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REPÚBLICA DEL PERÚ

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL

ACTA DE NACIMIENTO

DATOS DEL REGISTRADO:

NOMBRE: _____________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________ HORA: _______________
PRESENTADO: VIVO ( ) MUERTO ( ) SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________

DATOS DE LA MADRE:

NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD: ___________


NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________

TESTIGOS:

NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD: ___________


NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD: ___________
NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________

PROF. ________________________________________

FIRMA: _______________________________________

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