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Sección |IV| Principios de aplicación junto a la cama de los dispositivos de ventilación asistida

Tabla 17.15Resultados de la extubación directa de ventilación de alta frecuencia a presión positiva no invasiva
ventilación en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (norte=82)

HFV a SIMV (Indirecto) (

norte=48) Directo (norte=34) PAGS
peso corporal (g) 709 ± 254 729 ± 238 0.785
AG (semanas) 26 ± 2 26 ± 2 0.97
Peso a la extubación (g) 1299 ± 705 1163 ± 679 0.104
Reintubación a las 72 h (%) 10.4 11.8 1.00
Duración de la ventilación invasiva (días) (media ± DE) 39,4 ± 17 27,5 ± 14 0.002
Duración de la estancia (días) (media ± DE) 101 ± 26 105 ± 32 0.749
La extubación directa de HFV a NIPPV puede ser segura y factible.

B/N, peso de nacimiento;Georgia, edad gestacional,VAF, vnetilator de alta frecuencia;SIMV, ventilación mandatoria intermitente sincronizada;VPPNI, ventilación con
presión positiva no invasiva.
Fuente: Basado en los datos de Bhatt P, Ramanathan R, Barton L, Biniwale M. Extubación directa de ventilación de alta frecuencia a ventilación con presión positiva no
invasiva en bebés de muy bajo peso al nacer: un estudio retrospectivo. Reunión Anual de Sociedades Académicas de Pediatría, San Francisco, CA, EE. UU., mayo de 2017;
Resumen[71].

Figura 17.16Destete de la ventilación de alta frecuencia.SIMV, Ventilación mandatoria intermitente sincronizadaVAFO, ventilación
oscilatoria de alta frecuencia;HFJV, ventilación jet de alta frecuencia;VPPNI, ventilación con presión positiva no invasiva.

que estos bebés deben ser intubados antes de ser transportados a otras
Tabla 17.16Dispositivos que proporcionan un alto flujo nasal
instalaciones. Durante el transporte aéreo (o el transporte terrestre en las
cánula y caudales recomendados
montañas), es posible que sea necesario ajustar el soporte de VNI debido a
aumentos en los volúmenes pulmonares o de gas abdominal.
Flujo Relativo Gas
Comercio de dispositivos calificar humedad temperatura
nombre (L/min) (%) (°C)
Cánula nasal de alto flujo
Nasal estándar 1–4 No no calentado
aguja humidificado

Los HFNC son tubos binasales pequeños, delgados y cónicos que Vapotherm 5–40 95–100 33–43
suministran oxígeno o una mezcla de oxígeno y aire a flujos de gas de más precisión 2000i
de 2 l/min. Los HFNC son cada vez más populares debido a su facilidad de terapia de alto flujo
uso. Esta forma de NIV se refiere específicamente a la entrega de gas Fisher y Paykel 1–60 100 37
mezclado, calentado y humidificado. Los dispositivos que proporcionan Optiflow de alto flujo
HFNC junto con las tasas de flujo recomendadas se muestran enTabla 17.16. cánula nasal

