad sanitaria alcanza en todos los
países cantidades muy elevadas, estimándose en más de 8.000 millo-
nes de pesetas el dinero destinado por los servicios sanitarios públicos
españoles a la contratación de seguros de responsabilidad en el año
2000. Solo un muy pequeño porcentaje de las demandas judiciales
penales, presentadas con motivo de los sucesos adversos ocurridos en
los centros sanitarios, termina en condena del profesional. Por otro
lado, las cantidades empleadas en la indemnización de los perjudica-
dos, bien sea por negociación directa o por sentencia judicial son muy
altas, y su importe total anual es muy difícil de conocer, dados los lar-
gos tiempos de tramitación de los procedimientos administrativos y
141
judiciales. La siniestralidad en el ámbito del Insalud sigue las pautas

generales en cuanto a su concentración en los centros hospitalarios, en
cuanto al incremento anual del número de reclamaciones y demandas,
en cuanto a las especialidades más reclamadas (Obstetricia y
Ginecología, Cirugía General, Traumatología y Cirugía Ortopédica),
pero no en cuanto a las demandas originadas por la especialidad de
Anestesia-Reanimación, cuyo porcentaje es muy inferior al que se
refleja en la literatura internacional. Los motivos relacionados con el
tratamiento (error o retraso) ocupan el primer lugar en el conjunto de
las reclamaciones. También presentamos en este capítulo datos cuali-
tativos de la siniestralidad, con referencia especial al dolor torácico
atendido en los servicios de urgencia, a los siniestros por autolisis y a
la siniestralidad en la actividad de enfermería.
Introducción
La gestión de riesgos clínico-sanitarios es una función directiva que
se va implantando, lentamente, en los sistemas y centros sanitarios euro-
peos. La razón fundamental para adoptar esta metodología es el incre-
mento constante de las reclamaciones económicas de los pacientes y el
coste (directo e indirecto) que ellas producen, que se traduce de mane-
ra inmediata en las cantidades que hay que destinar al pago de esas
reclamaciones, cualquiera que sea el medio por el cual se satisfagan:
directamente por la institución sanitaria pública, mediante la contrata-
ción de las pólizas de seguros para cubrir ese riesgo económico, o
mediante cualquier otro procedimiento asegurador.
Una razón no menos importante es la preocupación por la seguridad
de los pacientes y de los profesionales, ya que las reclamaciones ponen
de manifiesto, en principio, una quiebra en el funcionamiento de la ins-
titución que ha producido un resultado lesivo para el paciente o para el
profesional (caso de la responsabilidad patronal).
Finalmente, pero no en último lugar por su importancia, una tercera
razón viene representada por la deficiencia que en la calidad de la asis-
tencia sanitaria significa la presentación de una reclamación, con inde-
pendencia de la valoración científico-técnica que quepa hacer de la
misma: en todo caso es un cliente insatisfecho. La preocupación por la
calidad, por la seguridad y por el coste es el fundamento del último
documento del Institute of Medicine(1).
La gestión de riesgos sanitarios, o clínicos, posee una metodología
bien establecida, siendo un paso fundamental en su aplicación el proceso
LA SINIESTRALIDAD CLÍNICO-SANITARIA 143
de identificación de los riesgos a que la actividad que se desarrolla está

expuesta.
Múltiples son los procedimientos que se pueden utilizar, y de hecho
se utilizan, para identificar estos riesgos; uno de ellos es el análisis de
los siniestros previamente ocurridos, que nos pondrán de manifiesto los
fallos que han podido ocurrir para que el riesgo se haya transformado en
un acontecimiento adverso.
El análisis de los expedientes de responsabilidad incoados en el
centro sanitario, y el análisis de las sentencias judiciales recaídas en
siniestros anteriores ocurridos es de gran utilidad para el gestor de
riesgos.
En este capítulo se revisan algunos datos de la literatura y se pre-
sentan los resultados de algunos estudios realizados sobre la docu-
mentación existente en el Insalud, previa autorización, y relativa a
la gestión de las pólizas de responsabilidad contratadas por el Insti-
tuto.
El coste económico de la responsabilidad

El coste económico directo de la responsabilidad sanitaria, es decir,
el dinero destinado a las indemnizaciones negociadas o establecidas por
resoluciones administrativas o judiciales, se incrementa anualmente en
todos los países.
Así, en Inglaterra, se ha estimado que en el año fiscal 1996-1997
el coste directo de las reclamaciones por asistencia sanitaria ascende-
rían a unos 235 millones de libras esterlinas, presentando un interva-
lo de incremento anual del 17,5-25 %(2). Lo realmente indemnizado a
los reclamantes en ese mismo período fueron 99 millones de libras,
debido a los largos períodos de gestión administrativa o judicial de las
reclamaciones.
Si consideramos el coste teórico de los resultados adversos que se
producen en el medio hospitalario, en EE UU se calcula que ascendería
a una cifra que oscilaría entre 37,6 y 50.000 millones de dólares(3).
Es general la dificultad de conocer con una cierta aproximación el
coste total de las indemnizaciones económicas, y más difícil todavía cal-
cular los costes de los resultados adversos que se producen como resul-
tado de la asistencia médica, usándose estimaciones y extrapolaciones
que son muy difíciles de construir en nuestro país, por lo que resulta
más útil manejar las cifras correspondientes a las primas de seguros
pagadas.
El coste del aseguramiento

En el ámbito del Insalud, la exigencia de los trabajadores, funda-
mentalmente los médicos, de disponer de un seguro de responsabilidad
civil a cargo de la empresa (tras la publicidad dada a algunos conside-
randos de algunas sentencias condenatorias) sólo se pudo atender tras la
Ley 4/1990, cuya disposición adicional tercera facultó para la contrata-
ción de seguros de responsabilidad civil profesional del personal técni-
co al servicio de la Administración del Estado, de sus Organismos
Autónomos, de las Entidades gestoras y de los Servicios Comunes de la
Seguridad Social. El Insalud pudo contratar así este tipo de pólizas, que
era una reivindicación sindical de sus trabajadores y de acuerdo con la
Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.
En España, las cantidades que los servicios públicos destinan a la
compra de seguros de responsabilidad civil se incrementa anualmente.
En el ámbito del Insalud la evolución ha sido la siguiente:
TABLA 7.1
EVOLUCIÓN DE LAS PRIMAS PAGADAS POR EL INSALUD
Anualidad Prima neta Impuestos Prima total
1995 1.000 M 5M 1.005 M

1996 1.000 M 5M 1.005 M
1997 971,3 M 43,7 M 1.015 M
1998 1.401,1 M 91,06M 1.491,9 M
1999 1.683,1 M 109,04 M 1.792,5 M
2000 2.915,4 M 189,5 M 3.104,9 M
TOTAL 8.970,9 M 443,4 M 9.414,3 M
De estos datos obtenemos que en los tres primeros años el importe

de la prima no sufrió variaciones; del tercer al cuarto año se incremen-
tó un 47 %, del cuarto al quinto año la prima aumentó un 20 %; del
quinto al sexto año el incremento fue casi del 73 %.
Entre 1995 y el período 2000-2001 la subida ha sido superior al 300 %.
Inferir el importe de las primas satisfechas por los diferentes servi-
cios sanitarios públicos para cubrir la responsabilidad civil derivada de
asistencia sanitaria es tarea ardua y sujeta a imprecisiones y errores,
pero a falta de una base de datos común, de fácil acceso y pública,
debemos intentarlo. Para ello hemos añadido, al importe de la prima
pagada por el Insalud, las cantidades satisfechas por tres servicios regio-
nales con Insalud transferido, más el importe pagado por un Servicio
Autónomo de Salud que todavía no ha recibido tal transferencia; la
población protegida por estos servicios se eleva a más de 27,5 millones
de personas, un 70 % de la población total de España. Para el año 1998,
podemos considerar que el importe de las primas pagadas se situó en el
entorno de los 4.500-5.000 millones de pesetas; otros autores manejan
cifras sustancialmente similares(4).
Para el año 2000, si extrapolamos los datos del Insalud al total de los
servicios regionales en función de la población protegida, la cantidad
mínima pagada por primas de seguro de responsabilidad civil superará
los 8.000 millones de pesetas. Insistimos: únicamente en el sector sani-
tario público civil.
La compra de seguros no obligatorios de responsabilidad civil por
parte de los servicios sanitarios públicos ha supuesto un cambio muy
importante en el escenario de este tipo de seguros: por una parte, los
principales contratistas son las administraciones públicas y no los pro-
fesionales sanitarios de manera individual o colectiva a través de sus
colegios profesionales y, por otra parte, los seguros individuales han dis-
minuido de forma notable el importe de sus primas, al menos para los
profesionales que trabajan en el sistema público.
La sinestralidad. Epidemiología
Datos internacionales
La producción de efectos no esperados o no deseados durante un
proceso asistencial conduce con cierta frecuencia a la presentación de
una reclamación administrativa o judicial. En diferentes estudios reali-
zados se pone de manifiesto que el número de sucesos adversos produ-
cidos por asistencia negligente es superior al número de reclamaciones
que se presentan; se estima que aproximadamente solo un 4 % de los
pacientes que resultan gravemente perjudicados por negligencia pre-
sentan una reclamación o demanda(5). A modo de ejemplo, citaremos un
estudio(6) que pone de manifiesto que el lugar más frecuente de pro-
ducción de resultados adversos es el hospital (83,8 %), siendo el quiró-
fano el área asistencial que se repite con más frecuencia (39,5 %),
seguida de hospitalización (21,6 %); sin embargo, el área asistencial en
la que se detectaron más errores fue en urgencias. La especialidad más
reclamada fue la Cirugía General, seguida de Medicina Interna, Obste-
tricia y Ginecología, Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina de

Urgencias.
El análisis de las reclamaciones por resultados adversos —cuyo con-
junto constituye la siniestralidad—, nos permite identificar los centros,
las áreas asistenciales, los procesos asistenciales y las especialidades
que son objeto de reclamación.
La revisión de la bibliografía nos aporta datos similares en lo
referente a las especialidades y áreas asistenciales que presentan un
mayor número de reclamaciones. En general, el hospital es el centro
asistencial donde se producen la mayoría de las reclamaciones; el ser-
vicio de urgencias y emergencias y el quirófano, las áreas asistenciales
donde se producen la mayor parte de los resultados adversos reclama-
dos; y las especialidades de Ginecología y Obstetricia, Cirugía General,
Anestesiología y Traumatología y Cirugía Ortopédica suelen ser las más
reclamadas. También Medicina Interna y Medicina Familiar y Co-
munitaria destacan como especialidades reclamadas, pero hay que tener
en cuenta el número de médicos que realizan esta actividad en todos los
países y el modelo organizativo de su sistema sanitario.
Datos epidemiológicos en el ámbito de gestión del Insalud

Los datos que presentamos corresponden a la fase de identificación
de riesgos. Recordemos que entre las fuentes de información se encuen-
tran los registros de reclamaciones y sentencias judiciales por siniestros
acaecidos con anterioridad.
Los datos que aquí se reflejan, previa autorización, corresponden a
las pólizas que cubren el período de ocurrencia que se extiende desde
enero de 1995 y febrero de 2000. En su valoración hay que tener muy
presente que sufren variaciones a medida que se incorporan nuevas
reclamaciones.
Distribución anual de las reclamaciones

Entre enero de 1995 y septiembre de 2000 se han presentado (de
acuerdo con el registro general de la correduría) 2.752 reclamaciones
solicitando compensación económica por responsabilidad sanitaria. Su
desglose por anualidades es el que se muestra en la Tabla 7.2.
Para unos analistas, habría una estabilización en el número de recla-
maciones que se presentan anualmente; para otros, teniendo en cuenta el
período de descubrimiento, habría un incremento anual del 15-20%. La
TABLA 7.2
SINIESTRALIDAD 1995-2000
Año reclamación
Año ocurrencia 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Total
1995 109 205 103 60 42 21 540

1996 — 139* 210 94 53 20 516
1997 — — 183* 261 123 42 609
1998 — — — 230* 324 159 613
1999 — — — — 137* 295 432
2000 — — — — — 42 42
Total 2.752
Período ocurrencia Enero 1995-Febrero 2000.
valoración de cualquier estadística de reclamaciones debe tener en cuen-

ta el período de descubrimiento (el período de tiempo en el que se estima
se producirán la mayoría de las reclamaciones tras la ocurrencia del suce-
so adverso): en general se estima que este período se sitúa en los cinco
años a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro. Pero como vemos en
la Tabla 7.2, todavía se siguen presentando reclamaciones por hechos
ocurridos en el año 1995, y en cantidad importante.
Distribución demográfica:
En los expedientes estudiados ambos sexos están igualmente repre-

sentados entre los perjudicados que presentan reclamación (por sí mis-
mos o por sus representantes); la edad media de los pacientes es de 45,4
años, siendo la de los varones de 46,1 y la de las mujeres 47,73 años.
Distribución geográfica
De acuerdo con el Padrón de habitantes de 1998, la población aten-
dida por el Insalud es algo superior a los 15 millones de habitantes; en
el período considerado en este análisis, la tasa acumulada de reclama-
ciones por millón de habitantes se sitúa en 176,6. Existe una notable
diferencia entre Comunidades Autónomas: las máximas tasas por
Comunidad Autónoma se sitúan en 233 y 217 por millón de habitantes
en dos de ellas; las mínimas en 137 y 140 reclamaciones por millón de
habitantes.
Tipo de centro y área asistencial más reclamados

En el ámbito de gestión de Insalud, también el hospital es el nivel asis-
tencial donde se producen más reclamaciones (80,53 %); las áreas asisten-
ciales más reclamadas son quirófanos (28 %) y urgencias (22,2 %), segui-
das de hospitalización (20 %) y consultas externas (12 %).
Especialidades más reclamadas

Las que presentan mayor número de reclamaciones son por orden
decreciente:
Medicina Familiar y Comunitaria

Traumatología y Cirugía Ortopédica
Obstetricia/Ginecología
Cirugía General7
En un análisis más reciente, el orden de frecuencia ha sufrido algún

cambio quedando reflejado como sigue:
Obstetricia y Ginecología
Cirugía General
Servicios de Urgencias
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Medicina Familiar y Comunitaria
Con todo, las diferencias cuantitativas entre las tres especialidades

bien definidas e identificadas técnica y laboralmente en las reclamacio-
nes que ocupan los primeros lugares (es decir, Obstetricia y Gi-
necología, Cirugía General y Traumatología y Cirugía Ortopédica) son
muy pequeñas.
Llama la atención el escaso número de reclamaciones presentadas
en Pediatría, especialmente en Atención Primaria(8). Hay que tener
siempre muy en cuenta que los resultados que se presentan correspon-
den a estudios transversales, por lo que no necesariamente coinciden
con los que se realizan meses después, aunque las diferencias puedan
ser poco relevantes.
Motivos de reclamación
Uno de los problemas que se plantean al analizar las reclamaciones
es establecer una taxonomía de los motivos de la reclamación. En aras
de simplificar al máximo esta presentación, hemos agrupado los moti-

vos en cinco grandes grupos, cuya frecuencia relativa expresamos en la
Tabal 7.3.
TABLA 7.3
SINIESTRALIDAD. MOTIVOS DE RECLAMACIÓN
Motivo reclamación Porcentaje
Relacionados con el diagnóstico 28 %
Relacionados con el tratamiento 42 %
Accidente/Siniestro 9%
Infección nosocomial 3%
Transmisión hepatitis 2%
Otros varios 16 %
En un 35 % de las reclamaciones analizadas el paciente había falleci-

do, situación que favorece la presentación de la reclamación o demanda.
Coste de las reclamaciones

Las reclamaciones económicas presentadas por hechos cubiertos
por la póliza de seguro son analizadas por una comisión paritaria
Insalud-compañía aseguradora, que puede decidir negociar con el recla-
mante en función de las características de los hechos reclamados y de la
jurisprudencia sobre casos similares, o decidir el rehúse de la indemni-
zación, por considerar la no existencia de tipo alguno de responsabili-
dad. Pero el reclamante, si no se llega a un acuerdo indemnizatorio o si
está disconforme con el rehúse, puede seguir la vía administrativa de la
responsabilidad patrimonial y también la vía judicial.
Las cantidades satisfechas hasta el momento de cerrar la redacción
de este capítulo se reflejan en la Tabla 7.4.
TABLA 7.4
SINIESTRALIDAD. COSTE
Concepto Cantidad
Indemnizaciones pagadas 2.654 M
Gastos más reservas 5.415 M
TOTAL siniestralidad 8.069 M
TOTAL primas pagadas (1995-1999) 6.309,4 M
Datos de la compañía aseguradora.
El coste medio por siniestro indemnizado se sitúa en el entorno de

los 8 millones de pesetas; existiendo escasas diferencias entre los
importes medios de los finiquitos (indemnizaciones negociadas) y las
cuantías medias de las sentencias firmes satisfechas. El máximo indem-
nizado ha sido el límite que contemplaba la póliza por víctima (50 y 60
millones de pesetas), y se deben a dos siniestros correspondientes a la
especialidad de Obstetricia y Ginecología. En un tercio de los casos
indemnizados el paciente había fallecido.
Con cierta frecuencia, los reclamantes escogen la vía penal como ini-
cio de sus actuaciones (véase capítulo 2). En los expedientes que hemos
analizado, esta vía se inicia en un 24 % de las reclamaciones (pero hay
que tener en cuenta que en los suicidios esta vía es obligada), y en un
90% de las ocasiones las diligencias previas se vienen archivando o se
produce la absolución en el juicio oral; hasta el momento presente (junio
de 2000) únicamente había constancia de siete condenas firmes en esta
vía jurisdiccional, que representan un 2,9% de las demandas penales pre-
sentadas Debe tenerse muy en cuenta que todos los resultados numéricos
son provisionales, que se actualizan periódicamente, a medida que las
decisiones son definitivas; también hay que considerar los largos tiempos
de tramitación de los procedimientos administrativo y judicial, que no
permiten una actualización rápida de la estadística. Sí que son definitivas
las cantidades ya pagadas mediante acuerdo o sentencia firme.
Siniestralidad y gestión de riesgos sanitarios

La fase de identificación de riesgos que se lleva a cabo mediante la
recogida de datos, de los que hemos presentado algunos en páginas
anteriores, se complementa con la etapa de análisis de la siniestralidad
de algunas áreas asistenciales y de diagnósticos, que viene siendo reali-
zado por el Área de Gestión de Responsabilidad Sanitaria del Insalud,
utilizando como fuente primaria de información y de identificación el
registro general de siniestros antes citado. A continuación se presentan
algunos datos de siniestralidad específica.
Dolor torácico
Es conocido que los pacientes que solicitan asistencia sanitaria y que
presentan como motivo de consulta el dolor torácico constituyen un
problema diagnóstico de gran importancia y dan origen a un número
importante de reclamaciones, e indemnizaciones económicas, cuando se

producen errores o retrasos diagnósticos. Hemos realizado dos estudios
sobre las reclamaciones que se fundaban en el supuesto error o retraso
en el diagnóstico de la causa subyacente al dolor torácico que presenta-
ban los pacientes (9,10), con el fin de identificar las deficiencias de tipo
estructural, organizativo o clínico en la atención de estos pacientes,
tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario.
Se seleccionaron los expedientes que se refieren a casos con diag-
nóstico cierto o sospechoso de infarto agudo de miocardio o aneurisma
de aorta. De la selección realizada se incluyeron en el estudio los casos
diagnosticados por necropsia, por alteraciones del trazado electrocar-
diográfico o del nivel sérico de enzimas, por hallazgos quirúrgicos, y las
muertes súbitas en las 72 horas siguientes a la demanda de asistencia
por dolor torácico, en ausencia de otro diagnóstico relacionado con el
fallecimiento. El análisis de esta siniestralidad proporcionó, entre otros,
los siguientes resultados:
De los 2.128 siniestros del registro utilizado, se seleccionaron 53 lo
que representa un 2,4 % del total.
De los 53 expedientes estudiados, 43 correspondían a infartos agu-
dos de miocardio (81,13 %) y 10 a aneurismas de aorta (18,86 %). La
edad media de la totalidad de pacientes estudiados fue de 51 años; el
desglose por sexos y edades se incluye en la Tabla 7.5.
TABLA 7.5
DOLOR TORÁCICO. DISTRIBUCIÓN POR
SEXOY EDAD MEDIA
Sexo Números de expedientes Media de edad
Varones 43 49,5
Mujeres 10 56,2
De los 10 aneurismas de aorta estudiados 6 correspondían a aneu-

rismas disecantes, 4 eran roturas aneurismáticas torácicas o abdomina-
les. Su distribución por sexo y edad se detalla en la Tabla 7.6.
TABLA 7.6
ANEURISMA DE AORTA. DISTRIBUCIÓN POR
SEXO Y EDAD MEDIA
Aneurisma aorta Mujeres Hombres
Sexo 1 9
Edad (media) 62 años 49,5 años
Los 10 casos fueron atendidas en urgencias hospitalarias. El motivo

de las reclamaciones fue error diagnóstico en 9 casos y demora en la
realización de pruebas en un caso.
La distribución por sexo y edad de los casos de infarto agudo de
miocardio se detalla en la Tabla 7.7.
TABLA 7.7
I. A. M. DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD MEDIA
Infarto de miocardio Mujeres Hombres
Sexo 9 34
Edad (media) 61,5 años 48,5 años
La distribución según el nivel asistencial donde el enfermo es aten-

dido se detalla en la Tabla 7.8:
TABLA 7.8
DOLOR TORÁCICO: NIVEL ASISTENCIAL RECLAMADO
Nivel asistencial Casos
Urgencias Atención Primaria 24
Urgencias Hospitalarias 12
Médico de cabecera 1
Atención Primaría-Urgencias hospitalarias 2
Hospitalización no urgente 3
Los motivos de las reclamaciones se especifican en la Tabla 7.9:

TABLA 7.9
DOLOR TORÁCICO. CAUSA DE LA RECLAMACIÓN
Causa de la reclamación Número
Error diagnóstico 29
Traslado inadecuado 5
Retraso en la práctica de pruebas 3
Denegación de asistencia 2
Falta de medios diagnósticos 1
Mala valoración del paciente 2
Retraso en los sucesivos traslados del paciente 1
El análisis de este tipo de siniestralidad conduce a elaborar diferen-

tes conclusiones y recomendaciones que, entre otras, son:
1. El manejo de los pacientes con dolor torácico agudo en los ser-
vicios de urgencia del Insalud es origen de reclamaciones que conllevan
un alto coste desde el punto de vista humano y económico.
2. La implantación de un programa específico de gestión de riesgos
sanitarios es aconsejable, ya que existen puntos de mejora en el proce-
so asistencial de estas patologías.
3. Es de gran importancia que los facultativos dejen constancia
escrita de las asistencias que realicen, con independencia del ámbito o
nivel en que se encuentren y ello debido al alto porcentaje de documen-
tación de baja calidad o, incluso, la inexistencia de cualquier referencia
escrita en las actuaciones clínicas en urgencias del nivel primario.
4. Se proponen medidas de mejora tales como:
a) Realización de una correcta historia clínica, reflejando todos los
apartados generalmente aceptados en su confección.
b) Aplicación práctica de guías de actuación clínica en los dos nive-
les asistenciales.
c) Mejorar la supervisión clínica de los MIR durante su actuación
profesional en los servicios de urgencia.
d) Implantación o desarrollo de programas de formación continua-
da en patologías frecuentes y graves.
e) Realización de un estudio dirigido a evaluar los boxes de dolor
torácico existentes en el área de urgencias de los hospitales del
Insalud, al objeto de concluir sobre la idoneidad o no de incor-
porar esa modalidad organizativa y funcional en otros centros
hospitalarios.
Autólisis
La puesta en práctica de las ideas autolíticas por los pacientes que
reciben asistencia sanitaria en el ámbito del Insalud, sobre todo cuando
se producen en el interior de nuestras instituciones conduce, inevitable-
mente, a la incoación de un procedimiento judicial y a la apertura de un
expediente administrativo en caso de que se presente una reclamación
de indemnización económica. La ideación y el intento suicida son dos
de las causas más frecuentes de consulta en la urgencia psiquiátrica,
siendo la conducta suicida el principal acontecimiento que origina
demandas judiciales por malapraxis(11) en el ámbito de la especialidad.
Las conductas suicidas se pueden producir en cualquier unidad hospita-

laria, y algún estudio ha encontrado que el 1 % de los pacientes que se
tratan en un hospital general llevan a cabo la ideación suicida durante su
hospitalización(12).
De un análisis de los expedientes iniciados a causa de los suicidios
o intentos de suicidio entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de abril de
1999 y cuyos motivos de reclamación se sustentan en que la perpetra-
ción del acto autolítico ha tenido lugar en los centros asistenciales del
Insalud, o en que imputan a nuestros profesionales una inadecuada valo-
ración del riesgo y el acto autolítico tiene lugar tras la asistencia —psi-
quiátrica o general—, pero fuera de las instituciones del Insalud, se
obtienen los siguientes datos:
TABLA 7.10
DEMOGRAFÍA DE LOS PACIENTES
Grupo edad 0-16 años 17-45años 46-59 años 60-75 años >75 años Total
sexo
Masculino — 7 1 1 2 11
Femenino — 10 2 1 — 13
Total — 17 3 2 2 24
En dos de los casos revisados, no consta la edad.
La edad media de las mujeres se sitúa en 34,2 años, con un máximo

de 60 años y un mínimo de 18; la mediana de las mujeres es de 32 años.
En los varones, la edad media se sitúa en 43,1 años, con un máximo de
80 años y un mínimo de 20 años; su mediana es de 34 años.
Predomina el sexo femenino entre los pacientes que han llevado a cabo
la ideación autolítica, de los que han fallecido 24 y 2 han sobrevivido.
Aunque en los dos tercios de los casos el acto se llevó a cabo en los
centros asistenciales del Insalud, en un tercio de las reclamaciones la
comisión del intento lo fue en el domicilio del perjudicado o en sus ale-
daños, pero siempre fuera del recinto sanitario.
Área asistencial de ocurrencia y procedimiento utilizado

En la Tabla 7.11 se muestra el lugar de ocurrencia del siniestro y el
sistema utilizado. Como puede apreciarse, el ingreso de pacientes psi-
quiátricos en unidades de hospitalización general implica un menor con-
trol sobre el paciente con riesgo de autólisis. A veces esta hospitaliza-
ción es precisa por la patología orgánica que presenta el paciente.
LASINIESTRALIDAD CLÍNICO-SANITARIA 155
TABLA 7.11
AUTÓLISIS. MÉTODO EMPLEADO Y ÁREA ASISTENCIAL
DE OCURRENCIA
Lugar Unidad Unidad Servicio Consultas Total
Método psiquiátrica no psiquiátrica urgencia Domicilio externas
Defenestración 2 7 1 2 1 13
Precipitación 1 1 2 2 4
Ahorcamiento 2 2 4
Arrollamiento 1 1
Otras asfixias 1 1
Ingestión 1 1
Medicamentos
Total 5 8 2 8 1 24
*En dos casos no consta el lugar o el método utilizado.
En la Tabla 7.12 se reflejan las circunstancias concurrentes a la

materialización de la ideación autolítica.
TABLA 7.12
AUTÓLISIS. TIPO DE RIESGO ACAECIDO
Valoración Mujeres Varones Total
Superación de las medidas de seguridad pasivas 5 3 8
Superación de las medidas de seguridad activas 4 4
No valoración del riesgo autolítico 2 1 3
Riesgo autolítico no evidenciado 4 6 10
No adopción expresa de medidas seguridad 2 1 3
Total 17 11 28*
* En algún caso se ha detectado más de una situación superada, y en un uno de los casos, la recla-
mación de los familiares se realiza por desacuerdo con el tratamiento médico no psiquiátrico tras el
intento de autólisis.
Coste de la siniestralidad
En el momento del estudio(13), de los 26 expedientes analizados, cinco
se habían rehusado, siete se habían indemnizado por un importe total de
137,150 millones de pesetas, 14 estaban pendientes por diversas causas, y
31 millones de pesetas se encontraban consignados en el juzgado.
Algunas de las recomendaciones derivadas del estudio fueron:
1. Es conveniente que se contemplen con el rigor suficiente los con-
troles sobre las medidas de seguridad activas y pasivas a imponer a los

pacientes con riesgo suicida.
2. Los profesionales sanitarios que desarrollan su actividad en hos-
pitalización general y en los servicios de urgencias deben actualizar de
manera continua sus conocimientos y habilidades en la atención a este
tipo de enfermos.
3. Se debe considerar el grado en que se deberían implantar normas
o guías escritas donde se contemplaran aspectos elementales para evitar
o disminuir este tipo de siniestros, instrucciones dirigidas al personal,
organización, registros, etc.; bien es cierto que su existencia no garanti-
za en opinión de los expertos la no comisión de intentos autolíticos.
4. Deviene aconsejable la implantación de programas de gestión de
riesgos sanitarios en nuestras instituciones, complementarias de las acti-
vidades de control y garantía de calidad y de acreditación, con mayor o
menor grado de implantación en todos ellos.
El personal de enfermería
Constituye el grupo más numeroso de trabajadores en cualquier ins-
titución sanitaria; muchas de las reclamaciones y demandas que se pre-
sentan involucran a los profesionales de enfermería, bien sea como con-
secuencia de sus funciones asistenciales, bien derivadas de sus
funciones directivas y de supervisión sobre otros profesionales.
El análisis de la siniestralidad que se presenta<14> exceptúa las rela-
tivas a la especialidad de Obstetricia y Ginecología e incluye los expe-
dientes iniciados desde el 1 de enero de 1995 hasta el 28 de febrero de
1999.
Lugar de ocurrencia
Los hospitales y centros de especialidades constituyen el lugar
donde más frecuentemente se producen los hechos que se reclaman
(Tabla 7.13).
Áreas asistenciales más reclamadas

