ANEXO N° 01

VIGILANCIA DE GRUPOS DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL

DATOS DE LA RED ASISTENCIAL NOTIFICANTE: DATOS DEL PROFESIONAL QUE NOTIFICA:

PROFESIONAL QUE REPORTA:

RED ASISTENCIAL/PRESTACIONAL: PIURA NOMBRE Y CARGO: DRA. ELISA GAMARRA VILLEGAS
CENTRO ASISTENCIAL: SULLANA CORREO ELECTRÓNICO: elisa_gam_19@outlook.es
MES/AÑO: 2019 OCTUBRE TELEFONO / RPM: 948892481

SCREENING REFERENCIA
SEXO COMORBILIDAD
O FECHA SANGRE ORINA
AD FECHA DE
ER INGRESODA
N° APELLIDOS Y NOMBRES EN ED
VISARE
A ANÁLISIS
Creatinina TFGe
Tasa
T OG (MES-AÑO) Albuminuria Creatinuria Albúminuria/C SI* NO*
AU F M (MES-AÑO) HTA DM HTA-DM Sangre (mg (ml/min/1,73
(mg/L) (mg/dl) reatinuria
%) m2sc)
mg/g
1 CASTILLO TALLEDO FREDY 5209301CTTLF006 M 69 44672 I10 44676
2 VARGAS VASQUEZ ROSA LUZ 4909180VGVQR003 F 72 44672 H40.1 44676
3 ALVARADO HUERTAS LIDIA MERCEDES 7208070AAHRL005 F 49 44672 I10 44676
4 CEVALLOS SIANCAS JANNE IVONN 7508060CASNJ007 F 46 44672 E03.9 44676
5 AGURTO SALDARRIAGA TERESA DE JESUS 6110150ARSDT004 F 60 44672 I10 44676
6 UCEDA CORDOVA SANTOS RAUL 5602161UDCDS006 M 66 44672 E11.9 44676
7 CAMACHO VDA DE TIRADO FILOMENA 4307050CATAF001 F 78 44672 I10 44676
8 RUIZ DE CALLE NORA ELEANA 5508120RZCLN000 F 66 44672 I10 44676
9 DIOSES ARZOLA SANTOS TOMAS 5801211DSAOS009 M 64 44672 I10 44676
10 AGUIRRE DE RAMOS ROSA EMILIA 6206120AIROR004 F 59 44672 I10 44676
11 OLAYA RIVERA ARNULFO 4312101OYREA016 M 78 44672 I10 44676
12 SANCHEZ AZALDEGUI MARIA ELENA DEL 6407040SCALM003 F 57 44672 I10 44676
13 ESTRADA AGUIRRE ANDRES ORLANDO 6511291ERAIA009 M 56 44671 I10 44676
14 MORE GUTIERREZ ELDA VIOLETA 5801120MEGIE000 F 64 44671 I10 44676
15PANTA MOSCOL DE MOGOLLON D AMALIA ESTHER 5301200PTMCA007 F 69 44671 I10 44676
16 CARNERO NAVARRO ENGRACIA 5804090CNNAE002 F 64 44671 I10 44676
17 RAMIREZ GARAVITO ALEJANDRO 5307101RISAA002 M 68 44678 I10 44676
18 RUGEL DE MAURICIO FRANCISCA YNOCENTA 4912280REMRF008 F 72 44678 I10 44676
19 CRUZ OTERO CRISTOBAL 5211031CZORC009 M 69 44678 E11.9 44676
20 ZAPATA YOVERA JHONY 7202191ZAYEJ007 M 50 44678 I10 44676 #DIV/0!
 ANEXO 2
VIGILANCIA DE ENFERMEDAD RENAL ESTADÍO 1 – 3a

DATOS DE LA RED ASISTENCIAL/PRESTACIONAL NOTIFICANTE: DATOS DEL PROFESIONAL QUE NOTIFICA:

PROFESIONAL QUE REPORTA:

RED ASISTENCIAL/PRESTACIONAL: PIURA NOMBRE Y CARGO: DRA. ELISA GAMARRA VILLEGAS
IPRESS: SULLANA CORREO ELECTRÓNICO: elisa_gam_19@outlook.es
MES/AÑO: 2019 OCTUBRE TELEFONO / RPM: 948892481

FECHA FECHA Tasa REFERIDO A

SEXO COMORBILIDAD ESTADÍO ERC FECHA CREATININA TFGe NEFRO PROTE CCIÓN Hb
APELLIDOS Y INGRESO A DIAGNÓSTIC Albuminuria Creatinuria Albúminuria/ ALBUMINA HEMOGLOBI
N° AUTOGENE AD EXÁMENES SÉRICA mg (ml/min/ IMC Ca x P Glicosilada PA s (mmHg) PA d (mmHg) NEFROLOGÍA
NOMBRES
RADO F M ED VISARE HTA DM HTA-M O ERC (mes- 1 2 3a (Mes/Año) % 1.73m2sc)
(mg/L) (mg/dl) Creatininuria SI NO (g/dl) NA (g/dL)
(%) SI NO
(mes-año) año) (mg/g)
 ANEXO N° 03

VIGILANCIA DE ENFERMEDAD RENAL ESTADÍO 3b – 5

DATOS DE LA RED ASISTENCIAL/PRESTACIONAL NOTIFICANTE: DATOS DEL PROFESIONAL QUE NOTIFICA:

PROFESIONAL QUE REPORTA:
RED ASISTENCIAL/PRESTACIONAL: PIURA NOMBRE Y CARGO: DRA. ELISA GAMARRA VILLEGAS
CENTRO ASISTENCIAL: SULLANA CORREO ELECTRÓNICO: elisa_gam_19@outlook.es
MES/AÑO: 2019 OCTUBRE TELEFONO / RPM: 948892481
FECHA FECHA Tasa
SEXO COMORBILIDAD ESTADÍO ERC FECHA CREATININA TFGe (ml/min/ NEFRO PROTE CCIÓN REFERI-DO/EVAL TRR INICIO TRR
APELLIDOS Y
N° AUTOGENE ADINGRESO A DIAGNÓSTICO
EXÁMENES SERICA (mg 1.73m2sc)
Albuminuria Creatinuria Albuminuria/C
IMC
ALBUMINA HEMOGLOBIN
Ca x P
Hb Glicosilada
PA s (mmHg) PA d (mmHg)
NOMBRES
RADO F M ED VISARE HTA DM HTA-DM ERC (mes- 3b 4 5 (mes-año) %)
(mg/L) (mg/dl) reatinuria(mg/
SI NO (g/dl) A g/dL) (%)
SI NO T DP HD
(mes-año) año) g)