MINISTERIO OE SATUD PUBTICA

AsisEa
Y REFERENCIA INVERSA
FORMUTARIO OE REFERENCIA, DERIVACION,
I. DATOS DEt usuARlo/ USUARIA
APELLI DO PATERNO

ANDRADE
APELL IDO MATERNO
cEDEÑO
NOMBRES

MIREYA ESPERANZA
FECHA DE NACIMIENTO
04 05 1973 rr!¡r
EDAD sExo

I¡I
F

cédoL .L C¡ü.d.rl. ó
Nacion.lided P.is Lutar da ra5idancla ¡ctual
0998078457
ECUADOR 1307850527
ECUATORI NA c.ll. PnEF¡lY 5..!ñüt¡

II. REFERENCIA: rI DERIVACION: I

1. Datos lnsütuclonales Distrito/tuea
Entidad del s¡stema Hist. Cl¡n¡ca No. Esta blec¡ miento de Salud ú
ASISTAMED .sA
ISSFA
techa
-
Reñere o Deriva a: 2022
ISSFA
iSSFA C,EXTERNA GINECOTOGIA -t3}o2l4
20 05

alidad dia me3 año

Establ ecim ie nto de Sá I u d Servicio E
Entidad del Sittema
,. Mo6vo de la Refere ncia o Derivac¡on:
Limitada caPacidad resolutiva
x s¿tur¡.ion d€ ..P¡dd.d lÑ¡¡ld¡ II
Otros
Ausencia temporal del profesional
Falta de profes¡onal
3. Resumen del cuadro clínico

d¡agnósticos
4. HallazSoe relevantes de exámenes Y

ctE-10 PRE DET

5. Diágnostico L l¿5
1 ESQUTSA DE MAM A5
1

3
Código MSP: 1759513367 Flrma:
DR RUBEN SALAZAR
Nombre del Profesional:

lll. CONfRAREtERENCIAT ,fl REFERENCIA INVERSA:

E sta b I ecr miento de Salud Servicio Especi al¡dad del servic¡o

Entidad del slstema H¡st. Clín¡ca No.

techa
Contrarefiere o Referenci a ¡nversa a:

Afea a no
Enüdad del s¡stema Esta bt ecr miento de Sa lud

2. Résumen del cuadro clín¡co

d¡agnósücos
3. HallazSos relevantes de examenes Y

mlentos realizados
4. Tratañientos

ctE-10 PRE DEF

5.
1

2 ¡dad
en €l establecim¡ento de salud de menof
n¡vel de atencion lo de
6. Tratamle nto recomendado a

Código MSP: t¡rma:

Nombre del protes¡onal especialista:

MSP/form.053/2013
7: Referencia ju stifica d a: I
 Aststa
$ *," - soLrmrD

AS¡SfAtt€D s.a
A§SIAM€D S,

4S 130785052?
CE MIREYAESPERANZA
ANDRADE

@ I
DESCñlPClON

- -
ú o¡t¡lÉi¡! Él¡ 2 PlOYECalolEs

ro¡^Éi@¡.¡Éd4
¡can¡egsstco.,¡¡c

DE ÍUMOR OE I.tAMA

sE soi-lclTA ESTUDIO DE M¡¡'OGR,AFIA

EILAfE RAL EN OOS PROYECCIONES z7¿
1 2¡ PESqUIZA DI fUMOR
IG A'IUAL
2
3

G
 ESTASLECIMIENfO NOMARES APELLIDOS sExo(r¡+) .r' rola t{. HlsToRtA cllxlcA
ASISfA¡/ED S A ANOFAOE CEOEÑO

1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

SE TRATA DE PACIENTE DE 49 AÑOS DE EDAD ASISTE AL CENTRO PARA VALORACION DE ESTADO DE SALUD CONTROL

GINECOLOGICO ANUAL SE INDICA MAMOGRAFIA BILAIERAL EN 2 PROYECCIONES SCREENING

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PESOUISA OE fUMORACIONES DE MAMAS