Del total de 11 áreas asistenciales estudiadas, las más reclamadas fi-
guran en la Tabla 7.14.
TABLA 7.13
SINIESTRALIDAD EN ENFERMERÍA. LUGAR DE OCURRENCIA
Lugar Número de reclamaciones Porcentaje
Hospital 108 65,8%
Otros* 18 11%
Centros de Salud 16 9,8%
Servicios Especiales de Urgencia 8 4,9 %
Consultas Externas 8 4,9 %
Centros Concertados 5 3%
Domicilio 1 0,6 %
Total 164 100%
* Otros: Aquellas incidencias ocurridas en el acceso a los centros o en aquellos lugares no reco-
gidos en los epígrafes anteriores.
TABLA 7.14
RIESGOS EN ENFERMERÍA. ÁREA ASISTENCIAL DE
OCURRENCIA
Áreas Número de reclamaciones Porcentaje
Hospitalización 52 31,7%
Urgencias 27 16,46%
Consultas Externas 18 11 %
Área Quirúrgica 17 10,4%
Radiología 12 7,31 %
Otros* 38 23,17%
Total 164 100%
* Otros: Aquellos siniestros no ocurridos en áreas asistenciales y aquellos que, sucedidos en áreas
asistenciales su incidencia es menor del 7,31 %.
Profesión reclamada
Este apartado contempla las reclamaciones como consecuencia de la
actividad sanitaria realizada por el personal de enfermería, no siempre
de forma exclusiva, interviniendo en algunos casos otro personal, sani-
tario o no. Los porcentajes que aparecen en la Tabla 7.15 se han obteni-
do a partir de aquellas reclamaciones económicas en las que ha habido
una implicación de personal de enfermería.
TABLA 7.15
RIESGOS EN ENFERMERÍA. PROFESIÓN RECLAMADA
Profesión Número de reclamaciones Porcentaje
Enfermería 55 41,04%
Enfermería/Médico 40 29,85 %
Enfermería/Auxiliar 21 15,67%
Enfermería/Otros 18 13,43%
Total 134 100,00%
Los 30 casos restantes que no aparecen en la Tabla 7.15 hacen referen-

cia a los siniestros en los que no ha habido implicación directa de personal.
Motivo de la reclamación
Los principales motivos por los que se reclama son los que aparecen
en la Tabla 7.16.
TABLA 7.16
RIESGOS EN ENFERMERÍA. MOTIVOS DE RECLAMACIÓN
Motivos Número de reclamaciones Porcentaje
Caídas 58 35,4 %
Suicidios* 18 11,0%
Accidentes 11 6,7 %
Quemaduras placa bisturí 8 4,9 %
Extravasaciones 7 4,3 %
Medicamento inadecuado 6 3,6 %
Error exploración tendinosa 7 4,3 %
Gasas retenidas 6 3,6%
Error prescripción 6 3,6 %
Otros motivos 37 22,56 %
Total 164 100%
* Incluimos aquí un intento de suicidio sin consecuencias mortales. En «otros motivos» están
incluidos aquellos cuya incidencia es menor del 3,6 %.
De las 58 caídas registradas, 37 de ellas sucedieron en un área asis-

tencial y tenían implicación de personal, y 21 sucedieron en áreas no
asistenciales y el personal no estaba involucrado. Su distribución se
expone en las tablas siguientes:
TABLA 7.17
RIESGOS EN ENFERMERÍA. SINIESTROS POR CAÍDAS
Caídas (total) Número de reclamaciones Porcentaje
Pasillos 7 12,06 %
Silla/Cama 26 44,82 %
Acceso 11 18,96%
Charco de agua 6 10,34%
Baño 3 5,17%
Hall/Sala de espera 5 8,62 %
Total 58 100,00%
TABLA 7.18
RIESGOS EN ENFERMERÍA. CAÍDAS EN ÁREAS NO ASISTENCIAL
Caídas en área no asistencial Número de reclamaciones Porcentaje
Pasillos 3 14,28 %
Accesos 11 52,38 %
Hall/Sala de espera 5 23,80 %
Charco agua 2 9,52 %
Total 21 100,00%
TABLA 7.19
RIESGOS EN ENFERMERÍA. CAÍDAS EN ÁREAS ASISTENCIAL
Caídas en área asistencial Número de reclamaciones Porcentaje
Hospitalización 13 35,13%
Radiología 9 24,32 %
M. Física 4 10,81 %
Urgencias 7 18,91 %
Área Quirúrgica 2 5,4 %
Consultas Externas 1 2,7 %
Laboratorio 1 2,7 %
Total 37 100,00%
El coste de las indemnizaciones satisfechas hasta el período del estu-

dio, exceptuadas las correspondientes a suicidios, ascendía a
129.237.037 pesetas
De las recomendaciones realizadas, podemos resaltar la necesidad
de un adecuado mantenimiento del mobiliario, de extremar el cuidado
de los pacientes de edad avanzada, de vigilar con constancia el estado de

nuestras instalaciones y de los sistemas y servicios de limpieza.
Las bases de datos siniestralidad

Es importante que en todos los niveles organizativos se mantenga un
registro permanentemente actualizado de la siniestralidad del servicio,
del centro, del sistema. Ello nos permitirá no sólo conocer nuestra rea-
lidad y llevar a cabo programas de mejora de la calidad de nuestros ser-
vicios, de mejora de la seguridad de los profesionales y de los pacien-
tes, evitando costes innecesarios, sino también nos proporcionará una
ventaja competitiva cuando se trate de negociar contratos de seguros
para nuestros centros y para nuestros profesionales. Sin información, la
gestión de riesgos sanitarios deviene una tarea casi imposible. Al menos
en el ámbito del Insalud, esa información se tiene.
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Press, 1999.
2. Towse A, Danzón P. Medical negligence and the NHS: an economic analy-
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Documento interno. Subdirección General de Inspección Sanitaria, 1999.
ERRNVPHGLFRVRUJ
8
La gestión de riesgos en un
Servicio de Cirugía General
Autor colaborador: DR. RICARDO PARDO GARCÍA
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario de Ciudad Real
Introducción
La gestión de riesgos en el ámbito de la cirugía general es una acti-
vidad prácticamente desconocida en el momento actual por el personal
sanitario directamente implicado en la asistencia. Los profesionales que
trabajan en el área quirúrgica son capaces de detectar los problemas que
se derivan de la actividad diaria, y cada uno de ellos de forma indepen-
diente intenta solucionarlos en el momento en el que surgen, pero en
nuestro sistema sanitario, en la actualidad, es muy difícil que se tomen
decisiones que engloben a todo el personal implicado. Médicos, enfer-
meros, auxiliares y celadores mantienen parcelas paralelas e indepen-
dientes que confluyen en contadas ocasiones haciendo muy difícil el
diseño de cambios organizados y generales en un Sistema que se está
atomizando progresivamente.
La gestión de riesgos, entendida como la actividad destinada a la
mejora de la calidad asistencial mediante la disminución de las cir-
cunstancias que pueden ocasionar daño al paciente en relación con los
servicios prestados y desembocar en reclamaciones y/o demandas con-
tra el profesional o la institución sanitaria, es una especialidad de
amplia implantación en la cultura anglosajona pero de reciente apari-
ción en España. Aporta la posibilidad de que una persona integrada en
el Sistema, pero con capacidad de decisión independiente, sea capaz de
detectar los problemas organizativos antes de que se generen las recla-
maciones, evitándolas y, al mismo tiempo, analice los expedientes de las
163
reclamaciones originadas y diseñe las soluciones para evitar su repeti-

ción.
Todas las medidas que se tomen con el fin de disminuir el número de
reclamaciones mejorarán la calidad asistencial proporcionada por el
Sistema y conseguirán disminuir el gasto generado por las pólizas contra-
tadas para asegurar el riesgo económico de la Institución sanitaria pública
y que constituyen sumas importantes de dinero que no pueden ser destina-
das a otro tipo de recursos. Se calcula que los distintos Sistemas sanitarios
españoles han destinado una cifra cercana a los 8.000 millones de pesetas
en primas para los seguros de responsabilidad de sus trabajadores.
En este capítulo se desarrollará el diseño de un programa de Gestión
de Riesgos en un Servicio de Cirugía General haciendo mayor énfasis
en el sentido práctico del mismo, ya que la metodología se ha expuesto
previamente en otros capítulos de este libro.
El riesgo en la cirugía general

Aunque la literatura publicada sobre errores de la práctica médica ha
crecido de forma importante a lo largo de la última década y algunos de
los estudios poseen una gran calidad desde el punto de vista metodoló-
gico, no existe todavía una visión completa de la epidemiología de los
errores(1).
La especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo es una
de las que generan un elevado número de reclamaciones, siendo el qui-
rófano el área hospitalaria en la que se producen el mayor número de
incidentes (66%) (2).
En un estudio realizado por Brennan et al.(3) se estimaba que en el 7
% de los pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General se produ-
cían lesiones causadas directamente por el tratamiento médico, siendo el
28 % de ellas causadas por negligencia del cirujano o del equipo médico.
En uno de los mejores estudios realizados analizando los incidentes
originados por la actividad quirúrgica en los estados norteamericanos de
Colorado y Utah se estimó que el 66 % de los incidentes en los hospita-
les se originaba en pacientes quirúrgicos, siendo considerados como
previsibles hasta el 54 % de los mismos. Un 5,6 % de los incidente eran
mortales y representaban el 12,2 % de todas las muertes ocurridas en los
Estados de Colorado y Utah(4). Los incidentes se producían por:
• Complicaciones técnicas (24 %).

• Infección de la herida (11 %).
LA GESTIÓN DE RIESGOS EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 165
• Sangrado postoperatorio (11 %).

• Errores de medicación.
• Errores diagnósticos (12%).
• Errores de tratamiento.
Las operaciones que generaban mayor número de incidentes eran:
• Resección de colon: 6,8 %

• Colecistectomía: 5,9 %
• Apendicectomía: 3 %
Analizadas las causas que originan los malos resultados se estima

que estas se producen por:
• Inexperiencia del cirujano(5).

• Entrenamiento inadecuado(6).
• Bajo volumen de la cirugía que se complica con posterioridad(7).
• Carencia de tecnología(8).
• Pobre comunicación con los miembros del equipo quirúrgico(9).
• Hora del día en la que se produce el incidente(10).
• Cirujanos insuficientes(11).
Estudios observacionales han detectado una alta tasa de errores en

pacientes quirúrgicos que originan lesiones con posterioridad. Observadores
instalados en Servicios de Cirugía General de hospitales docentes
de Chicago analizaron todas las situaciones en las que se tomó una decisión
inadecuada cuando al mismo tiempo existía la posibilidad de realizar un
tratamiento correcto. Cuando la decisión que se tomó fue inadecuada,
los pacientes presentaron algún tipo de complicaciones en el 45,8 % de los
casos y en el 18 % de los mismos se originó algún tipo de incapacidad(12).
En España y tras el estudio de 1.145 reclamaciones presentadas ante
el INSALUD desde 1995, hemos analizado 192 expedientes (16,8 %)
que están relacionados con la actividad desarrollada por los Servicios de
Cirugía General. El análisis de estos expedientes permitirá descubrir las
situaciones de riesgo y diseñar el boceto de un programa destinado a
conseguir disminuir el número de las reclamaciones.
En los casos en los que se personaliza la reclamación contra el per-
sonal del Insalud esta va dirigida a:
• Jefe de Servicio (12%).

• Jefe de Sección (6 %).
• Médico Adjunto (63 %).

• Médico Interno Residente (6 %).
• ATS/DUE(6%).
Respecto al momento del acto médico en el que se origina la recla-

mación estas se producen en un 48 % de los casos en el preoperatorio,
en un 32 % durante la intervención quirúrgica y en un 20 % durante el
postoperatorio
En el 28 % de las reclamaciones se produce el fallecimiento del
paciente.
Con respecto a la decisión de la Comisión de Seguimiento del
Seguro de Responsabilidad Civil de Insalud de compensar económica-
mente o no las reclamaciones presentadas, en función del momento del
acto quirúrgico en el que se origina la reclamación:
• Preoperatorio: Se compensan el 32 % de las reclamaciones con

una media de 9.346.992 pesetas por incidente.
• Intraoperatorio: Se compensan el 36 % de las reclamaciones con
una media de 4.729.008 pesetas por incidente
• Postoperatorio: Se compensan el 15.6 % de los incidentes con
una media de 14.826.000 pesetas por incidente
El programa de gestión de riesgos en cirugía

En cada Servicio de Cirugía se debería contar con un miembro del
mismo responsable de la Gestión de Riesgos que colabore de forma
directa con el gestor de riesgos designado por el hospital. Su misión
deberá ser similar a la del gestor de riesgos hospitalarios pero abarcan-
do solamente las áreas en las que se desarrolla su actividad y que en
resumen consistirán en (13):
• Establecer el contexto de la gestión de riesgos.

• Identificar los riesgos.
• Analizar los riesgos considerando la probabilidad de que un even-
to suceda, sus consecuencias potenciales y su magnitud.
• Priorizar los riesgos realizando un ranking de los mismos.
• Realizar el tratamiento de los riesgos.
• Monitorizar y revisar el sistema de gestión de riesgos y los cam-
bios que le pueden afectar.
Conseguir un responsable en cada servicio encargado de supervisar

las situaciones de riesgo que se generan en su entorno puede ser una labor
difícil y deberá ser el jefe de servicio la persona encargada de la designa-
ción del mismo. La validez de esta forma de actuación se basa en que en
nuestro Sistema sanitario es difícil hablar de errores, malapraxis, o acci-
dentes con personas que no están integradas en el sistema. Y esta dificul-
tad no se basa en que se presuponga desconocimiento por parte del inter-
locutor, lo que no ocurre en la mayoría de los casos, sino en la reticencia
de hablar de los errores propios o ajenos abiertamente fuera del núcleo de
un servicio. Si la persona encargada de detectar o transmitir los fallos del
sistema pertenece directamente al mismo puede ser más sencillo que las
decisiones que se tomen lleguen a todos las personas implicadas.
Paso 1: elección de un miembro del Servicio de Cirugía

responsable de la gestión de riesgos dentro del mismo.
Al cirujano elegido hay que proporcionarle formación y conoci-

mientos mínimos de la metodología a emplear, misión que le corres-
ponde a los gestores de riesgos con la colaboración de las direcciones
médicas. Las reuniones a nivel autonómico o nacional de los cirujanos
que desempeñen esa responsabilidad en los distintos Servicios del país
tanto desde el punto de vista de la formación como del intercambio de
experiencias probablemente será de gran interés para ellos y para los
responsables del sistema sanitario.
Paso 2: proporcionar los medios para la formación

de los cirujanos en gestión de riesgos.
La actividad quirúrgica se desarrolla principalmente en cuatro esce-

narios con unas complicaciones que pueden en la mayoría de los casos
ser evaluadas de forma independiente.
En cada escenario se desarrollarán las funciones de los gestores de
riesgos basándose en la experiencia adquirida con el análisis de las
reclamaciones presentadas al INSALUD.
Los escenarios son:
• Las consultas externas.
• Las urgencias.
• El área quirúrgica.
• El seguimiento en planta.
Consultas externas
En las consultas externas se producen el 18 % de las reclamaciones
correspondientes al período preoperatorio.
Siguiendo la metodología de la gestión de riesgos se darán los pasos
necesarios para identificarlos, valorar su nivel de riesgo, corregirlos y
evaluar la validez de la corrección.
Establecer el contexto de la gestión de riesgos

Las Consultas Externas de Cirugía General presentan características
especiales por el gran número de actividades distintas que en ella se lle-
van a cabo y que difieren mucho de un hospital a otro por la existencia
o no de Consultas Externas en Centros de Atención Primaria.
Las actividades que en ella se realizan suelen comprender:
• Recepción de pacientes nuevos remitidos desde Atención
Primaria, otros servicios, urgencias, hospitales del entorno, etc.
• Revisión de pacientes intervenidos o pendientes de intervención.
• Solicitud de estudios con fines diagnósticos, para comprobar la
evolución de la cirugía realizada o como revisión.
• Recepción de los estudios y comunicación de los resultados a los
pacientes implicados.
• En algunas Unidades se realiza cirugía ambulatoria en Consultas
diseñadas al efecto (patología anal, biopsias escisionales, biopsias
con trucut, punción aspiración con aguja fina PAAF).
Identificar los riesgos

La mayor parte de las reclamaciones relacionadas con Cirugía
General se basan en los retrasos diagnósticos, siendo la patología
mamaria la que mayor número de reclamaciones genera.
Los retrasos diagnósticos del cáncer de mama varían entre 60 días y
6 meses.
En las reclamaciones presentadas por los afectados se describe como
causa del retraso en el diagnóstico:
• No exploración física de la paciente.

• Retraso de las pruebas diagnósticas.
• Mala interpretación de las pruebas realizadas.
• Huelga de médicos.
Junto a los retrasos diagnósticos en el cáncer de mama aparecen

puntualmente casos de reclamaciones por falta de información respecto
al tipo de cirugía que se ha practicado a la paciente (conservadora o
radical), retraso en el diagnóstico y tratamiento de úlceras diabéticas en
miembros inferiores que originan una amputación y retrasos diagnósti-
cos de cáncer de recto en pacientes con hemorroides de larga evolución
atribuidas a la no realización de una rectocolonoscopia tras múltiples
episodios de sangrado.
Analizar los riesgos
Los motivos que originan los retrasos diagnósticos del cáncer de

mama son variados y comprenden:
• Pruebas diagnósticas (Biopsias y PAAF) con resultado positivo

que se incluyen en las Historias Clínicas pendientes de que la
paciente acuda a recogerlas sin que exista un mecanismo de alar-
ma que comunique el resultado positivo y acelere el proceso. Ante
sospechas de nódulos benignos en los que se realiza una PAAF la
paciente no es citada de nuevo con carácter preferente sino nor-
mal, lo que puede alargar el proceso más de dos meses en casos de
consultas con alto volumen de pacientes.
• Pruebas diagnósticas (PAAF) con resultado sospechoso que
requiere confirmación histológica, se ignora el consejo de realizar
la biopsia, prueba que no se llega a realizar hasta más tarde.
• Prueba diagnóstica (PAAF) con resultado sospechoso que se trata
directamente con ciclos de quimioterapia sin confirmación histo-
lógica y que corresponde posteriormente a patología benigna.
• Retraso en la citación atribuido a la huelga de médicos.
• Mamografías informadas como negativas que se transforman en
positivas en la revisión posterior tras la aparición del cuadro clí-
nico.
La falta de información que esgrimía la paciente antes de la cirugía

se basaba en la carencia de consentimiento informado específico para
una mastectomía radical y la ausencia de autorización por su parte para
practicar ese tipo de cirugía; el caso no estaba justificado, ya que no
existía posibilidad de realizar una cirugía conservadora, pero no se
encontró un consentimiento expreso para mastectomía radical.
Realizar el tratamiento de los riesgos

Es recomendable la utilización de protocolos de actuación recono-
cidos por las sociedades científicas para una patología cuyos métodos
diagnósticos y tratamientos se encuentran bastante estandarizados.
Salvo los casos en los que el retraso se debe a un error de interpre-
tación de la mamografía, en el resto de los casos la reclamación surge de
un error organizativo. Las recomendaciones realizadas son válidas para
todas las pruebas diagnósticas solicitadas que puedan acelerar el trata-
miento quirúrgico en función de su resultado.
Las soluciones que se pueden aportar serían:
• Todo informe del Servicio de Anatomía Patológica que es recibi-

do en la Consulta Externa debe ser revisado por el cirujano antes
de archivarse o guardarse en las historias.
• Si se detecta una patología sospechosa deberá existir algún tipo de
señal que permita su identificación inmediata y que impida su
archivo sin revisión.
• Toda recomendación de comprobación histológica debe ser cum-
plida y si no lo es se debe dejar por escrito el motivo por el que se
toma esa decisión.
• Todo el proceso diagnóstico debe quedar reflejado claramente en
la Historia Clínica con la transcripción de los resultados de las
pruebas diagnósticas esenciales.
El consentimiento informado
Todas las intervenciones programadas (y siempre que sea posible las
de urgencia) deben tener un Consentimiento escrito firmado por el
paciente o sus familiares y el médico que ha proporcionado la informa-
ción. La Asociación Española de Cirujanos ha editado recientemente los
Consentimientos Informados relativos a la patología mamaria diferen-
ciados según el tipo de cirugía, junto a más de 30 procedimientos habi-
tuales en la especialidad(l4) .
No existen prácticamente reclamaciones por la ausencia de con-
sentimiento informado pero sí por lo que los pacientes o sus familia-
res consideran falta de información adecuada sobre los riesgos que
tenía la intervención que se practicó. La ausencia del consentimiento
es un dato que queda inmediatamente reflejado en los Informes de los
peritos que analizan el caso y de los inspectores que tramitan el expe-
diente. En un futuro inmediato es bastante probable que la ausencia de

consentimiento se convierta en uno de los motivos de reclamación y
su implantación, que ha sido lenta a lo largo de estos años, deberá
completarse para cubrir el máximo número de procesos. Los cirujanos
han sido en algunos casos reticentes a la implantación del Consenti-
miento Informado escrito pero en el momento actual es una realidad
que nadie discute y que ha sido adoptada prácticamente en todos los
Servicios. El esfuerzo actual se debe centrar sobre todo en la utiliza-
ción de Consentimientos específicos por proceso con especial referen-
cia a las complicaciones que pueden surgir originadas por la patología
previa del paciente huyendo de todos aquellos Consentimientos de
carácter general.
Monitorizar y revisar el sistema de gestión de riesgos

y los cambios que le pueden afectar
Los datos a monitorizar serían:
• Período de tiempo desde la primera visita a la intervención en

procesos neoplásicos; tres meses suele ser el tiempo límite acon-
sejable. Por encima de este tiempo los retrasos se suelen conside-
rar injustificados y podrían ser motivo de compensación econó-
mica.
• Porcentaje de pacientes con Consentimiento Informado en inter-
venciones programadas y urgentes. Suele ser uno de los objetivos
pactados con las direcciones médicas. Desde el punto de vista de la
gestión de riesgos interesa sobre todo su carácter específico en
aquellos pacientes con patología múltiple que pueden presentar
complicaciones con mayor facilidad en el postoperatorio. Sería
interesante evaluar el porcentaje de pacientes con ASA III o mayor
que presentan un Consentimiento específico en casos de cirugía
abdominal complicada.
Paso 3: protocolización de procedimientos

en procesos neoplásicos.
Paso 4: diseño de circuitos que impidan el retraso en

la evaluación de las pruebas diagnósticas
con repercusión terapéutica.
Paso 5: todo paciente sometido a intervención quirúrgica

de forma programada, y siempre que sea posible en caso
de urgencia debe haber firmado el consentimiento
antes de la realización de la misma.
Urgencias
El Servicio de Urgencias es el área que junto a Cirugía y
Ginecología y Obstetricia generan el mayor número de demandas. Esto
también es extensible a la Atención Primaria, ya que gran parte de las
reclamaciones presentadas en el área extrahospitalaria están relaciona-
das con la atención prestada por los Servicios de Atención Domiciliaria
solicitados en casos de urgencia.

En los servicios de urgencia se establece un contacto de corta duración
entre los pacientes y el personal sanitario que lo atiende. A ese breve con-
tacto hay que añadir que por lo general se desconoce la Historia Clínica
completa del paciente y que la atención se realiza generalmente en un
ambiente con alto nivel de tensión por la gran afluencia de pacientes(I5) .
En los Servicios de Urgencias los errores que se cometen rara vez son
consecuencia de errores individuales y la mayor parte de las veces son con-
secuencia de errores organizativos(16). Normalmente existe una interrela-
ción entre los medios humanos, medios materiales y ambiente en el que se
desarrolla la actividad que aumentan las posibilidades de cometer errores.
El personal, tanto médico como de enfermería, de los Servicios de
Urgencias, suele estar integrado por personal transitorio o de reciente
incorporación al ámbito hospitalario. Las guardias en los hospitales con
docencia postgraduada están cubiertas por los médicos residentes desde
el momento en el que se incorporan a la vida hospitalaria con un nivel
de supervisión por parte de los médicos residentes expertos o los
Adjuntos que suele ser muy variable. Los médicos de puerta en muchas
ocasiones son médicos generales con la licenciatura recién acabada y
que encuentran su primer empleo en los Servicios de Urgencia hospita-
laria. El planteamiento es igualmente válido para el personal de enfer-
mería. Los turnos médicos de 24 horas seguidas no contribuyen a man-
tener la atención exigible en estos Servicios y el cansancio es uno de los
factores que con mayor frecuencia contribuye al error.

Entre las reclamaciones presentadas a los Servicios de Cirugía se
han incluido aquellas de las que se podían derivar una actuación qui-
rúrgica aunque no hayan sido evaluados por cirujanos.
Las situaciones que generan un mayor número de reclamaciones en
los Servicios de Urgencias relacionadas de alguna forma con los
Servicios de Cirugía General son:
• Retrasos diagnósticos de abdomen agudo secundarios a apendici-
tis aguda, perforación gastroduodenal, obstrucción intestinal,
isquemia intestinal, etc.
• Altas de urgencia tras accidentes de tráfico con reingresos en con-
diciones catastróficas o muerte en domicilio por evaluación
incompleta.
• Evaluación incompleta de pacientes tras accidentes de tráfico o
agresiones.
• Error diagnóstico en la identificación de los aneurismas disecan-
tes de aorta de localización torácica o abdominal.
• Fallecimientos consecutivos a accidentes de tráfico durante el
traslado del paciente a otros Centros para evaluación o realización
de pruebas.
• Retrasos diagnósticos en la identificación de cuerpos extraños
intrabronquiales.
En el caso de los ATS, las reclamaciones que se presentan suelen
estar relacionadas con:
• Maniobras diagnósticas como las lesiones del nervio mediano tras

punción de gasometrías arteriales.
• Reparación de heridas incisas en los dedos de las manos sin iden-
tificar lesiones de extensores o flexores.
• Inyecciones intramusculares con lesión nerviosa o formación de
abscesos.

