Corrales, Facundo Ezequiel

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Los dos elementos de los nervios periféricos son los axones y las vainas de mielina formadas
por células de Schwann. Las lesiones en cualquiera de estos dos elementos pueden ocasionar
una neuropatía periférica.

TIPOS GENERALES DE LESIÓN DEL NERVIO PERIFÉRICO

Miopatías axónicas
En este grupo los daños se concentran en los axones. Si uno corta un axón en un punto, se va a producir
un patrón de lesión llamada degeneración walleriana. Este patrón consiste en que las porciones distales
al corte se desconectan de la neurona central y se degeneran, se fragmentan y las vainas de mielina
asociadas se desprenden y forman estructuras esféricas llamadas ovoides de Mielina. Luego se atraen
macrófagos que eliminan los restos y comienza la regeneración a través de la formación de un cono de
crecimiento y la gemación de nuevas ramas. Entonces todo esto lo vamos a ver en las neuropatías
axónicas, donde el daño es por un tiempo prolongado, y por eso es que en una biopsia vemos axones
degenerándose y regenerándose, aunque el daño suele ser más rápido dando una pérdida progresiva
de axones.

Neuropatías desmielinizantes
Los daños se concentran en las células de Schwann y sus vainas de mielina. Estas últimas se degeneran
siguiendo un patrón aleatorio, causando un daño discontinuo. Tras el daño, y en respuesta al mismo, las
células de Schwann y sus precursoras empiezan la reparación formando nuevas vainas, pero que son más
cortas y finas, resultando en una velocidad de conducción más lenta.

Neuronopatías
Estas están causadas por la destrucción de neuronas con degeneración secundaria de las prolongaciones
axónicas.

PATRONES ANATÓMICOS DE LAS NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

Las neuropatías periféricas pueden separarse en varios grupos, dándonos varios patrones de lesión:

• Mononeuropatías: Afectan a un solo nervio, producen déficits restringidos a los territorios de ese
nervio. Causas frecuentes: traumatismo, compresión e infección.
• Polineuropatías: Afectación de varios nervios. La mayoría de veces ocasiona déficits que
empiezan en los pies y ascienden según progresa la enfermedad.
• Mononeuritis múltiple: Es un proceso patológico que daña nervios de manera aleatoria. La
vasculitis es causa frecuente de este tipo de lesión.
• Polirradiculoneuropatías: Afecciones en las raíces nerviosas y nervios periféricos que producen
síntomas simétricos difusos en regiones distales y proximales.

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS ESPECÍFICAS

Neuropatías inflamatorias
• Síndrome de Guillain-Barré
Es una neuropatía periférica desmielinizante que puede producir una parálisis respiratoria
potencialmente mortal. Su principal característica es una debilidad que comienza en las regiones distales
de las extremidades y avanza (“parálisis ascendente”). Se trata de una neuropatía desmielinizante
inmunitaria de inicio agudo. Hay una respuesta inmunitaria de linfocitos T acompañada de
desmienilización segmentaria causada por los macrófagos activados.

El hallazgo histopatológico que más se ve es la inflamación de los nervios periféricos, donde se ve un

infiltrado leucocitario.

• Polineuropatía desmienilizante inflamatoria crónica

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Es una neuropatía periférica inflamatoria adquirida crónica frecuente y se caracteriza por una
polineuropatía sensitivomotoria simétrica que persiste dos meses o más. En el proceso inflamatorio
están implicados linfocitos T y factores humorales.

• Neuropatía asociada a enfermedades autoinmunitarias sistémicas

Algunas enfermedades autoinmunes se asocian a neuropatías periféricas, las cuales a menudo son
polineuropatías sensitivomotoras o sensitivas distales.

• Neuropatía asociada a vasculitis

Neuropatías infecciosas
Muchos procesos infecciosos afectan a los nervios periféricos.

• Lepra (Enfermedad de Hansen)

o Lepra lepromatosa: En ella, las células de Schwann están invadidas por Mycobacterium
leprae, por ello hay desmienilización segmentaria y pérdida de axones mielínicos y
amielínicos.
o Lepra tuberculoide: Se caracteriza por una respuesta inmunitaria celular activa contra M.
leprae que se manifiesta por nódulos cutáneos que muestran inflamación granulomatosa
que lesiones los nervios cutáneos próximos.
• Enfermedad de Lyme: Se manifiesta como polirradiculoneuropatía y parálisis nerviosa facial
unilateral o bilateral.
• VIH/SIDA
• Difteria
• Virus de la varicela-zóster: Después de la varicela hay una infección latente en las neuronas de los
ganglios sensitivos. Al reactivarse el virus, este puede desplazarse a través de los nervios
sensitivos hasta la piel, infecta los queratinocitos y produce una erupción cutánea vesicular
dolorosa con una distribución que sigue los dermatomas sensitivas.