268
 Ventilación no invasiva y cánula nasal de alto flujo
Principios fisiológicos
Una característica clave que separa la HFNC de la cánula nasal
estándar es el preacondicionamiento del gas inspirado. Como
normalmente el cuerpo necesitaría energía metabólica para
calentar y humedecer el aire que respiramos, la HFNC tiene la
ventaja de reducir el gasto energético en reposo.
Los beneficios respiratorios clínicamente importantes de HFNC
incluyen la disminución del trabajo respiratorio y la reducción del
requerimiento de oxígeno suplementario. Hay varios mecanismos
de acción propuestos para explicar estos hallazgos. Estos incluyen
(1) reducción de la resistencia inspiratoria[76], (2) lavado del
espacio muerto nasofaríngeo[77], y (3) suministro de presión
positiva de distensión de las vías respiratorias[78,79]. Con cánulas
nasales bien ajustadas, altas tasas de flujo y boca cerrada, la
HFNC puede generar altas presiones en las vías respiratorias
nasofaríngeas.[78,80].
Ventajas de usar HFNC
La facilidad de aplicación y la minimización del trauma nasal son dos
grandes factores que favorecen el uso de la cánula sobre el CPAP (Figura
17.21). El trauma nasal se reduce principalmente mediante el calentamiento
y la humidificación del gas.[81–83]. Otro factor que ayuda en el uso de la
cánula de alto flujo incluye la provisión de cierta cantidad
Figura 17.17Uso de la cánula RAM con sistema alto-bajo: ventajas y desventajas.Derechos de autor: Satyan
Lakshminrusimha.
Capítulo |17|
de presión positiva, aumento de los volúmenes corrientes espontáneos,
estabilización del trabajo respiratorio del paciente y mejora del intercambio
de gases a través del lavado del espacio muerto[84–86]. También mejora la
comodidad del paciente.[87,88].
Desventajas y problemas de seguridad
Se pueden generar presiones muy altas cuando se utilizan caudales
superiores a 2 L/min (Figura 17.17). Incluso a 2 l/min, la CPAP
generada podría llegar a los 10 cmH O[89]. Se han informado2
complicaciones graves debido a la disección aérea traumática, como
enfisema del cuero cabelludo, neumoorbitis y neumoencéfalo, con el
uso de HFNC en el pasado.[90]. Dado que el usuario no mide ni
controla las presiones generadas, no se deben utilizar caudales
superiores a 2 l/min en recién nacidos prematuros. Tanto los
dispositivos de uso más común pueden generar presiones
impredecibles[91] (Figura 17.18). Las válvulas de alivio de presión
incorporadas en algunos de los dispositivos HFNC pueden no ser
suficientes para evitar una presión excesiva[80]. Se debe prestar
especial atención al tamaño de las cánulas recomendado por los
fabricantes para permitir una fuga adecuada entre las cánulas y las
fosas nasales del bebé, así como el uso de las tasas de flujo efectivas
más bajas. El uso prolongado de HFNC con exposición a altas
presiones produce muchos resultados adversos en pacientes con
nacimientos extremadamente bajos.
269
 Sección |IV| Principios de aplicación junto a la cama de los dispositivos de ventilación asistida

Figura 17.18Comparación de dos dispositivos que administran una cánula nasal de alto flujo, a saber, Fisher y Paykel(azul)y Vapotherm (rojo)demostrando el
efecto CPAP variable que se muestra enaudazlíneas (norte=9).Barra de errormuestra dos desviaciones estándar. A 7–8 l/min, las presiones faríngeas son
impredecibles y pueden variar de 1 a 9 cmH O. Basado en los datos de Collins CL, Holberton
2
JR, König K. Comparación de la presión faríngea proporcionada
por dos bombas de flujo alto humidificadas y calentadas Dispositivos de cánulas nasales en bebés prematuros. J Pediatr Child Health 2013;49:554–556[91].

peso de los bebes[92]. Se debe tener extrema precaución al
usar HFNC, especialmente en bebés prematuros. No usamos
HFNC en bebés prematuros.
mayor comparando HFC con NCPAP como soporte principal para
proporcionar VNI. De la inscripción propuesta de 750 bebés, el ensayo
se detuvo después de inscribir a 278 bebés debido al mayor porcentaje
de fallas en el grupo de HFNC (25,5 % frente a 13,3 %).
[94](Tabla 17.18). El metanálisis de estudios que involucran HFNC

HFNC frente a CPAP comparándolo con CPAP no ha mostrado ninguna diferencia en las
tasas de DBP[95].

