Minoletti Et Al. 2010 Notas Sobre La Historia de Las Pol Ticas y Reformas de Salud Mental en Chile

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Capítulo:
Notas sobre la Historia de las Políticas y Reformas de Salud

Mental en Chile
Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Rafael Sepúlveda
Introducción
En los 200 años de existencia de Chile como país independiente, se

pueden distinguir claramente tres grandes etapas en las políticas de
atención de personas con trastornos mentales, cada una de ellas con su
propio modelo de organización de servicios. La primera, de tipo
manicomial, se desarrolla durante el período de la Beneficencia Pública en
salud y se extiende por aproximadamente 140 años, finalizando en forma
coincidente con la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952. El
modelo de servicios se caracteriza por grandes instituciones asilares, con
objetivos predominantemente custodiales y una acumulación creciente de
personas en pabellones de crónicos, siempre con recursos muy
insuficientes que llevan a hacinamiento, mala higiene, trasgresiones de
derechos humanos y alta mortalidad.
En la segunda etapa, el modelo es hospitalocéntrico, con

transformación de los manicomios en hospitales psiquiátricos y la
instalación de servicios de psiquiatría en hospitales generales, siendo
su duración de alrededor de 40 años, cursando a través de las dos
primeras reformas de salud que se implementan en Chile – las cuáles
no consideran a la salud o la enfermedad mental entre sus prioridades
- y terminando con el inicio del retorno a la democracia en 1990. Este
modelo se caracteriza por la incorporación del tratamiento con
psicofármacos y otras terapias biológicas, hospitalizaciones de menor
duración, menor acumulación de personas en los servicios de crónicos
y la implementación de consultorios ambulatorios adosados a los
hospitales. Al igual que en la etapa previa, los recursos son
insuficientes y las coberturas de atención son bajas, focalizadas
fundamentalmente en personas con trastornos mentales severos y que
llegan tardíamente a consultar.
La última etapa, de tipo ambulatorio/comunitario, con 20 años de

desarrollo y aún vigente, es la que ha logrado la mayor voluntad
política y financiera para su
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implementación y la que ha alcanzado la mayor inclusión de la salud
mental en un proceso de reforma de la salud. El modelo, en este caso,
está basado en una amplia inclusión de la salud mental en la atención
primaria, donde se atiende a la mayoría de las personas con
trastornos mentales; la descentralización de la atención de
especialidad, de preferencia en centros de salud mental comunitarios;
la participación de las personas, familias y sus organizaciones en los
procesos de tratamiento; y la creación de una serie de dispositivos y
programas comunitarios que permitan a las personas con los
trastornos y discapacidades más severas vivir y se incluidos en la
comunidad. La voluntad política que se ha puesto en juego y el tipo de
modelo que se ha aplicado ha permitido que en esta etapa se responda
significativamente mejor a las necesidades de atención y que exista un
mayor respeto de los derechos de las personas con discapacidad
mental. El desarrollo de este modelo, aún presentando muchas
insuficiencias, ha puesto a Chile en la vanguardia de las políticas de
salud mental en América Latina.
1. Políticas de Salud Mental durante la Beneficencia Pública

(1810-1950)
Chile demoró 300 años en implementar su primera medida política en

salud mental, es así como recién en el año 1852 se funda un
establecimiento destinado a personas con enfermedad mental, la Casa
de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles, en el barrio Yungay de
Santiago. El Gobierno proporcionó el local, el mantenimiento se hizo
con erogaciones privadas, donativos en especies y con un aporte de la
Municipalidad. Esta tardanza contrasta con la premura con que se
pusieron en marcha establecimientos similares en otros países
latinoamericanos, tales como México y Perú (siglo XVI). Este olvido de
la enfermedad mental por las autoridades de la colonia y de los
primeros 42 años de la República, ¿se podrá explicar por la pobreza
relativa de Chile en comparación con otros países de la región, o
corresponderá más bien a una actitud de negación y exclusión de la
enfermedad mental?
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Al recorrer la historia en los 100 años siguientes a la fundación de la
Casa de Orates, la respuesta a esta interrogante tiende a inclinarse
hacia la segunda posibilidad. Es frecuente encontrar, en los escritos de
psiquiatras de este período, reclamos sobre las pésimas condiciones
en que se encontraban las personas recluidas en este establecimiento,
con denuncias sobre el aspecto fúnebre y sombrío del nuevo edificio
construido en 1858 en la calle Olivos, el trato muchas veces peor que
el dispensado a presidarios, el hacinamiento, la falta de higiene y la
alta mortalidad (cercana al 20% al año). ¡El edificio había sido
construido con 272 plazas para ambos sexos y en 1894 llegaba a
alojar a 897 personas!
A pesar de estas denuncias, las autoridades del país de esa época no

tomaron mayores decisiones políticas para mejorar las condiciones de
vida de las personas internas en la Casa de Orates, a diferencia de lo
que ocurría en otros países de nuestro continente. Señalaba el Dr.
Zilleruelo en 1896: “… se hace necesario construir un nuevo
Manicomio, que estando a la altura en que las investigaciones
modernas han colocado este jénero de establecimientos, proporcione
eficazmente, no solo asilo para estadía i sitio de reclusión o
aislamiento de los enajenados, sino residencia hospitalaria i
provechosa para su curación” (1).
La gran esperanza de una política diferente sobre la enfermedad

mental, que fuera capaz de incorporar los avances del conocimiento y
experiencias que venían de Europa, surge en 1894, cuando después
de un proceso de 5 años “… la Junta de Beneficencia, el Ministerio del
Interior i el Congreso, aguijoneados por la prensa diaria de Santiago i
por las sociedades científicas en cuyo seno se discutía la necesidad de
una reforma, tomaran el interés que merecía este impactante asunto
i se llegara por último a adquirir un extenso campo en el barrio de la
Providencia i se nombrara una comisión compuesta de los doctores
Manuel A. Beca, Guillermo del Sol i del ingeniero señor Carlos
Barroilhet para que presentara los planos para el Manicomio Nacional
…” (1) .
Es así como, entre Providencia y Ñuñoa, se inició en 1895 la

construcción de un “moderno manicomio” para asilar a 1.200
personas de ambos sexos, el cual
Notas al pie de página 3

1. Zilleruelo JC. Estudio sobre la hospitalización de la locura. Revista
Chilena de Higiene, Tomo III, Nº 10: 77-114, febrero 1896. Incluido
en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a
Instituto Psiquiátrico: Antología de 150 años. Ediciones Sociedad
Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
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contaba con 34 pabellones aislados de 2 o 3 pisos, diseminados en
medio de jardines, sobre una superficie de 45.080 metros cuadrados,
con diversos talleres (carpintería, zapatería, sastrería, colchonería,
etc.), anfiteatro, salones de estar, oficinas amplias para médicos, otras
múltiples dependencias y un terreno para una colonia agrícola de 8 a
10 hectáreas, rodeado de paisajes hermosos y vista inmejorable a la
cordillera de los Andes. El doctor Zilleruelo, desbordante de entusiasmo
y optimismo, predice que “…la inauguración del Manicomio Nacional
hará época en los anales del progreso y un timbre de orgullo para
todos los chilenos, por cuanto será la prueba más palpable de que no
hemos permanecido indiferentes al movimiento reaccionario nacido a
favor de los infelices alienados” (1).
Lamentablemente, la utopía del doctor Zilleruelo y de muchos otros

colegas de la época fue destruida por una decisión política inesperada e
insólita, siendo postergadas una vez más las necesidades de las
personas con enfermedades mentales graves. El hermoso inmueble del
Manicomio de Providencia fue ocupado por el Ejército de Chile en 1898,
cuando aún se encontraba en construcción, para acuartelar la Guardia
Nacional. En 1902, el Gobierno ordenó entregar los edificios, ya
totalmente construidos, al comandante del batallón Escuela de Clases
(2). Inútiles fueron las gestiones de la Junta de Beneficencia durante 3
años, para tratar de recuperar los edificios del nuevo manicomio. De
esta manera, la Casa de Orates, con algunos pequeños arreglos
cosméticos, con hacinamiento creciente y deterioro aún mayor de las
condiciones de vida de sus residentes, continuó siendo el único
establecimiento psiquiátrico para todo el país y el número de personas
internadas siguió creciendo progresivamente (¡en 1922 alcanzaban a
2.184!).
Se deberían esperar 30 años más para que se pudieran implementar

políticas diferentes. En la década de 1920 a 1930, la Casa de Orates
experimenta transformaciones conceptuales y organizacionales
profundas que la llevan a transformarse en una mezcla de manicomio y
hospital psiquiátrico, aunque permaneciendo en el mismo inmueble,
con “un conglomerado estrecho y desordenado de construcciones” (3).
Se comienzan a diferenciar distintos servicios para responder a
poblaciones con necesidades diferentes, tales
1. Zilleruelo JC. Estudio sobre la hospitalización de la locura. Revista

