DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA. UNISON. DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA. CLINICA IV.

HOJA QUIRÚRGICA DE ENFERMERÍA PACIENTE QUIRURGICO

NOMBRE DEL PACIENTE: ____________ EDAD: ________ SEXO: ______ PESO: ______ TALLA: _______ FECHA: ________________DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO_________________________ CIRUGIA PROGRAMADA: ______________
SDG________SERVICIO: ______________________ HABITACIÓN: _________ EXPEDIENTE: ____________ PARTO: ____________CESAREA_____________HORA PROGRAMADA: __________ TIPO DE CIRUGÍA: ELECTIVA ( ) URGENCIA ( )
GRUPO Y RH: _______________
PERIODO PRE-OPERATORIO
SIGNOS VITALES SOLUCIONES PARENTERALES MEDICACION PRE-ANESTESICA DOSIS Y VÍA HORA
HORA T/A FC FR T°

VALORACION PRE-QUIRURGICA DE ENFERMERÍA

Antecedentes quirúrgicos: Si □ No □ Especifique: ___________________Alergias: Si □ No □ Especifique: ____________ ____ Contracciones Uterinas Si □ No □ Frecuencia c/___min. Intensidad_________
Dolor: Si □ No □ Escala 1-10: ____Localización y tipo: __________________Estatus mental: □ Consciente □ Inconsciente. Ruptura de membranas: □ Espontanea (REM) □Artificial (RAM)
Valoración del lenguaje: Coherente □ Incoherente □. Otras Enfermedades: Si □ No □ Especifique: __________________Presentación del Producto:__________________
NOTA DE ENFERMERÍA (VALORACIÓN FUNCIONAL): HORA/ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Educación para el paciente: Hora de Traslado a quirófano: Hora de llegada a quirófano:

Nombre de la Enfermera (o):

PERIODO POST-OPERATORIO
SIGNOS VITALES
HORA DE INGRESO: DIAGNOSTICO POS-OPERATORIO:

HORA T/A FC FR T° SPO2

NOTA DE ENFERMERÍA:

Educación para el paciente

EVALUACION DEL RIESGO DE CAÍDAS DE ACUERDO A LA ESCALA DE CRISCHTON HORA MEDICAMENTO DOSIS Y VÍA SOLUCIONES PARENTERALES
NIVEL BAJO  NIVEL MEDIO  NIVEL ALTO 
 MEDIDAS DE SEGURIDAD UTILIZADAS EN LA PREVENCION DE CAIDAS

 IDENTIFICACION DE RIESGOS REAL O

 FRENOS EN CAMILLAS
POTENCIAL
 CONTINUIDAD EN LAS MEDIDAS DE
 SUJECION
SEGURIDAD
 BARANDALES DE CAMILLA ARRIBA  MOVILIZACIÓN ASISTIDA

 COMUNICACIÓN ENFERMERA-PACEINTE  DEAMBULACION ASISTIDA

 AMBIENTE LIBRE DE RIESGO 

 VIGILANCIA ESTRECHA 
CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS EVALUACION DEL DOLOR
INGRESO EGRESOS HOR GRAD
ESCALA LOCALIZACIÓN ACTIVIDAD
A O
SIN
Hora V.O. Sol. IV Sangre Medic. Diuresis Evacuación Sangrado Dren OTRO 0
DOLOR
1-
LEVE
3
3- MODERA
6 DO
6-
SEVERO
9
10 INTENSO
Total INFUSION DE ANALGESIA: SI ( ) NO ( ) TIPO: HORA DE INCIO:

QUIROFANO SALA DE RECUPERACION POST-ANESTESICA

ESCALA DE VALORACION DE ALDRETE AL 60 90 120
AL SALIR 20 MINUTOS MAPA CORPORAL
INGRESAR MINUTOS MINUTOS MINUTOS
MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS (4 EXTREMIDADES) 2
ACTIVIDAD
MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS (2 EXTREMIDADES) 1
MUSCULAR
COMPLETAMENTE INMOVIL 0 FR FR FR FR FR FR
RESPIRACIONES AMPLIAS Y CAPAZ DE TOSER 2
RESPIRACIÓN RESPIRACIONES LIMITADAS Y TOS DÉBIL 1
APNEA 0 T/A T/A T/A T/A T/A T/A
TENSION ARTERIAL +/- 20 DE CIFRAS CONTROL 2
CIRCULACIÓN TENSION ARTERIAL +/- 20-50 DE CIFRAS CONTROL 1
TENSION ARTERIAL +/- 50 DE CIFRAS CONTROL 0
COMPLETAMENTE DESPIERTO 2
ESTADO DE CONCIENCIA RESPONDE AL SER LLAMADO 1
NO RESPONDE 0
MUCOSAS SONROSADAS 2
COLORACIÓN PALIDEZ 1
CIANOSIS 0

