ENCUESTA DE SITUACION: FAMILIAR, PERSONAL Y ACADEMICO …………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Escribo los datos de las personas con las que vivo actualmente
NNombre del familiar Tipo de parentesco
° afinidad Ocupación Edad 4. Mis debilidades o aspectos a mejorar son (señalo 3)
(Papá, mamá, hermano,
……………………………………………….
abuelo, tio, primos etc
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………

2 …………………………………………………………………………………………………………………………………….

3 5. La persona(s) en las que más confío son (señalo 2)………………………………………………….

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4
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5
SITUACIÓN ACADÉMICA
6
1 Mi rendimiento académico es: ( )Buena ( )Regular ( )Mala
7 Por qué…………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Cuando estoy en clases puedo expresar lo que pienso:

SITUACION FAMILIAR
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
1.Mi relación con las personas que vivo es:( )Buena ( )Regular ( )Indiferente
( )Mala Porque´:…………………………………………………………………………………………………………………

2. En casa, confío mis inquietudes, preocupaciones, sentimientos a…………………………… 3. Cuando estoy en clases puedo expresar lo que siento:
( ) Sí ( ) No ( )
3. En casa, no mantengo una buena relación con……………………………………………………… A veces
SITUACION PERSONAL Porque´:……………………………………………………................................................................
1. Mi salud física es: :( )Buena ( )Regular ( )Mala 4. Cuando estoy en clases puedo exponer con tranquilidad:
( ) Sí ( ) No ( )
Por qué…………………………………………………………………………………………………………………
A veces
2. Mi salud Mental es: :( )Buena ( )Regular ( )Mala
Porque´:……………………………………………………....................................................................
por qué:
………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Cuando estoy en clases puedo trabajar en equipo con tranquilidad:
3. Mis cualidades o virtudes son (señale 3)………………………………………………………………… ( ) Sí ( ) No ( )
A veces
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Porque´:……………………………………………………....................................................................