Chilena de Higiene, Tomo III, Nº 10: 77-114, febrero 1896. Incluido
en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a
Instituto Psiquiátrico: Antología de 150 años. Ediciones Sociedad
Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
2. Garafulic J. Evolución de la psiquiatría en Chile. Rev.
Neuropsiquiatría XX, 1:60-75, marzo 1957. Incluido en Medina E,
Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a Instituto
Psiquiátrico: Antología de 150 años. Ediciones Sociedad Chilena de
Salud Mental, Santiago 2002.
3. Rojas H. La Asistencia de los alienados en Chile. Primera
Conferencia Latino Americana de Neurología, Psiquiatría y Medicina
Legal, Santiago 1928. Incluido en Medina E, Escobar E, Quijada M
(eds.). De Casa de Orates a Instituto Psiquiátrico: Antología de 150
años. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
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como: el hospital psiquiátrico, para internaciones agudas de 1 a 3
meses de duración; el asilo de temperancia, para tratamiento de
personas con alcoholismo; el manicomio propiamente tal, para los que
requieren larga estadía por no mejorar en un plazo de 4 meses; la
colonia agrícola para que 200 asilados puedan trabajar en cultivos y
crianza de aves y cerdos; un pabellón con 18 camas para niños con
enfermedad mental; y el Policlínico Neuro-Psiquiátrico para consultas
externas.
Concomitantemente con estas transformaciones de la Casa de Orates,

se comienza la discusión en Chile de una nueva política de creación de
instituciones psiquiátricas agrícolas, tal como se estaba aplicando en
algunos países vecinos (Argentina, Uruguay y Brasil). El doctor
Humberto Rojas expresa en una presentación en una conferencia
científica de 1928, que el doctor Jerónimo Letelier, médico jefe de la
Casa de Orates, “propuso la creación de Open Door o asilos-colonias
que servirían a tres zonas extensas en que se dividiría con tal fin la
República. Su creación está ya acordada. Además del de Santiago, se
ha dispuesto crear un Open Door en la región del Sur, en Santa Fe,
cerca de la ciudad de Los Ángeles, y otro en la región Norte, en la
ciudad de La Serena” (3).
Estas nuevas políticas de transformación del modelo asilar tradicional

hacia modelos hospitalarios y de laborterapia, no tuvieron mejor
fortuna que sus antecesoras, tanto por la falta de voluntad política de
las autoridades de la época para invertir recursos en tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad mental, como por las propias
características de estos modelos, que terminan desarraigando a las
personas de su medio social habitual y creando un efecto iatrogénico
de institucionalización. El ahora llamado Manicomio Nacional continuó
hacinándose, ¡llegando a tener 3.420 asilados en 1932!, y a juicio de
los doctores Vivado, Larson y Arroyo en 1939, “… la asistencia
psiquiátrica actual … a pesar del esfuerzo de muchos de nuestros
especialistas, ha continuado orientándose hacia el tratamiento de los
crónicos… esto se ha traducido en la práctica por el sistema de
encierro y por el descuido de la asistencia de los enfermos agudos …
nuestro único Manicomio es una máquina absolutamente inadecuada
para curar enfermos … su unidad
3. Rojas H. La Asistencia de los alienados en Chile. Primera

Conferencia Latino Americana de Neurología, Psiquiatría y Medicina
Legal, Santiago 1928. Incluido en Medina E, Escobar E, Quijada M
(eds.). De Casa de Orates a Instituto Psiquiátrico: Antología de 150
años. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
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fundamental, la Casa de Orates, cuya arquitectura de tipo carcelario
dista mucho de corresponder a nuestra época” (4).
Por otra parte, de los 3 Open Door planificados solo se construyó el de

Santiago (1928), en el fundo El Peral, el cual tuvo una corta existencia
como colonia agrícola, terminando gradualmente en una institución
custodial, con recursos insuficientes para ejercer este rol y menos aún
para tratamiento o rehabilitación. “Hacia la década del 60 y 70 se había
transformado en un depósito de personas afectadas por una variedad
de patologías psiquiátricas, discapacidad mental, enfermedades
orgánico-cerebrales, somáticas y carencias sociales. Registros
fotográficos del año 1976, revelan una dramática situación sanitaria
caracterizada por la desnutrición, hacinamiento y pobreza material del
establecimiento. Los testimonios orales de funcionarios de la época
hablan de una alta mortalidad de pacientes derivada de las deficiencias
sanitarias y terapéuticas, en especial en los sectores de larga estadía”
(5).
Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la sección 1.

Políticas de Salud Mental durante la Beneficencia Pública
(1810-1950)
Cuadro 1
La Salud Pública en Chile en el Siglo XIX
“Hablando en general la intervención del Gobierno en la

administración de la beneficencia pública debe limitarse a auxiliar i
reglamentar. A los particulares es a quienes les incumbe, ya
individualmente, ya por medio de asociaciones, ejercitar la caridad a
fin de que los más favorecidos protejan i alivien a los más
menesterosos. No sería posible, ni conveniente que el Gobierno se
constituyese en el bienhechor único del país” (6).
Notas al pie página 6
4. Vivado A, Larson C y Arroyo V. La asistencia psiquiátrica en Chile

(1939). Incluido en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de
Orates a Instituto Psiquiátrico: Antología de 150 años. Ediciones
Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
5. Gómez M. La reconversión del hospital psiquiátrico el peral en red

comunitaria de salud mental y psiquiatría. Cuad Méd Soc (Chile) 2005,
45: 285 – 299.
6. Memoria que el Ministro de Estado en el Departamento de Interior

presenta al Congreso Nacional en 1863. En: Camus P. Filantropía,
medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago, 1852 – 1894.
Historia, Vol 27, 1993: 89-140.
Página 7
Cuadro 2
Modelo de atención en salud mental en Chile a principios del
Siglo XIX
“Si se trataba de locos furiosos, podían ser conducidos a las

cárceles, en donde se les encerraba para evitar el peligro que
podían ocasionar a la sociedad estando en libertad. Allí se les
tranquilizaba con sangrías, palos y duchas frías; se les
colocaba también al cepo, y si todo esto no lograba
amansarlos, eran encerrados y atados a una cadena. Existían,
además, algunos calabozos en el Hospital San Juan de Dios de
Santiago. Las mujeres excitadas eran llevadas a los conventos,
donde existían calabozos especiales para ellas; igualmente
podían ser conducidas a alguna quinta familiar, aislándoselas
de las relaciones sociales. Los enajenados que pertenecían a
familias adineradas podían ser enviados al Hospital de Locos de
San Andrés, fundado en Lima en el año 1535” (7).
Referencia cuadro 2:
7. Camus P. Filantropía, medicina y locura: la Casa de Orates de
Santiago, 1852 – 1894. Historia, Vol 27, 1993: 89-140. Numhauser J.
Desarrollo de la medicina psicosomática en los últimos cien años (1890-
1990) Rev Psiquiatría (1990); VII:389-394
Cuadro 3
Cronología de Políticas de Salud Mental durante la
Beneficencia Pública (1810-1952)
1810 Fundación del Hospicio de Santiago para albergar al