Neuropatías metabólicas, hormonales y nutricionales

Acá sólo voy a decir que la diabetes es la causa más frecuente de neuropatía periférica, viéndose varios
tipos clínicos – patológicos en relación a la misma. También hay otras como la urémica, la que se produce
por disfunción tiroidea y por déficits de vitaminas (B12, B1, B6, B9 y vitamina E).

Neuropatías tóxicas
Aparecen por exposición a sustancias químicas industriales o ambientales, toxinas biológicas o fármacos.
Las causas más importantes son alcohol, metales pesados y disolventes orgánicos.

Neuropatías asociadas a cáncer

• Infiltración directa o compresión de nervios periféricos.
• Asociada a la radioterapia, nutrición inadecuada e infección.
• Neuropatías paraneoplásicas.
• Neuropatías asociadas a gammapatías monoclonales: Los linfocitos B neoplásicos pueden
producir inmunoglobulinas o fragmentos de ellas que dañan los nervios.

Neuropatías causadas por fuerzas físicas

Los nervios se lesionan frecuentemente por traumatismos o compresión.

Neuropatías periféricas hereditarias

Son un grupo de trastornos genéticamente diversos con fenotipos clínicos solapados que afectan con
más frecuencia a personas adultas. Los tipos principales son:

• Enfermedad de Charcot – Marie – Tooth: Es el más frecuente.

• Neuropatías sensitivas hereditarias con o sin neuropatía autónoma: Producen pérdida de
sensibilidad al dolor y temperatura.
• Neuropatía hereditaria con parálisis por presión
• Polineuropatías amiloideas familiares.
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• Neuropatía periférica en trastornos metabólicos hereditarios.

ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR

Los trastornos que alteran la función de las uniones neuromusculares suelen producir debilidad indolora.

Miastenia grave
Es una enfermedad autoinmunitaria que se asocia a autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de
acetilcolina postsinápticos y anticuerpos dirigidos contra el receptor tirosina quinasa específico del
músculo. Todo esto produce una agregación y degradación de los receptores y dañan las membranas.
Una hipótesis es que en los timomas e hiperplasia tímica se altera la función normal del timo, lo que
provoca una autoinmunidad contra los receptores de acetilcolina presentes en células musculares. En
esta enfermedad se ve una debilidad fluctuante, diplopía y la ptosis por afectación de los músculos
extraoculares.

Síndrome miasténico de Eaton – Lambert

Es un trastorno autoinmunitario causado por anticuerpos que bloquean la liberación de acetilcolina
mediante inhibición de un canal de calcio presináptico pero que, a diferencia de la miastenia grave, una
estimulación repetitiva rápida aumenta la respuesta muscular. Habitualmente se presenta como
debilidad en las extremidades.

Síndromes miasténicos congénitos

Son trastornos que siguen un patrón hereditario autosómico recesivo y con distintos grados de debilidad
muscular. Se identificaron mutaciones en proteínas presinátpicas, sinápticas o postsinápticas.

Trastornos causados por toxinas

• Botulismo, causada por la exposición a una neurotoxina producida por Clostridium botulinum, la
cual bloquea la liberación de acetilcolina por las neuronas presinápticas.

TUMORES DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFÉRICO

Estas neoplasias están formadas por células que presentan signos de diferenciación en célula de
Schwann. Los tres tipos más frecuentes son el schwannoma, el neurofibroma y el tumor maligno de la
vaina del nervio periférico (TMVNP). Estos tumores tienen varias características singulares:

1. Asociación a síndromes de tumores familiares, como la neurofibromatosis de tipo 1, la

neurofibromatosis de tipo 2 y la schwannomatosis.
2. Se cree que se originan de la transformación maligna de neurofibromas plexiformes benignos
preexistentes.

Schwannomas
Son tumores benignos con diferenciación en célula de Schwann que, a menudo, se originan
directamente en nervios periféricos. Forman parte de la neurofibromatosis de tipo 2. La pérdida de
expresión de la proteína Merlina, es constante y en su ausencia las células proliferan en exceso en
respuesta a los factore de crecimiento.

