Alteraciones electrocardiográficas
en la hipertensión arterial
V. Barrios Alonso
Instituto de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
L
as repercusiones de la hipertensión arterial
(HTA) sobre el electrocardiograma (ECG)
son consecuencia fundamentalmente de
la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y de la
posible aparición de complicaciones, como la is-
quemia miocárdica y/o las arritmias1. De ellas,
las alteraciones más características son las que
corresponden a la HVI, por las implicaciones
clínicas específicas que ello conlleva en el ma-
nejo del paciente hipertenso.
Importancia de la detección
de hipertrofia ventricular izquierda
en la valoración clínica del hipertenso
El incremento de la masa del ventrículo izquier-
do (VI) en el contexto de la HTA fue atribuido
en principio a un mecanismo hemodinámico
secundario a un aumento de la postcarga. Sin
dejar de ser cierta esta hipótesis, hoy se conoce
que existen otros factores neurohumorales que
intervienen en la génesis de la HVI. Los prime-
ros datos procedentes del seguimiento de las
cohortes del estudio de Framingham pusieron
de manifiesto que cuando esta hipertrofia excede
unos límites determinados pasa a ser perjudi-
cial. Así, los pacientes hipertensos con HVI de-
tectada por ECG presentaban una incidencia de
eventos cardiovasculares fatales y no fatales su-
perior a aquellos hipertensos sin HVI por ECG2.
Si consideramos la HVI medida por medio del
ecocardiograma (Eco), los resultados proceden-
tes del estudio Framingham3 y de otros estu-
dios4, 5 han confirmado también la mayor morbi-
mortalidad cardiovascular de estos pacientes. Si
bien la causa de este exceso de riesgo secunda-
rio a la HVI no ha sido bien aclarada, se han
implicado diferentes razones que pueden influir
como: aterosclerosis acelerada, disminución de
la reserva coronaria, arritmias y muerte súbita6.
Correspondencia:
V. Barrios Alonso.
Instituto de Cardiología.
Hospital Ramón y Cajal.
28034 Madrid.
Estos hechos han llevado a considerar la HVI
como el factor de riesgo independiente más im-
portante en la predicción de las complicaciones
cardiovasculares de la HTA7. De hecho, la HVI
es una de las variables incluidas en las clásicas
tablas de Framingham y su detección para valo-
rar el riesgo cardiovascular en la HTA está reco-
mendada en todas las guías de actuación clínica.
Por tanto, el despistaje de HVI debe considerarse
obligado en la valoración clínica de todo pa-
ciente hipertenso y para ello se debe recurrir a
técnicas diagnósticas con la mayor sensibilidad
posible (pocos falsos negativos) y con una espe-
cificidad elevada (pocos falsos positivos). Tanto
el ECG como el Eco tienen una buena especifi-
cidad, incluso superior al 90 %-95 % según la
técnica y criterios elegidos. Sin embargo, ambas téc-
nicas diferen notablemente en la sensibilidad,
es decir, en el porcentaje de falsos negativos. En
este aspecto la rentabilidad del ECG es muy in-
ferior a la del Eco.
Clásicamente, la técnica utilizada para determi-
nar la HVI ha sido el ECG. Sin embargo, a pesar
de los diferentes criterios utilizados, su sensibili-
dad no alcanza en el mejor de los casos el 50 %,
aunque conserva una elevada especificidad (90 %-
99 % dependiendo del criterio utilizado). Esto ha-
ce que se pueden dejar de detectar muchos ca-
sos de HVI si exclusivamente se utiliza el ECG.
En la actualidad el Eco ha demostrado ser la téc-
nica de elección para el diagnóstico de HVI, ya
que presenta una sensibilidad próximo al 99 %,
manteniendo una especificidad superior al 90 %8,
lo que ha llevado a algunos autores a considerar
que la relación coste-efectividad del Eco es supe-
rior a la del ECG en la HVI9. Aun así, se debe
tener presente que el Eco también presenta
algunas limitaciones importantes: una elevada
variabilidad intra e interobservador10; la limita-
ción técnica de la ventana ecocardiográfica, que
hace que hasta en un 20 % de los casos no sea
posible obtener estudios con la suficiente cali-
dad11, y además hay que considerar que es una
técnica más compleja que el ECG, que precisa
de aprendizaje y entrenamiento y equipos más
costosos, lo que la hace menos asequible que el
ECG para la práctica clínica diaria. Por todo ello
207
EDITORIAL
actualmente se considera que no es viable la rea-
lización indiscriminada de Eco a toda la pobla-
ción de riesgo.