En el análisis de las reclamaciones por retraso diagnóstico de abdo-
men agudo llama la atención que en los casos en los que el paciente es
remitido inicialmente a su domicilio el alta es firmada sin consultar con
los cirujanos de guardia, asumiendo el equipo de urgencias la responsa-
bilidad de la misma, incluso después de varios ingresos en el Servicio de

Urgencias. Cualquier paciente que acude más de una vez al Servicio de
Urgencia por dolor abdominal debe ser al menos evaluado esa segunda
vez por el cirujano de guardia y asumir él la responsabilidad del alta. Un
paciente que acude de forma repetida en el espacio de 24-48 horas al
Servicio de Urgencias por dolor abdominal debe ser ingresado hasta com-
pletar el estudio y terminar de evaluar las distintas posibilidades. En algu-
nas de las reclamaciones los pacientes han acudido hasta siete veces en el
espacio de un semana sin haberse llegado a un diagnóstico concreto.
Todavía es escasa la utilización de protocolos para la evaluación del
dolor abdominal en el Servicio de Urgencias pero aunque sea de mane-
ra básica hay una serie de medios diagnósticos que deben ser utilizados
en los pacientes en los que la sintomatología abdominal plantee dudas
respecto a su origen. Esos medios diagnósticos, si están disponibles en
el Centro, se deben utilizar independientemente de las molestias que su
uso ocasiona al personal sanitario.
La no-utilización de los medios diagnósticos disponibles en su tota-
lidad también es motivo de reclamación. Esto es especialmente cierto en
el caso de los aneurismas de aorta no diagnosticados. En algunos de
estos pacientes no se practicó una radiografía de abdomen o tórax y en
alguno en el que se practicó la interpretación fue errónea. En uno de los
pacientes se le practicó una TAC abdominal que fue informado como
normal. El INSALUD ha diseñado un protocolo de actuación ante el
dolor torácico que debe ser de obligado conocimiento por el personal
que trabaja en el Servicio de Urgencias.
Las reclamaciones por accidentes de tráfico, caídas o agresiones
merecen una atención especial sobre todo porque en el 70 % de los
casos se produce el fallecimiento del paciente.
Las causas de reclamación son:
• Perforación de víscera hueca diagnosticada tras el alta desde el
Servicio de Urgencias.
• Rotura de bazo diagnosticada tras alta desde el Servicio de
Urgencias.
• Fracturas costales y de columna no detectadas tras el alta desde el
Servicio de Urgencias.
• Retraso diagnóstico de taponamiento cardíaco tras herida por
arma blanca en la Urgencia.
Si se plantea el Alta de un paciente después de sufrir un accidente de
tráfico, agresión o caída debe ser tras la utilización de los medios dispo-
nibles y asegurarse de que el paciente no tiene lesiones intra-abdomina-
les. Somos partidarios de que todo sujeto que ha sufrido un accidente de

tráfico de una mínima gravedad permanezca al menos 24 horas ingresa-
do en el hospital y la ecografía abdominal de urgencia debe ser utilizada
ante la más mínima sospecha de lesión de víscera hueca u órgano sólido.
En algunas de las reclamaciones llama la atención la parquedad del
Informe de Alta en el que en ocasiones tras un accidente no consta la
toma de constantes, los análisis practicados, ni la radiología solicitada.
En ningún sitio consta el resultado de las mismas y no existen indica-
ciones escritas para que acuda de nuevo al Servicio de Urgencias en
caso de presentar molestias.
Respecto a la labor de los ATS las reclamaciones por lesiones ner-
viosas tras punción y tras inyección intramuscular son excepcionales y
dentro de la priorización de un programa de gestión de riesgos no sería
probablemente uno de los problemas esenciales, salvo que su frecuen-
cia de aparición en el Centro pudiese ser considerada excesiva.
En el caso de las lesiones no detectadas tras heridas en la mano, el
paciente debe ser trasladado a un Centro que cuente con especialista
ante la más mínima sospecha de lesión muscular o tendinosa y en el
caso de que se asuma la sutura de la herida, esta debe ser revisada en un
plazo máximo de 24 horas por personal especializado que pueda evaluar
la lesión no diagnosticada.

Es difícil dar una norma común de actuación para evitar los retrasos
diagnósticos en el abdomen agudo. En los casos de los aneurismas dise-
cantes de aorta un mínimo retraso puede tener una relevancia clínica
importante. Hay una serie de medidas que se deberían tener en cuenta en
la evaluación de los dolores abdominales con asistencias continuadas a
la Urgencia.
• El dolor abdominal que acude por segunda vez en 24 horas debe

ser evaluado con el máximo rigor efectuando las pruebas diag-
nósticas que se consideren necesarias hasta llegar a una aproxi-
mación diagnóstica que descarte la urgencia. Esto incluye inter-
consultas con los cirujanos y ginecólogos.
• Si persisten las molestias el paciente debe permanecer en obser-
vación en el ámbito hospitalario.
• Se deben establecer protocolos de actuación ante los dolores
abdominales y torácicos que permitan proporcionar una atención
uniforme a los pacientes que acuden con una sintomatología simi-

lar. Si se decide la utilización de protocolos, cualquier desviación
de los mismos debe estar justificada.
• La atención al politraumatizado debe estar protocolizada y debe
ser llevada a cabo por personal con experiencia. Ante la más míni-
ma duda deben utilizarse todos los medios diagnósticos disponi-
bles en el Centro.
• Los informes de la atención en Urgencias deben registrar de forma
completa la anamnesis, exploración física, pruebas complementa-
rias practicadas, interconsultas efectuadas (con informe del espe-
cialista que evalúa al paciente) y sus resultados, así como el juicio
diagnóstico y las recomendaciones al Alta.
• Los médicos con menor experiencia deben ser asesorados ante la
más mínima duda.

Las variables a monitorizar pueden ser:
• Número de intervenciones tras el alta desde Urgencias.

• Grado de cumplimentación de los Informes de Urgencias.
Paso 6: protocolización de procesos frecuentes en urgencias:

dolor abdominal y torácico.
Paso 7: protocolización de la atención al politraumatizado
Paso 8: cumplimentación adecuada de los informes

de urgencias.
El área quirúrgica
Como se ha reseñado previamente en el área quirúrgica se producen
el 66 % de los incidentes del hospital y dos de cada tres incidentes que
tienen lugar en los Servicios de Cirugía se originan en los quirófanos, la

mitad de ellos son previsibles y uno de cada siete puede originar invali-
dez importante u ocasionar la muerte.
Las complicaciones técnicas de las intervenciones quirúrgicas están
descritas como el primer factor en el desarrollo de incidentes relaciona-
dos con la cirugía interviniendo también los fallos de los equipos y los
factores ya descritos al principio de este capítulo.

Tras el análisis de las reclamaciones presentadas por sucesos ocu-
rridos en el quirófano destaca la gran variedad relacionada con el
amplio abanico de actividades quirúrgicas incluidas en la especialidad.
Entre ellas cabe destacar:
• Quemaduras producidas por las placas de bisturí eléctrico.
• Cuerpos extraños intra-abdominales.
• Lesiones de nervio espinal tras biopsias de adenopatías cervicales.
• Lesiones de nervios recurrentes tras cirugía de tiroides.
• Olvido de torniquetes tras cirugía practicada en el primer dedo del pie.
• Hernias no evidenciadas durante el acto quirúrgico.
• Error en el lado de la hernia operado.
• Reintervenciones por sangrado hepático no controlado.
• Sección ureteral.
• Perforación intestinal en cirugía laparoscópica.
• Lesiones nerviosas postcirugía de varices.
• No comprobación de extirpación de microcalcifícaciones tras
biopsia de mama.
• Resto de arpón dentro de la mama tras la realización de una biopsia.
• Transmisión de HVC.
• Atrofias testiculares tras cirugía de la hernia.
• Difusión de imágenes de un menor en TV durante una interven-
ción quirúrgica.
• Extravasación de líquido de perfusión durante la intervención.

Las lesiones nerviosas producidas durante la intervención, los cuer-
pos extraños olvidados dentro de la cavidad y las quemaduras por bistu-
rí eléctrico originan la mayor parte de los pagos por parte de las asegura-
doras de las reclamaciones por hechos acaecidos durante la intervención.

En la mayoría de los casos de quemaduras por bisturí eléctrico, el
Servicio de Mantenimiento del hospital comprobó el perfecto funciona-
miento del mismo por lo que la quemadura es atribuible a una mala
colocación de la placa no produciéndose un contacto íntimo entre la
placa y la piel de la paciente. En dos casos, la quemadura se produce por
el contacto de una parte del cuerpo con una zona metálica durante la
intervención. El despegamiento progresivo de la placa a lo largo de
la intervención facilita la aparición de las quemaduras.
Las lesiones nerviosas son en algunos casos errores técnicos y en
otros como en la lesión del ciático poplíteo externo durante la cirugía de
varices puede ser inevitable a pesar de realizar la intervención con una
técnica depurada. Esto también es válido para las lesiones del nervio
espinal que en algunas de las reclamaciones es perfectamente descrito,
disecado y aislado por el cirujano durante la intervención atribuyéndo-
se la lesión posterior, cuando esta se manifiesta varios meses después de
la cirugía, como secundaria a defectos cicatriciales. En los casos de
lesiones recurrenciales algunas se manifiestan de forma inmediata lo
que revela la lesión iatrogénica del mismo durante la intervención. Es
más difícil explicar la aparición de lesiones recurrenciales 6-8 meses
después de la cirugía como es el caso de dos de las reclamaciones.
A quién pertenece la responsabilidad del cuerpo extraño olvidado
durante un acto quirúrgico es una discusión de larga tradición en los
Servicios de Cirugía. El cirujano estima que la responsabilidad es de la
enfermera circulante que es la que suministra y cuenta las gasas y com-
presas y de la enfermera instrumentista en el caso de material quirúrgi-
co olvidado dentro del campo, ya que es ella la que debe llevar el
recuento del material. Los jueces han estimado muchas veces que el jefe
del equipo es el cirujano y, por tanto, el responsable; las reclamaciones
suelen ir dirigidas directamente contra el cirujano responsable de la
intervención. En el momento actual, la responsabilidad acaba siendo de
la Administración que evalúa en la Comisión de Seguimiento la oportu-
nidad o no de compensar a los pacientes por el daño ocasionado, reser-
vándose el derecho a repetir sobre las personas que ella considere res-
ponsables del incidente (en el ámbito de Insalud).
Es llamativo el hecho de que existen varios casos de confusión del
lado de hernia intervenido o la ausencia de hernia durante la misma. En
algunos casos este hecho responde a la pobreza en la realización de las
Historias clínicas con confusión del registro del lado, y en otro a las pri-
sas del cirujano que realiza la intervención sin haber explorado al
paciente antes de la misma.
La biopsia de microcalcificaciones sin la comprobación radiológica

de la completa extirpación de las mismas es un error que ha sido amplia-
mente discutido y que puede, en la actualidad, ser considerado absolu-
tamente inadecuado desde el punto de vista de la técnica quirúrgica uti-
lizada.
El olvido de torniquetes después de la cirugía realizada en un dedo,
sólo puede ser considerado como error inexcusable.
• Las quemaduras por bisturí eléctrico suelen ser en la mayoría de

los casos secundarias a la defectuosa colocación de la placa metá-
lica. Se debe asegurar su perfecto acoplamiento al cuerpo y evitar
el contacto con la mesa metálica de las manos, brazos y piernas
durante la intervención.
• El error técnico por lesión nerviosa es responsabilidad directa del
cirujano, pero también es su responsabilidad cerciorarse de que el
paciente conoce la posibilidad de que sufra una lesión nerviosa
durante la intervención. Son esenciales en estos casos los
Consentimientos Informados específicos con especial referencia a
las posibilidades de lesión incluyendo los porcentajes de las mis-
mas. Esto es válido también para las lesiones testiculares en la
cirugía de la hernia inguinal.
• En Estados Unidos de América descendió el problema de los cuer-
pos extraños intra-abdominales con la puesta en marcha del doble
recuento. Es especialmente conflictivo el momento de los cambios
de turnos en los que la enfermera circulante entrante no conoce
cuántos paquetes se han suministrado. La enfermera saliente debe
informar ampliamente del material que está en el campo o cerrar
su recuento y abrir uno nuevo con el cambio de turno.
• La Historia Clínica debe reflejar siempre claramente el lado del
que debe intervenirse el paciente.
• Una máxima que es obvia: el cirujano siempre debe explorar al
paciente antes de la intervención de hernia, y en casos de inter-
vención de niños, confirmar el lado con la familia. Si existen
dudas respecto a la presencia de una hernia, diferir la intervención
hasta asegurar el diagnóstico.
• Toda biopsia con arpón que se realice deberá pasar directamente al
Departamento de Radiología para confirmar la extirpación de todas
las microcalcificaciones o del nódulo en su totalidad.
Paso 9: diseño de consentimientos informados específicos

para todas las intervenciones con riesgo directo
de lesión nerviosa.
Paso 10: valoración de la realización de doble recuento

en los quirófanos.
La atención en la planta
La planta de Cirugía mantiene ingresados a los pacientes antes de la
intervención y realiza el seguimiento de los mismos hasta el Alta. La
tendencia actual es de ingresarlos el tiempo imprescindible preoperato-
rio intentando realizar todos los estudios de forma ambulatoria si el
estado clínico del paciente lo permite.
El porcentaje de pacientes intervenidos en el contexto de la deno-
minada cirugía ambulatoria va progresivamente en aumento acercándo-
se en algunos centros al 50 % de las intervenciones programadas
El sistema de rotación de actividades de cada Servicio hace que el
«pase de visita» sea realizado por el cirujano asignado, que no tiene por-
que ser el mismo todos los días. En muchas ocasiones, esta teórica falta
de continuidad es interpretada por los pacientes como falta de organi-
zación, ya que muchos de ellos no acaban de entender que no sea el
mismo cirujano el que le atienda a lo largo de todo su ingreso.
La planta de Cirugía es el área en la que la responsabilidad del per-
sonal de enfermería adquiere mayor importancia por su continuo con-
tacto con los pacientes y por ser ellos los responsables de aplicar los tra-
tamientos asignados y realizar el mayor número de curas.

Durante el postoperatorio y desde el punto de vista de las reclama-
ciones adquiere una importancia especial la infección nosocomial sobre
todo cuando puede llegar a ser responsable de la muerte del paciente
Entre las reclamaciones relacionadas con la adquisición de infec-
ciones en el postoperatorio destacan:
• Infecciones por anaerobios tras una intervención por hernia ingui-

nal que ocasionan la muerte al paciente.
• Abscesos intra-abdominales a los que se achaca un retraso en el
tratamiento definitivo.
• Celulitis y fascitis necrotizantes post-colecistectomía con fundu-
plicatura.
• Abscesos intra-abdominales postcolecistectomías laparoscópicas.
Sepsis post-trasplante.
• Shock séptico secundario a ulcus duodenal perforado.
• Infección de cuadrantectomía.
• Muerte atribuida a la retirada precipitada de un tubo de tórax.
Retraso diagnóstico de perforación intestinal tras cirugía laparos-
cópica.
• Retraso diagnóstico de fístula intestinal tras resección anterior
baja.
• Retraso en reintervención de sangrado tras amputación abdomi-
noperineal.
• Tromboembolismo pulmonar tras apendicectomía.
• Adquisición de enfermedad mental de origen iatrogénico tras
amputación abdominoperineal.
• Broncoaspiración en postoperatorio inmediato.
• Perforación esofágica tras intervención de hernia de hiato.

La mortalidad secundaria a infecciones tras cirugía limpia está cerca-
na al 0,1 % por lo que estos casos deben ser estudiados detenidamente,
siendo la primera causa de la infección la rotura de la asepsia durante la
intervención quirúrgica. Estos casos han sido compensados con cantida-
des cercanas a los 25 millones de pesetas por incidente.
El riesgo de muerte de un paciente cuando adquiere una infección
nosocomial es del 7,5 %, cifra que asciende al 17 % si adquiere una
segunda infección(17).
Tras la lectura de las reclamaciones efectuadas por los pacientes o
sus familiares destaca de forma general la sensación de que el retraso en
el tratamiento quirúrgico de una complicación deriva de la sensación
percibida por la falta de información del cirujano respecto a la situación
clínica del paciente.
En la mayoría de los casos la queja se presenta por lo que se consi-
dera un retraso en la toma de la decisión de reintervenir al paciente y,
casi siempre, se atribuye ese retraso a que «cada día venía un médico
distinto y decía una cosa».

La aparición de infecciones en el postoperatorio debe ser prevenida
con la profilaxis antibiótica y la disminución al máximo de la estancia
preoperatoria. En estos casos, al igual que en los de las lesiones nervio-
sas descritas con anterioridad, cobra especial importancia la realización
de consentimientos informados específicos en los que se señalen los
riesgos concretos que puede tener el paciente por su enfermedad de
base y otro tipo de patología acompañante. Estos riesgos también deben
ser descritos en la cirugía laparoscópica en parecidos términos a los de
la cirugía abierta añadiendo las posibles complicaciones derivadas
directamente de la técnica.
Es esencial que todos los miembros de los Servicios de Cirugía res-
ponsables de las plantas de hospitalización conozcan la evolución de los
pacientes ingresados con las complicaciones que hayan podido surgir y
las medidas que se han decidido tomar con el fin de que la información
que se les transmita a los familiares sea homogénea y uniforme. Se
deberá registrar cualquier decisión en la Historia Clínica, de forma clara
y legible al igual que es recomendable transcribir la información que se
les proporciona a los familiares en casos de complicaciones postope-
ratorias con el fin de que todos los colegas sepan qué es lo que se les ha
explicado con antelación

En la mayoría de los Servicios de Cirugía del país se han instituido
protocolos de profilaxis antibiótica para los distintos procesos quirúrgi-
cos y la monitorización del grado de cumplimiento de los mismos suele
ser una labor en la que trabajan las distintas Unidades de Calidad
Asistencial.
Es difícil monitorizar el grado de información que se suministra a
los familiares y a los pacientes ingresados, pero es esencial la realiza-
ción de sesiones diarias de los Servicios en las que se comenten las
variaciones en el desarrollo del postoperatorio de los pacientes y las
medidas diagnósticas o terapéuticas nuevas que se deseen aplicar.
Paso 11: mantenimiento de los protocolos

de profilaxis antibiótica.
Paso 12: fomentar el desarrollo de sesiones clínicas.
Conclusiones
La figura del Gestor de Riesgos no está todavía desarrollada en
nuestro país y no nos caben muchas dudas respecto al hecho de que
nuestra cultura sanitaria puede hacer su implantación difícil; sin embar-
go, la necesidad de mejorar la calidad y disminuir los costes va hacien-
do que poco a poco se vaya imponiendo su existencia. Salvo casos
excepcionales, las Sesiones Clínicas centradas en la mortalidad o la
morbilidad originadas por el propio servicio no tienen un arraigo simi-
lar en España al que se ha desarrollado en los EE UU. El análisis de los
errores cometidos se lleva de forma personal e individual. Los cirujanos
tienden a pensar que los errores o accidentes surgidos durante todo el
proceso de atención a un paciente, sólo pueden ser juzgados por colegas
con la misma profesión(18) por lo que, por lo menos de forma inicial y
hasta que la figura del Gestor de Riesgos sea reconocida, se deberá con-
tar con cirujanos pertenecientes a los Servicios en el desarrollo de los
programas.
De forma tradicional los errores médicos se han considerado erro-
res individuales cometidos por médicos con nombres y apellidos apo-
yando la teoría de las «manzanas malas»(l9). Separo la manzana mala
y desaparece el problema. Un acercamiento diferente al problema
basado en el estudio de las causas sistémicas que los producen ha
resultado eficaz en varias áreas de la cirugía. Goldman et al(20). demos-
traron que las complicaciones postoperatorias pueden ser prevenidas
con antelación modificando factores del cuidado preoperatorio, intrao-
peratorio y postoperatorio. Las investigaciones realizadas por Luft et
al.(21) analizando las tasas de mortalidad relacionadas con el volumen
de cirugía vascular de los distintos hospitales consiguieron la disminu-
ción de las tasas de mortalidad a través de la regionalización de los
procedimientos de alto riesgo. La subespecialización en procedimien-
tos de alto riesgo parece también haber disminuido la tasa de compli-
caciones de determinada cirugía.
Desde la Gestión de Riesgos aplicada a los Servicios Sanitarios se

debe huir de la personalización de los errores. Los análisis realizados
tras accidentes en aviación, centrales nucleares, plantas petroquímicas y
grandes organizaciones(22) han llegado a la conclusión de que cuando se
comete un error, en la mayoría de los casos, el componente individual
sólo forma parte de un largo proceso y suele ser secundario a un proble-
ma organizativo que ha permanecido latente hasta que se dan una serie
de hechos que provocan su aparición. Tras el análisis de los expedientes
de las reclamaciones presentadas al INSALUD se detecta que esta afir-
mación es trasladable a nuestro sistema sanitario. Siempre existirá, sobre
todo en las especialidades quirúrgicas, el error técnico, la mala prepara-
ción del cirujano o la decisión equivocada pero en estos casos la desca-
lificación personal o las medidas disciplinarias rara vez solucionan el
problema. Creemos que los gestores de riesgos deben buscar soluciones
organizativas, no personales, independientemente de que en los casos en
los que los errores puedan ser atribuibles a la mala praxis de un miem-
bro del personal sanitario se tomen las medidas que se crean necesarias.
El desarrollo de Unidades de Gestión de Riesgos Sanitarios(23) for-
madas por especialistas en gestión de riesgos y representantes de los
distintos Servicios hospitalarios y de Atención Primaria puede ser el
núcleo que consiga disminuir el número de reclamaciones que se pre-
sentan en nuestros centros aumentando la calidad de la asistencia y
favoreciendo el contacto entre Servicios desde una óptica nueva, ges-
tionando los riesgos y previniendo las demandas.
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23. Ruiz Ortega JM. Revista de Administración Sanitaria 1999; 12: 167-181.
9
Elaboración de informes
técnicos: contenidos
y metodología
(...) El libro dice que primero hay que detectar las analo-
gías y después buscar las razones. Y aquí dice que al final las
razones acaban siendo científicas.
Umberto Eco El péndulo de Foucault
Introducción
Una de las tareas añadidas a las que debe enfrentarse el profesional
sanitario en los últimos tiempos es a la gran cantidad de obligaciones
derivadas de los asuntos jurídicos de la responsabilidad civil profesio-
nal y su aseguramiento. Ello es debido(1), entre otras causas, a:
1. Las ciencias jurídicas han invadido el campo sanitario; es un
mundo que nos resulta ajeno y, en parte, desconocido. Tan ajeno y des-
conocido como para el jurista lo es el ambiente sanitario, la mentalidad
de sus profesionales y su lenguaje. Por tanto, existe un recíproco des-
conocimiento que hay que intentar aproximar.
2. La existencia de gran cantidad de normativa legal que regula la
profesión sanitaria. Estas normas de carácter legal son necesarias para
una mejor y más segura práctica.
3. El aumento de las demandas por responsabilidad profesional
sanitaria ante los tribunales, la mayoría por responsabilidad civil y algu-
nas por responsabilidad penal, ha conducido a una nueva situación entre
médicos, enfermeros y otros profesionales consistente en la inseguridad
en sus actuaciones. Los medios de comunicación magnifican, a veces,
estos litigios.
187
Esta situación puede conducir a introducir en el quehacer sanitario

la denominada «medicina legal preventiva o defensiva» y, sobre todo, a
la necesidad de contratar seguros de responsabilidad profesional o exi-
gir su cobertura por parte de las instituciones para las que trabajan.
Al mismo tiempo, este acercamiento al mundo del derecho, volun-
tario o no, obliga a reciclarse en la parcela jurídica y a tener que fami-
liarizarse con la terminología utilizada en este campo.
Uno de los puntos de encuentro derecho-sanidad es la confección de
informes. Desde hace tiempo en España se realizan informes periciales
relacionados con estos temas(2). Los médicos forenses, funcionarios de
la Administración de Justicia, a las órdenes de la Autoridad Judicial, son
los profesionales que clásicamente han desempeñado este papel.
También existe una función pericial de carácter privado a instancia de
parte que realizan médicos especialistas en medicina legal, diplomados
universitarios en valoración del daño corporal, y los profesionales sani-
tarios en general. Además, en el ámbito del Insalud, son los médicos ins-
pectores (3), funcionarios de la Administración de la Seguridad Social,
los que desarrollan, debido a una serie de normas y circulares, los infor-
mes correspondientes a las reclamaciones con indemnización económi-
ca, cubiertas por el seguro de responsabilidad civil que tal institución
tiene contratado para su personal desde el año 1995 ininterrumpida-
mente.
El informe que se debe elaborar en gestión de riesgos sanitarios tiene
una gran trascendencia, ya que la información que emane del estudio de un
incidente, accidente o siniestro en un centro sanitario puede servir para que
los jueces tomen decisiones de mucha importancia; otras veces, serán orga-
nismos acreditados los que decidan, en función de la información sumi-
nistrada por el gestor de riesgos, aceptar o denegar las indemnizaciones
solicitadas por parte de los demandantes. Estas y otras muchas razones
hacen de la confección de los informes que elaboran los gestores de ries-
gos sanitarios en el desempeño de su misión, un elemento de importancia
vital para muchas de las tomas de decisiones subyacentes.
Para la elaboración de informes, se requerirán unos requisitos for-
mativos añadidos a los ya expuestos a lo largo de este Manual para los
gestores de riesgos sanitarios, tales como:
• Una formación médica básica (si el informante no es sanitario).