ALTA: SI ( ) NO ( ) A SU CUARTO ( ) A SU DOMICILIO ( ) TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

HORA DE ALTA: Firma de Estudiante de Enfermería:

 PERIODO TRANS-OPERATORIO
NOMBRE:____________F. NACIMIENTO:___________EDAD:_______Dx PREOP:______________________PROCEDIMIENTO PROGRAMADO________________
CIRUJANO: _________________________ ANESTESIOLOGO: ________________________ AYUDANTE: __________________________ INSTRUMENTISTA: ___________________
PEDIATRA: (1)_______________________PEDIATRA(2):_____________________________CIRCULANTE:___________________________ SALA :1_____2______3____4______Expulsion___

ACTIVIDAD HORA SOLUCIONES PARENTERALES M E D I C A M E N T O S ANESTESIA EMPLEADA

INGRESO DE PACIENTE:
HORA MEDICAMENTO-DOSIS-VÍA
General ( ) Tipo: ______________________
INICIO DE ANESTESIA: Regional ( ) Tipo: _____________________

INICIO DE CIRUGÌA:
HORA Medicamentos de Anestesia-Dosis-Vía

TERMINO DE CIRUGÌA:

TERMINO DE ANESTESIA:

PASA A RECUPERACION O TOCOQX

TOTAL DE INGRESOS TOTAL DE EGRESOS

SOLUCION IV PLASMA DIURESIS EVACUACIÓN
MEDICAMENTOS VÍA ORAL SANGRADO SUCCION SIGNOS VITALES DATOS DEL NACIMIENTO
SANGRE OTRO VOMITO DRENES HORA T/A FC T° SPO2 HORA DE NACIMIENTO
CUENTA TEXTIL Y AGUJAS SEXO FEM □ MASC □
CANTIDAD ALUMBRAMIENTO
Material
Inicio Trans-operatorio Final RRESPIRO Y LLORO Si □ No □
6 7 8 9 10 .Otro_
Gasas 10x10 APGAR

Gasas 10x20 NOTA DE ENFERMERÍA EPISIORRAFIA: SI__NO__ TIPO: Media □. Medio lateral DER □. Medio lateral IZQ □

Compresas de Vientre

Agujas de sutura

CUENTA: COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )

Placa de Cauterio: SI ( ) NO ( ) Localización:

VERIFICACION DE ESTERILIZACIÓN Si ( ) No ( ) Firma de Estudiante

deEnfermeria

INFUSION DE ANALGESIA: SI ( ) NO ( ) Tipo:

Vo Bo ENF. CIRCULANTE
 ENTRADA AL QUIROFANO. FECHA_____________________HORA:
ANTES DE INDUCCION ANESTESIA:ENTRADA ANTES DE LA INCISION DE LA PIEL: PAUSA QUIRURGICA ANTES DE RETIRAR CAMPO ESTERIL:SALIDA
Medico Anestesiólogo Realizada por el equipo quirúrgico Realizada por el equipo quirúrgico