Diagnóstico electrocardiográfico
de hipertrofia ventricular izquierda
Bases electrofisiológicas del crecimiento
ventricular izquierdo por electrocardiograma
Conviene tener presente que la valoración de
HVI por ECG y el Eco se realiza por “ unidades”
diferentes, mientras el primero recoge actividad
eléctrica, el segundo mide masa. El aumento de
la masa de VI en el contexto de la HTA pro-
longa la despolarización, lo que conlleva un
mayor predominio de las fuerzas vectoriales
dirigidas hacia la izquierda y hacia atrás12.
Simultáneamente en los casos más avanzados
de HVI la repolarización comienza en el endo-
cardio cuando aún no ha finalizado la despola-
rización, lo que hace que el signo de la onda T
se oponga al complejo QRS. Como consecuen-
cia de ello se pueden observar las siguientes
alteraciones:
1) Complejo QRS: el aumento de la masa con-
diciona un desplazamiento del eje hacia la iz-
quierda, lo que se manifiesta en un aumento de
la negatividad de la onda S en las precordiales
derechas (V1-V2) y un aumento de R en las
precordiales izquierdas (V5-V6). A su vez el eje
se dirige hacia atrás, lo que tiende a aumentar
el voltaje de R en V6 más que en V5 (a diferen-
cia de lo que ocurre normalmente). Además, al
existir mayor volumen muscular, la despolariza-
ción se prolonga ligeramente, con lo que el
QRS tiene una duración de 0,10-0,11 seg.
2) Segmento ST y onda T: las modificaciones
van a depender de la duración y del grado de
hipertrofia. En los estadios iniciales no apare-
cen alteraciones o éstas son muy leves, con una
onda T de menor voltaje y simétrica. A medida
que evoluciona la HVI se produce una infrades-
nivelación del segmento ST convexa hacia arri-
ba y un aplanamiento y posterior inversión de
la onda T, todo ello justificado bajo el incre-
mento de la masa del VI.
En la sobrecarga sistólica de VI encontraremos
aumento de voltaje y aplanamiento o inversión
de T en precordiales izquierdas, mientras que en
la sobrecarga diastólica, que suele ser una fase
más precoz en la evolución de la cardiopatía hi-
pertensiva caracterizada por un trastorno de la
relajación ventricular, aparecerán trastornos de
voltaje y T alta y picuda en la cara lateral del VI.
Criterios electrocardiográficos de hipertrofia
ventricular izquierda basados en el voltaje
Clásicamente, la valoración electrocardiográfi-
ca de la HVI ha venido realizándose de acuer-
208 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 5, 2001
do a criterios de voltaje. Múltiples criterios
diagnósticos han sido elaborados basados en la
amplitud del complejo QRS, y entre ellos son
ya clásicos los criterios de Sokolow-Lyon 13,
Gubner-U ngerl ei der 14, l a ampl i tud de R en
aVL13 o el índice de Lewis15, entre otros. La es-
pecificidad de todos los criterios de voltaje se
ha demostrado superior al 90 %-95 %, siendo
tal vez el índice de Sokolow-Lyon el que alcan-
za una mayor especificidad (99 %-100 %). El
principal problema de los criterios de voltaje es
su baja sensibilidad, es decir, la existencia de
muchos falsos negativos. Si bien en los primeros
estudios se encontraron sensibilidades próxi-
mas al 50 %, posteriormente se ha demostrado
que éstas escasamente superan el 25 % en la
mayoría de los casos16, 17. Esta discrepancia ha
sido atribuida a las poblaciones seleccionadas
en los primeros estudios, donde se selecciona-
ron pacientes del tercer nivel asistencial, con
una larga historia de HTA y, por tanto, con ni-
veles de HVI mayores. En la búsqueda de una
mayor sensibilidad se han descrito otros crite-
rios de voltaje que permiten aumentar la sensi-
bilidad hasta incluso el 80 %, pero a expensas
de reducir la especificidad hasta el 50 %, con
lo que el número de falsos positivos se incre-
menta notablemente18, 19.