• Una formación médico legal (si el informante no es jurídico).
• El conocimiento de los derechos de los pacientes entre los que hay
que destacar la intimidad, la información y obtención del consen-
timiento informado.
ELABORACIÓN DE INFORMES TÉCNICOS: CONTENIDOS Y METODOLOGÍA 189
Y un conjunto de características personales:

• Ética en el desempeño de su función.
• Imparcialidad derivada de la obligación de objetividad y veraci-
dad ante los hechos que se estudian.
• Responsabilidad que se consigue a través de un correcto juicio crí-
tico y una metodología adecuada.
• Dosis de prudencia, reflexión y sentido común.
Cualquier informe debe estar basado en unas premisas, entre las que
destacan la veracidad y objetividad, ya que de faltar a estos valores, el
informante, en función del ámbito donde desempeñe su labor (pericial,
funcionarial, etc.) podrá incurrir en un delito de falsedad de documento(4),
cuya gravedad dependerá del grado de intencionalidad con el que haya
evacuado el informe.
Guía para la elaboración de informes técnicos

El propósito de este capítulo es servir de orientación a la elaboración
de informes técnicos por parte de los gestores de riesgos clínicos como
elemento integrado en la metodología utilizada en los programas espe-
cíficos ya expuestos con anterioridad.
Se trata de exponer las distintas etapas a seguir durante su confección
y los criterios generales y específicos a utilizar para seleccionar la infor-
mación útil y relevante ante el caso que se esté analizando. No existe nin-
gún patrón metodológico establecido para la elaboración de informes por
lo que estas páginas pretenden sólo servir de guía u orientación hasta que
exista un formato consensuado entre todas las partes implicadas.
¿Qué atributos debe reunir un informe técnico elaborado por un ges-
tor de riesgos sanitarios? Fundamentalmente:
1. Estar basados en hechos demostrables desde la óptica actual de
la ciencia: las conclusiones y recomendaciones de los informes técnicos
deben estar fundamentados en el rigor científico, huyendo de pareceres
y opiniones personales o influenciadas, no contrastables. No significa
que estos informes no puedan ser cuestionados, asumidos o rechazados
por quienes los lean. Siempre serán opinables(5), pero en ningún caso en
base a su sustento científico.
2. Ser útiles para la toma de decisiones; el informe técnico va a
proporcionar información a otras personas —jueces, gerentes de cen-
tros, órganos centrales, políticos, compañías aseguradoras, etc.— para
que tomen decisiones de gran trascendencia, tanto desde el punto de

vista de impacto personal (por ejemplo, inhabilitación a un profesional
por sentencia) o económico (indemnizaciones millonarias). Los infor-
mes técnicos no toman las «decisiones por sí mismos» pero pueden pro-
porcionar herramientas útiles y relevantes para su abordaje.
3. Los informes se adaptarán al entorno y al ámbito de la decisión;
se adecuarán al contexto donde se originó la demanda, reclamación o
siniestro. No es lo mismo redactar un informe con implicaciones jurídi-
co-penales que otro, de carácter interno, que sirve para esclarecer un
incidente por parte de la gerencia de un centro. Desde esta óptica, los
informes técnicos elaborados por los gestores de riesgos sanitarios
deben adaptarse, en el fondo, amplitud y redacción, al marco de la toma
de decisiones que vayan a forjar. Serán, pues, flexibles en su contenido
en relación con el destinatario final; a veces, bastará un estudio somero
de lo acontecido; otras, la profundización de la investigación constitui-
rá el elemento principal. Sea cual fuere la utilización del informe debe
quedar claramente explicitado el método seguido en su elaboración.
4. Los informes técnicos deben ser comprendidos por quienes lo lean;
una de sus principales características vendrá determinada por una clara
redacción teniendo presente que sus receptores no siempre han de ser espe-
cialistas en la materia. Se primará(6) en la redacción de informes técnicos
una buena estructura y orden, una correcta exposición de los hechos estu-
diados, una síntesis de lo fundamental como guía principal, despreciando
lo accesorio y anecdótico. En suma, ser comprensibles: su contenido será
redactado en términos que pueda asimilar el destinatario del informe.
Atributos de los informes técnicos

— Hechos demostrables basados en el rigor científico, objetivos y exactos.
— Útiles para la toma de decisiones.
— De contenido flexible en relación con el objetivo final.
— Redacción clara, estructurados y con orden.
— Comprensibles.
Definición(7)
Los informes técnicos son documentos estructurados, ordenados y
comprensibles para un perfil variado de destinatarios, fundamentados
en la mejor evidencia científica disponible en el momento de su redac-
ción, elaborados con una metodología correcta y lo suficientemente fle-
xibles para que puedan responder adecuadamente a necesidades de dife-

rentes decisores en contextos específicos que pueden cambiar.
Tipos de informes
1) Informes internos: generalmente solicitados por algún órgano

del centro sanitario (directores gerentes, de enfermería, jefes de servi-
cio, etc.) o preparados por iniciativa del gestor de riesgos. Se confec-
cionan para satisfacer la solicitud concreta de una persona u órgano o
porque así lo demanda el curso de los hechos; son informes de circu-
lación interna que no trascienden de la propia institución. Pueden carac-
terizarse por la rapidez en su ejecución por lo que necesariamente han
de ser concisos. Pueden también denominarse consultas técnicas.
2) Informes externos: responden a la existencia de un incidente o
siniestro reclamado en cualquiera de las instancias posibles; son los que
más frecuentemente deben elaborarse por los gestores de riesgos sani-
tarios. Su principal atributo será la utilidad para los agentes de toma de
decisión y, por tanto, a priori, deben ser más metódicos y extensos que
los anteriores. La orientación que se hace en este Manual acerca de
cómo redactar informes técnicos se referirá a este tipo de documento.
Metodología para elaboración de informes técnicos

en gestión de riesgos sanitarios:
Se puede utilizar una amplia gama de métodos de elaboración de

informes que van a condicionar el resultado final. En la disciplina de ges-
tión de riesgos clínicos no existe ningún formato preestablecido para
elaboración de informes. Tras unos años de experiencia en la confección
de informes técnicos en el manejo de los expedientes de responsabilidad
patrimonial en el Insalud se propone la siguiente guía de elaboración.
1. Estudio genérico de los hechos, de la reclamación o del incidente

(¿qué se investiga?):
1.1. Fase de investigación o descripción analítica:
1.1.1. Identificación del incidente.
1.1.2. Descripción.
1.1.3. Análisis preliminar.
1.1.4. Evaluación.
1.1.5. Medidas preliminares.
1.2. Revisión del caso o búsqueda de información complementaria:

1.2.1. Fuentes de información externas al centro.
1.2.2. Fuentes de información propias.
1.2.2.1. Parte de incidencia.
1.2.2.2. Parte de reclamación.
1.2.2.3. Información verbal de reclamante y otros.
1.2.2.4. Otros canales de acceso: testigos, etc.
1.2.3. Documentación clínica:
1.2.3.1. Historia clínica.
1.2.3.2. Informes clínicos.
1.2.3.3. Registros clínicos.
1.2.3.4. Pruebas complementarias.
1.2.3.5. Informes específicos de profesionales intervi-
nientes.
1.2.3.6. Entrevista con profesionales.
1.2.3.7. Protocolos o guías de práctica clínica.
1.2.4. Otra documentación:
1.2.4.1. Consentimiento informado.
1.2.5. Búsqueda de información o bibliográfica.
1.2.5.1. Bases de datos electrónicas.
1.2.5.2. Bases de datos disponibles.
1.3. Juicio técnico y conclusiones preliminares:
1.3.1. Identificación del problema.
1.3.2. Identificación de las causas.
1.3.3. Factores predisponentes generales y específicos.
1.3.4. Análisis de causas.
1.3.5. Adecuación de la actuación o práctica profesional.
1.3.6. Recomendaciones.
1.3.7. Propuesta de decisión y conclusiones preliminares.
2. Valoración de daños reclamados:

2.1. Objetivación del daño.
2.2. Existencia documental.
2.3. Relación de causalidad con los hechos reclamados.
2.4. Valoración del daño objetivo consecuencial al hecho.
2.5. Pronóstico del daño.
3. Resumen y conclusiones finales:

3.1. Metodología utilizada.
3.2. Descripción cronológica del siniestro.
3.3. Resumen de los informes y opiniones de los profesionales.
3.4. Respaldo documental.

3.5. Criterios de adecuación de la práctica profesional.
3.6. Constatación de relación de causalidad.
3.7. Objetivación del daño.
3.8. Cuantificación del daño.
3.9. Conclusiones.
3.10. Recomendaciones.
3.11. Propuesta de resolución final.
3.12. Bibliografía utilizada.
A continuación se describen pormenorizadamente cada uno de los
apartados expuestos en el esquema.
1. Estudio genérico de los hechos, de la reclamación

o del incidente
1.1. Fase de investigación o descripción analítica
Se trata de una primera toma de contacto con el objeto de la recla-
mación o eventos adversos acontecidos en el centro sanitario y que
constituye la razón de ser del informe técnico. Responde a la pregunta
¿qué se investiga?
Es un trabajo, pues, de investigación. El gestor de riesgos debe ana-
lizar el hecho reclamado o incidente detectado para determinar el con-
junto de causas que lo ha provocado y las consecuencias no deseadas
subsiguientes. La importancia de la notificación, como se vio en otro
apartado de este Manual, hace posible la investigación temprana de los
hechos. La información obtenida, sin duda, repercutirá en la disminu-
ción o repetición de incidentes similares.
1.1.1. Identificación del incidente

Trata de determinar cuándo sucedió; a quiénes o a quién afecta, qué
personas intervinieron o estaban presentes en o durante la producción
del incidente, cuál es la relación de las lesiones, daños o pérdidas.
¿Cómo tenemos conocimiento de la ocurrencia de un suceso adver-
so, incidente o accidente?
En ocasiones, la notificación del incidente provendrá de los propios
profesionales involucrados, de la cadena de mando o cualquier otra vía
(sospecha, curiosidad, revisión de historias clínicas, informes de comi-
siones clínicas, etc.).
La mayor parte de las veces, el gestor de riesgos clínicos se entera-

rá a través de reclamaciones que pueden ser de diversas clases y pueden
llegar a él por distintas vías de acceso: quejas verbales, escritas en libros
de sugerencias, dirigidas a cuadros directivos, de tipo patrimonial o bien
mediante la existencia de diligencias judiciales.
En este estadio de revisión analítica se debe averiguar:
a) Qué, dónde y cuándo sucedió el hecho: se determinará con clari-
dad el tipo de incidente, el lugar, fecha, hora y momento de ocu-
rrencia del incidente.
b) Fecha en que se recibe la notificación: muchas veces no coinci-
dirá con la del siniestro, será posterior pudiendo generar lagunas
de información. Si esta es escasa o poco clarificadora, puede
entrevistarse el gestor de riesgos con el responsable de la notifi-
cación. Lo mismo cabe decir de la reclamación; generalmente se
interponen bastante tiempo después de la ocurrencia del sinies-
tro. En todo caso, es interesante constatar la fecha de su presen-
tación y relacionarla con la de ocurrencia del suceso (cuanto más
tiempo haya transcurrido desde el incidente, mayor dificultad
existirá en su análisis).
c) Datos de identificación del perjudicado: filiación, datos demo-
gráficos, domicilio, modo de contacto con el centro sanitario,
motivo de su presencia en la institución, número de historia.
Asimismo es interesante conocer los antecedentes clínicos de la
persona implicada en cuanto a enfermedades previas, situación
médica, factores de riesgo presentes en el momento del siniestro,
actividad laboral, hábitos de vida, nivel de instrucción, etc.
d) Datos del reclamante: si fueran distintos al del perjudicado
(familiar, abogado, representante, etc.) con el fin, entre otros, de
poder contactar fácilmente con ellos.
e) Descripción clínica de las lesiones o daños sufridos por el perju-
dicado: primera valoración, generalmente, en función de la infor-
mación proporcionada por él mismo o sus representantes. En este
estadio se realizará un primer análisis de la gravedad (para el
paciente y/o para la institución) del incidente.
1.1.2. Descripción del incidente
Es imprescindible la claridad y concreción en la descripción de lo

sucedido. Si se trata de una reclamación, interesa resumirla destacando
los aspectos más relevantes con especial incidencia en la concreción de
fechas, área de ocurrencia, lesiones y causalidad invocada, profesiona-

les presuntamente implicados. Hay que prestar especial atención a la
cronología de lo expresado en la queja para, tras su constatación con
la información disponible, encontrar coincidencias o discordancias. En
todo caso se trata de determinar el objeto de la reclamación que es lo
que verdaderamente hay que analizar. ¿Qué pasos seguir para una des-
cripción clara y concreta del incidente?:
a) Qué ocurrió: etiología del incidente.
b) Qué ocasionó: descripción del efecto indeseado.
c) Cómo ocurrió: personas implicadas, acciones (u omisiones) lle-
vadas a cabo. En este apartado interesa destacar la categoría del
profesional, jerarquía profesional, antigüedad, experiencia en el
puesto de trabajo y grado de vinculación con el centro sanitario,
la existencia de aseguramiento profesional particular o cualquier
otra cuestión relevante para la investigación y seguimiento del
siniestro.
d) Existencia de testigos que pudieren acrecentar el caudal de infor-
mación.
Toda esta información puede ser recogida en un documento o esta-
dillo elaborado al efecto; a título de ejemplo, se remite al lector al deno-
minado «parte de reclamación», documento instaurado en el Instituto
Nacional de la Salud para la recogida de información de incidentes ocu-
rridos en sus centros como elemento integrante de los expedientes de
responsabilidad civil y patrimonial de su ámbito de actuación.
1.1.3. Análisis preliminar del incidente
Qué causó el incidente (error humano, fallo de tecnología, falta de

información suficiente, normalidad, etc.). Hay que determinar las cau-
sas iniciales que pudieron alterar el proceso en estudio. Para ello hará
falta:
a) Establecer los actos o condiciones inseguras del proceso: se ave-
riguará la existencia o no de protocolización de actividades,
seguimiento de guías clínicas, instrucciones internas del servicio
en cuestión, etc.
b) Cuáles fueron las causas básicas o los fallos del sistema respon-
sables del siniestro: referidos, en general, a mantenimiento de
equipos, condiciones de seguridad, etc.
1.1.4. Evaluación preliminar de la gravedad y posibilidad
Habrá que deducir la gravedad potencial (muy grave, grave, leve,

inexistente) y la probabilidad de repetición (frecuente, ocasional, raro)
usando criterios específicos consensuados en el centro sanitario y
expuestos en otros capítulos de este Manual. En suma determinar qué
importancia tiene el incidente:
a) ¿Existen posibilidades de repetición en el futuro o presencia de
sucesos parecidos en el pasado?: estimación de frecuencia.
b) ¿Cuál es la gravedad de las pérdidas?: valoración de la intensi-
dad de la manifestación del riesgo (muertes, secuelas permanen-
tes, indemnizaciones previstas importantes, etc.), tanto para el
paciente como para la institución.
1.1.5. Medidas preliminares
Para evitar su repetición; a veces será necesario una pronta actua-

ción para impedir la perpetuación del error; para ello se determinarán las
acciones o medidas que hubieran podido impedir el suceso o la presen-
tación del objeto de la reclamación o que puedan evitarlas en un futuro.
Estas actuaciones correctoras inmediatas señalarán las personas respon-
sables de llevarlas a cabo para atajar el problema, impedir su repetición
o minimizar sus efectos indeseables.
La mayor parte de esta información se codificará, ya que será útil
para registros estadísticos de vital importancia para el cometido del
gestor de riesgos clínicos. Tendrá que diseñarse un formulario de reco-
gida de información (cuadro de mandos) o importarlo de otros centros
donde estén implantados.
Una vez finalizada esta fase de descripción analítica y somera inves-
tigación, se ha de profundizar en la búsqueda de datos relevantes que
confirmen el análisis previo para mejor esclarecimiento de lo ocurrido.
1.2. Fase de revisión del caso (búsqueda de información)

1.2.1. Fuentes de información externas al centro
En primer lugar se valorará la información que acompaña a la recla-

mación o al parte de incidencias. Los reclamantes suelen aportar frag-
mentos relevantes de su propia historia clínica que habrá que contrastar

con el original, informes periciales que describen los daños causados (se
dejarán para la fase siguiente), declaraciones de testigos que confirman
la veracidad de la protesta, declaraciones en los juzgados cuando se uti-
liza esta vía como denuncia, informes de forenses, etc.
Dado que la información que suele acompañar una denuncia es múl-
tiple el tratamiento que se haga de la misma ha de ser muy selectivo. La
solicitud, por parte del reclamante, de pruebas periciales que esclarez-
can o confirmen los hechos denunciados, será aceptada o rechazada
mediante razonamiento detallado de la resolución.
1.2.2. Fuentes de información propias
A continuación se valorará la propia información disponible en el

centro sanitario acerca del suceso que se está investigando.
Con el estadillo de incidencias (1.2.2.1) o parte de reclamación
(1.2.2.2), ya confeccionado en la etapa anterior, será el momento de
completar la recogida de datos o información mediante escritos de soli-
citud de aclaración dirigidos a los reclamantes, a los informantes del
incidente, a los testigos que pudieren existir, etc. Esta fase trata de com-
pletar el análisis de la información disponible requiriendo toda aquella
que no pudo ser recogida en primera instancia, y por tanto, analizada en
la descripción de los hechos. Suele ser frecuente que no se hayan rese-
ñado aspectos básicos tales como dirección de contacto de los perjudi-
cados o reclamantes, aspectos específicos de los profesionales intervi-
nientes (compañía de seguro, vinculación con el centro sanitario, etc.),
fecha y lugar de ocurrencia del siniestro, etc.
Una amplia descripción del incidente persigue un menor esfuerzo
investigador y, por tanto, una mayor posibilidad de redactar correcta-
mente el informe final. No se ha de olvidar en este período de búsqueda
de información la oportunidad de entrevistar a los afectados (1.2.2.3).
Muchas veces la existencia de una relación personal entre el gestor de
riesgos y los reclamantes puede aclarar muchas dudas de los mismos en
relación con los hechos denunciados. De la misma manera, la informa-
ción verbal que proporcionan los profesionales implicados en el suceso
será mucho más amplia y aclaratoria que la que se pueda recibir por
escrito de esas mismas personas. La investigación puede extenderse a
entrevistas con testigos presenciales, profesionales de otras categorías
diferentes a los implicados, líderes de opinión o superiores jerárquicos
que faciliten su versión, etc. (1.2.2.4). Una cualidad que debe atesorar un
buen gerente de riesgos sanitarios f»s la curiosidad(8): de preguntas apa-

rentemente irrelevantes se obtienen respuestas sorprendentes.
1.2.3. Documentación clínica
La siguiente etapa en esta fase es el estudio de la documentación clí-

nica. Especial mención en este apartado a la historia clínica (1.2.3.1)
disponible del suceso.
Resulta obligado obtener la historia clínica al comienzo de la inves-
tigación para evitar posibles extravíos o manipulaciones de la misma.
Deben establecerse mecanismos de seguridad adecuados para su custo-
dia. Constituye el elemento principal de la etapa de investigación. De su
revisión se obtendrán datos tales como motivo de la estancia en el cen-
tro, identificación del paciente, informes médicos y de otros profesio-
nales que relaten la práctica asistencial llevada a cabo desde su entrada
en la institución hasta el alta, incluyendo la información en torno al
incidente, reclamación, antecedentes de riesgo de la persona en relación
con sus posibles lesiones y si estos factores han podido influir en el
desarrollo de las mismas, de la invalidez subsiguiente o de los días de
incapacidad, como ejemplo. El análisis pormenorizado de la historia
constituye la mejor herramienta de trabajo con la que cuenta el gestor de
riesgos para el desempeño de su labor.
La gran cantidad de información que proporciona la historia clínica
(asistencial, biológica, terapéutica, social y administrativa) la convierte
en un documento vital que registra una información clara, puntual, con-
tinuada y objetiva tanto del enfermo como de los profesionales, pudien-
do ser la mejor defensa o por el contrario el peor enemigo en caso de
una citación judicial, el pago de una cantidad indemnizatoria con cargo
a una compañía de seguros o satisfecha personalmente, o la concesión
de una invalidez o incapacidad.
Especial atención se le dará a la anamnesis, exploración física, ante-
cedentes personales y familiares del paciente, diagnósticos principales,
secundarios y diferenciales, terapias o intervenciones adoptadas, pro-
nóstico y situación clínica del paciente al alta en el centro. Se compro-
barán asimismo los datos analíticos y otras pruebas diagnósticas
complementarias efectuadas, control de fármacos suministrados, inter-
consultas, proceso de atención de enfermería, etc.
Hay que tener en cuenta los caracteres diferenciales existentes en las
historias clínicas de atención primaria(9): la objetivación del problema
consultado y las decisiones para su solución y valoración suelen ser
características de la historia del primer nivel, en tanto persista el pro-

blema de salud.
La revisión de la documentación clínica incluye la interpretación de
determinados registros (1.2.3.3) incluidos. Será importante contar con
las pruebas radiológicas o de otro tipo (ECG, EEG, EMG, etc.) para
efectuar una propia interpretación de las mismas o solicitar asesora-
miento a especialistas en la materia.
Nuestra experiencia en revisión de documentación clínica nos hace
destacar la necesidad de transmitir a los profesionales la obligación de
esforzarse en cumplimentar bien todos los apartados de la historia con
especial mención a una adecuada legibilidad de los datos del paciente,
consignación de fecha y firma en todas las anotaciones, identificación
del paciente en todas las hojas que compongan la historia, señalamien-
to expreso de las pruebas solicitadas, una cuidadosa anotación de los
tratamientos con obligación de rúbrica por el prescriptor y el enferme-
ro que lo administra, así como un cuidadoso registro de las suspensio-
nes de tratamiento, reacciones adversas, cambios en la medicación, etc.
Asegurar la confidencialidad de la historia es una obligación inhe-
rente a los profesionales, a la institución sanitaria y a los gestores de
riesgos sanitarios.
Esta fase concluye con una cronograma de los hechos estudiados
que será muy útil para estadios posteriores.
El estudio de los informes clínicos (informes de alta, de evolución,
etcétera) (1.2.3.2), registros útiles (1.2.3.3) y pruebas complementarias
(1.2.3.4) es fundamental para la investigación.
De ellos, destacan por su importancia, los informes ad hoc (1.2.3.5)
entregados por los profesionales. Ante un siniestro, incidente o recla-
mación considerada, se debe solicitar la redacción de un documento a
los distintos profesionales implicados en el que faciliten al gestor de
riesgos sanitarios su visión de lo ocurrido. Este informe debe contener
al menos los siguientes apartados:
a) Participación del profesional en los hechos estudiados: en él se

especificará el grado de implicación existente en relación al caso;
informará sobre su versión de lo ocurrido y aportará las pruebas
necesarias para confirmar o desmentir la versión del reclamante.
b) Información clara y precisa sobre la actividad asistencial y la
toma de decisiones relacionadas con el proceso: explicitará si
la actuación es conforme a la práctica habitual en el centro sani-
tario, si está guiada por protocolos, guías o algoritmos clínicos,
si fue consultada con otros profesionales; en definitiva, se indi-
cara si la práctica clínica es conforme a los patrones exigibles en

el concreto acto asistencial, teniendo en cuenta su complejidad y
trascendencia y la influencia de factores endógenos o exógenos.
c) Documentación actualizada que avale la actuación: nadie mejor
que los propios profesionales conocen el arte de su tarea. Cada
vez más, la toma de decisiones sanitarias se apoya en la eviden-
cia científica obtenida de recursos diferentes. Por ello, los profe-
sionales, deben aportar la bibliografía actualizada y reciente que
avale su quehacer para que sirva de elemento de apoyo y mate-
rial de ayuda al gestor de riesgos sanitarios.
d) A veces será necesario completar el informe mediante entrevista
con el profesional implicado (1.2.3.6). Ya se señaló con anterioridad
la importancia de esta toma de contacto personal que muchas veces
aportará datos relevantes no presentes en la información escrita que
se posea. Las entrevistas tienen como finalidad averiguar lo que
pasó. Debe ser estructurada y no buscar culpables, sino causas. Para
ello es primordial que el profesional aporte una cronología de
hechos que servirá para compararla con la que ya disponemos. La
entrevista debe investigar aspectos relacionados con el caso, espe-
cialmente dos tipos de factores predisponentes:
1. Factores propios del paciente, que hayan podido condicionar la
evolución del cuadro.
2. Factores propios del proceso clínico estableciendo causas perso-
nales, del equipo o propiamente organizativas.
Los factores predisponentes, tanto del paciente como del proceso, a

su vez, podemos clasificarlos en dos niveles:
— Generales: se refieren a problemas organizativos del Servicio o

Unidad no directamente relacionados con el evento en estudio.
— Específicos: que han aparecido en este caso y no son norma
general del funcionamiento departamental.
Otro aspecto importante de los documentos clínicos son los protoco-

los o guías de práctica clínica(l0) (1.2.3.7). Son instrumentos de ayuda a
profesionales sanitarios para decidir sobre la atención sanitaria más apro-
piada en circunstancias clínicas específicas, mediante la formulación de
recomendaciones desarrolladas sistemáticamente y presentadas de mane-
ra estructurada, (algoritmos o árboles de decisión). La elaboración de una
Guía de Práctica Clínica debe perseguir la obtención de un texto basado
en la evidencia científica y consensuado, válido, fiable, aplicable en la
práctica, flexible, útil para diversos implicados de distintas disciplinas,

sustentado en documentación adecuada y preparado para su revisión. La
calidad de un Protocolo se basa en la exhaustividad y valoración crítica de
la literatura científica y en la evidencia científica que debe acompañar a
cada recomendación incluida. Interesa reseñar la importancia en la ges-
tión de riesgos sanitarios de la existencia de guías, pero sobre todo, su
seguimiento y aplicación en el caso concreto que se estudia.
1.2.4. Otra documentación
Del resto de información presente en la historia adquiere relevan-

cia el documento de consentimiento informado, (1.2.4.1) necesario
para que exista una corresponsabilidad de los profesionales sanitarios
con sus pacientes en la asunción de riesgos clínicos. Su cumplimien-
to no exime de responsabilidad jurídica derivada de una mala práctica
asistencial. Muchos artículos existen en la literatura española en rela-
ción al consentimiento informado. A pesar de ello, aún siguen subsis-
tiendo dudas sobre el problema del riesgo: previsible o imprevisible,
evitable o inevitable. ¿Qué tipos de riesgos deben advertirse a los
pacientes?
Un grupo de expertos, patrocinados por el Ministerio de Sanidad y
Consumo, recomendó, en fecha 26 de noviembre de 1997(11), incluir en
el documento de consentimiento informado, lo siguiente:
a) Consecuencias seguras de la intervención.
b) Riesgos típicos de la intervención: aquellos cuya producción
deba normalmente esperarse, según el estado y conocimiento
actual de la ciencia.
c) Riesgos personalizados: aquellos que se deriven de las condicio-
nes peculiares de la patología o estado físico del sujeto, así como
de las circunstancias personales o profesionales relevantes.
d) Contraindicaciones de la actuación médica.
e) Disponibilidad explícita a ampliar toda la información si el suje-
to lo desea.
Igualmente se menciona el carácter discutido(12) que tiene el uso de

porcentajes numéricos en la cuantificación de riesgos, ya que si bien por
un lado cargan de precisión la información, por otro, esta resulta más
ajena para el paciente que no está acostumbrado al manejo de estadísti-
cos. Además, dependiendo del lugar de obtención de dichos porcentajes
(literatura científica, casuística del sistema nacional de salud, del hos-
pital, o de un facultativo concreto, etc.) pueden resultar muy distintos,

según los expertos.
Nuestro punto de vista es que se deben proporcionar cifras indicati-
vas de la probabilidad de ocurrencia de riesgos, debido a que constitu-
ye la única forma de convertir la duda sobre el resultado, la incertidum-
bre, en un número asequible para la mayoría de personas.
No es lo mismo desconocer en los actos de transfusión sanguínea,
por ejemplo, las posibilidades de contagio de una enfermedad infeccio-
sa (SIDA, hepatitis), que ser informado de que, pese a las pruebas de
detección, existen 5 contagios de SIDA por cada millón de transfusiones
o 300 de hepatitis C (0,3 %)(13).
Hay que animar a los clínicos a participar activamente en la ela-
boración y cumplimiento de estos documentos para mejorar la calidad
del proceso clínico incluyendo una mayor satisfacción profesional y del
propio paciente.
El gestor de riesgos clínicos debe buscar en la documentación del
siniestro todos los documentos de consentimientos informados que exis-
tan y relacionarlos con el caso en estudio reclamado. La falta de este
requisito de información suele ser frecuente causa de importantes pro-
blemas.
1.2.5. Búsqueda de información bibliográfica
La siguiente tarea a abordar por el profesional que está elaboran-

do el informe es la de búsqueda de la bibliografía necesaria para
esclarecer el proceso en cuestión. Hoy en día es fácil acceder a
potentes sistemas de identificación bibliográfica (1.2.5.1), a veces
demasiado exhaustivos, a través de búsquedas sistemáticas. La actua-
lización de conocimientos es cada vez más laboriosa por sobrecarga
de información. La búsqueda a través de bases de datos bibliográficas
es imprescindible para realizar una buena revisión de la literatura
médica. Las bases de datos electrónicas más utilizadas son MEDLINE
y EMBASE(14). Otras posibilidades de obtener información son: con-
sulta de libros o revisiones sobre el tema (1.2.5.2) (la manera más ópti-
ma de localizar la información relevante); consulta en revistas espe-
cializadas (contribuye a la localización de los originales más recientes);
búsqueda de las referencias de los artículos consultados (da buenos
resultados); búsqueda en actas de congresos (fuente de información
muy actualizada); búsqueda de la denominada literatura gris(15) (docu-
mentos de acceso restringido tales como folletos, informes, etc.); infor-
mación proporcionada por las sociedades científicas y órganos de

investigación; consulta a investigadores o expertos profesionales. La
herramienta Internet facilita un cómodo y rápido acceso a las fuentes
de información bibliográficas a través de sus propios buscadores.
Hay que recordar también que existen magníficas bibliotecas en las
instituciones sanitarias que convendría visitar y explotar.
1.3. Juicio técnico y conclusiones preliminares
Una vez efectuado un análisis descriptivo de lo sucedido, recabada

la información necesaria de los distintos implicados, disponiendo de
una buena revisión de la documentación clínica y no clínica relaciona-
da con el caso y de la información científica actualizada, se pasará a la
siguiente etapa; la de elaboración del juicio técnico y conclusiones pre-
liminares.
Lo más importante de esta fase es la objetividad. Cualquier conclu-
sión a la que se llegue debe estar avalada por la evidencia de que así
ocurrió y respaldada por documentación. Hay que huir de predicciones
y dudas. Responde a las siguientes preguntas:
• ¿Qué pasó?
• ¿Cómo pasó?
• ¿Por qué pasó?
• ¿Qué se puede aprender de lo ocurrido?
• ¿Qué se debe cambiar?
Se comienza la identificación del problema (1.3.1) mediante la des-
cripción de los hechos de una forma concreta y sencilla, cronológica y
exacta y con respaldo documental. Se debe reflejar la secuencia de
hechos reales que se pueda demostrar documentalmente contrastando
las diferentes versiones. La redacción debe ser clara y concisa, con fra-
ses cortas que reflejen realidades. Las referencias documentales deben
proporcionar al lector facilidades para su acceso rápido, aconsejándo-
se, si se utiliza tratamiento de texto automatizado, el uso de los hi-
pervínculos; en todo caso, sigue siendo una correcta técnica manual la
de numeración de hojas del informe.
La fase siguiente es la de identificación de las causas (1.3.2) más
relevantes del proceso clínico generadoras del problema o evento no
deseado. Después se especificarán las condiciones asociadas a estos
problemas del proceso, con especial hincapié en los factores predispo-
nentes tanto generales como específicos (1.3.3). El análisis de cada pro-
blema detectado determinará la existencia de factores influyentes espe-

cíficos (han ocurrido en esta ocasión y, por tanto, serán fáciles de evitar
en un futuro) y generales (constituyen rasgos propios del trabajo en el
servicio que hay que modificar para el futuro).
Tras estos pasos hay que resumir el caso con identificación clara de
problemas y análisis de las causas (1.3.4) que lo provocaron (una a una
si hay varias), determinando, si existen, los fallos del proceso clínico o
su adecuación a la práctica estándar (1.3.5).
Si la acción no fue la adecuada el gestor de riesgos debe decidir si el
desencadenamiento del problema pudo ser prevenido y evitado, o por el
contrario, su desenlace era irremediable.
En todo caso hay que emitir recomendaciones provisionales (1 6 )
(1.3.6) que prevengan repeticiones.
La propuesta de decisión y conclusiones preliminares (1.3.7) deben
ser deducidas de la descripción de hechos demostrados y poseer los
atributos de claridad, concisión, exactitud y objetividad y, sobre todo,
comprensibilidad. Deben destacarse aquellos contenidos del informe
que tengan mayor relevancia y capacidad de influir en la toma de deci-
siones. Si se trata de dilucidar una actuación profesional concreta
generadora del incidente o reclamación, se habrá de responder, en el
apartado de conclusiones a las siguientes preguntas: ¿fue adecuada la
actuación profesional en su conjunto? ¿Existió alguna fase del proceso
asistencial no correcta? Si la actuación profesional no fue la idónea, la
siguiente cuestión a plantear es: ¿la práctica anómala era prevenible?
¿La actuación profesional fue inevitable? ¿Existían otras alternativas
más beneficiosas para el paciente?
Las respuestas a estas preguntas harán más fácil la toma de decisión
ulterior. La persona a la que va dirigido el informe debe comprenderlo.
Un documento correcto en su fondo, pero de difícil comprensión, es
inadecuado; de igual manera, un informe fácil de entender pero no veraz
en su contenido es ética y jurídicamente impresentable.
Hay que tener presente que un informe incompleto o unas conclu-
siones no acreditadas pueden dar lugar a decisiones injustas. Casi siem-
pre el juicio técnico y conclusiones son los apartados más leídos de los
informes, a veces, los únicos.
Se deben evitar conclusiones obvias o poco relevantes, y las que se
basen en asunciones arbitrarias realizadas durante el proceso de análisis
y síntesis de la información. También aquellas conclusiones que sobre-
pasan la información disponible en el expediente.
El informe no servirá para mucho si no se ponen en marcha las reco-
mendaciones.
2. Valoración del daño reclamado

Una vez concluida la fase inicial se dispondrá de datos suficientes
para abordar la etapa de valoración del daño reclamado, si este se
hubiera producido. El concepto daño representa la lesión o menoscabo
causado contra la salud o la integridad física de las personas amén de los
perjuicios económicos derivados. Incluye desde la muerte hasta cual-
quier alteración de su integridad corporal.
La primera actuación será determinar la existencia de un daño que
pueda demostrarse objetivamente, es decir, acreditar su existencia y la
relación de causalidad con la actuación u omisión de los profesionales
implicados.
Existen tres elementos imprescindibles a señalar en esta fase:
• Acción u omisión en la actuación de los profesionales.