“público menesteroso” (con el correr del tiempo asiló
preferentemente “oligofrénicos” y ancianos no dementes)
1834 Se construyen mediaguas adosadas al Hospital San Juan de

Dios para guardar colchones y hospitalizar psicóticos
1839 Gobierno ordenó confeccionar planos para un “Hospital de

Locos”, iniciativa que no prosperó
1848 Teniente Coronel Francisco Ramírez, quien 2 años más tarde

fuera designado Intendente
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de Santiago, estudia funcionamiento de “Casa de Locos” de San
Andrés en Lima
1852 Intendente Ramírez funda la Casa de Orates (casa del

barrio Yungay), la cual queda a cargo de una Junta Directiva
dependiente del Ministerio del Interior
1858 Se inaugura nuevo edificio construido para Casa de Orates en

la calle Olivos (ubicación actual de Instituto Horwitz)
1870 Junta Directiva de la Casa de Orates contrata al primer

“alienista”, el Dr. Guillermo Benham, formado en Inglaterra y
Francia
1891 Junta de Beneficencia de Santiago queda a cargo de la

dirección de Casa de Orates
1902 Gobierno ordenó entregar los edificios recién construidos

del nuevo Manicomio al Comandante del Batallón Escuela de
Clases
1910 Gobierno comisionó al psiquiatra Oscar Fontecilla para viaje

de estudios al extranjero sobre modelo Open Door (asilo-colonia)
1925 Apertura del Asilo de Temperancia en la Casa de Orates

para cumplir con la Ley de Alcoholes (se mantiene con las
multas que establece esta ley)
1927 Reglamento General de Salubridad Mental (para cumplir con

artículos sobre manicomios y dementes del Código Sanitario )
1928 Transformación de la Casa de Orates en Manicomio Nacional

(un Decreto Supremo creó en su interior el Hospital Psiquiátrico) y
fundación de la Colonia Open Door (en el fundo El Peral)
1937 Fundación del primer Servicio de Neuropsiquiatría Infantil en
Quinta Bella para “niños alienados crónicos”
1950 El Ministro de Salubridad establece que la Psiquiatría es una

rama de la Medicina y que todo hospital general debe contar con su
servicio de psiquiatría
1952 Se crea el Servicio Nacional de Salud
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Gráfico 1. Número de personas internadas en la Casa de Orates
(Manicomio Nacional) desde 1852 a 1932.
Gráfico elaborado en base a información obtenida en Medina E, Escobar
E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a Instituto Psiquiátrico:
Antología de 150 años. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental,
Santiago 2002.
El gráfico que se muestra representa el número de personas internadas
en la Casa de Ortates desde 1852 a 1932. A la izquierda tenemos el
eje vertical donde se ordenan los números correspondientes a la
cantidad de personas internadas, desde abajo hacia arriba se lee que
indican: “500”, “1000”, “1500”, “2000”, “2500”, “3000” y “3500”. El
eje horizontal indica el paso de los años en grupos de 10, indicando, de
izquierda a derecha:”1852”, “1862”, “1872”, “1882”, “1892”, “1902”,
“1912”, “1922” y “1932”. En el gráfico se representa cómo desde 1852
a 1862 el numero de personas internadas era menor a 500,
manteniéndose así, pero en incremento, hasta 1882. En el tramo de
1882 a 1892 se observa una subida mayor a la anterior, sobrepasando
las 500 personas. Entre 1992 y 1902 se observa un fuerte incremento,
pasando de menos de 1000 personas a casi 1500 personas. Entre 1902
y 1912 se produce un incremento de tan solo un centenar de personas,
pero vuelve a subir hacia 1922 sobrepasando las 2000 personas
internadas. El último y mayor incremento, se observa entre 1922 y
1932 donde el número de personas internadas llega a ser casi de 3500.
2. Políticas de Salud Mental durante la Primera Reforma de

Salud (1950- 1973)
Esta época está marcada por las consecuencias de la II Guerra

Mundial, hecho histórico que deja de manifiesto la importancia de los
eventos estresantes en la salud mental de las personas y se caracteriza
por el desarrollo de la medicina psicosomática, de los movimientos de
reforma psiquiátrica, de la psicofarmacología, de la psicoterapia y de la
epidemiología psiquiátrica.
En nuestro país, en este periodo destaca la inserción de la psiquiatría y

la salud mental en las instituciones de salud general, el surgimiento de
las primeras investigaciones en epidemiología psiquiátrica y la creación
del Programa Nacional de Alcoholismo (7,8).
7. Camus P. Filantropía, medicina y locura: la Casa de Orates de

Santiago, 1852 – 1894. Historia, Vol 27, 1993: 89-140. Numhauser J.
Desarrollo de la medicina psicosomática en los últimos cien años
(1890-1990) Rev Psiquiatría (1990); VII:389-394
8. Marconi J. La Reforma Psiquiátrica en Chile: precedencia histórica de
los problemas de alcohol (1942-2000). Cuad Med Soc (1999); XL,2:33-
40
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En Chile, transcurridos dos años desde la creación del Servicio de
Nacional de Salud, los Drs. Jorge Torreblanca y Víctor Jadresic, ambos
con gran influencia política en la época y con una destacada trayectoria
profesional solicitan autorización y financiamiento a las autoridades
para crear en el Hospital del Salvador un Servicio de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría Social que diera cuenta de los cambios
ocurridos en el mundo. El año 1954 el Director General del servicio el
Dr. Guillermo Valenzuela nombra a los Drs. Jorge Torreblanca y al Dr.
Víctor Jadresic en comisión de servicio para llevar a cabo el
mencionado proyecto que viene a integrar corrientes emergentes de la
época y que incorpora un equipo multidisciplinario en un gran hospital
general para el tratamiento de enfermedades mentales. El Jefe de
dicho servicio fue el Dr. Jorge Torreblanca y Jefe de Clínica el Dr.
Víctor Jadresic quienes llevaron a cabo con éxito esta iniciativa pionera
en nuestro país. El flamante servicio contó con alrededor de 30
funcionarios entre médicos psiquiatras e internistas, enfermeras,
sicólogos, asistentes sociales, artistas, kinesiólogos, recepcionistas,
secretarias y personal auxiliar y tuvo el apoyo de la Rectoría de la
Universidad de Chile (9).
Por otro lado, en el año 1959, la Cátedra de Enfermedades Mentales de

la Universidad de Chile, se traslada desde el Hospital Psiquiátrico a la
recién construida Clínica Psiquiátrica Universitaria, en la calle Avenida
La Paz 1003, y pasa a formar parte del Hospital José Joaquín Aguirre,
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, inaugurado el año 1952.
Este hecho, que significa la creación de un servicio de psiquiatría en un
hospital general, marca otro hito importante en la integración de la
psiquiatría y la salud mental a la salud general. Sin embargo, este
acontecimiento es más bien el resultado de los esfuerzos de los
académicos de la cátedra de enfermedades mentales que plantearon la
necesidad de contar con un recinto propio para llevar a cabo la
docencia que el resultado de políticas de la época.
El año 1926, el Dr. Oscar Fontecilla -Profesor Titular de la Cátedra a la

fecha señala en la clase inaugural del curso de enfermedades
mentales, dictada a los estudiantes de medicina de la época, la
necesidad de que la Universidad cuente con un espacio propio para su
cátedra. Este anhelo de los catedráticos de la Universidad de Chile de
la época la pudo concretar el Profesor Ignacio
9. Jadresic V. En Lontananza. Un modo de vivir distinto. Mirada

