DECLARACION JURADA POR RETIRO DE CAMPAMENTO

Yo,……………………………………………………………………………………………,
DECLARO BAJO JURAMENTO

1) Que soy trabajador de la Empresa:………………………………………………..

2) Que por disposición del Gobierno Nacional y por propia voluntad, vengo
cumpliendo con el aislamiento social en las instalaciones del campamento
minero Tintaya – Espinar, desde el día :…………………………………………….

3) Que, sin embargo, por razones de: ………………………………………………..,

he comunicado a Compañía Minera Antapaccay, mi decisión de retirarme
del Campamento, a fin de atender dichos asuntos, sin que sea posible que se
cumpla con el protocolo establecido por mi empleador para la
desmovilización de personal, debido a la emergencia antes señalada.

4) Que dejo constancia que me encuentro en buen estado de salud y que

libero de toda responsabilidad a Compañía Minera Antapaccay por lo que
me pudiera suceder en mi desmovilización hacia la ciudad
de:……………………………………, toda vez que me trasladaré por mis propios
medios, a pesar de haber sido advertido por Compañía Minera Antapaccay
de los riesgos a los que me expongo.

Por lo que en fe de todo lo antes dicho y en señal de conformidad en ello

procedo a firmar el presente documento.

Tintaya,…… de……………………, de 2021

(Firma)_________________________________
DNI N°…………………………………
Cel N°:…..……………………………