Se han realizado varios estudios para verificar la eficacia y la seguridad

al comparar HFNC y CPAP. El estudio realizado por Lavizzari et al.
inscribió a 316 pacientes de más de 29 semanas de edad gestacional
con SDR de leve a moderado. HFNC mostró una eficacia similar con
respecto al fracaso en el 10,8% en comparación con el 9,5% en el
grupo CPAP[93]. En un estudio realizado por Manley et al., los bebés
de menos de 32 semanas de edad gestacional fueron asignados al
azar después de la extubación a CPAP o HFNC. En este estudio de 303
bebés, el fracaso del tratamiento en el grupo HFNC del 34,2 % fue
comparable al 25,8 % en el grupo CPAP[83]. Mientras que en un
estudio retrospectivo con más de 2000 bebés, Taha et al. encontró que
HFNC se asoció con un aumento de las morbilidades respiratorias,
retraso en la alimentación oral y hospitalización prolongada en bebés
con menos de 1000 g de peso al nacer[92](Tabla 17.17). El ensayo
HIPSTER fue un ensayo de no inferioridad aleatorizado, multicéntrico,
internacional, no combinado, en el que participaron lactantes de 28
semanas y
HFNC para el destete de NCPAP
No existen estudios prospectivos aleatorizados de CNAF en lactantes
prematuros con respecto al destete de la CNPAP. Un estudio de
cohorte de pares emparejados que involucró a 79 bebés prematuros ≤
Se compararon las 28 semanas de edad gestacional durante el destete
de NCPAP a cánula de bajo flujo versus HFNC y reveló que los bebés en
el grupo de HFNC se destetaron de NCPAP significativamente más
rápido pero no hubo diferencia en la duración general de la asistencia
respiratoria[96].
HFNC frente a LFNC
Por lo general, las velocidades de flujo de 2 l/min o menos se consideran cánulas
nasales de bajo flujo (LFNC). La mayoría de los centros utilizan LFNC como

270
 Ventilación no invasiva y cánula nasal de alto flujo Capítulo |17|

Tabla 17.17Estudio que demuestra la morbilidad asociada con el uso de cánulas nasales de alto flujo en nacimientos extremadamente bajos
peso de los bebes

HFNC ± CPAP
CPAP (941) HFNC (333) (1546) PAGS
Días de CPAP 15 (5–28) 7 (1–19)
(mediana, RIC)

FNC dias 14 (5–25) 13 (6–23)

(mediana, RIC)

Peso medio (g) 787 ± 145 776 ± 149 773 ± 146 <0.05
GA media (semanas) 26,7 ± 2,1 26,5 ± 1,9 26,3 ± 1,8 <0.05
Ventilado en cualquier momento (%) 799 (84,9) 284 (85,3) 1387 (89,7) <0.05
HFNC ± CPAP (mediana, 15 (5–28) 14 (5–25) 26 (14–39) <0.001
IQR) regresión lineal
TLP o muerte (%) 474 (50,4) 189 (56,8)* 950 (61,5) <0.05
Regresión logística

DBP (%) 397 (42,2) 174 (52,2)* 912 (59.0) <0.05

Regresión logística

Ventilación múltiple 481 (51,1) 177 (53,1) 1000 (64,7) <0.05

cursos (%) Regresión logística

Más de 3 cursos de 166 (17,6) 70 (21,0) 454 (29,4) <0.05

ventilación (%) Regresión logística

Ventilador (días) (mediana, 18 (5–42) 25 (6–52)* 30 (10–58)†

IQR)

Esteroides posnatales (%) 115 (12,2) 71 (21,3)* 387 (25,0) <0.05

Regresión logística

Días al aire ambiente 62 (39–90) 76 (51–103)* 72 (51–96) <0.001

(mediana, IQR) regresión lineal
Dar de alta a domicilio el 201 (21,4) 70 (21,0) 432 (27,9) NS
oxígeno (%)

Hiv grave (grado 3/4) 79 (8,4) 31 (9,3) 170 (11,0) NS

(%)
PDA que requiere médico 445 (47,3) 145 (43,5) 797 (51,5) NS
terapia
Etapa 2 o superior de 74 (7,7) 30 (9,0) 126 (8.1) NS
NEC Bell

ROP que requiere láser 81 (8,6) 36 (10,8) 208 (13,4) NS

Duración de la hospitalización 82 (64–104) 89 (69–111)‡ 95 (75–119) <0.05
(días) regresión lineal

Audazlos valores indican CPAP frente a HFNC ± valores significativos de CPAP;bw, peso de nacimiento;Georgia, edad getaitonal;FNC, cánula nasal de flujo;TLP, displasia
broncopulmonar,D, días;IQR, rango intercuartil;Hiv, hemorragia intraventricular;PDA, conducto arterioso persistente;Comité ejecutivo nacional, enterocolitis
necrotizante;ROP, retinopatía del prematuro;NS, insignificante.
*PAGS<0,05, CPAP frente a HFNC.
† PAGS< .05, CPAP vs HFNC±CPAP.
‡PAGS<0,001, CPAP frente a HFNC.
Fuente: Modificado de Taha DK, Kornhauser M, Greenspan JS, et al. El uso de cánulas nasales de alto flujo se asocia con una mayor morbilidad y duración de la
hospitalización en los recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer. J Pediatr 2016;173:50–55[94].