autobiográfica. Ed. Acapulco.2001.
Página 11
Matte Blanco, quién ganó el cargo de Profesor Titular de la cátedra el
año 1949. La Clínica Psiquiátrica Universitaria fue concebida
específicamente para llevar a cabo atención de pacientes en forma
ambulatoria, atención de pacientes hospitalizados y en su interior se
contó desde sus inicios con laboratorios de investigación
neuropsiquiátricas. El Profesor Ignacio Matte Blanco consiguió el
financiamiento del proyecto, participó personalmente en su diseño y
supervisó su construcción. Es conocida la orientación psicoanalítica del
Profesor Matte Blanco y los importantes aportes que él realizó a esta
disciplina; sin embargo al interior de la Clínica estimuló la
experimentación, la epidemiología, las terapias de relajación, la
narcohipnosis y la terapia gestáltica, entre otras iniciativas (10-13).
Junto a la creación de servicios de psiquiatría en los hospitales

generales, se avanza en esta época en el estudio y control de los
problemas asociados al consumo de alcohol. El año 1956 es invitado a
nuestro país el mundialmente conocido Profesor E. Jellinek y el año
1957 el Servicio Nacional de Salud enuncia el Primer Programa de
control y prevención del alcoholismo en cuya elaboración participaron
los Dres. José Horwitz, Juan Marconi, Jorge Mardones y Luis Custodio
Muñoz (8).
Es necesario resaltar que, en esta etapa también se llevan a cabo en

Chile los primeros estudios epidemiológicos y es así como en el año
1958 José Horwtiz y colaboradores publican en la Revista del Servicio
Nacional de Salud los resultados de “investigaciones epidemiológicas
acerca de la morbilidad mental en Chile”, resaltando que las neurosis
eran la enfermedad mental más frecuente seguida por el alcoholismo.
Este último tenía una mayor prevalencia en los hombres y la neurosis
en las mujeres (14). Se inaugura así una línea de investigación que ha
sido muy fructífera en Chile hasta nuestros días.
Luego el Servicio Nacional de Salud enuncia en 1966 el Primer

Programa Nacional de Salud Mental, en cuya elaboración participan los
Dres. José Horwitz, Juan Marconi y Leonardo Muñoz y el año 1968 se
inicia en el área sur de la ciudad de Santiago el Programa
Intracomunitario de salud mental, centrado principalmente en el
alcoholismo y que contemplaba una pirámide de delegación de
funciones. En el vértice de la pirámide -en el nivel D1- se
10.Braghetto I, Korn O (eds.). Hospital Clínico Universidad de Chile 50

años 11.Pallavicini J. Clínica Psiquiátrica Universitaria. 2002.
13.Medina E. Panorama Institucional de la Psiquiatría Chilena. Rev

Psiquiatría (1990);VII:343-360
8. Marconi J. La Reforma Psiquiátrica en Chile: precedencia histórica de

los problemas de alcohol (1942-2000). Cuad Med Soc (1999);
XL,2:33-40
14.Horwitz J, Muñoz L et al. Investigaciones epidemiológicas acerca de

la morbilidad mental en Chile. Rev Serv Nac Salud (1958);(3):277-31.
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encontraba el psiquiatra y en la base la población –en el nivel D5- que
debía ser educada en los problemas de salud mental. La pirámide
contemplaba niveles intermedios como el D2 que integraba a
profesionales que recibían formación de parte de los psiquiatras, el
nivel D3 integrado por técnicos en salud mental, profesores, sacerdotes
y religiosas y otros agentes comunitarios, y el nivel D4 integrado por
líderes comunitarios que jugaban un rol como monitores de salud
mental (15). Este programa funcionó hasta el año 1973 y marcó un
camino a seguir para las futuras generaciones.
Cabe destacar que el Gobierno de la Unidad Popular (1970-1973)
contempló entre sus 40 medidas programáticas una sobre los
problemas del alcohol. La medida se tituló “Control del Alcoholismo” y
planteó que “Combatiremos el alcoholismo no por los medios
represivos, sino por una vida mejor y erradicaremos el clandestinaje”.
Consecuente con esta medida política, el 7 de diciembre de 1971 se
promulgó el Reglamento para la Administración y Distribución del
Fondo Especial Destinado a la Rehabilitación de Alcohólicos (16), como
parte de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales del año 1968 (este reglamento debía haberse elaborado
dentro de 180 días de promulgarse la Ley 16.744, pero no existió
voluntad política para hacerlo previamente). Este Reglamento lleva la
firma del Presidente de la República de ese momento, Dr. Salvador
Allende, quien ya cuando fuera Ministro de Salubridad, Previsión y
Asistencia Social (1939-1942) había señalado “Los datos y cifras …
demuestran cuan apreciable es la influencia de la intoxicación
alcohólica en los cuadros de morbilidad y mortalidad del país, y por
consiguiente, cuan agudo es el problema que se plantea el Gobierno,
dentro de un plan serio de mejoramiento del estado sanitario” (17).

15.Marconi J. Psiquiatría comunitaria y salud mental intracomunitaria
en América Latina. Rev Chil Neuro-Psiquiat 29:338-344,1991
16.Ministerio de Salud Pública. Decreto 821: Aprueba el reglamento
para la administración y distribución del fondo especial destinado a la
rehabilitación de alcohólicos. Fecha Publicación: 14-01-1972.
http://www.leychile.cl/Navegar/?idNorma=181494&idVersion=1972-
01-14&idParte
17.Allende S. La Realidad Médico Social Chilena. Ministerio de
Salubridad, Previsión y Asistencia Social. Imprenta Lathrop, Santiago
1939.
Cuadro 4. Marconi: un visionario de la Salud Pública y de la

formulación de Políticas en Salud Mental.
Referencia: Marconi J. Política de salud mental en América Latina. Acta
Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 22: 112, 1976
El profesor Juan Marconi Tassara (1924-2005) ha sido la figura de

mayor influencia en la Salud Mental en Chile desde la perspectiva de la
Salud Pública. En un resumen sucinto de sus pensamientos y acciones,
se pueden destacar 6 áreas principales donde desarrolló su enfoque
salubrista:
1. Epidemiología de los trastornos mentales: Sus estudios y

publicaciones en este campo, primero secundando a José Horwitz y
luego bajo su liderazgo, fueron pioneros en Latinoamérica (ver capítulo
de Historia de la Epidemiología en Chile). Sus fundamentos teóricos,
metodología y análisis de datos cumplen muchos de los estándares que
actualmente se le exigen a los estudios poblacionales basados en
encuestas de hogares.
Página 13
2. Formulación de políticas nacionales de salud mental: Durante toda

su vida profesional, frente a los diagnósticos que entregaba la
epidemiología, formuló estrategias que ayudaran a responder a las
necesidades de la población. Es así como en 1957, construyó el primer
Programa Nacional de Control y Prevención del Alcoholismo junto a
Jorge Mardones, Luis Custodio Muñoz y José Horwitz, y en 1966, el
Primer Programa Nacional de Salud Mental con José Horwitz y
Leonardo Muñoz.
3. Definición de modelos para la organización de servicios de salud

mental: Abogó por un modelo integral, que combinara un centro de
salud mental en un hospital general, con consulta externa, hospital de
día y hospitalización, con una red de consultorios de atención primaria,
hogares y talleres protegidos y con centros comunitarios de salud
mental desde donde se desarrollaban los programas intracomunitarios.
4. Formulación e implementación piloto de programas

intracomunitarios: Orientados a abordar los problemas de salud mental
de mayor magnitud: alcoholismo, neurosis y privación sensorial de la
infancia, con activa participación de la comunidad y sus líderes a través
de un sistema de delegación de funciones.
5. Enfoque intercultural en las intervenciones de salud mental: Valoró
altamente la cultura de las poblaciones en situación de pobreza y de
los pueblos indígenas, recogiendo y promoviendo su “sabiduría
popular” para la resolución de los problemas de salud mental, a la cual
ponía en un mismo plano, mutuamente complementario, con la
“medicina occidental”.
6. Liderazgo: En solo 5 años (1968-1973) lideró un explosivo proceso

