miento ‘itp //072.16.1. 1S /eronae/php!HESsoria/ XEN OWO Fey OTE ppr arene} LPS. INDIGENA IPS INDIGENA MALLAMAS: SE Naess MALLAMAS VENDA PANAMERIGAW: Sha 6 TELEFONO 7730778 | = CONTROL SDONTOLOGICO = a aan i rae ORNS OTL eye mmLsins ENRON Mn AASOUCE Reegomrinar cer cgrore Cinturalem): Caderafem): ICC: Per. Cetiico: Pet. Tort 5 |_ox x cme | Ho [pha eon Zed a | “Se Tala GESTISGGA Ge WiGSS, ovate de macs del pasar y se aplica gel anbacieal en anos al pan Sea oe oma cao febregagun or sriomatoogi espelon, para descartay over ponmecaso ce [ero ot ma ae eruye oral atoe.iado que se debe tre! en casa en cuaro gl levado de mancs, cone tn de, ov oor cel COVIS 10 gual evar aos de aplomeractn y sempre ular tapabocas. sguando con as rormat leva propaga or lnvado de manos y uso de elementos de preccién personal como tapabocas N35 so, GoTo Co er ea desochble cet coca babeo al pacerie, e trina enuague bul ares de ela’ el proedmieri loc22-1-\08 aam|xo2t |ko1e _[Se nae mar corestmientcntarmaco, paint aie are resauracion en erie 39 sen BOSE S/S oe [Se nace fiat cone pace desmneralzacon por Ose can ado fostric al 37% avado pre gobiace bemes, Hee rca airnemo avo dl camo opersioo, sa aplca adhesvo marca 2M. areedo, se fetopolmerza po! Seca oe on eine Meni increment se foopoimertaa po 40 segundos ee reaiza Conf! de ocusn, palo Y Poe ee ee vane cidado, ro consu amertos por 1 hare, no mower aimertos quepuedan racer ia | oe caesto maesia of moter a rel da Genie 32 3 orna radiografiaparcramica pare vaeracon | | lsteras moles TADY JOHANNA AGUIRRE TERAN ‘ODONTOLOGA profesional Encergado estaAnexo Téenico 3 hhtp://172.16.1.1S/eronhis/php/historia/odontologiav3 imprimir ane IPS INDIGENA MALLAMAS. ‘Anoxo Técnico No.3 ‘SOLICITUD AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD. NUMERO DE SOLICITUD' 00000 Fecha: 2022-11-08 Hora: 00:30AM INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre: PS INGIGENA MALLAWAS Nit 37000084 — (CBdligo: 525560173401 [Direccién Prasiador: AVENIDA PANAWERIGANA CRA 1 a5 Melton: 773078 (Departamento: NARINO “2 |Munieiplo: PIACES [386 — INTIOAD ALA QUE SE LE SOUIGHA:DALLAIINS EPS NOIGENK - “eager a5 DATOS DEL PAGIENTE ~ | torNombre | Ro Nombre _ = VALENCIA ‘ALISSON —VERALOY Tie Documento de identifcaciOn: TARIEYA DE IDENTIDAD Numero de Documento: 085905885 Facha de Nacimionto; 2005 1271 [Direcion Residencia Habltuak. JARDIN DEL NORTE MANZANA E CASA 25 Teléfono: 3164103628-5155557808 Holéfono Celular 3142065812 — [correo Electronic _ (Gobertura on Salud: Régimen Subsisiiodo-Tolal | INFORMACION DE LA ATENGION Y SERVICIOS SOLIGITADOS 1 (Grigen de a atoncion iTipos de Servicios Solictados Proridad de ta Atonci6n| —Enlermedad General _Acedente de Trabajo _Evenlo Catasrofco |_ Posterior al atencioninicial de urgencas |__ Pritaria Enfermedad Profesional _— Accidente de Trans Servicios Electvos : KNoPioniaia \Ubleacién del Pacionto al momento de la solicitud de autorizacién: ODONTOLOGIA | Servicio: RADIOGRAFIA ‘Cama: ‘Manejo integral Sogun Guia dei | ‘Gantidad - Deserincién 1 “|___|RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MAXILARES SUPERIOR E INFERIOR (ORTOPANTOMOGRAFIA) | PARA VALORAGION 0 TERCEROS MOLARES. Impresion Diagnostica | CIET0 Deseripcion (Ddgnostico Principal Ko10 _DIENTES NCLUIDOS _ INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA [Nombre de quien soliia: LADY JOWANNA AGUIRRE TERAN Tedfono: 3202588087 (Gargoo Actividad: ODONTOLOGA —— - — (08/11/2022, 9:30 a.mdrden Médica http://172.16.1.15/cronhis/phphistoria/odontologiav3/imprimir_ay [ LPS, INDIGENA IPS INDIGENA MALLAMAS NIT 837000084 | MALLAMAS AVENIDA PANAMERIGANA GRA 1 #458 TELEFONO 7720778 ORDEN MEDICA 1a. Imgroso: 582744 No. Hatori: 1085006589 Nombre; ALISSON YERALDY INGUILAN VALENCIA No, Documenta: Ti t0Bs906se0 Feena de Nacimianto: 2005-12-21 Edad: 01610-18 Sexo: F Procedeneia: PIALES Entided Administradora: MALLAMAS EPS INDIGENA Régimen: SUBSIOIADO x Principal: KO10 Procedimienio (cea |RADIOGRAFIA PANORAWICA DE WAKILARES SUPERIOR E INFERIOR (ORTOPANTOMOGRAFIA)(PARA VALORACION DE [870114] reRCEROS MOLARES) LADY JOHANNA AGUIRRE TERAN ‘DONTOLOGA Profesional Encargado (08/11/2022, 9:30. 5 ein