• Existencia de daño real.
• Establecer una relación de causalidad entre ambos.
Si no existe daño, esta parte del informe carece de razón de ser. Se

puede esquematizar(17) esta etapa del informe como sigue:
• Determinación objetiva de la secuela o incapacidad resultante de

la lesión, tanto desde la óptica anatómica, funcional, psíquica o
económica.
• Establecimiento del nexo de causalidad entre el presunto hecho
reclamado y el daño, que es su consecuencia.
• Valoración del carácter definitivo de la secuela o pueden esperar-
se variaciones en su evolución.
• Cálculo definitivo del estado residual.
Acreditación de la secuela (2.1). Las lesiones o secuelas deben ser

ciertas por lo que habrá que objetivarlas mediante inspección y explo-
ración específica o constancia documental. Muy importante es relacio-
nar la secuela acreditada con la reclamada, debido al afán de lucro (frau-
de) que muchas veces subyace en estas peticiones. Toda secuela debe
encontrarse documentada (2.2) en el informe.
Estudio del nexo causal (2.3). Establecer cuál o cuáles han sido los
factores causantes de las lesiones y secuelas derivadas. Una vez deter-
minado el mecanismo de producción se relaciona con la acción u omi-
sión del profesional y se especifica la posible imputación directa del
hecho demandado.
Es muy importante recalcar que la lesión inicial, la secuela observa-

da o parte de ella tiene que ser consecuencia directa del acto asistencial
o de su omisión y no una evolución del propio proceso patológico del
paciente. La valoración del nexo causal constituye el eslabón más
importante de la cadena. Clásicamente para establecer el nexo causal se
utilizan criterios consistentes en valorar el estado anterior y descartar la
posible existencia de concausas previas, simultáneas o ulteriores, pasan-
do posteriormente a analizar la intensidad, topografía, cronología y evo-
lución de la lesión. Sin embargo, esta metodología se revela insuficien-
te al estudiar, por ejemplo, los efectos adversos de un tratamiento
médico, la patología psiquiátrica u otros ejemplos.
Fundamentalmente se trata de establecer la adecuación del compor-
tamiento del profesional a la lex artis ad hoc; para ello tendremos que
inferir las condiciones y circunstancias en las que este se encontraba,
con la información disponible en aquel instante y los medios conocidos
de la ciencia en el momento y lugar del suceso. Por tanto, hay que
ponerse en el lugar del profesional que toma decisiones en un ambiente
de incertidumbre, de hipótesis de trabajo con un amplio espectro ante sí
de diagnósticos diferenciales.
El gestor de riesgos clínicos no debe nunca olvidar que al elaborar
el informe conoce el desenlace del siniestro.
Delimitación del daño (2.4). Se trata de averiguar cuáles son los
períodos de estabilización de las lesiones o del estado residual definiti-
vo (secuelas) y/o la posible evolución (pronóstico del daño) que podrán
presentar en el tiempo; llegando a establecer unas conclusiones claras,
concisas y reales al respecto.
Valoración del estado residual. Las lesiones permanentes se cuantifi-
carán desde un punto de vista económico (2.5). El concepto de secuela se
entiende como definitivo, es decir, ninguna terapia aliviará el estado de la
lesión. Es la denominada fase de consolidación de la lesión, lo que los
americanos denominan menoscabo permanente. Solo es a partir de este
momento cuando debemos valorar el daño sufrido por el perjudicado.
Para su cuantificación se viene utilizando el sistema para la valora-
ción de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de
circulación de vehículos a motor recogido en la Ley 30/1995 de 8 de
noviembre. A pesar de las críticas recibidas constituye este sistema una
unificación de criterios a la hora de realizar valoraciones del daño cor-
poral, lo que representa un gran avance.
Debemos remarcar que el gestor de riesgos sanitarios debe utilizar un
proceso clínico para determinar la evaluación de la secuela y otro de índo-
le administrativo para cuantificar la reparación patrimonial del daño.
3. Resumen final
Queda por completar la última fase en la elaboración del informe
que es el resumen final. Probablemente sea el que mayor impacto de
lectura reciba de todos los apartados. Por ello debemos extremar los
consejos ya señalados repetitivamente: claridad, concreción, objetividad
y comprensibilidad.
Se ha de explicitar en esta etapa la metodología utilizada (3.1) (esta
guía o cualquier otro formato de investigación); la sinopsis descriptiva del
siniestro con especial mención a la cronología (3.2); el resumen de lo que
afirman los profesionales que ocurrió (3.3); el respaldo documental de lo
acontecido (3.4) y la emisión del juicio del gestor de riesgos sobre la ade-
cuación de la actuación profesional (3.5). Si existieren, hay que definir las
lesiones o secuelas del paciente, establecer su relación causal (3.6) con la
actuación profesional objetivando (3.7) y cuantificando (3.8) ese daño para
finalmente explicar las conclusiones (3.9) que se han alcanzado y las reco-
mendaciones emitidas (3.10). La fase culmina con la propuesta de resolu-
ción (3.11) que efectúa el gestor de riesgo (procedencia o no del objeto
reclamado) y la bibliografía (1.12) utilizada en la confección del informe.
Insistimos igualmente que las medidas de corrección o minimización
señaladas de forma provisional deben elevarse a definitivas mediante la
aprobación de las mismas, previa evaluación y retroalimentación si pro-
cede, por la autoridad correspondiente del centro sanitario.
Si se espera encontrar un sistema perfecto, una guía óptima para ela-
borar informes técnicos que satisfaga a todos los implicados puede
pasar aún mucho tiempo. Por eso consideramos este guión como senci-
llo y suficientemente flexible como para adaptarse a las diversas cir-
cunstancias cambiantes que, sin duda, se encontrará el gestor de riesgos
sanitarios para ejercer esta complicada labor pericial.
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Madrid, 26-18 de noviembre de 1998.
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AEGRIS. Murcia, 1999.

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Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para
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nicos aseguradores. Madrid, 9 de marzo de 1999.
10
La transferencia de los riesgos
sanitarios: el aseguramiento.
Las pólizas de seguros
de responsabilidad
Aquel que, prudente, se prepara para enfrentarse al enemigo
que todavía no existe, será victorioso. No prever, con el pretexto
de su rusticidad, es el mayor de los crímenes; estar preparado
fuera de toda contingencia es la mayor de las virtudes.
Resumen
Los efectos no esperados o no deseados que se presentan en los
procesos asistenciales pueden deberse a errores, o a actuaciones ina-
decuadas o, simplemente, a la incertidumbre que con frecuencia
acompaña al actuar sanitario. Constituyen el principal riesgo de los
profesionales y de los centros sanitarios. Unos y otra pueden ser ori-
gen de responsabilidad profesional, que conlleva el pago de indemni-
zaciones a los perjudicados. La frecuencia de las reclamaciones y
demandas contra los centros y profesionales sanitarios hace que
ambos suscriban seguros de responsabilidad civil, que afronten estas
indemnizaciones. Se exponen los conceptos y definiciones más rele-
vantes y de mayor interés para profesionales no jurídicos ni del sector
asegurador, que permiten conocer lo fundamental de las pólizas de
responsabilidad civil, que también suscriben los servicios sanitarios
públicos en beneficio de sus profesionales y como cobertura de su
propia responsabilidad.
209
En el Capítulo 2 se trata de la responsabilidad civil y penal de los

sanitarios, así como de la responsabilidad patrimonial de la Admi-
nistración y el procedimiento de tramitación de este tipo de expedientes.
En este capítulo repasamos el aseguramiento de la responsabilidad sani-
taria, es decir, del desplazamiento de las consecuencias económicas y
financieras en que se haya podido incurrir por responsabilidad sanitaria,
mediante la suscripción de contratos de seguro.
Introducción
Riesgo e incertidumbre en la asistencia sanitaria
El Diccionario de la Real Academia Española, en su edición de
1992, define la palabra riesgo como «contingencia o proximidad de un
daño», y también como «cada una de las contingencias que pueden ser
objeto de un contrato de seguro».
También se dan otras definiciones como «la incertidumbre de la
ocurrencia de un suceso con aspectos negativos y de la magnitud de
estos efectos».
La actividad sanitaria es una actividad de riesgo y con riesgo. Lo
conocen los pacientes, lo conocen los profesionales, lo conoce la socie-
dad. Los centros en que tiene lugar la actividad sanitaria y los profesio-
nales que la llevan a cabo se enfrentan a muy diferentes y numerosos
tipos de riesgos.
La asunción de riesgos es imprescindible para el progreso de la
medicina y, en general, de la humanidad. Sin embargo, no pueden ser
riesgos asumidos a la ligera, sin la necesaria preparación científica y
técnica. El profesional sanitario debe dominar el contenido de su profe-
sión en los aspectos teóricos y, en los aspectos prácticos, debe ajustarse
a la lex artis y a la lex artis ad hoc.
La toma de decisiones clínicas es compleja, y los cambios sociales,
culturales y tecnológicos no han disminuido la incertidumbre inherente
a la práctica clínica ni su complejidad.
Logan y Scott(l), opinan que, hasta hace poco, la incertidumbre
había sido mantenida en un muy discreto escenario pero que en el
momento actual se está sacando a la luz sus consecuencias en la calidad,
en los costes, en la organización de los servicios sanitarios. La incerti-
dumbre tiene también consecuencias en los ámbitos socio-políticos,
médico-legales y éticos.
Podemos decir que la incertidumbre se condensa en la dificultad
LA TRANSFERENCIA DE LOS RIESGOS SANITARIOS: EL ASEGURAMIENTO 211
—muy frecuente— de contestar sí o no a una cuestión determinada, de

definir si una actuación profesional ha sido correcta o equivocada. Más
aún, la incertidumbre tiene que ver con la inexistencia real del «pacien-
te medio» en los servicios sanitarios, al que se podría aplicar el conoci-
miento medio y obtener siempre resultados favorables.
Por ello, los gestores, los jueces, la sociedad, tienen que saber que
las reglas predefinidas, los protocolos, los algoritmos no son más que
líneas generales respecto a la actividad profesional, ya que dicen dema-
siado o demasiado poco acerca del paciente individual. Es decir, su apli-
cación no garantiza obtener los resultados deseados en un paciente
determinado.
La incertidumbre no es una manifestación de ignorancia o debilidad
o fracaso en la obtención de algo; la aparición de resultados no desea-
dos puede ser consecuencia de errores cometidos. Pero también pueden
deberse a la incertidumbre, a la imposibilidad de garantizar un resulta-
do exitoso en todos los casos. Errores e incertidumbre son consustan-
ciales a la práctica de la medicina, disminuir unos y otra es un reto per-
manente de los profesionales, ya que unos y otra pueden dar origen a
responsabilidad.
La responsabilidad sanitaria. La malapraxis

El término «malapraxis» (mala práctica o imprudencia) se introdu-
ce en nuestro lenguaje habitual por influencia de la literatura médico-
judicial anglosajona. Cuando se refieren a las demandas contra los
médicos se habla de demandas por malapraxis, englobando cualquier
tipo de actuación que, en principio, no se habría ajustado a las normas
habituales y aceptadas en la práctica médica, de la praxis médica, de la
normopraxis.
Malapraxis y responsabilidad profesional van unidas, pero debemos
tener en cuenta que siempre que existe malapraxis hay responsabilidad
médica, pero no siempre que existe responsabilidad sanitaria existe
malapraxis.
La exigencia de responsabilidad sanitaria, es decir, la exigencia
de responsabilidad como consecuencia del proceso asistencial puede
hacerse a todos los profesionales sanitarios, e incluso a los centros
sanitarios o a la administración sanitaria pública (responsabilidad
patrimonial) pero, en general, se suele utilizar el término de respon-
sabilidad médica cuando nos referimos a este tipo de responsabili-
dades.
El aseguramiento de la responsabilidad sanitaria
La exigencia de responsabilidad a los profesionales sanitarios y a los

centros sanitarios no es un hecho reciente. Lo que sí es reciente es la
proliferación de reclamaciones económicas y demandas judiciales
(penales, civiles y contencioso-administrativas) contra todos los agentes
intervinientes en la asistencia sanitaria.
Para hacer frente a las consecuencias de las reclamaciones o deman-
das económicas por responsabilidad sanitaria, con independencia de
cuál sea la causa aducida por el reclamante, los profesionales y centros
sanitarios contratan pólizas de seguro de responsabilidad civil. El con-
trato de seguro tiene por objeto desplazar el coste de las indemnizacio-
nes económicas a un tercero, mediante el pago de una prima.
La suscripción de pólizas de seguro por parte de los profesionales
sanitarios y por los centros es general. El incremento constante de recla-
maciones y de la cuantía de las indemnizaciones hace que, paralela-
mente, se incrementen las primas de las pólizas de seguro.
En EE UU se considera que uno de los factores importantes en el
incremento constante de los gastos sanitarios es el coste de los seguros
que cubren la responsabilidad económica de los profesionales y de los
centros. En ese país, los costes de las primas de las pólizas, en 1991 y en
diferentes estados, oscilaban entre unos 10.000 dólares para los médicos
de familia y los 183.000$ de los neurocirujanos; el coste promedio de

las indemnizaciones osciló entre 170.000$ y 60.000$, dependiendo de
la especialidad y problema suscitado. Muchos estados tratan de limitar
las indemnizaciones y las primas de los seguros de responsabilidad
médica, pero los resultados son variables.
En Europa, al menos de momento, la situación no es tan alarmante
pero se va enrareciendo. En el Reino Unido se buscan nuevas fórmulas
para hacer frente a las demandas, habiéndose creado el Clinical
Negligence Scheme for Trusts (CNST)(2). Es una especie de Mutua a la
que los Trusts hacen contribuciones económicas para hacer frente a las
posibles elevadas indemnizaciones por las reclamaciones o demandas
por malapraxis, con independencia del seguro específico de los profe-
sionales sanitarios, protegidos, en general, por la Medical Defence
Union.
En Francia la preocupación por las demandas y sus consecuencias
económicas es creciente y en España los Servicios Regionales de Salud y
el Insalud (a partir de la Ley 4/1990) contratan pólizas de seguro que
cubran la responsabilidad de sus trabajadores y la subsidiaria del propio
organismo o centro, aunque las leyes (ver capítulo 2) han establecido una
vía administrativa y judicial específica, dentro del sistema público, para
tramitar las reclamaciones económicas. Con cierta frecuencia aparecen en
la prensa datos estadísticos de esas pólizas. El montante de las primas
pagadas por los servicios sanitarios públicos se acerca a los 8.000 millo-
nes de pesetas por anualidad (ver capítulo 7).
Los contratos de seguro
La normativa que regula los contratos de seguro son, fundamen-

talmente, la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS),
y la Ley 30/1995 (3) de 8 de noviembre, sobre Ordenación y Supervisión
de los Seguros Privados y sus respectivas modificaciones.
La Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro(4), define el
contrato de seguro como:
«Artículo primero. El contrato de seguro es aquel por el que el asegu-

rador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se pro-
duzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de
los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capi-
tal, una renta u otras prestaciones convenidas».
El seguro es un sistema de protección frente a los riesgos existentes

que, cuando ocurren o se materializan en un siniestro, provocan unas
consecuencias siempre evaluables económicamente. Las compañías de
seguros venden esa protección a cambio de un precio determinado, que
se denomina prima, dentro de unas determinadas condiciones pactadas
que se recogen en un contrato o póliza de seguro. Los seguros de res-
ponsabilidad civil profesional son de los denominados seguros patri-
moniales, ya que el riesgo que cubre —la responsabilidad civil— afec-
ta o amenaza el patrimonio de las personas o empresas que lo contratan.
Así pues, el seguro es el contrato, entre asegurado y aseguradora,
que cubre los riesgos del asegurado. El riesgo constituye la causa del
seguro, y define o caracteriza cada una de las modalidades o tipos de
seguro.
Existen distintas modalidades de contrato de seguro(5); todos ellos
se regirán, en defecto de Ley, por la 50/1980, que considera los siguien-
tes tipos que aparecen en la Tabla 10.1:
TABLA 10.1
1. Seguros contra daños:
— seguro de incendios
— seguro contra el robo
— seguro de transportes terrestres
— seguro de lucro cesante
— seguro de caución
— seguro de crédito
— seguro de responsabilidad civil
— reaseguro
2. Seguro de personas:
— seguro sobre la vida
— seguro de accidentes
— seguro de enfermedad y de asistencia sanitaria
El riesgo que los asegurados desean cubrir es un hecho que reúne las
siguientes características:
• Futuro, nunca es un acontecimiento actual o ya existente en el

momento de realizar el contrato.
• Incierto o aleatorio, existe incertidumbre acerca de su ocurrencia.
• Posible, el hecho cubierto por la póliza debe poder suceder.
LA TRANSFERENCIA DE LOS RIESGOS SANITARIOS: ELASEGURAMIENTO 215
• Concreto, individualizable y valorable cualitativa y cuantitativa-

mente.
• Independiente de la voluntad de las personas, su producción debe
ser ajena a la voluntad de la persona o entidad que contrata el
seguro, ya que la existencia de intencionalidad en el asegurado
produciría el nacimiento de obligaciones a su cargo.
En resumen, mediante la contratación de un seguro, el asegurado, a

cambio del pago de una prima, se cubre contra los daños o perjuicios
económicos causados por él a una tercera persona por ser hechos cubier-
tos por el contrato. El asegurador asume las consecuencias económicas
de los hechos acaecidos y cubiertos por el contrato. La finalidad de este
tipo de seguros de responsabilidad civil es reparar el daño causado por
el asegurado a un tercero, hasta el límite pactado en la póliza.
Elementos principales de una póliza de seguro(6).

Las pólizas de seguro de responsabilidad civil (RC).
Conceptos y definiciones
Póliza de seguro. Es el documento que contiene las condiciones
que regulan la relación contractual entre asegurador y asegurado, por el
cual se perfecciona el contrato de seguro, y recoge los derechos y debe-
res de las partes. De acuerdo con el artículo quinto de la LCS, el con-
trato de seguro y sus modificaciones o adiciones deberán ser formaliza-
das por escrito.
Artículo quinto. El contrato de seguro y sus modificaciones o adiciones

deberán ser formalizadas por escrito. El asegurador está obligado a entregar
al tomador del seguro la póliza o, al menos, el documento de cobertura pro-
visional. En las modalidades de seguro en que por disposiciones especiales
no se exija la emisión de la póliza el asegurador estará obligado a entregar el
documento que en ellas se establezca.
El contenido de la póliza queda recogido en los artículos 8 y 9 de la

LCS.
La póliza tiene que contener los siguientes documentos:
1. Las condiciones generales. Son el clausulado uniforme propio
de cada ramo de seguro. Así, las Condiciones Generales de RC consti-
tuyen el clausulado genérico que se incorpora a todas las modalidades
de seguro de RC: actividades privadas, actividades económicas, activi-

dades profesionales. Estas condiciones generales en ningún caso podrán
tener carácter lesivo para los asegurados (artículo tercero de la LCS).
2. Las condiciones particulares. Son las que fijan las condiciones

propias e individuales de cada contrato. Contienen las siguientes cláu-
sulas definitorias:
2.1. Objeto del seguro.
2.2. Riesgo asegurado.
2.3. Ámbito territorial de aplicación del contrato.
2.4. Alcance temporal de la cobertura.
2.5. Capital asegurado.
2.6. Garantías específicas con indicación de límites, sublímites y fran-
quicias: RC explotación, RC patronal, defensa y fianzas, etc.
2.7. Límite máximo de indemnización por siniestro y año del seguro.
2.8. Cálculo de la prima: tasa aplicable.
2.9. Importe de la prima.
2.10. Método de regularización de la prima.
2.11. Prima neta: impuestos repercutidos y prima total.
Las cláusulas definitorias establecen los límites objetivos de la
cobertura del seguro, es decir, el contenido sustancial de las obligacio-
nes del asegurador. Hay otro tipo de cláusulas, las cláusulas limitativas,
que excluyen de la cobertura global otorgada por las cláusulas definito-
rias supuestos concretos, y son de naturaleza contractual (por ejemplo,
el ámbito de cobertura geográfico y temporal).
2.1. Objeto del seguro. Desde el punto de vista del asegurador, el obje-
to en el contrato de seguro de RC es garantizar al asegurado el pago de
indemnizaciones pecuniarias frente a terceros, derivadas de la responsabi-
lidad civil. La LCS fija como objeto del seguro de RC —artículo 73—:
«Por el seguro de responsabilidad civil el asegurador se obliga, dentro de

los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a cubrir el riesgo del naci-
miento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los
daños y perjuicios causados por un hecho previsto en el contrato de cuyas con-
secuencias sea civilmente responsable el asegurado, conforme a derecho».
Hay tres elementos fundamentales en la definición:

• El riesgo, consiste en la obligación del asegurado de indemnizar
a un tercero.
• Los daños y perjuicios, es decir, la producción de un siniestro

cubierto por la póliza.
• Siempre que el asegurado sea considerado civilmente responsa-
ble.
Salvo pacto en contrario, corresponde al asegurador la defensa jurí-

dica del asegurado, y en todo caso, los gastos que genere esa defensa.
2.2. Riesgo asegurado. El contrato de seguro especifica qué hechos
originan la obligación de indemnizar, qué actividad o qué bien queda bajo
la cobertura del seguro. Qué riesgos se cubren y cuáles no: si todos los
riesgos de la actividad o sólo algunos; así por ejemplo, si cubre los daños
personales o también los daños materiales, los daños indirectos, etc.
2.3. Ámbito territorial de aplicación del contrato. Así por ejemplo,
los siniestros acaecidos en todo el territorio español, o en los países de
la UE, o en el territorio gestionado por el Insalud u otro servicio sanita-
rio público.
2.4. Alcance temporal de la cobertura. Especifica el período de
tiempo durante el que está vigente el contrato y la cobertura del sinies-
tro. Este período de tiempo puede referirse a los actos realizados en ese
período, o bien a los daños manifestados en ese período, o bien a las
reclamaciones recibidas en ese período.
2.5. Capital asegurado. Es la cuantía del capital asegurado, el lími-
te económico a que está obligado el asegurador en caso de que se pro-
duzca responsabilidad del asegurado; se determina de manera subjetiva
y teniendo en cuenta diversos factores, como son:
• el tipo de riesgo a asegurar;

• la actividad que desarrolle el asegurado;
• la posibilidad de ocurrencia del siniestro;
• las posibles consecuencias dañosas secundarias al siniestro;
• las exigencias impuestas por la ley para ese tipo de seguro y acti-
vidad.
Sobrepasado ese límite el asegurador no tendrá obligación de pagar

las indemnizaciones. En general, los seguros de RC determinan un lími-
te económico máximo. En ocasiones, el capital mínimo a asegurar viene
determinado por una norma legal; esto es lo habitual en los seguros
denominados obligatorios.
Con mucha frecuencia las pólizas de RC establecen, además del
límite del capital principal asegurado, determinados sublímites para
coberturas o garantías específicas.
2.6. Garantías específicas. Se suele limitar la suma asegurada:

Por siniestro. El asegurador establece un límite máximo de dinero a
pagar por cada siniestro, con independencia del importe real del mismo,
de la suma asegurada o del número de víctimas. El asegurador no sobre-
pasará esa suma, aunque la responsabilidad pecuniaria del asegurado
sea superior a esa cifra.
Por anualidad de seguro. Por esta condición se limita la cantidad
máxima a pagar por el asegurador, cualquiera que sea el número de
siniestros.
Por víctima. El asegurador limita la indemnización individual a la
cantidad pactada, aunque la responsabilidad del asegurado sea mayor. Si
en un siniestro hay más de una víctima, las indemnizaciones estarán en
función de la cantidad asegurada por siniestro y de la establecida para
cada víctima de un siniestro.
Puede haber otros sublímites económicos específicos y sublímites
por tipo de responsabilidad cubierta en la misma póliza (RC patronal,
RC de explotación, etc.), puede establecerse una franquicia, tipo de la
misma, etc.
2. 7. Límite máximo de indemnización por año de seguro. Es
muy frecuente en las pólizas de RC profesional que los aseguradores
pongan un límite máximo al riesgo económico que cubren. Es decir, no
hay pólizas a todo riesgo: la compañía se compromete a asumir una can-
tidad explícita por año de seguro; si se producen más siniestros el ase-
gurador no se hace cargo de ellos, ya que ha consumido toda la cantidad
comprometida.
2.8. Cálculo de la prima. El precio del seguro es la prima. Hay tres
elementos o componentes principales de la prima:
— Prima pura o de riesgo, determinada en función de la probabili-
dad de que se materialice el riesgo asegurado.
— Prima neta: es la anterior más los gastos de administración de la
póliza, el beneficio comercial, etc.
— Prima total: la que resulta de sumarle a la anterior los impues-
tos y recargos reglamentarios.
También es relevante, para determinar el importe de la prima la exis-
tencia, y en su caso, la cuantía de la franquicia.
2.9. Importe de la prima. Es el monto total que tiene que pagar el
asegurado.
3. Las condiciones especiales. Son cláusulas mediante las que se

regula de manera específica las condiciones en las que se cubre el ries-
go concreto, atendiendo a sus peculiaridades y necesidades de asegura-

miento.
Suplementos y Apéndices. Son aclaraciones o modificaciones o adi-
ciones a la póliza inicial, y que se pueden establecer con posterioridad
al contrato y de común acuerdo entre el asegurado y el asegurador.
Aspectos importantes a considerar en

una póliza de RC
La cobertura
Constituyen los riesgos amparados por la póliza, es decir, los tipos
de siniestros cuya responsabilidad civil corre a cargo del seguro. En RC
profesional médica, por ejemplo, las reclamaciones por daños corpora-
les causados a los pacientes por acción u omisión (véase capítulo 2),
daños acaecidos por uso de instalaciones, etc.
En general, y salvo pacto en contrario, estas pólizas cubren la res-
ponsabilidad civil, la defensa jurídica, la constitución de fianzas judi-
ciales, el abono de las costas y gastos judiciales y extrajudiciales.
Las exclusiones
Es fundamental que el asegurado conozca las exclusiones que figuran
en la póliza. En general en nuestro campo se suelen excluir los riesgos deri-
vados de tratamientos experimentales, los riesgos derivados de la transmi-
sión de VIH, HVC, de la administración de fármacos no autorizados por la
autoridad sanitaria, etc. También, como es lógico, la RC derivada de actuar
sin la titulación necesaria o exigida para una determinada especialidad.
La delimitación temporal
Es necesario diferenciar entre la duración del contrato de seguro y la
delimitación temporal de la póliza.
La duración del contrato de seguro es el tiempo durante el cual está
vigente el contrato. Habitualmente, a la hora expresada en las condicio-
nes particulares o, en su defecto, a las veinticuatro horas del día que se
suscribe la póliza por ambas partes y terminan en la fecha indicada en
aquellas a las cero horas.
El período de tiempo durante el cual el contrato de seguro cubre los

siniestros que puedan ocurrir constituye la delimitación temporal de la
póliza.
Ambos conceptos no tienen por qué coincidir en el tiempo.
La delimitación temporal de la póliza está unida al momento de
nacimiento del siniestro. En relación al siniestro, puede considerarse
alguna de las opciones siguientes:
— El siniestro ocurre cuando se produce la acción u omisión que da

origen al daño o perjuicio.
— El siniestro ocurre cuando se manifiesta el daño o perjuicio deri-
vado de una acción u omisión.
— El siniestro ocurre cuando se produce la reclamación, es decir,
cuando el perjudicado declara su derecho a ser indemnizado.
Pongamos un ejemplo. En marzo de 1996 se realiza una TAC abdo-

minal que es informado como normal. En marzo de 1997, con motivo de
otra exploración, se pone de manifiesto la existencia de una gran masa
abdominal, que se comprueba había pasado desapercibida en el examen
anterior, constituyendo este retraso diagnóstico un peor pronóstico para
el paciente. En marzo de 1998 el paciente presenta una reclamación, una
vez que ha pasado por el quirófano. En marzo de 1999, se produce una
sentencia que establece la responsabilidad de los médicos intervinientes
y el derecho a percibir una determinada indemnización.
Según cómo hayamos definido la ocurrencia del siniestro, existen
tres principales tipos de delimitación temporal en las pólizas de RC:
TABLA 10.2
Action commitedbasis.
Loss ocurrence basis.
Claim made basis.
Una delimitación o póliza «action commited basis». Este tipo de

pólizas cubre los siniestros cuya causa se haya producido durante el
período de duración del contrato de seguro. En nuestro ejemplo, lo ocu-
rrido en 1996. La cláusula tipo es la siguiente: queda cubierta la res-
ponsabilidad civil del asegurado derivada de los actos u omisiones
imputables al mismo durante el período de vigencia del contrato de
seguro. Por tanto, queda cubierta la responsabilidad del asegurado con
independencia de que la póliza haya sido rescindida cuando se mani-

fieste el daño o se presente la reclamación.
Una delimitación o póliza «loss ocurrence basis». Este tipo de póli-
zas cubre los siniestros cuando se manifiestan o sobrevienen, con inde-
pendencia del momento en que haya ocurrido la acción u omisión. En
nuestro ejemplo, lo ocurrido en 1997. La cláusula tipo es: «Queda
cubierta la responsabilidad civil del asegurado derivada de los daños
que se produzcan durante la vigencia del contrato de seguro».
Una delimitación, cláusula o póliza «claim made basis» cubre la
responsabilidad derivada de las reclamaciones que se presenten duran-
te la vigencia del contrato, con independencia de cuándo se haya pro-
ducido la acción u omisión y de cuándo se hayan manifestado los daños.
En nuestro ejemplo, 1998 o 1999. Una cláusula tipo es la siguiente:
«Quedan cubiertas las reclamaciones judiciales o extrajudiciales por
hechos objeto de cobertura, recibidas por el asegurado durante el pe-
ríodo de vigencia del contrato de seguro».
En general, la jurisprudencia suele optar por la delimitación «claim
made basis», por ser la más beneficiosa para el perjudicado. Y las póli-
zas de RC contemplan los períodos durante los cuales el asegurador se
hace cargo de los siniestros. Este período de tiempo puede incluir perí-
odos anteriores a la firma del contrato, y períodos posteriores a la fina-
lización del contrato de seguro (con independencia de que el siniestro
sea la acción u omisión, el daño o la reclamación).
Las franquicias
Es la parte de indemnización que, en caso de ocurrir el siniestro, el
asegurado tiene que asumir con su propio patrimonio. Las franquicias
suelen ser impuestas por los aseguradores, pero puede ocurrir que estén
impuestas por las normas reglamentarias. No todas las franquicias son
iguales. Podemos diferenciar:
— La franquicia fija. Es una cantidad invariable, a cargo del ase-

gurado, siempre que se produce un siniestro.
— La franquicia porcentual. Se establece un porcentaje determi-
nado del coste del siniestro que el asegurado tendrá que pagar.
Así, el 10 %, o el 15 % del importe de cada siniestro.
— La franquicia porcentual con límites. Es igual a la anterior, pero
la cantidad resultante de aplicar ese porcentaje tiene un límite
mínimo y un límite máximo a cargo del asegurado.
— Franquicia agregada. Se establece una franquicia determinada por

siniestro y también una cantidad máxima —agregada— a pagar
por el asegurado, cualquiera que sea el número de siniestros que se
produzca. Si la franquicia agregada es de un millón de pesetas y si
la franquicia por siniestro es de 200.000 pesetas, cualquiera que sea
el número de siniestros, la cantidad total que pagará el asegurado
como franquicia será un millón de pesetas.
Procedimientos de actuación.
Tramitación de los siniestros
El tomador del seguro, el asegurado, y el asegurador tienen dife-
rentes obligaciones.
Tomador del seguro. Es la persona física o jurídica que subscribe el
contrato de seguro. El tomador del seguro y el asegurado pueden ser la
misma persona. Entre sus obligaciones están:
— Pagar la prima según las condiciones pactadas.

— Declarar el siniestro.
— Informar sobre las circunstancias del siniestro.
— Colaborar en su defensa y no reconocer su responsabilidad.
Asegurado. Persona física o jurídica a la que se cubre el riesgo de

responsabilidad civil, en los términos estipulados en la póliza.
Asegurador. La persona jurídica que se obliga, mediante el cobro de
una prima, a realizar las prestaciones estipuladas en el contrato de segu-
ro. Entre sus obligaciones están:
— Entrega de la póliza al tomador del seguro.

— Pago de las indemnizaciones.
— Pago del importe mínimo del siniestro.
— Pago de los intereses legales.
— Pago de los gastos necesarios para aminorar el siniestro.
Tramitación del siniestro

Recordemos que se entiende por siniestro aquel suceso dañoso gene-
rador de responsabilidad civil y cuyas consecuencias están cubiertas
por un contrato de seguro.
Asegurado y asegurador deben elaborar conjuntamente un procedi-

miento para la tramitación técnica de los siniestros. La gestión de la
siniestralidad es un aspecto fundamental para ambas partes, y un ele-
mento indispensable para la adecuada gestión de riesgos sanitarios.
Cada compañía de seguros tiene su propio procedimiento, pero
dadas las especiales características de la responsabilidad sanitaria, y
más en los servicios sanitarios públicos, la participación de los profe-
sionales y de la institución en esta tramitación es fundamental.
El esquema general es el siguiente:
Producido el incidente, o la reclamación amistosa o judicial, el ase-
gurado comunica a la compañía el hecho, cumplimentando el parte de
siniestro que a tales efectos tenga establecido la compañía. El asegura-
do incluirá como documentación complementaria aquella que mejor
pueda servir a la defensa del centro y del profesional. Esta documenta-
ción suele ser analizada por los peritos de la compañía —en el caso de
una reclamación amistosa— y, de acuerdo con el profesional y el cen-
tro, la compañía tomadora comunica la decisión de rehusar la indemni-
zación o de negociar el importe de la misma con el reclamante.
Cuando la reclamación es judicial, la defensa del asegurado es asu-
mida por la compañía, que solicitará cuanta documentación sea necesa-
ria para la defensa ante los tribunales de justicia, o para la transacción
—negociación— con el demandante.
La gestión de las pólizas de seguro de responsabilidad sanitaria que
contratan los servicios públicos de salud presenta diferencias más o
menos notables, tanto respecto a la gestión de las pólizas privadas como
respecto a la gestión de las otras pólizas de los otros servicios públicos.
En el ámbito del Insalud, en síntesis, el procedimiento es el siguien-
te:
Toda reclamación económica por presunta o posible responsabilidad
sanitaria es remitida, por la unidad administrativa que la recibe, al cen-
tro sanitario donde ocurrió el hecho reclamado.
Los profesionales, sanitarios o no sanitarios, que han participado en
los hechos reclamados deben cumplimentar un «parte de siniestro» y emi-
tir los informes correspondientes; también se pretende que los directivos
asistenciales y los gerentes emitan su opinión al respecto. Toda la infor-
mación reunida, y que es parte del expediente del siniestro, se remite a la
Dirección Provincial o Territorial correspondiente. La Dirección
Provincial designa a un Inspector de Servicios Sanitarios para que haga
una valoración de los hechos ocurridos a la luz de la reclamación y de los
informes técnico-científicos de los profesionales involucrados en aque-
llos. Este funcionario puede reclamar la información complementaria que
precise a los profesionales y al centro. Su valoración la tiene que plasmar

en un informe, que se incorpora al expediente.
Completado el expediente, se remite un ejemplar a la Subdirección
General de Inspección Sanitaria y a la compañía aseguradora. Los
peritos de la compañía elaboran a su vez un informe técnico. Con toda
la documentación, el expediente es analizado por una Comisión pari-
taria del Insalud y la compañía, compuesta por expertos sanitarios y
jurídicos de ambas partes. Tomada la decisión de negociar o de rehu-
sar la indemnización, se comunica al reclamante, al centro y a la
Dirección Provincial. En todo caso, y en todo momento, el reclaman-
te puede optar por la vía administrativa o judicial que en derecho le
corresponda.
El escenario asegurador.
Segmentación y asimetría
La situación de la gestión del aseguramiento de la responsabilidad
sanitaria en los servicios públicos se caracteriza por una segmentación
de la demanda y una concentración de la oferta.
Los Servicios Regionales de Salud bien tienen suscritas pólizas de
responsabilidad civil específicas, bien son beneficiarías de las pólizas
generales de su administración autonómica. Estas pólizas de responsa-
bilidad cubren también la responsabilidad objetiva o patrimonial de la
Administración dentro de ciertos límites.
El sector asegurador, componente muy importante del mundo finan-
ciero, está inmerso en un proceso de integración, congruente con las
tendencias generales definidas para hacer frente a la globalización y
mundialización de la economía. La situación resultante se caracteriza
por un menor número de grupos aseguradores, que son de mayor tama-
ño que en cualquier otro tiempo.
Igualmente ocurre en el sector que acoge a los intermediarios de
seguros, de manera especial a las corredurías de seguros. Un asegurado
puede firmar una póliza con un determinado mediador y pocos meses
después conocer que su mediador está integrado en otra empresa de
intermediación. Más grande, por supuesto.
Tenemos así una situación caracterizada, al menos en el sector sani-
tario público, por una atomización de los compradores de seguros
—servicios regionales, hospitales, gerencias—, y un agigantamiento de
los vendedores e intermediarios de seguros. Es decir, hay una asimetría
creciente.
LA TRANSFERENCIA DE LOS RIESGOS SANITARIOS: ELASEGURAMIENTO 225
Los servicios públicos de salud, en la contratación de sus pólizas de

seguros, están obligados a sujetarse a la Ley de Contratos de las
Administraciones Públicas, lo que no permite flexibilidad negociadora
ante una oferta cada vez más concentrada en un número menor de com-
pañías.
Los gestores de riesgos sanitarios deben conocer en profundidad la
situación del mercado asegurador para llevar a cabo, con la máxima efi-
cacia, su labor de asesoramiento a los directivos que tienen que tomar
decisiones en este aspecto de la gestión.
1. Logan RL, Scott PJ. Uncertainty in clinical practice: Implications for quality
and costs of health care. Lancet 1996; 347: 595-598.
2. CNST. Induction Seminar. 1995.
3. Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de ordenación y supervisión de los seguros
privados.
4. Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro.
5. Gerencia de riesgos y seguros en la empresa. Madrid. Ed. Mapfre, 1998.
6. Perán Ortega J. La responsabilidad civil y su seguro. Madrid. Ed. Tecnos, 1998.
11
Experiencias internacionales
en gestión de riesgos
sanitarios
JOSÉ LUIS BAPTISTA BAEZA
Gerente de Riesgos Clínicos.
Saint Paul Insurance España
Introducción
La gestión de riesgos, como disciplina adoptada desde la industria y
adaptada a las particularidades y necesidades del sector sanitario, se ha
establecido gradualmente en diferentes países al ritmo de cambios
socio-culturales, sanitarios y legislativos, así como de la repercusión
que para los sistemas sanitarios y para la propia sociedad han supuesto
las consecuencias económicas de las reclamaciones y los daños ocasio-
nados al paciente derivados de la prestación de servicios sanitarios.
Este capítulo, pretende realizar un rápido recorrido por los aspectos
más relevantes que han impulsado la gestión de riesgos en dos países de
referencia, así como describir su situación actual.
En primer lugar, se mostrará el estado de la gestión de riesgos en su
país de origen, Estados Unidos. Posteriormente, se expondrá la experien-
cia en el Reino Unido, donde si bien la práctica de la gestión de riesgos es
mucho más reciente, posee ya un respaldo oficial por parte de las autori-
dades sanitarias y se está comenzando a aplicar de manera generalizada.
El concepto de riesgo en una organización sanitaria es muy amplio,
y por tanto, su gestión debe realizarse desde un punto de vista integral,
abarcando todas las actividades de la organización.
No obstante, esta exposición se centra fundamentalmente en los ries-
gos clínicos, es decir, aquellos que conlleva la propia actividad asistencial,
que pueden originar daño o lesiones al paciente, y por tanto, desencade-
nar reclamaciones contra el profesional u organización sanitaria.
227
Estados Unidos: origen, expansión y evolución de

la gestión de riesgos
Antecedentes
En la actualidad el objetivo primario de la Gestión de Riesgos

Clínicos (GRC) es contribuir a mejorar la calidad asistencial a través de
la identificación y eliminación de riesgos potenciales en la provisión
de servicios sanitarios(1).
Sin embargo, el origen y desarrollo de la gestión de riesgos ha evo-
lucionado y continúa haciéndolo a partir de las demandas formuladas
contra los profesionales o instituciones sanitarias. Por ello, inicialmen-
te se asoció casi exclusivamente a un método para reducir la siniestrali-
dad y al concepto de transferencia económica del riesgo o contratación
de pólizas de seguros(2).
En la década de los años cincuenta, la mayor parte de los litigios se
centraban en reclamaciones contra el personal de enfermería o en la
responsabilidad general del hospital más que contra los médicos(3).
Los programas de gestión de riesgos desarrollados para la industria
hospitalaria en esa época dirigieron por tanto su atención hacia las áreas
problemáticas, tales como caídas de los pacientes o visitas, problemas
en la administración de medicación, errores en la identificación de pa-
cientes, recuento incorrecto de gasas quirúrgicas, etc.
Fueron precisamente los profesionales de enfermería quienes
comenzaron a generar sistemas de información mediante los partes de
incidencia para ayudar a determinar dónde yacían los problemas y cuá-
les eran realmente importantes.
Las demandas por negligencia crecieron durante los años sesenta y
comienzos de los setenta, pero la tendencia a reclamar derivó hacia los
médicos, quienes se convirtieron en el punto de mira de la responsabi-
lidad sanitaria, debido a factores tanto sanitarios como legales que se
mantienen en la actualidad(4).
Sin embargo, durante la transición desde los años cincuenta a los
años setenta, los programas de gestión de riesgos no evolucionaron.
Continuaban tratando temas relacionados con enfermería y cuidados
generales y raramente enfocaban los problemas relacionados con los
médicos, en parte por su resistencia a facilitar información sobre su pro-
pia conducta o resultados clínicos adversos ocasionados.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES EN GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS 229
La «crisis de los 70»

La llamada «crisis de los 70» es paradigmática en la gestión de ries-
gos en Estados Unidos. Durante mediados y finales de la década de los
setenta (y en cierta medida todavía continúa), la situación y problemá-
tica de las reclamaciones por negligencias médicas se complicó hasta el
punto de considerar a la responsabilidad profesional sanitaria un pro-
blema nacional(5).
El número y severidad de las reclamaciones en esta década creció
exponencialmente, lo que repercutió en un incremento desorbitado en
los costes de las primas de seguros de responsabilidad civil, afectando
tanto a la industria aseguradora como a la sanitaria y en última instan-
cia a la práctica asistencial, provisión de servicios y a los costes globa-
les de la Asistencia Sanitaria.
El interés que la gestión de riesgos supuso para la disminución
potencial del número de reclamaciones, así como para su resolución
más efectiva, hizo que se impulsase desde diferentes ámbitos.
Las compañías aseguradoras de responsabilidad civil comenzaron a
requerir a sus asegurados la existencia de programas formales de ges-
tión de riesgos como condición de cobertura o como factor modulador
de sus primas.
La propia industria sanitaria, grupos profesionales, hospitales y ase-
guradoras sanitarias, fundamentalmente aquellos que participaban en
fórmulas de auto-aseguramiento, impusieron estándares y controles en
gestión de riesgos, entre los que destacaron inicialmente procedimien-
tos para garantizar la adecuada capacitación clínica profesional previa
prestación de servicios en las correspondientes organizaciones.
Desde un punto de vista normativo, algunos estados empezaron a
requerir la realización de actividades estructuradas de gestión de riesgos
como condición previa a la concesión de licencias hospitalarias(6).
Posteriormente, en la década de los ochenta, varios grupos y agen-
cias nacionales como el Departamento de Sanidad y Servicios
Humanos, la Asociación Americana de Hospitales y la Comisión
Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias (Joint
Commission) reconocieron y recomendaron el fortalecimiento y expan-
sión de los programas de gestión de riesgos hospitalarios(7).
La Joint Commission, como agencia líder en calidad y acreditación
hospitalaria introdujo en 1989 en su Manual de Acreditación de
Hospitales, nuevos estándares relacionados con la gestión de riesgos,
haciendo referencia a los aspectos clínicos y recomendando su interco-
nexión con actividades de calidad asistencial(8).
La «crisis de los 70» fue el motor que impulsó el desarrollo de los

programas de gestión de riesgos en el sector sanitario estadounidense.
La progresiva presión desde distintos sectores para incrementar
esfuerzos y recursos en gestión de riesgos, junto con una mayor infor-
mación y educación en este sentido entre los profesionales sanitarios y
su consideración como parte de las actividades de calidad, mejor acep-
tadas por los mismos, hizo que se interesasen por la GRC de una manera
más activa y por propio interés profesional, ético, legal y económico,
percibiendo que no se trataba de un instrumento en contra de su ejer-
cicio, sino al contrario un aliado para ellos mismos y para las institu-
ciones sanitarias donde desempeñaban sus funciones.
Ciertamente se encontraron, y todavía se encuentran, dificultades y
resistencias en la implantación y participación por parte de los profe-
sionales médicos en actividades de gestión de riesgos y más concreta-
mente en la notificación de incidencias médicas.
Por ello, fue necesario mejorar los sistemas de comunicación de
incidencias, así como desarrollar otros sistemas de información que
ayudasen a identificar resultados médicos adversos tales como la revi-
sión de historias clínicas basada en criterios o indicadores clínicos gene-
rales o específicos por especialidades ( 9 , l 0 , 1 1 , l 2 , 1 3 ) .
La mayoría de ellos tuvo su origen en un estudio realizado en el
Estado de California que se comentará a continuación.
Estudios «clave» sobre sucesos adversos

Dada la intensificación de la crisis, se necesitaba tener mejor infor-
mación para guiar actividades normativas y desarrollar estrategias de
reducción de riesgos.
La información existente derivada de los estudios de reclamaciones
cerradas, era útil para determinar la frecuencia y severidad de las mis-
mas y conocer en qué áreas clínicas se producían; pero obviamente se
limitaban a los daños o alegaciones que habían dado lugar a demandas,
por lo que había poca evidencia sobre la frecuencia con la que se oca-
sionaban sucesos adversos durante la asistencia sanitaria y hasta qué
punto se debían a negligencias.
La investigación más completa en este sentido es el estudio realiza-
do a mediados de 1970 bajo el patrocinio de la Asociación Médica de
California y la Asociación de Hospitales de California(14).
El estudio nació de la idea generalizada en el sector sanitario que la
mayor parte de los malos resultados médicos o quirúrgicos finalizaban
en sentencia favorable para los demandantes independientemente de

que hubiera habido negligencia.
Esta percepción generó interés en los beneficios potenciales que
podría proporcionar un sistema «sin culpa», donde se compensase a los
pacientes que habían sufrido un suceso adverso de acuerdo con un bare-
mo establecido. Se pensó que este sistema sería más equitativo y menos
costoso que el sistema existente de responsabilidad con altos costes
administrativos y poco predecible.
El objeto del estudio fue determinar el coste y viabilidad de un sistema
«sin culpa» realizando un examen detallado de la frecuencia, severidad y
características de los daños causados al paciente por el tratamiento médico.
Se seleccionaron 23 hospitales de agudos representativos del Estado
de California y de estas instituciones se escogieron una muestra de
20.864 historias clínicas de las altas médicas producidas en 1974.
Para identificar posibles lesiones asociadas a asistencia médica que
podían ser susceptibles de recibir una compensación o indemnización se
desarrollaron 20 criterios para realizar un screening de las historias clí-
nicas, aunque finalmente sólo 11 mostraron ser necesarios para detectar
incidencias significativas(15) (Tabla 11.1).
TABLA 11.1
Criterios de screening para revisión de historias clínicas

1. Ingreso en los seis meses previos.
2. Ingreso por condición que sugiera fallo o resultado adverso de tratamiento previo.
3. Traumatismo ocurrido en el hospital.
4. Regreso a quirófano en mismo ingreso.
5. Escisión no planificada de órgano o parte durante cirugía.
6. Infarto agudo de miocardio durante el ingreso.
7. Infección de herida quirúrgica.
8. Déficit neurológico durante el ingreso.
9. Muerte en el hospital.
10. Estancia superior al percentil 90 de la región.
11. Otras complicaciones del tratamiento médico.
Cada criterio definía inclusiones y exclusiones de revisión y aquellas

historias que documentaban sucesos adversos resueltos antes del alta y/o
que no habían requerido una estancia más prolongada para su resolución
no se incluían en la revisión posterior.
Se realizó un screening inicial de las historias clínicas, por personal

específicamente entrenado para ello, identificando posibles casos en los
que el paciente había experimentado una o más incidencias de acuerdo
con los criterios establecidos.
Posteriormente, las historias eran examinadas por médicos y médi-
co-abogados para determinar si había ocurrido un suceso potencial-
mente compensable, definido como un incidente que causaba daño tem-
poral o permanente probablemente causado por la asistencia médica y
que ocasionaba una mayor estancia hospitalaria o resultaba en un trata-
miento importante tras el alta.
Por último, las historias con sucesos potencialmente compensables
volvían a ser revisadas, por tercera vez, para determinar la probabilidad de
que dicho incidente hubiera tenido una resolución desfavorable en un jui-
cio en caso de que dicho incidente hubiera dado lugar a una demanda.
Esto se analizó determinando la probabilidad de negligencia, así
como la existencia de otros factores que probablemente se hubieran uti-
lizado en la decisión del jurado, incluyendo el tipo y severidad del daño,
la indicación adecuada del tratamiento, si se pudiese haber prevenido el
suceso bajo estándares asistenciales normales y el estado de la historia
clínica.
El estudio concluyó que 970 historias (4,65 %) de las 20.864 eva-
luadas contenían información indicativa de una lesión causada por la
asistencia sanitaria y el 17 % de estas lesiones yatrogénicas (0,8 % del
total) probablemente se hubieran considerado negligentes por un jurado.
Los resultados infieren que 1 de cada 126 pacientes ingresados en el
Estado de California en 1974 experimentó, antes o durante la hospitali-
zación, una lesión significativa debida a una probable negligencia que
habría sido compensada si se hubiera formulado una demanda.
Sin embargo, estimaciones posteriores indicaron que como máximo
1 de cada 10 pacientes que habían experimentado una lesión formulaba
una reclamación y de estas solo el 40% resultaban en compensación,
con lo que únicamente 1 de cada 25 pacientes con lesiones por negli-
gencia obtenían compensación con el sistema de responsabilidad médi-
ca (16).
Por tanto, la creencia generalizada del sector sanitario no estaba
fundada y a la vista de estos resultados el establecimiento de un sistema
compensatorio «sin culpa» sería probablemente mucho más costoso que
el existente.
Utilizando una metodología semejante de revisión de historias clí-
nicas, el Estado de Nueva York en 1984 realizó un estudio para analizar
sucesos adversos, definidos como lesiones causadas por el tratamiento
médico más que por la condición o enfermedad subyacente del pacien-

te, y comprobar hasta qué punto dichas lesiones resultaban producidas
por cuidados inferiores a los estándares asistenciales normales(17,18) .
Los resultados del estudio de Nueva York, han sido corroborados
por otro trabajo más reciente realizado en 1992 en los Estados de Utah
y Colorado (Tabla 11.2)(19,20,21).
TABLA 11.2
Estudios clave sobre sucesos adversos
N.° de Historias % de S.A. % de S.A. % de S.A.
revisadas detectados atribuibles a error negligentes
Nueva York 30.000 3,7 58 27.6
Utah y Colorado 15.000 2,9 53 29.2
S. A.: Suceso adverso.
Ambos estudios indican la considerable proporción de sucesos

adversos ocurridos durante la asistencia sanitaria y la relativa baja pro-
porción de casos en los que se indemniza a pacientes lesionados por
negligencias médicas, lo que sugiere que el coste de los errores médicos
es muy superior al originado exclusivamente por las indemnizaciones
causadas.
A finales de los años setenta, el aumento de los costes de las recla-
maciones y los seguros, junto con el reconocimiento creciente de la con-
siderable existencia de lesiones yatrogénicas que sucedían durante la
asistencia sanitaria impulsó a muchas instituciones a mejorar los siste-
mas de identificación, análisis y control de sus riesgos.
Situación actual y futuro