de desarrollo de programas intracomunitarios, especialmente de
alcoholismo, en el Área Sur de Santiago, con activa participación de
pobladores, religiosos(as) obreros y profesionales de salud.
El legado histórico que ha dejado el profesor Marconi en la salud

pública en salud mental es enorme, sobreviviendo a los intentos de
destrucción de su obra durante los 17 años de dictadura militar. A
modo de breve enumeración, se puede mencionar la siguiente lista:
∙ Definiciones operacionales de los tipos de bebedores de alcohol, con

implicancias clínicas y de salud pública
∙ Determinación de tasas de prevalencia de trastornos mentales, las

cuales sirvieron para las estrategias de salud pública por 30 años
∙ Modelos de organización de servicios de salud mental que sirvieron

de base para los planes nacionales de los años 1993 y 2000
∙ Incorporación del tratamiento del alcoholismo a

centros de atención primaria
∙ Desarrollo de grupos de autoayuda en alcoholismo

∙ Apoyo a la creación de la Pastoral de Alcoholismo y Drogadicción
por parte de la Iglesia Católica
∙ Puesta en marcha del servicio de psiquiatría del Hospital Barros
Luco
∙ Creación del Departamento de Psiquiatría de la Sede Sur de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
∙ Formación de decenas de discípulos de primera y segunda

generación que han liderado procesos de salud pública en el
sistema público de salud, universidades y comunidades.
∙ Dos de sus discípulos directos han liderado las políticas nacionales

de salud mental desde el Ministerio de Salud en los últimos 20
años
∙ Varios de sus postulados fueron recogidos en el libro de OPS “Temas
de Salud Mental en la Comunidad” del año 1992
∙ Contribución a la elaboración de documentos técnicos de la Unidad de

Salud Mental del Ministerio de Salud en la década del noventa
∙ Influencia en la salud pública y enfoques comunitarios de otros

países de Latinoamérica. Por ejemplo, en relación a su trabajo en
Córdoba (Argentina) (19), un Profesor de Salud Pública/Salud
Mental de la Universidad de Buenos Aires señala “…alrededor de
Marconi … todos adquirimos el sentido social de la psicología y una
profunda ética en el afrontamiento de trabajos con la comunidad”
(20).

20.Saforcada E. Comunicación personal, Agosto 17 de 2010.
Página 14
El Dr. Luis Custodio Muñoz (1897-1982) fue el primer Jefe de la
Sección Salud Mental, de la Dirección General del Servicio Nacional de
Salud (SNS) de Chile, desde 1960 hasta su jubilación en 1968. Uno de
los médicos psiquiatras chilenos pioneros en el alcoholismo desde la
perspectiva de la salud pública. Sus trabajos incorporaron a los
estudios epidemiológicos clásicos acciones intersectoriales preventivas
en las cuales la salud, la psicología y la educación se combinaron para
el logro de objetivos muy destacados para su época (21).
3. Políticas de Salud Mental durante la Segunda Reforma de

Salud (1973- 1990)
Las reformas iniciadas por la dictadura militar a finales de los setenta y

comienzos de los ochenta del Siglo XX, transformaron muchos sectores
del Estado y la economía nacional. Entre ellas la estructura y
funcionamiento del sector salud chileno. Las principales reformas
impuestas fueron: 1) la creación del Fondo Nacional de Salud
(FONASA), 2) la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud
(SNSS), 3) la creación de las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE); y 4) la descentralización y municipalización de la atención
primaria (22).
En 1979, se suprimió la Dirección General del SNS y el Consejo de

Salud y toda la responsabilidad sanitaria la asumió el Ministerio de
Salud. En lugar de un servicio único centralizado (SNS), se organizó un
Sistema Nacional de Servicios de Salud descentralizado, compuesto por
27 Servicios dependientes del Ministerio pero autónomos en su
funcionamiento, 7 de ellos en la Región Metropolitana. Cada Servicio de
Salud conducido por un Director, nombrado por el Ministerio de Salud,
al igual que los directores de hospitales y consultorios. Se crearon,
además, Secretarios Regionales de Salud (SEREMI),
21. Medina E. el Dr. Luis Custodio Muñoz Muñoz. Rev. Psiquiatría 1991,
VIII: 835-839
22.Titelman, D. Reformas al sistema de salud en Chile: Desafíos

pendientes. CEPAL/ECLAC, Santiago de Chile, Septiembre , 2000.
Página 15
representantes del Ministro de Salud en las regiones incluyendo la
Región Metropolitana (23).
Hacia 1980 se inicia el proceso de municipalización de la atención

primaria el cual culmina en 1987. Si bien los establecimientos siguen
siendo parte del SNSS el control de la gestión así como el
equipamiento, inmuebles y personal del servicio quedan bajo la
responsabilidad y tutela de los municipios. El financiamiento opera a
través del sistema de facturación por atenciones médicas (FAPEM), por
los fondos municipales propios, y por el fondo común municipal (FCM)
(22). Este proceso tuvo serios inconvenientes: deterioro de la relación
con los hospitales bases, inequidad dada la disímil inversión municipal,
e inestabilidad laboral médica, dada la falta de incentivos económicos,
posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una carrera
funcionaria regulada.
En 1981 se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES),

para administración privada de la cotización de salud que
obligatoriamente tienen que hacer los empleados y trabajadores (24,
25), y se permitió a las personas optar al sistema de salud de su
preferencia, sea el privado o el estatal.
Finalmente, en 1985 se dicta el Decreto Ley 18.469 el cual promueve,
principalmente, la eliminación de las diferencias en el acceso a los
diferentes sistemas de salud según la condición previsional y avanzar
hacia un sistema donde se busca reemplazar el financiamiento fiscal
proveniente de rentas generales por un impuesto específico
proveniente de las cotizaciones de los trabajadores y por el pago por
prestación.
Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiarios al 27% de la

población. Esto representó un poderoso estímulo al desarrollo de la
medicina privada, apareciendo centros médicos, instituciones para el
diagnóstico y varias clínicas privadas, que pronto alcanzaron el mayor
desarrollo tecnológico. Lo anterior se tradujo también en la reducción
notoria del número de médicos en el sector público, aumentado
proporcionalmente el que laboraba en el sector privado.
23.Miranda E. Descentralización y privatización del sistema de salud

chileno. Revista del Centro de Estudios Públicos Nº39: Santiago de
Chile, 1990.
22.Titelman, D. Reformas al sistema de salud en Chile: Desafíos

pendientes. CEPAL/ECLAC, Santiago de Chile, Septiembre, 2000.
24.Instituciones de Salud Previsional en Chile. En: Atención de Salud

en Chile. Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud
y Asociación de ISAPRES. Editorial Antártica SA. Santiago de Chile,
1995.
25.Sánchez H. Análisis del subsistema ISAPRES. Documento de Trabajo

Nº 18/88. Corporación de Promoción Universitaria. Santiago de Chile.
Octubre, 1988
Página 16
En este contexto de grandes transformaciones en el sector salud,
centradas más en su estructura administrativa y su financiamiento, no
hubo espacio para definiciones sanitarias que expresaran la voluntad
política de la autoridad de mejorar significativamente las condiciones
de salud mental de la población o la oferta de servicios.
Las responsabilidades de salud mental en el Ministerio de Salud fueron
ocupadas, al inicio de régimen militar, por profesionales vinculados al
Hospital Militar, con interés por las políticas públicas, pero con mínima
destinación horaria y escasísimo espacio de movimiento respecto a la
toma de decisiones sustantivas (26).
Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas,

suspendidas o se extinguieron progresivamente después del Golpe de
Estado de 1973 y sus protagonistas fueron asesinados, presos,
exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa
Intracomunitario de Salud Mental de Marconi reportó algunas señales
de supervivencia hasta 1978 (27), y fue probablemente el que más
perduró.
Desde la Sección de Salud Mental del Ministerio de Salud se impulsaron

varias iniciativas (28), tales como: i) el Programa de Educación
Continua en Psiquiatría Básica y Salud Mental, entregado anualmente
desde 1979 a 1989 a los Médicos Generales de Zona al iniciar su Ciclo
de Destinación; ii) las cinco Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario
de Atención en Salud Mental, realizadas entre 1979 y 1986 (29); iii) los
ocho Simposia de Psiquiatría de Crónicos, que se efectuaron entre
1979 y 1989; iv) la colaboración activa con la URACH ( Unión
Rehabilitadora de Alcohólicos de Chile) para el desarrollo de sus
Centros de Rehabilitados a lo largo del país; v) el Programa de
Prevención Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar (30).
Respecto a este período es importante destacar el funcionamiento de

las Comisiones Mixtas Salud-Educación, probablemente favorecido por
las condiciones políticas del período, que prescribían el alineamiento
frente a las indicaciones de la autoridad.
26. Medina E. Comunicación personal. Julio de 2010.
27.Montenegro H, Marconi J, Pemjean A, Correa D, Zanghellini G,