Como los criterios de voltaje adolecen de una
sensibilidad baja, con el paso de los años fue-
ron desarrollándose nuevos criterios que incluían
otros aspectos del ECG, además o aparte de la
amplitud del complejo QRS. Así, los criterios
de Framingham donde coexisten criterios de
voltaje y lesión20, criterios relacionados con el
aumento de la aurícula izquierda21 (negatividad
terminal de la onda P en V1 y duración supe-
rior a 0,04 seg) o el código de Minnesota22 son
algunos ejemplos de ellos. Sin embargo, ningu-
no de estos criterios mejora la sensibilidad de
los precedentes, por lo que su utilidad a la hora
del despistaje de HVI es escasa. Romhilt-Estes23
introdujeron un nuevo criterio de HVI basado
en un sistema de puntuación que engloba al
complejo QRS, alteraciones en el ST-T y modi-
ficaciones de la onda P. Una puntuación supe-
rior a 4 puntos hacía probable el diagnóstico
de HVI y de 5 puntos era seguro. En el estudio
original obtuvieron una sensibilidad global del
60 %, que para el caso de los hipertensos des-
cendía al 45 %. Sin embargo, los resultados del
estudio original eran referidos a corazones de
autopsia con hipertrofia intensa. En estudios
posteriores en la práctica clínica esta sensibili-
dad no ha podido ser confirmada y en ningún
caso mejora la de los otros criterios de voltaje.
Además la complejidad de la puntuación difi-
culta su aplicación en la práctica diaria. La
combinación de dos o más criterios de voltaje
ha sido una alternativa propuesta para mejorar
EDITORIAL
la sensibilidad del ECG en la detección de la
HVI. Para ello es preciso elegir criterios de eleva-
da sensibilidad. Así, las alteraciones del segmen-
to ST y de la onda P en ausencia de enferme-
dad coronaria, una puntuación superior a 5 de
Romhilt-Estes y los criterios de voltaje de Cor-
nel l modi fi cados (RaVL + SV3 > 24 mV en
hombres y 20 mV en mujeres) cumplen esta ca-
racterística. Algunos autores han propuesto la
utilización de estos criterios en paralelo, lo que
aumenta la sensibilidad, de modo que es sufi-
ciente la positividad en uno solo para poder ha-
cer el diagnóstico de HVI. Este método, denomi-
nado puntuación de Perugia, manteniendo una
especificidad del 93 %, obteniene una sensibili-
dad del 34 %, superior a las obtenidas con el
resto de criterios clásicos analizados24. En un
análisis posterior de los mismos autores, la pre-
valencia de HVI en hipertensos utilizando la
puntuación de Perugia es mayor que con el res-
to de criterios analizados: voltaje de Cornell,
Romhilt-Estes, voltaje de Sokolow-Lyon y crite-
rios de Framingham. Estos autores atribuyen a
la puntuación de Perugia un valor predictivo
de eventos cardiovasculares superior al resto de
los criterios, probablemente en relación con la
mayor prevalencia de HVI.
En resumen, los criterios de voltaje tienen una
sensibilidad baja, con lo que el porcentaje de
falsos negativos es elevado. En aquellos crite-
rios que elevan la sensibilidad por encima del
50 %, la especificidad disminuye notoriamen-
te, con lo que aumenta la cantidad de falsos
positivos, es decir de hipertensos a los que se
diagnostica HVI sin que en realidad la tengan.
Por ello posiblemente la combinación de crite-
rios sea la alternativa más razonable a la hora
de utilizar los criterios de voltaje. No obstante,
ante esta situación en los últimos años se han
redoblado los esfuerzos de cara a elevar la ren-
tabilidad del ECG mediante el desarrollo de
nuevos cri teri os di agnósti cos que permi tan
aumentar la sensibilidad sin perder especifici-
dad y por tanto aumentar el coste-efectividad
de esta técnica. Así han aparecido varios crite-
rios con el objetivo de que el ECG pueda recu-
perar un papel destacado en el despistaje de HVI
en el paciente hipertenso, aprovechando que se
trata de una técnica fácil, económica, accesible
desde Atención Primaria, reproducible y, gracias
a los avances informáticos, de baja variabilidad.