1. SE CONFIRMA POR ANESTESIOLOGO(A) Y 1. TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO SE PRESENTAN POR SU EL PERSONAL DE ENFERMERIA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL
ENFERMERA(O CON EL PACIENTE): NOMBRE , FUNCION Y ESTAN PRESENTES: EQUIPO:
-IDENTIFICACION: SI □ NO □ SI □ NO □
8. EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO FINALMENTE
-PROCEDIMIENTO SI □ NO □ 2. CIRUJANO(A) ,ANESTESIOLOGO(A) Y ENFERMERA(O)
-CONSENTIMIENTO: SI □ NO □ REALIZADO: SI □ NO □
CONFIRMAN VERBALMENTE:
2. SE HA MARCADO EL SITIO QUIRURGICO: -IDENTIFICACION DEL PACIENTE : SI □ NO □
SI □ NO □ NO APLICA □ -EL SITIO QUIRURGICO: SI □ NO □ 9. CONTEO DE GASAS, COMPRESAS, AGUJAS E
3. SE HA COMPLETADO LA COMPROBACION DE LOS -EL PROCEDIMIENTO: SI □ NO □ INSTRUMENTAL ESTEN CORECTOS: SI □ NO □
APARATOS DE ANESTESIA Y MEDICACION ANESTESICA: 3. REVISION DE EVENTOS CRITICOS:EL CIRUJANO(A) REVISA LOS 10. IDENTIFICACION CORRECTA DE LAS MUESTRAS:
SI □ NO □ NO APLICA □ PASOS CRITICOS O IMPREVISTOS, LA DURACION DE LA OPERACIÓN Y SI □ NO □
4. PULSIOXIMETRO EN EL PACIENTE Y FUNCIONAL: LA PERDIDA DE SANGRE ESPERADA: SI □ NO □ 11. SI HAY PROBLEMAS QUE RESOLVE RELACIONADOS CON EL
SI □ NO □ 4. EL ANESTESIOLOGO (A)REVISA SI EL PACIENTE PRESENTA MATERIAL Y LOS EQUIPOS Y SE NOTIFICA SEGÚN PROTOCOLO
5. TIENE EL PACIENTE ALERGIAS CONOCIDAS: ALGUN PRBLEMA ESPECIFICO: SI □ NO □ DEL HOSITAL:
SI □ NO □
5. LA ENFERMERA(O) REVISA INDICADORES DE ESTERILIDAD U SI □ NO □
ESPECIFIQUE:________________________________
OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL MATERIAL: 12. EL CIRUJANO, ANESTESIOLOGO Y ENFERMERA REVISAN Y
6. VIA AEREA DIFICIL O RIESGO DE ASPRACION:
SI □ NO □
NO □ SI □ Y HAY REGISTRAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACION
6. SE HA ADMINISTRADO LA ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN LOS
INSTRUMENTAL, EQUIPO Y AYUDA DISPONIBLE. Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE:
ULTIMOS 60 MINUTOS: SI □ NO □ NO APLICA □
-MALLAMPATI:_______________________________ SI □ NO □
7. RIESGO DE HEMORRAGIA MAYOR A 500 ML: 7. PUEDEN VISUALIZARSE IMAGENESDIAGNOSTICAS
NO □ SI □ Y SE PREVISTO ESENCIALES: SI □ NO □ NO APLICA □
LA DISPONIBILIDAD DE LIQUIDOS Y VIAS IV O
CENTRALES.
OSERVACIONES/RESOLUCION DE CONFLICTOS:

CONTROL DE INDICADORES: ANOTE MATERIALY/O EQUIPO, DATOS DE ESTERILIZACION Y ESTADO DE INDICADOR.

NOMBRE Y FIRMAS DEL EQUIPO QUIRURGICO:

MEDICO CIRUJANO(A) ENFERMERA(O) INSTRUMENTISTA MEDICO ANESTESIOLOGO(A) ENFERMERA(O) CIRCULANTE

 PERIODO TRANS-OPERATORIO.
NOMBRE:____________F. NACIMIENTO:___________EDAD:_______Dx PREOP:______________________PROCEDIMIENTO PROGRAMADO__________________
CIRUJANO: _________________________ ANESTESIOLOGO: ________________________ AYUDANTE: __________________________ INSTRUMENTISTA: ___________________
PEDIATRA: (1)_______________________PEDIATRA(2):_____________________________CIRCULANTE:___________________________ SALA :1_____2______3____4______Expulsion___
ACTIVIDAD HORA
INGRESO DE PACIENTE:
INICIO DE ANESTESIA:
INICIO DE CIRUGÌA:
TERMINO DE CIRUGÌA:
TERMINO DE ANESTESIA:
PASA A RECUPERACION O TOCOQX
**CIRUGIA___________________________________________DEFINICION________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DEFINICION DE LA TECNICA QUIRURGICA( DESCRIBIR EVENTO SEGÚN EL CASO):
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______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
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 INDICACIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES DEL EVENTO QUIRURGICO
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DESCRIPCION DE ACTIVIDADES:PRE,TRANS Y PO DE CIRUJANO Y ENFERMERA INSTRUMENTISTA
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INSTRUMENTAL BASICO INSTRUMENTAL DE SUTURAS Y PLANO MATERIAL DE CONSUMO APARATOS Y EQUIPO

UTILIZADO(ORGANIZADO ESPECIALIDAD UTILIZADO ELECTROMEDICO ESPECIFICO
POR TIEMPOS)