Molina J, Lira MI, Barahona G, Dobert MT, Barrios M y Bartsch S (1977)
“Programa Integral de Salud Mental. Proyecto de desarrollo en un área
experimental urbano-rural”. Ministerio de Salud Pública, Programa de
las Personas, Sección de Salud Mental/ Universidad de Chile, Facultad
de Medicina Sur, Salud Mental y Psiquiatría (Mimeo, 46pp).
28.Medina E. Panorama Histórico de la Salud Mental. En Psiquiatría y

Salud Mental. Cap. 2. (Riquelme, R y Quijada, M., Editores): Ediciones
Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago de Chile, 2007.
29.Ministerio de Salud/ OPS (s/f) “IV y V Jornadas Nacionales sobre

Nivel Primario de Atención en Salud Mental, Santiago de Chile, Julio de
1985, Julio de 1987”. Mimeo.
30.Medina E y Dobert MT. “Chile: Programa de Prevención Primaria del

Alcoholismo en la Comunidad Escolar” Bol. Of. Sanit. Panam., 1981
90(2):95-104
Página 17
La culminación del trabajo ministerial en este período es la publicación
del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 1989/1990 (28,31), que
recoge las experiencias anteriores y, sin cuestionar las insuficiencias
existentes (difícil de hacer en un régimen no democrático), se propone
la mejor administración de los recursos usando criterios de salud
pública. Este Plan, sin embargo, no alcanzó a ser implementado, al
producirse la transición desde el gobierno militar al democrático.
A nivel de intervenciones concretas en la comunidad, se distinguen 2

vertientes en el período (32). Unos son los procesos de intervención
comunitaria implementados desde fuera del Estado autoritario,
clasificables como experiencias de desarrollo local. Estas fueron
impulsadas por Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) que
aglutinaron innumerables prácticas comunitarias de diverso carácter y
sentido, articuladas desde una clara postura de acción política,
orientadas a la reconstrucción del “tejido social”. Se buscaba que,
mediante la organización de la comunidad, se pudiera dar respuesta a
la satisfacción de las necesidades de la población de esa época.
Lasáreas de trabajo era muy variadas: ollas comunes, “comprando
juntos”, autoconstrucción de viviendas; comités de salud, talleres de
desarrollo afectivo; investigación y reflexión política como actividad
académica, asesoría a sindicatos en negociación colectiva, etc. Su
objetivo era el desarrollo de organización social, el protagonismo y
desarrollo de actores sociales con capacidad de acción autónoma,
cambios en la subjetividad colectiva y el incremento en la participación
comunitaria (33).
Otra es la experiencia de la Red de Centros de Adolescencia y Drogas,

creada en 1982 en el ámbito municipal, como parte de la política social
de extrema pobreza del período. Su objetivo fue realizar acciones de
prevención, tratamiento y rehabilitación de la drogadicción juvenil en
sectores pobres y marginales de la Región Metropolitana. La estrategia
de trabajo consistía en la incorporación de jóvenes marginales a
acciones intramurales en centros ubicados en sectores de extrema
pobreza y con índices de conflicto social (34). El carácter comunitario
de esta acción provenía, básicamente, de la ubicación
28.Medina E. Panorama Histórico de la Salud Mental. En Psiquiatría y

Salud Mental. Cap. 2.(Riquelme, R y Quijada, M., Editores): Ediciones
Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago de Chile, 2007.
31.Ministerio de Salud, Departamento de Programación, Unidad de

Salud Mental. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, Santiago de
Chile, 1990.
32.Alfaro J.. “Políticas sociales como condición de posibilidad para el

desarrollo de prácticas en Psicología Comunitaria”. En Trayectoria de la
Psicología Comunitaria en Chile. Prácticas y conceptos. (Alfaro, J y
Berroeta, H, Editores). Editorial de la Universidad de Valparaíso 2007.
Disponible on line en:
http://www.psicologiauv.cl/publicaciones/trayectoriadelapsicologiacom
unitaria.pdf
33.Morales, G.. Estrategias de Intervención Comunitarias desarrolladas

en Chile en la década de los ’80. En Olave, R. & Zambrano, L.
(Comps.), Psicología Comunitaria y Salud Mental en Chile 1993 (pp.
109-127). Santiago: Universidad Diego Portales.
34.Lailhacar, R., Torres, H., Chandía, R., Luarte, L., Chaparro, R.,
Montenegro, M. & Varela, E. Juventud, drogas y neoprén. Leo
Ediciones 1982. Santiago de Chile
Página 18
geográfica de los centros, así como también del tipo de trabajo
primordialmente grupal y también preventivo que estaba implicado en
sus acciones de fomento de las organizaciones laborales, la comunidad
terapéutica y las actividades de recreación. Sin embargo, esta acción
no provenía de una concepción básica de intervención comunitaria ni
de una estrategia de intervención comunitaria (33).
Relevante en este período, es el trabajo de Salud Mental dedicado

específicamente a apoyar a las víctimas directas de la represión política
y a sus familiares. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la
Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (35),
Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS)
(36), Corporación de Defensa y Promoción de los Drechos del Pueblo
(CODEPU) (37), Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los
Estados de Emergencia (PIDEE) (38), Centro de Salud Mental y
Derechos Humanos (CINTRAS) (39) y varios otros menos conocidos.
Por último, debemos dejar establecido que las ISAPRES se

desarrollaron en esta etapa con una exclusión de los problemas de
salud mental, ofreciendo coberturas que no tenían ninguna
trascendencia ni impacto terapéutico en las patologías que presentaban
sus afiliados. De este modo, muchas familias que optaron por estos
seguros privados, y que incluían en su seno a personas afectadas por
enfermedades mentales, buscaron modos de que estos siguieran bajo
la cobertura del FONASA y pudieran así ser atendidos en el sistema
público.
33.Morales, G.. Estrategias de Intervención Comunitarias desarrolladas

en Chile en la década de los ’80. En Olave, R. & Zambrano, L.
(Comps.), Psicología Comunitaria y Salud Mental en Chile 1993 (pp.
109-127). Santiago: Universidad Diego Portales.
35.Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas FASIC.

http://www.fasic.org/salu/psi.htm#his
36.Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos

ILAS. http://www.ilas.cl/nuestrahistoria.html
37.Corporación de Defensa y Promoción de los Derechos del Pueblo,

CODEPU, DIT-T. Persona, Estado, Poder. Estudio sobre Salud Mental en
Chile 1973-1989, Volumen I 1989. Santiago de Chile.
http://www.derechos.org/nizkor/chile/libros/poder/index.html
38.Para conocer detalles del trabajo en salud mental del Fundación de

Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia PIDEE,
véase: http://www.pidee.cl/pidee_1.htm
39.Vidal, M. Daño psicológico y represión política; un modelo de

atención integral. Centro de Salud Mental y Derechos Humanos
CINTRAS, Serie Monografías1990. Santiago de Chile.

