FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

DATOS DE LA EMPRESA

Nombre: Inversiones diaz lopez

La lima, Cortes barrio el centro dentro de clínica medica
Ubicación:
Amaya
Teléfono: 26051379
Correo Inversiones.diaz.lopez@gmail.com ,
electrónico: diazaltagracia214@gmail.com

x Hospital o Clínica Minería

Policlínica/ Consultorio Planta
Centro Médico/Radiológico Constructora
Tipo de Clínica Dental Universidad
institución:
Laboratorio Transporte
Centro Radiológico Dental Otros: ____________
Centro Oncológico

DATOS DEL CONTACTO Y COTIZACIÓN

Nombre: Altagracia Diaz

Puesto/Profesión: Representante legal - secretaria comercial
Teléfono: 96945830
Correo electrónico: diazaltagracia214@gmail.com

En caso en el que el pago sea a través de transferencia bancaria o ACH,

indicar lo siguiente:
Banco del beneficiario:
Nombre del beneficiario:

MODALIDADES DISPONIBLES (Marcar con una X)

x Radiodiagnóstico Médico Gammagrafía

Radioterapia Control de Procesos
Odontología Medida de densidades
Medicina Nuclear Sondeos
Oncología Asistencia Técnica
Protección Radiológica Radiografía Industrial
Otros Otros
____________________ _________________
EQUIPO: Seleccione el equipo emisor de radiación ionizante de su institución

Acelerador Lineal Perfilaje de pozos

Angiografía
Rayos X Panoramicos
Rayos X Periapical móvil
Rayos X Periapicales
Fluoroscopia
Fuentes no selladas de
investigación
Fuentes selladas de
investigación
Gestión de Desechos Radiactivos
Hemodinamia
Importa., almac. temporal,
distrib. y transport.
Irradiador - Industrial
Mamografía
Mantenimiento y reparación de
instalaciones radioactivas
Medicina Nuclear
Medidores Nucleares -
Estacionario
Medidores Nucleares - Portátil
Modalidad de imágenes
múltiples
Mtto y Reparacion Equipos
emisores de radiaciones
ionizantes
Producción de radioisótopos
Radiodiagnóstico - Densitometría
ósea
X Radiografía Convencional
1
Radiografía Convencional Portátil
Radiografía Industrial -
Gammagrafía
Radiografía Industrial - Rx
Radioinmunoanálisis
Radioterapia - Braquiterapia
Radioterapia - Terapia superficial
con Rx
Rayos X Veterinario
Servicios Técnicos
Supervisión estatal
Técnicas analíticas
Tomografía Computarizada
Transporte Terrestre
Unidad de Cobalto-60
Perfilaje de pozos
Producción de radioisótopos

PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO (POE)

Marcar con una X los equipos (y cantidad) que disponga el local e indicar la cantidad de
personas que trabajen con el equipo habitualmente.

Consideraciones:

Los incisos F y g de la guía de requisitos para autorización se refiere a la dosimetría personal de

los trabajadores (POEs), incluyendo el uso del dosímetro del personal que trabaja en el
Quirófano en la modalidad de intervencionismo, como ser: médicos, enfermeras,
instrumentistas y anestesiólogos.
Para áreas donde se haga uso del chaleco plomado se deberá considerar el uso de dos
dosímetros por persona. Esto de acuerdo con la ICRP Publicación No85- Recomendaciones
para los procedimientos en Radiología Intervencionista, donde nos indica que para estas áreas
se debe usar dos dosímetros (uno para encima y otro por debajo del chaleco plomado).

*POE: Personal Ocupacionalmente Expuesto, todo el personal que trabaje de manera

habitual con el equipo. Si una persona trabaja simultáneamente en dos áreas, sólo
agregar en el área donde requiere más dosímetros.

Dosimetr Personal Ocupacionalmente Cantidad

Modalidad o equipo:
os a usar: Expuesto (POEs) POES
Técnicos radiología 2
Radiodiagnóstico:
(Rayos X estacionario, Médicos radiólogos
1 panorámico, Transcriptores (área de
radiologia)
Tomógrafo, mamógrafo,
Ing. Biomedico responsable del
densitómetro óseo)
area.
Doctores Especialistas
Enfermeras
Intervencionismo (brazo Instrumentistas
en C) Anesteciólogos
Técnico en radiología opera el