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSflCOS

MAMOGRAFIA BILATERAL EN 2 PROYECCIONES

sNS{'lSP / HCU-form.006 / 2008 EPTCRTSTS (1)

 UTICOS
4 RESU ME N DE TRATAMIENTO Y P ROCED tMl ENTOS

IONES
MAMOGRAFIA BILATERAL EN 2 PROYECC

CIE PiE I'Ef

5 DIAGNóSNCOS INGRESO oEr, CIE PiE DII 6 DIAGNóSTICOS EGRESO

1 PESOUISA DE TUT OR tilAlilARlo 2123 x 1

2
2
I
3
3

5
I
6
¡

7 co NDICION ES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIOAD cóorco PERlooo oE RESPoNSAsluoAt)

,|
SALAZAR RUBEN GINECOLOGIA 1

9 EGRESO
ÍXFUNCóI{ MET@ OE o¡As DE ESTADA
ASI¡ÍOi¡A¡@ DISCAPAC]DADT¡OOERADA aa hcn¡s
REfIRO NO OEFUNCIÓ¡I MAS oias oE rNcaPAcroao
OIACAPACIOAD GRAVE AUTORIz¡DO

NOMARE OEL
20t05t2022 OR RUAEN SAIAZAR
I
SNS{SP / HCU-lorm.006 / 2008 EPI rs (2)
 MANT A - 20/05/2022

AslstaCentros Médicos
NOMBRESYAPELLIDOS: ANDRADE CEDENO MIREYA ESPERANZA
CEDULAO PASAPORTE: t307850527
EDAD: 49
EMPRESA: t.5.5.F.4
NUMERO DE SERVICIO: L

ORDEN DE PARACLINICOS

MAMOGRAFIA

PAnACUNICO6 CANT. URGENTE OBSERVACIONES

RADIOGRAF¡A MAMOGRAFIA BILAÍERAL 7

I MPRESION DIAGNOSTICA:

ctE10 ENFERMEDAO llPO

C
G

ESPECIALIDAD: G¡neco-Obstetricia 1of 1

MEDICO TRATANTE: RUBEN ALUANDRO SALAZAR VALDIVIEZZO

c.t.: t7595t3367
CODIGO DE MEDICO: 17 59513367
 LOCAUZACION HI5TORIA CUNICA
coDlGo
tNsTlfucloN DEt SIÍEMA UNIDAD OPERATIVA
EE
![¡EE mE!
-¡tfii!t!?ti
Aslsta ISSFA

APEI.tIDO PATERNO APELLIOO MATERNO PRIMER I{OM8RE SEGUNDO NOMBRE @ Enr'r¡1

49
DE INDEMTIOAD

13078S0527
MIREYA ESPERANZA
ANORAOE cEDEño
PRIORIDAD
IECHA OT TOMA
CAMA
s¿nvlcto Qu¡ soLlc¡tl SALA
coNlRoL
URGENT€ NORMAI. I
IMAGEN
1. ESfUDIO SOUCTT ADO
x OTROS
ECOGRAFIA
fOMOGRAFIA
R¡
IA BILAfERAL

i¡¡o¡ ¡mr¡rs¡ v¡xo¡s, ¡¡o¡re o rl ¡t r¡¡oco tl¡¡¡ lt¡s¡*r¡ n ¡t .I¡r¡t¡

RIGISTRAR LAS RAZONIS
foa¡l Da

rcUctTAR
taoloLocla lN LA aAraa

OE otAGl¡O'flco
MOTTVO DE LA soLlclfuD
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RESUMEN C!INICO
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il tttlrEE NOMBRE DEI, PROFESIONAI-
OR RUBEN SALAzAR
IMA6ENOLOGIA.SOLICITUD
sNlMsP/Hcu-Form 012a/2oog
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