La mayor parte de instituciones sanitarias en EE UU realizan en la
actualidad actividades de gestión de riesgos y la función del gerente de
riesgos sanitarios es reconocida en las mismas(22).
Existe, sin embargo, gran variabilidad en la estructura y función de
los departamentos de gestión de riesgos hospitalarios. Desde institucio-
nes que sin tener departamento propio de gestión de riesgos utilizan
técnicas para su control, hasta instituciones con un departamento
amplio, multidisciplinar, con responsabilidades específicas dentro de la
organización, con una estructura formal y mecanismos de comunicación

con el resto de los departamentos integrando representantes y activida-
des clínicas y no clínicas.
Incluso en las organizaciones con departamentos de gestión de ries-
gos estructurados, las funciones varían mucho de acuerdo con las nece-
sidades, filosofía y recursos del hospital.
En algunas organizaciones los departamentos de gestión de riesgos
se responsabilizan de todos los aspectos de identificación, análisis, con-
trol, financiación de riesgos y gestión de reclamaciones, tanto clínicas
como no clínicas.
Otras, sin embargo, se encargan fundamentalmente de los aspectos
de control y prevención de riesgos, siendo otros departamentos o agen-
tes externos quienes realizan las funciones de financiación y gestión de
reclamaciones.
Con independencia de la complejidad de las funciones de gestión de
riesgos que realice la institución sanitaria, suele haber una persona a
quien se le asigna la responsabilidad de esta función, desarrolla normas
y procedimientos escritos sobre gestión de riesgos y establece sistemas
formales de comunicación y coordinación con otros servicios clínicos,
administración y dirección de la institución.
El compromiso de crear una función específica y por tanto un servi-
cio específico de gestión de riesgos dependerá de las necesidades de la
institución y estas vendrán dictadas, entre otras razones, por la comple-
jidad y volumen de servicios de la misma, número y cuantía de pérdidas
y reclamaciones, existencia de otros departamentos y servicios reali-
zando funciones semejantes o relacionadas, filosofía ante el riesgo y
recursos disponibles(23).
Muy recientemente se ha dado un nuevo impulso a las actividades
de GRC desde la perspectiva de la seguridad al paciente y la prevención
de errores médicos.
Este movimiento se ha extendido no sólo desde grupos profesiona-
les interesados por la gestión de riesgos y disciplinas afínes, sino que ha
trascendido a la opinión pública y provocado una respuesta desde la
Presidencia y el Congreso de los Estados Unidos de América. (24).
El Instituto de Medicina, órgano asesor del Departamento de
Sanidad, publicó en 1999 un informe que recoge gran parte de la evi-
dencia acumulada sobre los errores médicos y daños derivados de la
asistencia sanitaria(25).
Este informe muestra la considerable incidencia de sucesos adversos
y daños ocasionados al paciente durante los tratamientos médicos, así
como la importante repercusión económica y social que ello produce y
el gran potencial existente para que muchos de estos sucesos adversos

se puedan prevenir.
Igualmente analiza por qué se producen los errores médicos y pro-
pone medidas a escala nacional para reducirlos.
Tras salir a la luz dicho informe, el presidente Clinton pidió al
Congreso la inversión de 20 millones de dólares para la creación de un
Centro para la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente depen-
diente del Departamento de Sanidad y propuso medidas para la creación
de un sistema nacional de prevención de errores médicos(26).
Algunas de ellas han resultado polémicas, como la notificación obli-
gatoria de errores, cuyo resultado conduzca a la muerte o a daños serios
al paciente.
No hay suficiente evidencia que muestre que la obligatoriedad de la
notificación mejore los resultados y diversos autores están más a favor
de apoyar un cambio cultural donde se pueda hablar y analizar los erro-
res abiertamente, en lugar de obligar su notificación(27,28,29).
Entre otras razones, se apunta la necesidad de garantizar totalmente
la confidencialidad de los profesionales y que los métodos de comuni-
cación utilizados no se puedan utilizar en contra de ellos en demandas
por responsabilidad profesional en una sociedad altamente proclive a
formular reclamaciones.
Gestión de Riesgos en el Reino Unido

Antecedentes
Desde una posición institucional, el Servicio Nacional de Salud
(NHS) del Reino Unido lleva una corta pero intensa evolución, desde
mediados de la década de los noventa, desarrollando y poniendo en
marcha el concepto de GRC.
Con anterioridad, la mayoría de los hospitales realizaban técnicas y
actividades de control de riesgos, pero fundamentalmente desde la pers-
pectiva de la prevención de riesgos laborales y seguridad e higiene más
que en áreas clínico-asistenciales.
Sin embargo, el aumento en el número de reclamaciones por negli-
gencias médicas junto con cambios ocurridos, a principios de los años
noventa, durante la reforma sanitaria del NHS, impulsó de forma
importante la preocupación e interés por la GRC y su evolución hacia
la consideración actual de elemento integrante de la calidad asis-
tencial.
Reclamaciones, NHS Trusts y la pérdida

de la «Inmunidad de la Corona»
Sin alcanzar la intensidad y severidad sucedida en Estados Unidos
en la década de los setenta, el número de reclamaciones por negligen-
cias médicas experimentó un aumento considerable en el Reino Unido
en los años ochenta y noventa, manteniéndose aún en la actualidad(30).
Se ha estimado que el coste anual derivado de estos litigios supera
los 200 millones de libras esterlinas, lo que supone aproximadamente el
0,5 % del presupuesto del NHS <31,32).
La repercusión económica es significativamente superior, cuando
se contempla desde una perspectiva más amplia, considerando los cos-
tes reales de los sucesos adversos y no únicamente los derivados de las
demandas.
De manera similar, se ha estimado que más del 5 % del presupuesto
del NHS se dedicaba al pago compensatorio por accidentes no clínicos
ocurridos tanto al personal del NHS, como a pacientes y/o visitantes(33).
El aumento en la incidencia de reclamaciones y su repercusión eco-
nómica y social, junto con cambios en el sistema sanitario inglés y
reformas legales paralelas en la década de los noventa han sido impul-
sores clave del desarrollo de actividades de gestión de riesgos a escala
nacional.
Siguiendo la tendencia generalizada de los sistemas sanitarios en la
Unión Europea de utilizar fórmulas de gestión que aumenten la eficien-
cia y la competitividad de mercados internos, el NHS comenzó en 1991
a transformar de manera progresiva pero a un ritmo realmente acelera-
do la gestión de la asistencia hospitalaria y comunitaria mediante el
establecimiento de la figura de los Trusts .
Los Trusts proporcionan servicios hospitalarios y/o comunitarios,
como por ejemplo servicios de ambulancia y, como unidades auto-ges-
tionadas, tienen mayores competencias y responsabilidades, encontrán-
dose dentro de ellas la de asumir los costes derivados de las demandas
por negligencias médicas.
El establecimiento de los Trusts condujo a un cambio en la condi-
ción de los hospitales respecto a la responsabilidad de compensar por
daños derivados de reclamaciones sanitarias(34).
Previamente a la reforma del NHS, los hospitales quedaban libres de
la obligación de pagar por daños ocurridos derivados de la asistencia sani-
taria, siendo el estado quien asumía dichos costes. Esta situación de
«inmunidad» (Crown Inmunity) cambió, como ya había ocurrido ante-
riormente en 1986 en relación con los riesgos laborales, de manera que en
abril de 1991 la responsabilidad de indemnización (Crown Indemnity) se

transfirió a los presupuestos de los Trusts.
La transferencia del riesgo económico a los Trusts hizo que estos
tuvieran una mayor sensibilidad e interés por controlar las consecuencias
económicas derivadas de las reclamaciones dada la importante repercu-
sión que podía suponer en la estabilidad financiera de la institución.
Como documento preliminar y prueba del compromiso que el NHS
quería alcanzar en relación con la gestión de riesgos, la Dirección
Ejecutiva del Servicio Nacional de Salud editó en 1993 la publicación
«Gestión de Riesgos en el NHS» como una guía inicial y punto de par-
tida, dirigida a los gerentes de los Trusts, para introducir el concepto de
la «gestión del riesgo» en sus instituciones indicando su conveniencia,
necesidad y métodos a utilizar(35).
En el prólogo de dicha publicación, Sir Duncan Nichol, máximo
representante del NHS indica:
«La gestión de riesgos es una actividad importante de todos los sec-
tores del NHS. Con todos los cambios ocurridos en los últimos años
incluyendo la pérdida de la inmunidad de la Corona, ya no se puede
considerar como un extra opcional».
«Creo que la gestión de riesgos proporciona dos contribuciones
principales. Puede jugar un valioso papel en garantizar la provisión de
servicios seguros, de alta calidad a nuestros pacientes y también puede
ayudar en la provisión de un servicio más costo efectivo, eliminando o
reduciendo costes innecesarios».
El Programa de Negligencias Clínicas para los Trusts

El importante incremento en la incidencia de reclamaciones deriva-
das de la prestación de servicios sanitarios, llevó al NHS a crear en
Inglaterra el Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST) o Programa
de Negligencias Clínicas (en Gales se estableció un programa equiva-
lente llamado Welsh Risk Pool) (36,37,38) .
El CNST es un método de transferencia económica del riesgo
mediante el cual los Trusts deben realizar contribuciones anuales para
formar un fondo de reservas destinado a cubrir aquellos siniestros poco
frecuentes, pero altamente costosos para la organización.
El CNST comenzó a funcionar el 1 de abril de 1995, con el triple
objetivo de proteger a los Trusts del NHS inglés de las consecuencias
económicas de las negligencias clínicas, impulsar la gestión de riesgos
y la gestión de reclamaciones y mejorar la calidad asistencial.
La Gestión de Riesgos Clínicos se considera un componente integral

del programa, proporcionando además un mecanismo de incentivación
económica, de manera que la consecución progresiva de unos determi-
nados estándares en gestión de riesgos conducen a un descuento de la
contribución anual aportada.
A partir de los estándares iniciales que constituían un mínimo o base
preliminar(39) (Tabla 11.3), se han ido desarrollando y perfeccionando
otros parámetros cuyo cumplimiento se verifica mediante inspecciones
y valoraciones de riesgos por la autoridad correspondiente.
La importancia de la estrategia del CNST respecto a la gestión de
riesgos es el establecimiento de estándares nacionales, a través de los
TABLA 11.3
Estándares del CNST en gestión de riesgos

Estándares básicos
1. La Dirección del Trust posee una estrategia escrita de gestión de riesgos.
2. Un director ejecutivo tiene la responsabilidad de la gestión de riesgos clínicos.
3. Existe un gestor de riesgos.
4. Existe un sistema de gestión de riesgos clínicos.
5. Existe un sistema de notificación de incidencias clínicas en todas las especialidades.
6. Existe un sistema para el seguimiento rápido de incidentes serios.
7. Existe un sistema formal para la gestión de quejas.
8. Se proporciona información adecuada al paciente antes de la firma del documento
de consentimiento informado.
9. Existen procedimientos para cumplimentar, utilizar, archivar y acceder a las histo-
rias clínicas.
10. Existen procedimientos específicos de comunicación y documentación en el área
obstétrica.
11. Existe un programa de inducción / orientación para todo nuevo personal sanitario.
Estándares opcionales
1. Existe un programa de formación continuada para los profesionales sanitarios de
cada especialidad.
2. Las normas, procedimientos y protocolos de uso frecuente mantienen los estánda-
res del CNST.
3. Existen procedimientos para identificar al personal involucrado en incidentes
serios.
CNST. Programa de Negligencias Clínicas para Trusts.
cuales se podrá realizar un desarrollo nacional homogéneo y crear una

base de datos sobre incidencias y reclamaciones que permitirá no sola-
mente ajustar el cálculo de las contribuciones anuales de los Trusts, sino
orientar y generar actividades de gestión de riesgos basándose en la
información recopilada y desarrollar programas docentes procurando
que dichas actividades sean aceptadas como una actividad más dentro
de las instituciones sanitarias.
«Clinical Governance»: hacia una asistencia

basada en la calidad
El NHS tiene actualmente un compromiso por promover la mejora
de la calidad en sus servicios sanitarios, lo que constituye una prioridad
y componente principal de cambio del sistema sanitario para el presen-
te gobierno.
En parte, este nuevo impulso hacia la calidad se derivó de la excesi-
va atención que los Trusts habían dedicado a temas financieros y control
de recursos en los últimos años(40, 4l).
A finales de 1997 el gobierno, manteniendo los principios de
eficiencia y excelencia en los cuidados asistenciales, comenzó a tomar
medidas para impulsar la mejora de la calidad de los servicios sanita-
rios, de manera que el Departamento de Sanidad atribuyó la responsa-
bilidad de la introducción de este cambio cultural tanto a las autoridades
sanitarias como a los Trusts con el propósito de controlar su puesta en
marcha y desarrollo(42,43,44,45,46).
El soporte estructural y organizativo en el que se establece esta cul-
tura se ha denominado «Clinical Governance» y se ha definido por el
NHS como «el marco a través del cual las organizaciones sanitarias
son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios,
procurando altos estándares mediante la creación de un ambiente de
excelencia en los cuidados asistenciales»(47).
De acuerdo con esta filosofía de cambio, los directivos de los Trusts
tienen la responsabilidad y deber legal de crear una cultura organizativa
sobre calidad asistencial y extenderla a todo el personal de la institución.
Para superar las barreras culturales y cambios de comportamiento
que ello conllevará, deberán utilizar un enfoque multidisciplinar y for-
mar equipos con liderazgo(48,49).
Se han identificado grandes áreas de trabajo dentro de los Trusts,
cuyo desarrollo e interconexión darían forma al concepto de «Clinical
Governance» dentro de la organización (50,51).
La Gestión de Riesgos es una de ellas y se considera un componen-

te esencial para su puesta en marcha junto con las actividades de audi-
toría clínica, garantía de calidad, efectividad clínica o medicina basada
en la evidencia y desarrollo profesional.
Específicamente y en relación con la gestión de riesgos, los Trusts
deberán garantizar la existencia de programas de reducción de riesgos
clínicos, detección de sucesos adversos e investigación y análisis de los
mismos, realizando en la medida de lo posible acciones de mejora, lo
que deberá quedar reflejado junto con la actividades de las otras gran-
des áreas en las memorias anuales de los centros(52).
Todavía existe cierta falta de difusión del concepto y de claridad para
los clínicos sobre las implicaciones que tendrá en la práctica diaria la
aplicación del «Clinical Governance»(53,54,55). Incluso hay cierto escepti-
cismo sobre si realmente se pondrá en práctica de manera generalizada o
constituirá más bien un concepto teórico de difícil aplicación(56,57).
No obstante, desde la perspectiva de la gestión de riesgos se trata de
un gran avance, ya que reafirma el apoyo recibido desde la autoridad
sanitaria, ratifica la conexión entre el concepto de calidad y el de gestión
de riesgos y se convierte en un deber legal para los Trusts por lo que es
una actividad que no se podrá eludir.
Conclusión
La gestión de riesgos en el sector sanitario se ha originado, desarro-
llado e impulsado en diferentes sistemas sanitarios, como instrumento y
método reactivo a las reclamaciones para tratar de disminuir su fre-
cuencia y/o severidad una vez ocurridas.
Sin embargo, aunque este enfoque sigue vigente, la gestión de riesgos
se está desarrollando en un contexto más amplio, donde se considera como
un componente de la calidad asistencial que procura la seguridad para el
paciente a través de la identificación y disminución de sucesos adversos.
Desde esta perspectiva las actividades de gestión de riesgos son más
proactivas y ponen énfasis en los aspectos preventivos.
Para el desarrollo de actividades y/o programas de gestión de riesgos
es necesario un doble enfoque. En primer lugar, es esencial el compro-
miso y apoyo de las autoridades sanitarias; y en segundo lugar se debe
hacer llegar a todo el personal sanitario, tratando que quede integrado en
sus actividades asistenciales.
Como componente de la calidad afecta a todos los niveles de la
organización sanitaria y, por tanto, todos los profesionales deben estar
comprometidos desde su ámbito de actuación clínica, administrativa o

gestora.
El movimiento internacional existente hacia la seguridad del pacien-
te y la prevención de errores como elemento de la calidad asistencial,
supondrá un gran paso para la disminución de sucesos adversos al ser
contemplado desde una amplia perspectiva multidisciplinar.
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12
Glosario de gestión de
riesgos sanitarios
El criterio era riguroso, y creo que es el mismo de los ser-
vicios secretos: no hay informaciones mejores que otras, el
poder consiste en ficharlas todas, y después buscar las cone-
xiones. Conexiones siempre existen, sólo es cuestión de querer
encontrarlas.
Umberto Eco. El péndulo de Foucault
A modo de instrumento que facilite una mejor comprensión y ayuda

de la lectura del texto del Manual (y otros) que emplea vocablos com-
plejos, las más de las veces de origen anglosajón y como utilidad para
los que dediquen su tarea a la gestión de riesgos sanitarios, se facilita un
glosario de la disciplina y de otras afines con su consiguiente definición.
Accidente. Suceso no previsto que ha producido víctimas, daño a la

salud, lesiones, daños u otras pérdidas.
Action commited basis (aseguramiento). Modalidad de ámbito tem-
poral de aseguramiento por el que se cubren los daños ocurridos
durante la vigencia de la póliza.
AEGRIS. Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios.
Aleatorio. Regido por el azar.
Algoritmo clínico. Descripción explícita de los pasos que deben ser
dados en la atención a pacientes según circunstancias específicas.
Análisis de decisión (decisión analysis). Técnica utilizada para ayudar
en la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre.
Análisis de modos de fallo y efectos. Proceso de identificación de
peligros que considera de forma ordenada todos los modos de fallo
de los componentes o características de un sistema.
Análisis de riesgos. Aplicación sistemática de la información disponi-
ble para la identificación de peligros y la estimación del riesgo (fre-
245
cuencia e intensidad) sobre los individuos o grupos, propiedad o

medio ambiente.
Análisis de sensibilidad. Evaluación del efecto que sobre los resulta-
dos de un estudio puede tener el establecimiento de puntos de corte
en alguna variable, o los individuos perdidos en los que no se pudo
observar el evento de interés. Consiste en repetir el análisis con otros
puntos de corte. En el caso de las pérdidas, se repite el análisis con-
siderando que todos los individuos perdidos tienen el peor y el mejor
de los resultados. En ambos casos se observa los cambios que ello
produce en los resultados.
Análisis del árbol de efectos. Método cuantitativo (utilizable de forma
cualitativa) que, partiendo de un suceso inicial, desarrolla los posi-
bles sucesos o efectos intermedios que conducen a diferentes acon-
tecimientos no deseados.
Análisis del árbol de fallos o errores. Con frecuencia llamado análi-
sis del árbol de causas, es un método cuantitativo (utilizable también
de forma cualitativa) que, partiendo de un suceso final no deseado,
desarrolla e identifica de manera lógica los fallos intermedios en
cadena que han conducido al mismo, según diagrama lógico.
Árbol de decisión (decisión tree). Representación gráfica de las dife-
rentes opciones que se consideran en el análisis de decisión.
Asegurado (aseguramiento). Es la persona física o jurídica que se
encuentra expuesta al riesgo, en su persona, sus bienes o su patri-
monio.
Asegurador (aseguramiento). Es la persona jurídica que, constituida
y funcionando con arreglo a lo ordenado por la legislación aplicable,
se dedica profesionalmente a la asunción de ajenos mediante la per-
cepción de un cierto precio llamado prima.
Asesoramiento del riesgo. El proceso global de análisis, evaluación y
control del riesgo.
Auditoría. Examen independiente y sistemático para determinar si las
actividades y sus resultados corresponden a lo planificado, median-
te la elaboración de criterios y su comparación con índices obtenidos
de procesos asistenciales evaluados.
Autoseguro. Es la financiación por la propia empresa de un determi-
nado riesgo o conjunto de ellos.
Aversión al riesgo. Comportamiento de los individuos que ante situa-
ciones de incertidumbre están dispuestos a pagar una cantidad perió-
dica segura, antes de soportar un riesgo estimado como de peores
consecuencias económicas.
Azar. Dependiente de la suerte y que sucede al margen de la voluntad
GLOSARIO EN GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS 247
de los individuos. Concepto estadístico que expresa la idea de incer-

tidumbre respecto a la aparición fortuita de determinados eventos.
Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Es uno de los
productos de la colaboración Cochrane que se puede encontrar en la
Cochrane Library.
Benchmarking. Técnica metodológica que compara productos, servi-
cios y actividades de la empresa con las de líderes del mercado en
los procesos de mejora.
Beneficiario (aseguramiento). Es la persona o personas físicas o jurí-
dicas designadas para percibir del asegurador la prestación derivada
del seguro contratado. El beneficiario coincide generalmente con el
asegurado, como titular del interés asegurado, salvo que se haya
designado expresamente un beneficiario distinto.
Bioética. Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las
ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina
esta conducta a la luz de los valores y principios morales.
Calidad científico-técnica. Expresión de la adecuación entre la asis-
tencia que se presta y los avances científicos y la capacitación de los
profesionales, lo que implica la ejecución de todos los procedimien-
tos con destreza.
Calidad corporativa (entorno o amenidades). Expresión de la impor-
tancia que tiene para la asistencia el marco en el cual se desarrolla.
Calidad de los servicios sanitarios (OMS). Aquella en la que el
paciente es diagnosticado y tratado correctamente (calidad cientifi-
co-técnica), según los conocimientos actuales de la ciencia médica
y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo consegui-
ble), con el coste mínimo de recursos (eficiencia), la mínima expo-
sición de riesgo posible de un daño adicional y la máxima satisfac-
ción para el paciente.
Carta de garantía (aseguramiento). Es el documento que extiende la
entidad aseguradora como documento provisional de la existencia
de una determinada cobertura de seguro. Suele hacerse a petición
del tomador o asegurado, cuando estos precisan urgentemente justi-
ficar la existencia de un seguro sobre cierto riesgo, frente a even-
tuales acreedores, etc., y la entidad aseguradora no ha tenido todavía
tiempo de emitir la correspondiente póliza.
Causalidad. Relación entre causa y efecto. Generalmente identificadas
como variables. No hay que confundir causalidad con correlación.
Esta última mide la similitud estructural numérica entre dos varia-
bles. Normalmente la existencia de correlación es condición nece-
saria para la causalidad.
Claims made basis (aseguramiento). Modalidad de ámbito temporal

de aseguramiento por el que se cubren las reclamaciones que se soli-
citen durante la vigencia de la póliza.
Clinical Governance. Es el marco a través del cual las organizaciones
sanitarias en el NHS son responsables de la mejora continua de la
calidad de sus servicios, procurando altos estándares mediante la
creación de un ambiente de excelencia en los cuidados asistenciales.
La gestión de riesgos sanitarios constituye una de sus áreas de tra-
bajo.
Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST). Puede traducirse
como Programa de Negligencias Clínicas, es un método de transfe-
rencia económica del riesgo en el NHS (Reino Unido) mediante el
cual los Trusts deben realizar contribuciones anuales para formar un
fondo de reservas destinado a cubrir aquellos siniestros poco fre-
cuentes, pero altamente costosos para la organización. En Gales se
estableció un programa equivalente llamado Welsh Risk Pool
Cochrane Library. Revista electrónica donde se pueden consultar
todas las revisiones Cochrane.
Cociente o coeficiente de probabilidades (likelihood ratio). Indica
cuanto más probable es un resultado determinado de una prueba
diagnóstica en un paciente con una enfermedad dada comparado
con un paciente sin la enfermedad. A diferencia de los valores pre-
dictivos, estos coeficientes no se ven alterados al variar la prevalen-
cia de la enfermedad en el grupo estudiado.
Coeficiente de correlación. Estadístico que cuantifica la correlación.
Sus valores están comprendidos entre -1 y 1.
Coeficiente de Probabilidad Negativo (negative likelihood ratio).
(1-Sensibilidad)/Especificidad. Es la suerte (azar) de que un resulta-
do negativo derive de un enfermo frente a que provenga de un sano.
Cuanto menor sea este valor, menor será la probabilidad posterior de
enfermedad.
Coeficiente de Probabilidad Positivo (positive likelihood ratio).
Sensibilidad/(1-Especificidad). Es la suerte (azar) de que un resulta-
do positivo derive de un enfermo frente a que provenga de un sano.
Cuanto más alto sea este valor, mayor será la probabilidad posterior
de enfermedad.
Colaboración Cochrane. Iniciativa internacional en la que se elabo-
ran, mantienen y divulgan revisiones sistemáticas de la atención
sanitaria a partir de los ensayos clínicos controlados sobre la aten-
ción sanitaria.
Consentimiento Informado. Consiste en la explicación, a un pacien-
te atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfer-

medad, así como del balance entre los efectos de la misma y los ries-
gos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
recomendados, tras lo cual se le solicita su aprobación para ser
sometido a ellos. La presentación de la información al paciente debe
ser comprensible y no sesgada; su colaboración debe ser consegui-
da sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial
dominancia psicológica sobre el paciente.
Consorcio de Compensación de Seguros (aseguramiento). Es un
organismo de carácter público, cuya función consiste en asegurar los
riesgos de accidentes y daños a los bienes derivados de causas extra-
ordinarias; por eso los riesgos específicos que cubre se encuentran
excluidos de las coberturas que en cada póliza corren por cuenta de
las entidades.
Contraste de hipótesis. Es el proceso estadístico que se sigue para la
toma de decisiones a partir de la información de la muestra.
Comparando el valor del estadístico experimental con el valor teó-
rico rechazamos o no la hipótesis nula.
Control del riesgo. Proceso de decisión/acción para la gestión y/o
reducción del riesgo, su implementación, puesta en vigor y reeva-
luación periódica, utilizando como datos los resultados del asesora-
miento del riesgo. Mediante la información obtenida en la evalua-
ción de riesgos, es el proceso de toma de decisión para tratar y/o
reducir los riesgos, para implantar las medidas correctoras, exigir su
cumplimiento y la evaluación periódica de su eficacia.
Correlación. Expresa la concordancia entre dos variables según el sen-
tido de la relación de éstas en términos de aumento o disminución.
Coste de oportunidad (opportunity cosí). Coste que supone utilizar
determinados recursos para algún propósito, medido como su valor
cuando se emplea en su mejor uso alternativo.
Coste del riesgo. Estudio que identifica y evalúa los costes directos (y
a veces los indirectos) de un determinado factor de riesgo.
Costes directos. Aquellos claramente asignados a una sola unidad de
referencia.
Costes fijos. Son aquellos que no varían en función de la cantidad de
unidades producidas o volumen de actividad.
Costes indirectos. Son aquellos no asignados claramente a una unidad
de referencia.
Costes intangibles. Costes derivados del dolor y del sufrimiento, como
consecuencia de una enfermedad o un tratamiento.
Costes variables. Son aquellos que varían en función de la cantidad de
unidades producidas, es decir, que dependen directamente del volu-