271
 Sección |IV| Principios de aplicación junto a la cama de los dispositivos de ventilación asistida

no funcionan tan bien como la NCPAP. Se necesitan más estudios para

Tabla 17.18Aspectos destacados del ensayo HIPSTER para comparar
evaluar qué condiciones clínicas son más susceptibles al apoyo de
cánula nasal de alto flujo para CPAP en
HFNC, las tasas de flujo más efectivas y las estrategias de escalada y
bebés prematuros
destete. Su idoneidad como tratamiento de primera línea debe
• Diseño multinacional de no inferioridad de ECA: Australia y evaluarse más a fondo.[97].
Noruega
• HFNC versus NCPAP; sin surf. R; Peso corporal:
X
1737 frente a
1751 g; EG: 32 versus 32 semanas
Directrices para el uso de HFNC
• El ensayo se detuvo antes de tiempo según el comité del DSM debido a una

diferencia significativa en el resultado primario de falla dentro de las 72 h

posteriores a la aleatorización

• Fracaso del tratamiento: CNAF versus NCPAP: 25,5 % versus

13,3%;PAGS<0.001
• Conclusiones: Cuando se usó como soporte primario para bebés
prematuros con dificultad respiratoria, la HFNC resultó en una tasa
de fracaso del tratamiento significativamente más alta que la CPAP
HFNC para soporte respiratorio primario en bebés prematuros (norte=564; Georgia
≥28 semanas) (ensayo HIPSTER) en lactantes MBPN;ECA, ensayo de control
aleatorio;Rx, tratamiento;B/N, peso de nacimiento;DSM, monitoreo de seguridad de
datos;Georgia, edad gestacional;HFNC, cánula nasal de alto flujo; NCPAP, CPAP
nasal.
Fuente: Basado en datos de Roberts CT, Owen LS, Manley BJ, et al.
Terapia nasal de alto flujo para soporte respiratorio primario en
bebés prematuros. N Engl J Med 2016;375:1142–1151[94].
proceso de reducción desde el destete de CPAP de 4–5 cmH O. La principal
2
ventaja de LFNC es que los bebés pueden ser alimentados por vía oral en
lugar de sonda nasogástrica a diferencia de CPAP o HFNC, donde la mayoría
de los bebés son alimentados a través de sonda nasogástrica. Además, es
posible que los caudales de 1 l/min o menos no necesiten gas calentado o
humidificado. Además, si es necesario, LFNC se puede convertir fácilmente
en terapia de oxígeno en el hogar si el bebé no se puede destetar más.
Recomendaciones
HFNC puede ser eficaz para el apoyo de los bebés prematuros después
de la extubación. Como tratamiento primario de NIV, HFNC no
Indicaciones en UCIN
• Postextubación≥28 semanas de edad gestacional
• Lactantes estables con CPAP (sin “destete” per se)
• Trauma nasal
• Reanudación del soporte respiratorio después de
• Destete de CPAP
Iniciación de cánula de alto y bajo
flujo
Establezca el flujo de gas inicial para HFNC de 6–8 L/min, desde el
dispositivo Optiflow Junior (Fisher and Paykel Healthcare) o
Precision Flow (Vapotherm) (Tabla 17.19). El tamaño de la cánula
nasal se determina de acuerdo con las instrucciones del
fabricante para mantener una fuga en las fosas nasales. El flujo
de gas máximo permitido es de 8 L/min, según lo recomendado
por el fabricante. Por lo general, el caudal de 2 l/min se inicia
cuando se cambia a LFNC. Considere usar gas calentado y
humidificado cuando las tasas de flujo son≥1 l/min.
Fase estable para HFNC
En la fase estable para HFNC, los siguientes parámetros deben
monitorearse cuidadosamente.
• Trabajo respiratorio/apnea
• gases en sangre
• Saturaciones de oxígeno

