Código: F DI 01

REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y

SIMULACROS DE EMERGENCIA
Versión: 01

PROYECTO /
GENERAL CORDOVA 927, URB SANTA CRUZ - MIRAFLORES
OBRA:

TEMA: INDUCCIÓN

FECHA: CAPACITACIÓN

CAPACITADOR: ENTRENAMIENTO

N° HORAS: SIMULACRO DE EMERG.

HORA DE INICIO HORA DE TÉRMINO CHARLA DE INICIO DE JORNADA:

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DNI EMPRESA FIRMA OBS

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RESPONSABLE DE LA CAPACITACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
CARGO
 ATS
(Análisis de Trabajo Seguro)
CÓDIGO: FID001
VERSIÓN: 01

TRABAJO A REALIZAR:

LUGAR: AV. GENERAL CORDOVA 927, URB SANTA CRUZ, MIRAFLORES SUPERVISOR:

FECHA: HORA: CAPATAZ:

Nro. ACTIVIDAD RIESGO MEDIDA PREVENTIVA

MATRIZ DE RIESGO
PROBABILIDAD
VALOR DE RIESGO
BAJA MEDIA ALTA
ALTO 6y9 LEVE 1 2 3
MODERADO 3y4 CONSECUENCIA MODERADA 2 4 6
BAJO 1y2 SEVERA 3 6 9
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
SI NO SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Otros:
Bloqueo señalización a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en caliente c)
Trabajos en Altura d)
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
El EPP Básico (casco, lentes, botines de cuero con puntera de acero) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP ESPECIFICAR EPP
OJOS Otros
ROSTRO
OIDOS
NASAL ESPECIFICAR S/EPC
MANOS Sistema de líneas de vida Horizontal
BRAZOS Barandas perimetrales / Acordonamiento
PIERNAS Señalización
CUERPO EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Arnés de cuerpo entero con líneas de enganche simple Extintores
Línea de enganche con amortiguador de impacto Botiquín de primeros auxilios
Línea de vida vertical con freno de soga Camilla rigida
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI NO
ESPECIFIQUE:
¿LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO? SI NO
ESPECIFIQUE:
Nro. PERSONAL FIRMA Nro. PERSONAL FIRMA
01 11

02 12

03 13

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05 15

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FIRMA DEL CAPATAZ FIRMA DEL SUPERVISOR
 CÓDIGO: FDI001 VERSIÓN:
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA 1
OBRA: GENERAL CORDOVA 927 ÁREA:……………………………………………………………………………..
CONTRATISTA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA:……………………………………………………………………………
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A PERSONAS QUE REALIZAN EL TRABAJO FIRMA
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje solido en trabajos por sobre 1,8 m? 1
¿Se utilizan dos colas de seguridad? 2
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de un trabajador para que en
caso de accidente, de aviso en formamanuales,
inmediata?eléctrica y/o materiales no caigan a niveles 3
¿Se asegura que tanto herramientas 4
inferiores?
¿Se emplea barbiquejo en todo los trabajos en altura? 5
¿Se instala delimitaciones y señales de advertencia en áreas donde pueda caer herramientas o 6
materiales?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de ejecución para reemplazar los 7
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15m? 8
¿Las líneas de vida son usados por 2 trabajadores como máximo, entre soportes? 9
OBSERVACIONES: 10
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MAESTRO DE OBRA/CAPATAZ PREVENCIONISTA
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
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FIRMA FIRMA
 CODIGO: FDI 001
PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE VERSION 1
El permiso para trabajo en caliente es requerido cuando se efectúen trabajos que genere fuentes de ignición en áreas donde exista peligro de incendio o explosión
Fecha: Hora de Inicio: Lugar: GENERAL CORDOVA 927 , MIRAFLORES
Trabajo Efectuado por: (Nombre del trabajador / Compañía) Descripción del Trabajo:

LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRECAUCIONES: Si ( S ) No: ( N ) No Aplica: ( NA )

Se revisó la disponibilidad y operatividad de los medios de extinción de fuego.

(Manguera, extintores, mantas, etc.)
DEPOSITO DE COMBUSTIBLE O INFLAMABLE
ÁREA DE TRABAJO: Se limpió el equipo de todo combustibles.
Se monitoreó la atmósfera y no existen gases ni vapores inflamables. Se han purgado de líquidos/vapores inflamables.
Se retiraron los materiales inflamables, trapos, polvo, haciendo segura el área. Tanques, tubería y equipo ha sido bloqueado y ventilado.
Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustibles. Monitoreo de gases inflamables (0% LEL).
Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibles. VIGILANCIA DEL FUEGO
El vigía cuenta con equipo contraincendio (extintor y/o manguera)
Se requiere colocar mantas para proteger los pisos inferiores
y sabe utilizarlo.
Se protegieron o pararon ductos o fajas que puedan trasladar partículas calientes a
El vigía conoce la alarma contraincendio más cercana,
lugares alejados.
Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo que tenga partes
La vigilancia del fuego será hasta por 1 hora después
de caucho o plástico.
El vigía conoce la alarma contraincendio más cercana,
PRECAUCIONES ADICIONALES La vigilancia del fuego será hasta por 1 hora después
Se inspeccionó el equipo para trabajo en caliente. Se realizará monitoreo periodico del área hasta por 3

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Nombre y Firma de Vigía de Fuego o Empresa

Superv. Responsable / Capataz / Maestro de Obra PREVENCIONISTA

Nombre y Apellido:……………………………………………………………………………… Nombre y Apellido:

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