Inscrita por ante la Oficina de Registro Inmobiliario de los Municipios Cárdenas, Guásimos y

Andrés Bello del Estado Táchira, registrada bajo el No. 7, Tomo 12, Folio 26, del Protocolo
de Transcripción respectivamente, Primer Trimestre del a�o 2009, Registro de Información
Fiscal (RIF) J-29734686-4, modificada en sus estatutos en fecha en fecha 15 de junio de
2015; bajo el numero 27 folio 117 del tomo 17 .

CONTRATO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS AUTOMOTORES (R.C.V.) - CUADRO - No. RECIBO W-22-01-001033-1
R.C.V. - VIP
CONTRATANTE / BENEFICIARIO EMISION 26-04-2022 11:08:00

Nombre: MAYRA ALEJANDRA FERRER IBARRA Rif / C.I.: V- 12.816.746

URB. VILLA TOITUNA CASA NRO. 22 VIA PANAMERICANA MPCO.
Dirección: Telfs: 0424-7271655
GUASIMOS EDO. TACHIRA
PROPIETARIO VEHÍCULO

Nombre: MAYRA ALEJANDRA FERRER IBARRA Rif / C.I.: V- 12.816.746

Asesor: JADDIN JOSE VIVAS CU

CARACTERÍSTICAS DEL VEHICULO
Marca: CHEVROLET Modelo: AVEO LT/4P T/M C/A GNV Ser. Carroceria: 8Z1TM5C69CG300538
Clase: AUTOMOVIL Color: AZUL Ser. Motor: F16D30659122
Placa: AF501GA Año: 2012 Puestos: 5
Tipo: SEDAN Uso: PARTICULAR Peso: 1231

MONTO AFILIACION BS. 17,75 VIGENCIA: 26-04-2022 H 12:00 HASTA: 26-04-2023 H 12:00
BENEFICIOS AL AFECTADO (R.C.V.) APORTES MÁXIMOS Bs.
GASTOS MÉDICOS 10,30
INVALIDEZ 15,27
MUERTE 12,16
DAÑOS A LA PROPIEDAD AFECTADA (DAÑOS A COSAS) 17,75
BENEFICIOS AL CONTRATANTE APORTES MÁXIMOS Bs.
GASTOS MÉDICOS 44,38
INVALIDEZ 133,13
MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS 66,56
ASISTENCIA LEGAL/DEFENSA PENAL 55,47
ASISTENCIA VIAL 24 - REEMBOLSO
ROTURA DE VIDRIOS **** NO APLICA ****
EXCESO DE LIMITE 88,75
Bs. 443,75
TOTAL APORTES MÁXIMOS

`Doy Fe que el dinero utilizado para el pago del presente contrato es proveniente de una fuente licita y no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes y beneficios derivados de las actividades
ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo previstos en el articulo 46 de las Normas sobre la Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de
Capitales y Financiamiento al Terrorismo.`

El Contratante / Tomador decalara que ha recibido en este acto las Condiciones Generales y Particulares del presente Contrato-Cuadro-Recibo, así como el (los) anexo (s) si existieren emitidos y debidamente
firmados por las partes
Decreto N° 4.553 de fecha 6 de agosto de 2021, mediante el cual se decreta la nueva expresión monetaria, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 42.185 de esa misma fecha.

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FIRMA CONTRATANTE FIRMA AUTORIZADA

PARA LA VALIDEZ DE ESTE CONTRATO SE REQUIERE SELLO y FIRMA DE LA COOPERATIVA

Carrera 3 entre calles 9 y 10 edificio 9-18, Piso 1 Oficina 02. T�riba, estado T�chira
wwww.copresem.com.ve