Nuevos criterios electrocardiográficos para
detección de hipertrofia ventricular izquierda
Los criterios del producto duración-voltaje fue-
ron propuestos a primeros de la década de los
noventa por el grupo de Devereux basados en
el concepto del vectocardiograma. Varios estu-
dios han demostrado que el incremento de la
V. BARRIOS ALONSO—ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
masa del VI se correlaciona con un aumento
tanto en la magnitud como en la duración del
asa vectocardiográfica del QRS, y consecuente-
mente con un incremento en el voltaje del
QRS25, 26. Sin embargo, mientras que el voltaje
del QRS es unidimensional, el vectocardiogra-
ma es bidimensional. La hipótesis inicial fue
que la referencia a las áreas debía dar una esti-
mación más exacta de la masa del VI que la
mera medición del voltaje. Para poder medir el
área a partir del ECG se propuso el producto
del voltaje por la duración del QRS que, si bien
es una estimación indirecta del área, supone
una aproximación a ésta. En el estudio original,
donde el patrón de referencia fue la masa ven-
tricular por autopsia, se compararon diferentes
criterios de voltaje de manera aislada y tras
efectuar a cada uno el producto duración-volta-
je. Los resultados fueron concluyentes, tanto los
criterios de Sokolow-Lyon como los de Cornell
aumentaban su sensibilidad de manera signifi-
cativa cuando eran aplicados como producto
de duración por voltaje. En concreto el produc-
to duración-voltaje de Cornell obtuvo una sen-
sibilidad del 51 %, manteniendo una especifici-
dad del 95 %27. Esta primera observación fue
corroborada posteriormente por el mismo gru-
po en un estudio posterior sobre individuos vi-
vos con el Eco como patrón de referencia; to-
dos los criterios del producto duración-voltaje
mejoraron su sensibilidad respecto de los mis-
mos criterios de voltaje aislados28. El producto
duración-voltaje es, por tanto, un criterio diag-
nóstico que aumenta la sensibilidad del ECG
en el diagnóstico de HVI y además es de fácil
aplicación. De hecho, la medición de la dura-
ción del QRS viene dada normalmente por los
equipios modernos de ECG y su multiplicación
resultante aporta una estimación de la masa
ventricular. Esto ha llevado a que incluso un
gran ensayo clínico multicéntrico sobre regre-
sión de HVI actualmente en marcha, el estudio
LIFE, ha utilizado como criterio de inclusión
para el diagnóstico de HVI el criterio del pro-
ducto duración-voltaje de Cornell, cuyo límite
superior de normalidad, ajustado por sexo, es
2.440 mV × msg.
En los últimos años se han comunicado resulta-
dos preliminares que utilizan programas informá-
ticos para estimar el área del complejo QRS29. La
sensibilidad por medio de esta tecnología com-
parada con los criterios de voltaje aislados es
muy superior, y también es significativamente
mayor que para el producto duración-voltaje
(65 % frente al 54 %, p < 0,05). Por tanto, tanto el
producto duración-voltaje como los cálculos in-
formatizados del área del QRS como estimación
de la masa del VI prometen abrir un campo nue-
vo y atractivo para el ECG como técnica de des-
pistaje de HVI en los pacientes hipertensos.
209
EDITORIAL
La introducción de los medios informatizados
ha permitido el desarrollo de métodos matemá-
ticos que aplicados a la electrocardiografía per-
miten mejorar su sensibilidad y validez como
prueba diagnóstica de HVI. La gran ventaja es
que permiten incorporar las diferentes variables
sociodemográficas que afectan la sensibilidad
dentro de un modelo único. En este sentido,
Wolf et al 30, utilizando métodos de regresión
logística, analizaron tres modelos diferentes,
dos de ellos para estimar el índice de masa
ventricular izquierda y un tercero dicotómico
para estimar la existencia de HVI o no. Para
ello incluyó únicamente variables ECG, entre
ellas RaVL + SV3, RV5 + SV1 y amplitud de T
en V1. La correlación con el Eco fue de 0,76 en
hombres y 0,65 en mujeres. Respecto al mode-
lo dicotómico, la sensibilidad se aproximó al
54% en hombres y al 63 % en mujeres, conser-
vando una especificidad superior al 93 % en
ambos casos. Pero en estos modelos no se in-
cluyeron variables sociodemográficas que tie-
nen una relevancia importante en la masa ven-
tri cul ar. En un model o que i ncl uye edad e
índice de masa corporal (IMC)31, se analizó el
efecto de éstos sobre diferentes criterios de vol-
taje y del producto duración-voltaje. Se confir-
mó que el producto duración-voltaje de Cornell
fue el criterio con mayor sensibilidad de los es-
tudiados (sensibilidad del 39 % y 51 % en hom-
bres y mujeres, respectivamente, manteniendo
una especificidad del 95 %). Al aplicar regre-
sión logística con la incorporación de las varia-
bles mencionadas, la sensibilidad aumentó sig-
nificativamente en el grupo de mujeres y en el
de hombres obesos, siendo solamente marginal
este incremento en los hombres no obesos. Uti-
lizando la población del estudio Framingham,
que es una cohorte de pacientes no contamina-
da por sujetos con enfermedad grave, la utiliza-
ción de modelos de regresión logística que in-
cluyen la edad e IMC también ha demostrado
aumentar la sensibilidad en la detección de
HVI32. A la vista de estos datos parece que el
criterio del producto duración-voltaje de Cor-
nell ajustado por edad e IMC puede ser el más
sensible. Es interesante destacar que la incorpo-
ración de la onda T como variable de análisis
no mejoró la sensibilidad. La utilización de
modelos matemáticos que estimen la masa ven-
tricular izquierda a partir del ECG presenta,
pues, un futuro prometedor y probablemente
con el vertiginoso avance de la tecnología pue-
dan ser utilizados en un tiempo próximo. Sin
embargo, los resultados son todavía incipientes
y corresponden a estudios observacionales en
la mayoría de los casos y con poblaciones se-
leccionadas en muchos de ellos. Por tanto, los
nuevos estudios deben ser encaminados en esta
dirección33.
