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COMISIÓN ELECTORAL
2018
AÑO DE INGRESO AL CENTRO/INSTITUTO: ……………………………………………..
Canelones 776, apto. 201, Montevideo
DOMICILIO: ...............................................................................................................................
095333632
TELÉFONO: ...............................................................................................................................
rociomedinau.u@gmail.com
E-MAIL personal: ………………………………………………………………………………
Firma: ___________________________
Rocío Medina
Aclaración: _______________________
5.278.516-3
Cedula: __________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMISIÓN ELECTORAL
Fundamento:…………………………………………………………………………………….
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Firma
Cedula: __________________________