Políticas de Salud Mental durante la Segunda Reforma de Salud
(1973-1990)
Página 19
Gráfico 2. Salud Física y Mental Usuarios Isapres, 2004. Coomparado

con países desarrollados. Fuente: Supertintendencia de Salud, 2005
El gráfico que se presenta es un gráfico de barras comparativo. En el

eje vertical, que se nombra “media” tenemos dispuestos números que
indican el lugar de las líneas horizontales que cruzan el gráfico. Se
indica, de abajo hacia arriba “42”, “44”, “46”, “48”, “50”, “52”, “54” y
“56”. En el eje horizontal se lee el nombre de los países desarrollados
por cada dos columnas de datos. La de la izquierda referente a la Salud
Física y la de la derecha a la Salud Mental. Al final del listado de países
se indica “Isapres 2004”, que ostenta una media sobre 52 en relación
con la salud física, casi tan alta como Italia (casi 53), y más alta aún
que Francia (52), los países desarrollados con la media más alta en
Salud Física (Siguen Dinamarca, Noruega y España en ese orden). Pero
en relación con la salud mental, se observa que las isapres ostentan la
media más baja de todo el conjunto (casi 47), seguido por Italia (Sobre
47) y Francia (sobre 48). Los países con la media más alta en Salud
Mental son Dinamarca (54), Suecia (sobre 53) y Reino Unido y Holanda
(sobre 52). En el gráfico se puede observar también que la media más
baja en Salud Física, que corresponde a Holanda (sobre 49), es más de
dos puntos más alta que la media más baja en Salud Mental (que
corresponde a las Isapres), mientras que la media más alta en Salud
Mental (54) se diferencia en menos de dos puntos de la media más alta
en Salud Física (casi 53). Además, se observa que las isapres son el
dato con mayor diferencia entre la media de Salud Física y la media de
Salud Mental, siendo esta de aproximadamente cinco puntos, brecha
que duplica la diferencia promedio que muestran los otros países.
Cuadro 5. Salud Mental y Víctimas de la Represión Política.

Salud Mental y Víctimas de la Represión Política
Durante la dictadura militar en Chile (1973-1990) se constituyeron

varios grupos profesionales para el apoyo psicológico a personas que
sufrían violaciones a sus derechos humanos. Es el caso de los
Equipos de Salud Mental de la Fundación de Ayuda Social de las
Iglesias Cristianas (FASIC) (35), Instituto Latinoamericano de Salud
Mental y Derechos Humanos (ILAS) (36), Corporación de Defensa y
Promoción de los Derechos del Pueblo (CODEPU)
(37), Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los Estados
de Emergencia (PIDEE) (38), Centro de Salud Mental y Derechos
Humanos (CINTRAS) (39) y varios otros menos conocidos.
Estas instituciones, además del trabajo asistencial, desarrollaron

estudios, investigaciones y comunicaciones sobre los daños
psicológicos y psicosociales producidos por la tortura, la
desaparición forzada y la impunidad tanto en los individuos como a
nivel familiar y social, y elaboraron propuestas de intervención
psicoterapéutica.
Su trabajo apuntó permanente a la promoción de los derechos

humanos, la erradicación de la tortura y la superación de la
impunidad, como condiciones indispensables para la consolidación
del proceso democrático en el país. Sus aportes han trascendido
ampliamente la realidad nacional, nutriendo el trabajo sobre salud
mental y derechos humanos en muchos países de la región
latinoamericana y del Caribe, y en otras regiones del mundo.
35.Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas FASIC.

http://www.fasic.org/salu/psi.htm#his
36.Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos

ILAS. http://www.ilas.cl/nuestrahistoria.html
37.Corporación de Defensa y Promoción de los Derechos del Pueblo,

CODEPU, DIT-T. Persona, Estado, Poder. Estudio sobre Salud Mental en
Chile 1973-1989, Volumen I 1989. Santiago de Chile.
http://www.derechos.org/nizkor/chile/libros/poder/index.html
38.Para conocer detalles del trabajo en salud mental del Fundación de

Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia PIDEE,
véase: http://www.pidee.cl/pidee_1.htm
39.Vidal, M. Daño psicológico y represión política; un modelo de atención
integral. Centro de Salud Mental y Derechos Humanos CINTRAS, Serie
Monografías1990. Santiago de Chile.
Página 20
Sus aportes dieron pié, en 1991, al inicio del gobierno del Presidente
Patricio Aylwin, el primero democrático post dictadura, a la creación
del Programa de Reparación y Atención Integral de Salud (PRAIS),
como respuesta del sector salud al compromiso de reparación
asumido por el Estado con la víctimas de la represión política,
durante el período dictatorial.
Todas las instituciones nombradas continuaron trabajando

activamente durante los gobiernos democráticos posteriores a la
dictadura y mantenían su funcionamiento al momento de celebrar el
Bicentenario de la Independencia de Chile.
4. Políticas de Salud Mental durante la Tercera Reforma de

Salud (1990 – 2010)
Con el retorno a la democracia en el año 1990 no se producen cambios
mayores en la estructura del sector salud, manteniéndose los
principales elementos descritos en la sección anterior, pero con una
marcada modificación del énfasis de las políticas, desde lo privado a lo
público. Consecuentemente, se tomaron diversas medidas para el
reforzamiento de los Servicios de Salud, aumentando progresivamente
la inversión en infraestructura, los presupuestos operacionales, el
aumento de las competencias técnicas de sus equipos y el
mejoramiento de la coordinación de las redes de establecimientos de
salud. Desde mediados de la década del noventa, se inicia un activo
proceso de análisis y propuestas que culminaría al cabo de 10 años
con el establecimiento de la Tercera Reforma de Salud.
Al mismo tiempo, las nuevas autoridades del Ministerio mostraron en

este período una sensibilidad mayor hacia aspectos psicológicos y
sociales de la salud, pasando la salud mental a tener una prioridad más
alta que en cualquiera de las épocas históricas previas de Chile. Fruto
de esto fue la constitución, por primera vez, de un equipo
multidisciplinario cargo de la salud mental en el Ministerio de Salud
(Unidad de Salud Mental constituida con 8 profesionales), la
conformación de una red nacional de profesionales encargados de la
salud mental, con representación en cada una de las Direcciones de los
Servicios de Salud, y el apoyo político para postular
Página 21
proyectos de salud mental a fondos de la cooperación internacional. De
esta manera surgen 4 programas nacionales que ayudarían a abrir
camino para la salud mental y a posicionarla con mayor visibilidad en
los Servicios de Salud del país: salud mental en la atención primaria,
reparación integral en salud y derechos humanos (PRAIS), red de
centros comunitarios de salud mental familiar (COSAM) y prevención
en alcohol y drogas (“Quiero Mi Vida Sin Drogas”).
Por otra parte, desde el plano internacional, las políticas de salud

mental de la Región de las Américas fueron fuertemente impactadas en
el año 1990 con la Declaración de Caracas. En una histórica reunión
convocada por la Organización Panamericana de Salud (OPS), a la que
asistieron autoridades de salud, profesionales de salud mental,
legisladores y juristas, se concluyó que era necesario la
reestructuración de la atención psiquiátrica, la cual debería estar
ligada a la Atención Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas
Locales de Salud, implicando una revisión crítica del rol hegemónico y
centralizador del hospital psiquiátrico, salvaguardando los derechos
humanos de los enfermos y propendiendo a su permanencia en el
medio comunitario, y realizando ajustes de las legislaciones para
asegurar el cumplimiento de estos planteamientos (40).
En Chile, al igual que en otros países de América, la Declaración de

Caracas fue ampliamente difundida y analizada en varias reuniones
masivas. La mayoría de sus postulados y la experiencia con los
programas de salud mental que ya se habían puesto en marcha en el
país sirvieron de base para la formulación de las Políticas y Plan
Nacional de Salud Mental, documento que fue aprobado legalmente
por resolución del Ministro de Salud de ese momento en Octubre de
1993 (41) y que tiene el mérito de haber sido el primer documento de
política de salud mental que lograra un alto nivel de implementación a
lo largo del territorio nacional (42). Sus 6 áreas prioritarias, infanto-
juvenil, atención primaria, red de servicios clínicos, beber problema y
consumo indebido de drogas, rehabilitación y reinserción social de
discapacitados y derechos humanos, violencia y salud, pusieron en
marcha procesos de transformación de la atención en salud mental y
psiquiatría, de aprendizajes de nuevas intervenciones psicosociales y
de asignación de
40.Organización Panamericana de la Salud. Declaración de Caracas.

