INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS

FUERZAS ARMADAS
DIRECCIÓN DEL SEGURO DE SALUD

Código de Validación No.: ISSFA-DSS-2022-0061486-M

Guayaquil, 25 de mayo de 2022

Asunto: AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS

Especialidad: IMAGENOLOGIA Fecha Atención: 19/05/2022
Señores
DIRECTOR EJECUTIVO DE CERID
De mi consideración:

El ISSFA entre sus prestaciones, otorga el Seguro de Salud a los afiliados y sus dependientes en hospitalización,
hospital del día, emergencia y consulta externa. Agradeceré a usted, señor GERENTE GENERAL, brindar las
facilidades necesarias para la realización de AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS:
(MAMOGRAFIA BILATERAL) (CIE10: Z123), a favor del paciente ANDRADE CEDENO MIREYA ESPERANZA, No.
Cédula 1307850527. Código Issfa 3910212111 ESPOSA PASIVO, segun pedido adjunto de ASISTAMEDMANTA S.A.

La cancelación de la cuenta se realizará de la siguiente manera:

» Cobertura de salud 100% del tratamiento integral, dieta, consultas médicas y medicina oncológica, aplicación de
prelación de pago y gestión de auditoría de la calidad conforme al Tarifario de Prestaciones del Sistema Nacional
de Salud y normativa vigente.

ISSFA
» El ISSFA cubrirá el valor de la habitación doble; la cobertura de habitación individual es exclusiva para los
pacientes que tengan justificación técnica médica.
» Gastos no relacionados con la atención médica: llamadas telefónicas, material de entretenimiento y útiles de
aseo personal, 100% a cargo del paciente.
» Responsabilidad del prestador de salud verificar la calificación médica.
Adicionalmente, la factura (original y copia) debe ser enviada a nombre del ISSFA; RUC 1768022190001, Dirección:
Servir, Proteger, Innovar
Luque 121 entre Pedro Carbo y Pichincha EDIFICIO: ISSFA Teléfonos: 042532654; los datos de la misma deben
emitirse sin enmendaduras o tachones; se debe adjuntar el informe médico (según el caso).

Se reconocerán valores de acuerdo al Tarifario Nacional y medicamentos de acuerdo al CNMB vigentes a la fecha de
atención.

Validez de esta autorización hasta el 25-AGO-2022

Atentamente,

Capitan De Corbeta -Ad Sandra Frias Serrano

Coordinador Del Departamento De Seguros De Salud
DIRECCIÓN DEL SEGURO DE SALUD DEL ISSFA
. 2505202212176802219000100020702061237

Elaborado por: DSSPCJG

Revisado por: JPARDO

Calle Luque 121 entre Pedro Carbo y Pichincha EDIFICIO: ISSFA Teléfonos: 042532654, Pág.: web:
www.issfa.mil.ec.

Guayaquil - Ecuador.