210 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 5, 2001
Evolución de las alteraciones
electrocardiográficas
El ECG es el método de detección y seguimiento
de HVI más habitual en el ámbito extrahospitala-
rio y de Atención Primaria. Las recomendaciones
actuales, basadas en los datos del estudio Fra-
mingham, aconsejan repetir el ECG cada 2 años
mínimo si no existen razones en sentido contra-
rio. En la última década se han analizado en el es-
tudio Framingham los cambios en la HVI medida
por ECG y sus implicaciones pronósticas34. Los
criterios de Framingham para HVI son múltiples e
incluyen tanto parámetros de voltaje como trastor-
nos del segmento ST y onda T. Se ha comprobado
que tanto el voltaje como las altearciones de ST-T
están estrechamente relacionados con las cifras
de presión arterial (PA) basales. El pronóstico es
tanto más grave cuanto mayor es el voltaje y las
alteraciones del ST-T. En el seguimiento de los pa-
cientes con HVI por ECG se ha visto que un 50 %
de los pacientes no presentan modificaciones de
voltaje y un 75 % no tienen cambios en la repo-
larización valorables en las exploraciones bia-
nuales. El riesgo cardiovascular se ha visto mo-
dificado en aquellos pacientes con cambios elec-
trocardiográficos. En los casos con disminución
del voltaje respecto del ECG basal se ha observa-
do una reducción al menos de la mitad en la inci-
dencia de eventos cardiovasculares fatales y no fa-
tales respecto de aquéllos sin modificación en el
voltaje. En el caso de mejora en los trastornos ba-
sales de la repolarización el riesgo disminuye en
un 50 %, mientras ocurre lo opuesto en los casos
con aumento de voltaje y/o alteraciones de la re-
polarización. Estas modificaciones en el tiempo
se han visto asociadas con los niveles de PA,
de forma similar a lo observado en el trabajo de
M. de la Figuera et al. Así, las mejoras en el volta-
je y la repolarización se han asociado con des-
censos en los niveles de PA. Pero todos estos da-
tos corresponden a exploraciones bianuales y no
pueden ser extrapolables a espacios más cortos de
tiempo. Actualmente existen proyectos de estu-
dios que tienen como objetivos cambios electro-
cardiográficos en pacientes con HVI en períodos
más cortos.
Por todo lo expuesto es evidente que trabajos
prospectivos como el que se incluye en este nú-
mero de Hipertensión de M. de la Figuera et al
aportan una información muy relevante para
aumentar los conocimientos sobre la evolución
del ECG en el paciente hipertenso y en particular
sobre la aparición de alteraciones ECG durante el
seguimiento. El aspecto más destacable de este
estudio realizado en el ámbito de Atención Pri-
maria sobre un número inicial de 364 pacientes
seguidos durante 5 años es la relación entre un
mal control de la PA y el aumento de riesgo de
presentar alteraciones en el ECG durante el se-
EDITORIAL
guimiento, datos concordantes con lo descrito
en el estudio de Framingham34. Sin embargo, en
contraposición con otros trabajos, sorprende
en este estudio que los pacientes con anomalías
basales del ECG no se observara una incidencia
superior de cardiopatía isquémica o arteriopatía
periférica que en los pacientes con ECG basal
normal. Probablemente el bajo número de even-
tos observados y el pequeño número de pacien-
tes con ECG basal anormal (n = 80) pudo influir
decisivamente en este resultado, aparentemente
paradójico. En cualquier caso tenemos que feli-
citar a los autores por este trabajo, que tiene una
gran utilidad práctica en el contexto del manejo
clínico del paciente hipertenso en Atención Pri-
maria y cuyo mensaje debe ser una vez más in-
sistir en un mejor control tensional de la HTA, ya
que el control insuficiente de la PA fue el único
predictor de la aparición de alteraciones ECG en
el grupo de hipertensos estudiados.
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