men de actividad.
Criterios de calidad (Normas de calidad). Mide aquellas condiciones
deseables o indeseables que deben cumplir determinados aspectos
relevantes de la atención sanitaria.
Cuadro de mandos. Modelo de gestión de riesgos en la institución.
Los cuadros de riesgos enumeran habitualmente las diversas cate-
gorías de riesgos y las medidas de gestión de riesgos previstas.
Decisión. Elección lo más racional posible entre las opciones o alter-
nativas disponibles en un curso de acción para alcanzar un determi-
nado fin.
Deontología. Ética aplicada al ejercicio de una profesión. Tratado de
los deberes a los que debe ajustarse el ejercicio profesional.
Derecho Médico. Formado por aquellas partes del ordenamiento jurídico
que se ocupan del ejercicio de la medicina y de la profesión médica y,
por asimilación, de otras profesiones sanitarias o no sanitarias vincula-
das directamente con la salud. Comprende las implicaciones jurídicas
de la aplicación de las ciencias de la salud sobre el ser humano.
Discalidad. Término acuñado por William R. Fifer para designar lo
que los profesionales entienden que no debería ocurrir a un paciente
en condiciones óptimas.
Disponible (aseguramiento). El asegurado se hace cargo del pago de
las indemnizaciones por debajo del límite inferior fijado en el con-
trato. Si la indemnización fijada es superior al límite establecido, la
compañía se hace cargo de toda la indemnización.
Educación médica continuada. Formación formal obtenida por un
profesional sanitario después de completar sus estudios reglados al
objeto de reforzar y actualizar sus conocimientos para la mejora de
la competencia profesional.
Efectividad. Expresa consecución de objetivos o la utilidad de la inter-
vención en la práctica cotidiana, no en condiciones ideales.
Eficacia. Mide la consecución de objetivos o utilidad de una interven-
ción en condiciones ideales de empleo.
Eficiencia. Relaciona la consecución de objetivos o la utilidad de una
intervención con el coste de la medida o recursos utilizados; a igual
efectividad, la de menor coste o menor utilización de recursos será
más eficiente.
Equidad. Provisión igualitaria de servicios para toda la población, es
decir, igual acceso a igual necesidad.
Error estadístico Alfa o tipo I (Falso positivo). Es el error que se
comete cuando se rechaza una hipótesis nula y esta es verdadera.
Error estadístico Beta o tipo II (Falso negativo). Es el error que se

comete cuando no se rechaza una hipótesis nula siendo ésta falsa.
Error estándar. Estadístico que indica el grado de incertidumbre con el
que una estimación obtenida en una muestra se acerca al verdadero
valor en la población.
Especificidad. Representa la probabilidad de que un individuo esté
sano habiendo dado negativo en el test diagnóstico.
Estándares. Grado de cumplimiento exigible a un criterio.
Estimación. Técnicas estadísticas que a partir de la información pro-
porcionada por la estadística descriptiva pretenden conocer cómo es
la población en global.
Estimación de riesgos. Proceso mediante el cual se determina la fre-
cuencia o probabilidad y las consecuencias que puedan derivarse de
la materialización de un peligro.
Estimador. Medida resumen calculada en una que se usa para hacer
inferencias sobre la población. Deberían ir acompañados de su
correspondiente error estándar.
Estudio de casos y controles. Estudio en el que, partiendo de la iden-
tificación de pacientes con una enfermedad determinada (casos),
estos se comparan con controles que son parecidos en otros aspec-
tos, pero que no padecen la enfermedad.
Estudio de cohortes. Estudio en el que identifican dos grupos de suje-
tos, uno expuesto al riesgo o factores de riesgo objeto del estudio y
otro no expuesto a estos. Ambos grupos son supervisados durante un
período de tiempo generalmente largo y se registra la incidencia de
diversas patologías. Se determinan los riesgos relativos y absolutos
de varias patologías asociadas al riesgo.
Estudio experimental. Estudio en el que las condiciones están bajo
control directo del investigador (p. ej.: asignación aleatoria a los
distintos grupos de tratamiento).
Estudio observacional. Estudio en el que las condiciones no están
sometidas a la intervención del investigador.
Estudio piloto. Estudio que se realiza como paso previo a otros más
amplios, con objeto de conocer datos que permitan un diseño más
adecuado y poder establecer su viabilidad.
Ética. Parte de la filosofía que trata de la valoración moral de los actos
humanos tomando como referencia los principios del bien y del
mal. Principios de normas morales que regulan las actividades
humanas.
Evaluación de la calidad. Es la comparación de una situación previa-
mente determinada como deseable con la realidad, el análisis de los
motivos de discrepancia y la sugerencia de los cambios necesarios

para evitarla, comprobando posteriormente su eficacia.
Evaluación de riesgos. Aplicación sistemática de la información dispo-
nible para el análisis y valoración del riesgo sobre los individuos o
grupos, propiedad o medio ambiente. Es un proceso dirigido a estimar
la magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obte-
niendo la información necesaria para que el directivo esté en condi-
ciones de tomar una decisión apropiada sobre la necesidad de adoptar
medidas preventivas o tipo de medidas que deben adoptarse.
Evidencia. Certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede
racionalmente dudar de ella (DRAE).
Evitación del riesgo. Decisión que se toma para impedir una determi-
nada situación de riesgo o grupo de ellos.
Factor de riesgo independiente. Un factor de riesgo es cualquier con-
dición que se encuentra asociada a la ocurrencia de un evento o
enfermedad determinada. Independiente significa que la asociación
entre este factor y la enfermedad o el problema en cuestión no puede
ser explicada por la influencia de otros factores
Formación continuada. Aprendizaje sistemático supervisado, diseña-
do e impartido durante un período de tiempo concreto, con calidad
contrastada, que transmite al personal una mejor comprensión de sus
funciones, competencias y responsabilidades en el puesto que ocupa,
promoviendo cotas de eficiencia en su comportamiento laboral.
Franquicia (aseguramiento). Límite inferior de una póliza de seguros
siendo el asegurado el que se hace cargo del pago de indemnizacio-
nes por debajo del límite fijado en el contrato. Si la indemnización
fijada es superior al límite establecido, el asegurado paga la cantidad
establecida en franquicia y la compañía aseguradora el resto.
Frecuencia. Número de ocurrencias de un suceso por unidad de tiempo.
Frecuencia del riesgo. Número de veces que ocurre o se materializa un
riesgo en un período determinado. La unidad de medida suele ser
monetaria.
Fuentes de riesgo. Causas inmediatas desencadenantes de daños o
peligros.
Función de Riesgo de Supervivencia. Nos da una media de la predis-
posición al fallo en función del tiempo.
Función Teórica de Probabilidad. Idealización matemática que per-
mite calcular probabilidades de que una variable tome un valor (caso
discreto) o rango de valores (caso continuo).
Gerencia de riesgos. Proceso de planificación, organización, dirección
y control de recursos y actividades de una empresa para minimizar
los efectos adversos de los sucesos accidentales que la afecten, al

menor coste posible.
Gerencia de riesgos clínicos. Aplicación sistemática de políticas de
gestión, procedimientos y metodologías de trabajo para analizar,
valorar y controlar el riesgo de las prácticas de los profesionales
sanitarios.
Gestión de riesgos sanitarios. Subsistema de la calidad que, a través
de estrategias definidas, persigue reducir los costes económicos
mediante la minimización de riesgos sanitarios en el ámbito de la
asistencia sanitaria. Aplicación sistemática de políticas de gestión,
procedimientos y prácticas de trabajo para analizar, valorar y con-
trolar el riesgo en las instituciones sanitarias.
Guías de práctica clínica. Sinónimo de Protocolos. La única diferen-
cia no exenta de polémica, es que las Guías están basadas en la evi-
dencia científica, mientras que los protocolos se fundamentan en el
consenso de los profesionales. Es una guía desarrollada sistemática-
mente para ayudar a los clínicos y a los pacientes a tomar decisiones
apropiadas sobre una circunstancia clínica específica.
HMO (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud). Modelo
de provisión de servicios sanitarios de un área geográfica determi-
nada por el que una institución sanitaria privada asume la responsa-
bilidad de garantizar el mantenimiento de la salud del grupo de habi-
tantes, mediante el pago de una cantidad fija acordada con
anterioridad.
Hipótesis. Cualquier teoría que formule posibles líneas de trabajo
experimental.
Hipótesis alternativa. Aquella que se quiere probar. Representa la
hipótesis renovadora.
Hipótesis nula. Aquella que se quiere rechazar.
Iatrogenia. Resultado de la acción de un médico; se refiere a los efec-
tos indeseados a pacientes producidos por causa de tratamientos o
procedimientos médicos.
Identificación de riesgos. Proceso que establece una relación de ries-
gos a que está expuesta una empresa incluyendo las consecuencias
derivadas de la acción de dichos riesgos.
Incertidumbre. Situación que ocurre cuando, conociendo el valor de
una variable, es imposible aventurar con qué nivel de probabilidad
aparecerá.
Incidente. Que sobreviene en el curso de un asunto o negocio y tiene
con éste algún enlace (DRAE). En gestión de riesgos sanitarios,
efecto no deseado relacionado con la práctica sanitaria y conexiona-
do con ella. Suceso no previsto que, en circunstancias ligeramente

diferentes, podría haber conducido a un accidente. Suceso en el cual,
variando ligeramente, el hecho se podía haber producido un acci-
dente. El hecho es el mismo, lo que puede variar es la consecuencia.
Indicador (calidad). Mide un suceso-problema de la asistencia que
requiere posterior valoración sólo si el índice de sucesos muestra
una tendencia significativa en el tiempo, si excede umbrales prede-
terminados o si evidencia diferencias significativas al compararse
con otros servicios y/o instituciones.
Indicador centinela (calidad). Mide un proceso o resultado grave,
indeseable y a menudo evitable y de serias consecuencias que
requiere investigación ulterior.
índice. Representa un nivel de cumplimiento alcanzado por un criterio.
Información sanitaria. Conjunto de procesos para recolectar, analizar
y distribuir la información estadística sanitaria precisa para la plani-
ficación, priorización y evaluación de resultados.
Indicador de calidad. Es una medida cuantitativa de la presencia/ausen-
cia del criterio de calidad, que se expresa en forma de porcentaje:
número de pacientes a los que ocurre un suceso/número de pacientes
que tienen la condición.
Intensidad del riesgo (aseguramiento). Cuantifica la importancia del
siniestro sobre el bien asegurado, indicando el porcentaje de daños
que ha producido el siniestro sobre la totalidad del bien. Cuantifica
las pérdidas en unidades monetarias.
Intervalo de confianza. El intervalo de confianza (IC) cuantifica la
incertidumbre. El IC 95 % es el rango de valores en los cuales pode-
mos estar 95 % seguros que se encuentra el verdadero valor de una
estimación (p. ej.: un determinado riesgo) para esa población.
Cuantifica la magnitud de la asociación.
Inventario de riesgos. Lista resultante de la identificación exhaustiva
de los riesgos-peligro a los que están expuestas las distintas activi-
dades de una empresa.
Invalidez. Situación de impedimento de la salud que limita o imposi-
bilita la realización de una actividad profesional.
Lex artis («ley del arte» o ley artesanal). Término que refiere si la
actuación de un profesional es o no correcta, se ajusta o no a lo que
debe hacerse, si se adecua a las reglas técnicas y/o procedimientos
pertinentes.
Lex artis ad hoc. Criterio valorativo de la corrección del concreto acto
médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en
cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de
la complejidad y de la trascendencia vital del acto, y en su caso, de

la influencia de otros factores endógenos —estado, intervención
del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria
para calificar el acto de conforme o no con la técnica normal re-
querida.
Loss ocurrence basis (aseguramiento). Modalidad de ámbito tempo-
ral de aseguramiento por el que se cubren los daños manifestados
durante la vigencia de la póliza.
Matriz de decisión. Instrumento que se utiliza en la resolución de pro-
blemas de toma de decisión donde se recogen de manera agrupada
datos correspondientes a diferentes alternativas, estrategias, desen-
laces, predicciones, probabilidades y otras variables que pueden
presentarse en el proceso de decisión.
Matriz del riesgo. Representación gráfica o tabular de los dos atribu-
tos del riesgo: intensidad y frecuencia de manera simultánea.
Medicina basada en la evidencia. Utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Integra la evi-
dencia científica con la maestría clínica individual.
Medicina defensiva. Alteración de los modos de la práctica médica
para reducir las posibilidades de demandas por mala práctica.
Medicina legal. Conjunto de conocimientos médicos y biológicos
necesarios para la resolución de problemas que plantea el Derecho,
tanto en la aplicación práctica de las leyes como en su perfecciona-
miento y evolución.
MEDLINE. Base de datos accesible a través de Internet de forma gra-
tuita, producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados
Unidos. Se accede a ella a través de dos programas PubMed y
Grateful Med. Incluye registros bibliográficos con resúmenes de
revistas internacionales sanitarias.
Metaanálisis. Técnica estadística que resume los resultados de estu-
dios independientes en un estimador individual.
Metabuscadores. Son recopilaciones de índices y buscadores permi-
tiendo realizar investigaciones de términos en varios motores y en
una única dirección y página.
Misión. Es la razón de ser de una empresa, lo que quiere alcanzar en
términos de bienes, servicios y valores que ofrece a sus clientes.
Motores de búsqueda. Herramientas que permiten buscar información
a partir de palabras que identifican el contenido de la pregunta a rea-
lizar en Internet.
Muestra. Un grupo seleccionado de entre una población.
Multimedia. Información digitalizada que combina texto, gráficos,

imagen fija y en movimiento, así como sonido.
Necesidad. Situación de las personas referidas a la carencia de algo y
deseo de satisfacerla. También criterio de asignación de recursos
relacionado con la equidad.
Nosología. Descripción y diferenciación de enfermedades.
Odds Ratio (Razón de Producto Cruzado). Informa la suerte (azar)
que tiene un paciente del grupo expuesto de tener el evento compa-
rado a un paciente del grupo control. Se utiliza en muchos casos
como medida para resumir una revisión sistemática u otros estudios
comparativos de tratamiento, diagnóstico, pronóstico o etiología.
Página web. Cada uno de los documentos de que presentan los servi-
dores.
Peligro. Fuente o situación con capacidad de daño en términos de
lesiones, daños a la propiedad, daños al medio ambiente o una com-
binación de ambos.
Período de recurrencia. Número de años que se prevé que transcurran
hasta la repetición del siniestro.
Plan de Formación. Conjunto coherente y ordenado de acciones for-
mativas que debe recoger de forma integrada y estructurada, las
necesidades de enseñanza y aprendizaje en un campo concreto (ges-
tión de riesgos, verbigracia) en función de los objetivos de las insti-
tuciones, para que en un período determinado se encamine a dotar y
perfeccionar las competencias necesarias para conseguir los objeti-
vos estratégicos.
Póliza del seguro (aseguramiento). Es el conjunto de documentos que
recogen las condiciones y acuerdos que componen el contrato de
seguro. Es, por tanto, el documento probatorio de la existencia de un
contrato de seguro entre dos partes, y de las condiciones y acuerdos
en que se basa la relación contractual.
Prácticas de riesgo. Comportamientos de profesionales sanitarios que
ponen al paciente en situaciones de riesgo físico o psicológico de
forma innecesaria por lo que resultan de dudosa aceptabilidad
social.
Prevención de riesgos. Aplicación selectiva de técnicas apropiadas y
principios de gestión para reducir la probabilidad de ocurrencia de
riesgos y, por tanto, la materialización de un siniestro.
Prima (Gastos de gestión externa) (aseguramiento). Este compo-
nente de gasto será el necesario para hacer llegar el producto a los
consumidores, es decir, el propio de la actividad comercial, y que
dependerá de la estrategia de distribución de cada entidad.
Prima (Gastos de gestión interna) (aseguramiento). Las empresas,

además, tienen gastos de administración, necesarios para mantener su
actividad, por lo que no bastará cobrar la prima pura. Es la cantidad
adicional añadida a la prima que permita a la aseguradora mantener
sus gastos de administración (salarios y otros gastos de personal,
alquileres, amortización de edificios, ordenadores, impresos, etc.).
Prima de inventario (aseguramiento). Es la suma entre prima pura y
gastos de gestión interna.
Prima neta o de tarifa (aseguramiento). Es la suma de la prima de
inventario más los gastos de gestión externa.
Prima o precio del seguro (aseguramiento). Es la contraprestación
que ha de satisfacer el tomador del seguro a la entidad aseguradora,
para que esta asuma las eventuales consecuencias económicamente
desfavorables del acaecimiento de los riesgos objeto de seguro.
Prima pura (aseguramiento). El coste que representará el valor téc-
nico del riesgo. Cuanto mayor sea la posibilidad de que el riesgo se
transforme en siniestro, y cuanto más graves sean sus consecuen-
cias, más alto será el importe de la prima. Esta evaluación se funda
en las estadísticas, que nos dan una probabilidad teórica de la sinies-
tralidad.
Prima total (aseguramiento). Es la prima de tarifa, incrementada con
recargos complementarios (impuestos, recargo a favor del
Consorcio de Compensación de Seguros, Comisión Liquidadora de
Entidades Aseguradoras, etc.); es el total que realmente satisface el
tomador al hacer efectivo el recibo que le es pasado al cobro por el
asegurador.
Probabilidad. Asignación de un número entre cero y uno a cada resul-
tado experimental.
Proporción. Número de individuos que verifican una condición entre
el total del tamaño muestral.
Protección del riesgo. Acción y efecto de disminuir los daños deriva-
dos de un siniestro; actúa disminuyendo la intensidad del riesgo.
Protocolos. Sucesión ordenada de procedimientos y pasos a seguir en
la atención de problemas de salud, mediante consenso entre profe-
sionales que pone en común pautas de actuación que mejoran la
atención al paciente.
Reducción de riesgos. Aplicación selectiva de técnicas apropiadas y
principios de gestión para reducir la probabilidad de ocurrencia de
un riesgo, su consecuencia o de ambas.
Reducción del riesgo epidemiológico relativo. Informa sobre el por-
centaje de reducción de riesgo del evento en el grupo tratado, [(ries-
go en expuestos - riesgo en no expuestos)/riesgo en no expuestos]

x 100. Se mide en porcentaje de reducción.
Reingeniería. «Empezar de nuevo». Revisión fundamental y rediseño
radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas
críticas y contemporáneas de rendimiento, tales como costes, cali-
dad, servicio y rapidez.
Relevancia clínica. Relación existente entre los datos obtenidos de un
estudio (conclusiones) y su trascendencia en la clínica.
Responsabilidad. Obligación de indemnizar (reparar) un daño produ-
cido asumiendo las consecuencias civiles, penales o disciplinarias.
Responsabilidad administrativa u objetiva. Es la exigible a la admi-
nistración por el funcionamiento normal o anormal de sus servicios
públicos.
Responsabilidad civil profesional (derecho sanitario). Asunción de
las consecuencias de un daño normalmente traducida en una esti-
mación económica por la actuación de un profesional. «El que por
acción u omisión causa daño a otro está obligado a reparar el daño
causado».
Responsabilidad penal (derecho sanitario). Basada en el principio de
la culpabilidad, es la que surge como consecuencia de la comisión
de un delito o falta por parte de una persona, caracterizándose por la
existencia de acción, antijuridicidad, tipificación, culpabilidad y
punibilidad.
Revisión sistemática. Es un tipo de revisión que intenta responder una
pregunta específica utilizando estudios ya publicados en la literatu-
ra. Tiene una metodología de búsqueda con criterios explícitos. La
diferencia con el metaanálisis es que no combina matemáticamente
los datos de los distintos estudios para expresar los resultados.
Riesgo. Circunstancia que acaece cuando todas las variables no toman
un único valor sino varios, pero la probabilidad de que ocurran o sal-
gan esos valores es exactamente conocida. Se estima por la propor-
ción de individuos en los que se observa el evento. Si en un grupo de
100 individuos se observan 58 eventos, el riesgo estimado es 58 %.
Riesgo (aseguramiento). El riesgo, en su acepción más general, signi-
fica «contingencia o proximidad de un daño», con connotaciones de
inseguridad y peligro, pudiendo definirse como «la posibilidad de
que ocurra un daño económicamente desfavorable».
Riesgo (seguridad). Medida del daño a las personas o pérdidas econó-
micas de un suceso peligroso, en términos de probabilidad y magni-
tud de ese daño o pérdida. También se define como la combinación
de la frecuencia o probabilidad (inversa de la frecuencia) y la con-
secuencia de un suceso peligroso específico. Combinación de la fre-

cuencia o probabilidad que puedan derivarse de la materialización
de un peligro.
Riesgo aceptable. Decisión basada en la información disponible de
aceptar la probabilidad de ocurrencia, así como las consecuencias de
un riesgo determinado.
Riesgo epidemiológico. Es la probabilidad de ocurrencia de un evento
en una población definida a lo largo de un período determinado.
Riesgo epidemiológico absoluto. Es la incidencia (casos nuevos
detectados) del evento de interés en cada grupo.
Riesgo epidemiológico relativo. Compara cuántas veces es más pro-
bable la ocurrencia del evento en los expuestos comparado con el
grupo control. (Riesgo absoluto del evento en los expuestos/Riesgo
absoluto en los no expuestos).
Riesgo fortuito (aseguramiento). Independiente de la voluntad de
quien lo sufre.
Riesgo incierto (aseguramiento). Si tenemos la certeza de su ocu-
rrencia, no se trataría de un riesgo, sino que sería la consecuencia
lógica de una determinada acción.
Riesgo o beneficio atribuible. Mide en términos absolutos la reduc-
ción o aumento del riesgo de sufrir el evento atribuido. Se obtiene
calculando la diferencia de los riesgos absolutos en poblaciones que
se comparan.
Riesgo posible (aseguramiento). Resalta el hecho de que el riesgo
pueda suceder; el incendio del agua, por ejemplo, no tiene el carác-
ter de riesgo, ya que es un hecho imposible.
Riesgo residual. Riesgo que persiste después de la implantación de las
medidas de corrección propuestas como resultado de un estudio.
Seguro. El seguro es un acuerdo o contrato por el que se establece el
traspaso o transferencia, a cambio de un precio, de las consecuencias
económicas desfavorables producidas por la realización del riesgo
asegurado, a otra persona llamada asegurador, distinta de la que
puede sufrirlas, llamado asegurado.
Sensibilidad. Representa la probabilidad de que un individuo esté
enfermo habiendo dado positivo en el test diagnóstico.
Sesgo. Error sistemático de un estudio de investigación. Los tipos prin-
cipales de sesgo son de selección (cualquier error que surge en el
proceso de identificación de la población del estudio), de observa-
ción o información (error sistemático en la medición de información
acerca de la exposición o resultados).
Siniestro. Materialización de una fuente de riesgos.
Siniestro (aseguramiento). Es el acaecimiento del evento previsto en

la póliza y que da lugar al cumplimiento de las obligaciones contra-
ídas en él por parte del asegurador. La ocurrencia del siniestro es lo
que produce la indemnización o el pago del capital pactado.
Tasa. Medida que expresa la idea de riesgo en el tiempo. El denomina-
dor se expresa en personas-tiempo y el numerador en número de
eventos observados.
Tecnología sanitaria. El término incluye todos los tipos de medi-
camentos, equipamientos médicos y dispositivos, procedimientos y
técnicas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación para cumplir
una función asistencial, como también se incluyen los sistemas de
soporte, organización y administración en la atención sanitaria.
Teoría. Explicación verosímil de un fenómeno mediante proposiciones
sometidas a pruebas de comprobación.
Toma de decisión. Acción por la que se adopta una determinada reso-
lución ante un problema planteado.
Tomador del seguro. Es la persona, física o jurídica, que contrata el
seguro con la entidad aseguradora. Es decir, que firma la póliza.
Transferencia de ficheros (FTP). Aplicación que posibilita la transfe-
rencia de ficheros o archivos entre ordenadores a través de la red.
Transferencia de riesgos. Es la financiación de determinados riesgos
de una empresa por terceros, generalmente una compañía asegura-
dora vía contrato de seguro.
Tratamiento de riesgos. Selección y aplicación de estrategias apro-
piadas para disminuir o corregir los riesgos.
Utilidad. Es una medida de las preferencias por (o deseabilidad de) un
determinado estado de salud, o un efecto específico sobre la salud,
medido bajo condiciones de incertidumbre. En una acepción más
amplia el término se emplea (especialmente en economía) de forma
intercambiable con el término «preferencia».
Valor. Es una medida cardinal de las preferencias por (o deseabilidad
de) un determinado nivel de estado de salud, o un efecto específico
sobre la salud, medido bajo condiciones de certidumbre.
Valor predictivo negativo. Proporción de pacientes con test negativo
que no tienen enfermedad. Depende fundamentalmente de la sensi-
bilidad del test y de la prevalencia de la enfermedad en la población
estudiada.
Valor predictivo positivo. Proporción de pacientes con test positivo
que tienen la enfermedad. Depende fundamentalmente de la especi-
ficidad del test y de la prevalencia de la enfermedad en la población
estudiada.
Valoración del riesgo. Proceso por el cual se efectúan juicios de valor

sobre la tolerancia del riesgo, sobre las bases del análisis del riesgo
y teniendo en cuenta los factores socio-económicos y ambientales.
Variabilidad en la práctica clínica. Importante diversidad en la forma
de tratar a los pacientes reflejo de diferentes estilos de práctica clí-
nica que no puede explicarse mediante solo el azar.
Vías clínicas. Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con
una determinada patología, y que presentan un curso clínico prede-
cible. Véase Protocolos y Guías de práctica clínica.
WWW (World Wide Web). La «Telaraña Mundial» es un sistema de
información que basa su funcionamiento en los documentos en for-
mato que forman Internet en todo el mundo.
Bibliografía consultada
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RiskMgmt/glossary.htm.
Bonfill, H. La medicina basada en la evidencia científica. En: Del Llano J, Ortún
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Cañedo Andalia R. Elementos conceptuales útiles para la implementación de los
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Errasti, F. Principios de gestión sanitaria. Madrid: Díaz de Santos, 1996.
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Jenicek M, Cléroux R. Epidemiología: principios, técnicas y aplicaciones.
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Martínez F (coordinador). Fundación Mapfre Estudios. Gerencia de riesgos y
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Montserrat C. Gestión de la calidad en la atención especializada. En: Del Llano J,
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Rubio Celdrán S. Glosario de planificación y economía sanitaria. 2.aed. Madrid:

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V, Martín JM, Millán J, Gene J. Grupo MSD (eds.). Gestión Sanitaria: inno-
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FRANCISCO JOSÉ MARTÍNEZ LÓPEZ

JOSÉ MARÍA RUIZ ORTEGA

JOSÉ LUIS BAPTISTA BAEZA

Autores ............................................................................................ VII

10. La transferencia de los riesgos sanitarios: el aseguramiento.

y ofrece recomendaciones interesantes para la contratación de pólizas

FERNANDO LAMATA COTANDA

Sun Tzu. El arte de la guerra

Crisis y cambios en los sistemas sanitarios

De la compra de seguros a la gestión de riesgos

La gestión de riesgos sanitarios en España

La aplicación de los conceptos y metodología de la gestión de ries-

Fernando Pessoa. El libro del desasosiego

Finalmente, quizá sea útil despejar la duda acerca del vocablo

El riesgo es un concepto que puede deducirse utilizando la teoría

nar la incertidumbre al máximo obteniendo información. Por tanto, la

Riesgo e incertidumbre en la práctica médica

bien lo es la incertidumbre; ésta ocurre cuando se ignoran las compli-

pió y distinto al de los demás, determinando diferencias en la toma de

La comunicación científica, hoy en día, llega a todas partes con gran

nar bulimia comunicativa(4). El profesional sanitario que desea infor-

Los conocimientos en materia sanitaria deben ser renovados siste-

Es en este campo donde se hace necesaria una nueva formación con-

causas y la aplicación de estrategias de control para evitar repeticiones

La gestión de riesgos desde el enfoque epidemiológico

La complejidad teórica hace que la gestión de los riesgos, como

en el contexto del sistema de calidad total en los servicios sanitarios, en

La presencia de los factores de riesgos puede identificar comunida-

Estos principios son básicos en estrategias preventivas denominadas

sionales de enfermería, de los técnicos con los gestores, con el sistema

El principio de autonomía incluye:

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Ética de máximos Autonomía Beneficencia

Los métodos para solucionar problemas éticos en la práctica clínica

pios éticos universales enunciados que guiarán la actuación de los pro-

En las relaciones médico-paciente, la obligación de los profesio-

Una de las estrategias clásicas frente al riesgo la constituye el seguro,

— Los denominados riesgos especulativos. Inherentes a la propia

pueden situarse en las antípodas de un mismo espectro. Pero los dos

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El riesgo en el Derecho Sanitario

Es conocido que, aún recibiendo un enfermo una atención correcta,

La filosofía de la gestión de la calidad será un referente para el desa-

seguridad sanitaria. A ella se llega a través de medidas de prevención

10. Reason J. Managing. The risks of organizational accidents. Ashgate 1998.

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Conde J. La responsabilidad de la Administración y de los profesionales en la

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Sun Tzu. El arte de la guerra

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