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SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO

JURISDICCION SANITARIA
NOTA DE VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE_______________________________________________________________

EDAD______________ SEXO_________________ DIRECCION_____________________________

FECHA_______________________ HORA_________________________

FECHA DE LA CITA A LA UNIDAD___________________ PROGRAMA_______________

MOTIVO DE LA VISITA RESULTADO OBTENIDO

FIRMA DE USUARIO FIRMA DEL QUE REALIZA LA VISITA

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