• Morfología

Son masas encapsuladas y circunscritas en contacto con el nervio asociado pero sin invadirlo, lo que
facilita su extirpación quirúrgica. En el MO, se ve que están formados por zonas densas llamadas Antoni
A y zonas laxas llamadas Antoni B. Las áreas densas Antoni A contienen células fusiformes organizadas
en fascículos celulares entrecruzadas, los núcleos suelen formar “empalizadas” y las zonas sin núcleos
entre las empalizadas se denominan cuerpos de Verocay. En las áreas laxas hipocelulares Antoni B, las
células fusiformes están separadas por una matriz celular mixoide. Las tinciones de plata o las tinciones
inmunohistoquímicas muestran que los axones están excluidos del tumor, aunque a veces pueden estar
atrapados en la cápsula. La célula de Schwann de estos tumores se identifica por inmunorreactividad
uniforme con S-100.

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En la imagen de la izquierda se ven las dos áreas (oscura es Antoni A, la clara es Antoni B) y en la de la
derecha las “empalizadas” formadas por los núcleos y los cuerpos de Verocay.

Neurofibromas
Son tumores benignos de la vaina del nervio con una composición heterogénea. Las células de
Schwann neoplásicas se mezclan con células parecidas a las perineurales, fibroblastos, mastocitos y
células fusiformes CD34+. Pueden ser esporádicos o asociados a neurofibromatosis de tipo 1. Hay varios
tipos según su patrón de crecimiento:

• Neurofibromas cutáneos superficiales: Se ven como nódulos pediculados que pueden ser únicos
o múltiples.
• Neurofibromas difusos: Se ven como una elevación cutánea grande en forma de placa.
• Neurofibromas plexiformes.
• Morfología

NEUROFIBROMA CUTÁNEO LOCALIZADO: Son lesiones nodulares pequeñas, delimitadas y

encapsuladas en la dermis y grasa subcutánea. Contienen células de Schwann mezcladas con células
estromales.

NEUROFIBROMA DIFUSO: Posee características morfológicas parecidas a los anteriores, pero su patron
de crecimiento es diferente. El tumor infiltra de manera difusa la dermis y el tejido conjuntivo subcutáneo.
Una característica son los conglomerados locales de células parecidas a los corpúsculos de Meissner (se
llaman seudocopúsculos de Meissner).

NEUROFIBROMA PLEXIFORME: Estos tumores crecen en el interior de los fascículos nerviosos y los
expanden, comprimiendo los axones asociados. La capa perinerual está conservada, dando un aspecto
encapsulado a los nódulos. El engrosamiento expandido y fibroso de varios fascículos nerviosos produce
un aspecto de bolsa de gusanos. A mayor aumento se ve colágeno en haces parecido a zanahoria
rallada.

En la imagen de la izquierda se ven los nódulos recubiertos por el perineuro, lo que les da ese aspecto
“encapsulado”. En la imagen de la derecha se ve un mayor aumento, vemos células y entre ellas algunas
hebras de colágeno como “zanahorias ralladas”.

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Tumores malignos de la vaina del nervio periférico

Son tumores de alto grado, la mitad afectan a los pacientes con neurofibromatosis de tipo 1 y están
causados por la transformación maligna de un neurofibroma plexiforme.

• Morfología

Son masas tumorales mal delimitadas que infiltran a lo largo del eje del nervio e invaden las partes
blandas cercanas. El patrón característico presenta células fusiformes organizadas en fascículos, lo que
con poco aumento se ve como aspecto marmolado. Son frecuentes las mitosis, necrosis y anaplasia
nuclear. Un fenómeno interesante que se ve es la diferenciación divergente, donde vemos zonas
focales con otras líneas de diferenciación como morfología glandular, cartilaginosa, ósea o
rabdomioblástica. Si presenta morfología rabdomioblástica se denomina tumor Triton.

Neurofibromatosis de tipos 1 y 2
Tipo 1
Trastorno autosómico dominante, es una
enfermedad sistémica asociada a
manifestaciones no neoplásicas y a distintos
tumores. La enfermedad está causada por
mutaciones de pérdida de función en el gen
NF1
Tipo 2
Trastorno autosómico dominante que
produce diversos tipos de tumores, con
frecuencia Schwannoma bilateral del octavo
par craneal y meningiomas múltiples. Se
asocia a mutación del gen NF2, con pérdida
de la proteína Merlina.