Tabla 17.19Configuraciones de iniciación de cánulas nasales de alto y bajo flujo

Ajuste Comienzo Aumento Máximo Disminución Mínimo

Alto caudal (L/min) 6–8 Por 0,5-1 para FiO >2 30% o signos 8 Por 0.5–1 cuando FiO221% 2–4
de dificultad respiratoria

Caudal bajo (L/min) 2 — 2 Por 0.5 cuando FiO2 21% 0.5

FiO2
2
(%) 21–30 Saturación preductal <88% 50 Saturación preductal 21
> 90%
Temperatura 34–37°C
Humedad 100% Humedad relativa

FiO,Fracción
2
de oxígeno inspirado.

272
 Ventilación no invasiva y cánula nasal de alto flujo Capítulo |17|

• Permeabilidad nasofaríngea
• Tolerancia de alimentación

Si continúa teniendo un aumento del trabajo respiratorio,

episodios de apnea graves o una FiO
2
de más del 40 %, entonces
puede cambiar a CPAP o NIPPV.

Fase estable para LFNC

• Mantener a 2 l/min mientras la FiO2sea superior al 21 %.
• Es posible que deba ir a CPAP o HFNC si la FiO persistentemente
2
es
superior al 40 %.
• Compruebe el trabajo de respiración antes de ajustar el
caudal.
Figura 17.19Precauciones al usar la interfaz nasal mientras se
• Monitorear episodios de apnea, bradicardia y
proporciona VNI.
desaturaciones.
• Considere mantener la cánula para bebés prematuros si el
crecimiento no es óptimo.

Fase de destete para HFNC

Recomendamos desconectar la FiO antes
2
de las tasas de flujo y desconectar
el flujo después de2 que la FiO baje al 25 % durante 24 h (Tabla 17.20).

Fase de destete para LFNC

• Wean FiO antes
2
de las tasas de flujo.
• Destete no más de 0,5 L/min/día.
• Cambie a oxígeno domiciliario si el bebé no puede
retirarse de 0,5 l/min y si el bebé está listo para el
Figura 17.20Problemas prácticos al reparar la cánula RAM.
alta.
• La configuración de oxígeno en el hogar suele ser de 1/8 l/min o 1/4 l/
min con una FiO del
2
100 %.
compensar la fuga. Muchos dispositivos podrán proporcionar
NIPPV sincronizado cuando la fuga sea <30%. Con sNIPPV
Precauciones al usar VNI durante >60 % del tiempo, el esfuerzo respiratorio con el
producto de tasa de presión fue significativamente menor que
1.No ocluya las fosas nasales por completo. Permitir al menos∼Fuga
durante HFNC a un flujo de 6 l/min en recién nacidos y lactantes
del 30% para minimizar la resistencia espiratoria y evitar lesiones
pequeños[98].
en la mucosa o el tabique nasal. Uno puede necesitar compensar
2.Mantenga siempre un "espacio" entre la interfaz nasal y
usando presiones ligeramente altas para
la parte de la columela de la nariz. Al fijar la interfaz
nasal, asegúrese de que exista este "espacio" entre la
interfaz nasal y la columela (higos. 17.19 y 17.20).
Tabla 17.20Pautas de destete para HFNC

Ajustes más bajos para

convertir a flujo bajo Resumen y futuro de la NIV
o nasal estándar
Parámetro destetar por aguja
Según los ensayos controlados aleatorios, el uso de NCPAP como
Alto caudal 0.5–1 2–4
modo principal de apoyo no ha disminuido la necesidad de intubación
(L/min)
o reintubación. Además, tanto los resultados a corto plazo, como la
FiO2
2
(%) 2%–5% 21–30 DBP, como los resultados a largo plazo, como la función pulmonar, a

Temperatura 34–37°C los 8 años de edad no han mejorado. Varios estudios que utilizan el
modo verdadero de "NIPPV" han demostrado claramente que
Humedad 100% Humedad relativa
disminuyen la necesidad de intubación o reintubaciones.

273