1.

Fecha
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Día Mes Año

Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS
2. DATOS DEL AFILIADO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Nº Cédula de Identidad Sexo Fecha Nacim. Estado Civil

V F M Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión Estab. de Hecho

E
Dirección de Habitación:

Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

Teléfono Celular: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo:

Correo Electrónico: Código: Cód. Área: Cód. Área:

3. DATOS ADMINISTRATIVOS
Organismo del cual depende:

IPASME M.P.P.E Gobernación Alcaldía Instituto de Educación Universitaria

Tipo de Cargo: Condición del Empleo:

Docente Asistencial Administrativo Obrero Activo Contratado Jubilado Pensionada

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Cédula de Fecha de
Apellidos y Nombres Sexo Estado Civil Parentesco
Identidad Nacimiento
F M

F M

F M

F M

F M
F M

5. De conformidad con lo establecidos en el Artículo Nº 36 del Estatuto Orgánico del IPASME, declaro que en caso de Muerte la asignación de ahorros
sea distribuida proporcionalmente a los siguientes Beneficiarios respetando los establecido en el Artículo 883 del Código Civil Venezolano.

Nº Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco %

1
2
3
4
5
6
Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en conocimiento que 6. Firma del Afiliado

cualquier falta o falsedad en los mismos involucra sanciones o la no aceptación del

registro.

7. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA

Funcionario Receptor Unidad IPASME Revisado por: Observaciones
Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

Firma: Sello Firma:

Fecha: Fecha:

420100001 OYP