Conferencia Reeestructuración de la Atención Psiquiátrica en América
Latina, Caracas, Venezuela, 11-14 noviembre de 1990
41.Ministerio de Salud. Políticas y Plan Nacional de Salud Mental.

Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Santiago 1993
42.Pemjean A. El proceso de reestructuración de la atención en salud

mental y psiquiatría en Chile (1990-1996). Cuadernos Médico Sociales.
1996;37(2):5- 17
Página 22
recursos frescos. Cientos de profesionales y técnicos se sintieron
interpretados con estas políticas y participaron en forma activa,
comprometida y creativa en su implementación en las distintas
regiones y localidades del país.
En este período, por primera vez en Chile, se implementan y perduran

en el tiempo hogares protegidos, centros diurnos, programas de
rehabilitación psicosocial, hospitales de día, centros de salud mental
comunitarios, comunidades terapéuticas y equipos de rehabilitación
para dependencia de sustancias. Se incorporan psicólogos a la atención
primaria y se forman profesionales de salud mental de distintas
disciplinas en la perspectiva de salud pública y salud mental
comunitaria. Las agrupaciones de familiares de personas con
discapacidad mental florecen a lo largo del país y comienzan a hacer
sentir sus voces por mejores servicios para sus familiares.
Hacia el término de la década del noventa, todos los Servicios de Salud

tenían algún grado de implementación de las distintas políticas de
salud mental y la mayoría de las innovaciones desarrolladas respondían
adecuadamente a las necesidades de la población. Sin embargo, todo
esto se había desarrollado en una pequeña escala, con recursos
insuficientes y frágiles, y aún con enormes brechas de atención en
relación con lo que mostraban los estudios de prevalencia de trastornos
mentales. ¡Hasta ese momento el sistema público de salud invertía
solamente el 1% de su presupuesto en salud mental!
Entre los años 1997 y 1999, la Unidad de Salud Mental, con el apoyo
de diversos profesionales y organizaciones de profesionales, desarrolló
una campaña comunicacional dentro del propio sector, hacia otros
sectores más relacionados con la salud mental, hacia parlamentarios y
hacia la población general a través de los medios de comunicación.
Esta campaña se orientó a mostrar la alta prevalencia de los trastornos
mentales y la evidencia sobre la efectividad de los tratamientos
disponibles. Un hito importante de esta campaña fue el lanzamiento de
un libro que resumía los principales estudios epidemiológicos realizados
en Chile y las principales estadísticas sobre los trastornos mentales
(43).
En el medio de esta campaña, las brechas de atención existentes

precipitaron una crisis institucional en el segundo semestre de 1998.
Un abogado presentó
43.Minoletti A, López C y col., Las Enfermedades Mentales en Chile:

Magnitud y Consecuencias. Ministerio de Salud 1999, Santiago
Página 23
una demanda judicial en contra del Ministro de Salud y del Director del
Instituto Horwitz por no trasladar al hospital psiquiátrico alrededor de
120 personas sobreseídas a causa de una enfermedad mental y que se
encontraban en un recinto penitenciario, transgrediéndose así sus
derechos humanos. El tribunal de justicia acogió la demanda y frente al
inminente traslado de un grupo de estas personas al Instituto Horwitz,
los funcionarios del hospital se movilizaron para rechazar esta medida
por considerar que no tenían los recursos adecuados para hacerse
cargo de estos “reos insanos”. Todos los psiquiatras de dicho hospital,
con el apoyo del Colegio Médico, firmaron las renuncias a sus cargos,
las cuáles se harían efectivas en el caso de concretarse el traslado. Los
manifestantes cuestionaron las políticas específicas de psiquiatría
forense y las políticas generales de salud mental. La crisis finalmente
se solucionó con la conformación de una comisión que elaboró en pocas
semanas un Plan Nacional de Psiquiatría Forense y las bases para un
Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (44).
El Plan Nacional de Psiquiatría Forense, que incluía la implementación

de 1 unidad de alta complejidad, 3 de mediana complejidad, hospitales
de día y hogares protegidos, recibió financiamiento fresco desde fines
de 1998 y pudo implementarse gradualmente en su totalidad. Por su
parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría continuó
perfeccionándose durante el año 1999 a través de una serie de
reuniones y propuestas con amplia participación de profesionales y
técnicos, diversas organizaciones de profesionales y representantes de
usuarios y familiares, y finalmente se publicó y entró en vigencia a
partir del año 2000 (45). La falta de apoyo a este Plan por parte del
Ministro de Salud de ese período impidió que fuera respaldado
legalmente con un decreto ministerial (solamente tiene decreto
ministerial el Programa de Salud Mental, el cual es solo un capítulo del
Plan).
A pesar de no ser un instrumento válido legalmente, el Plan Nacional

de Salud Mental y Psiquiatría ha tenido un tremendo impacto en el
sistema público en sus 10 años de existencia, recibiendo el apoyo de la
mayoría de los profesionales de salud mental y de las organizaciones
de usuarios y familiares del país, y de algunas autoridades de salud
locales y nacionales. Este apoyo ha permitido aumentar
significativamente los recursos disponibles para salud
44.Hormazábal L, Brockering W, Monasterio H, Minoletti A y col

(Comisión Ministerio de Salud y Consejo Regional Santiago del Colegio
Médico de Chile). Plan estratégico para el desarrollo de la red de
servicios clínicos de psiquiatría y salud mental. Cuadernos Médico
Sociales 1998, 39(3-4),5-15.
45.Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría,

primera edición. 2000. Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud.
Santiago 2000
Página 24
mental en todos los Servicios de Salud del país y el número de
personas que se atienden por distintos trastornos mentales, y
transformar el modelo de atención desde uno centrado en hospitales a
otro centrado en la atención primaria, las unidades ambulatorias de
atención especializada crecientemente descentralizadas y en las
comunidades locales (46,47). Es así como el porcentaje del
presupuesto destinado a salud mental dentro del presupuesto total de
salud ha aumentado del 1 al 3%, las camas de psiquiatría en hospitales
generales de 304 a 517, las plazas en hospitales de día de 160 a 740,
las unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatría de 41 a 123, el
porcentaje de centros de atención primaria con psicólogos de 23 a
100% y las plazas en hogares y residencias protegidas de 488 a 1244
(48). A su vez, el número de personas bajo control aumentó de 18.224
a 275.410 para depresión, de 1.024 a 12.914 para esquizofrenia, de
5.921 a 42.572 para problemas por alcohol y drogas, de 598 a 6.043
para maltrato infantil, de 1.939 a 33.312 para violencia doméstica
contra la mujer, de 309 a 5.552 para Alzheimer y otras demencias, y
de 2.508 a 27.751 para trastornos hipercinéticos y de la atención (49).
De este modo, la Tercera Reforma de Salud en Chile, con su ley más

emblemática de Garantías Explícitas en Salud (GES, o más
popularmente conocida como AUGE), encuentra a la salud mental y a
la psiquiatría en el año 2005 con una mayor visibilidad en la salud
pública que las reformas previas. Por una parte, una serie de estudios
epidemiológicos muestran la gran magnitud y consecuencias de las
enfermedades mentales en nuestro país, reconociéndolas como uno de
los principales problemas de salud pública. Por otra parte, el Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 alcanza en 5 años
un nivel de implementación masivo en el sistema público que ninguna
política en este campo había logrado en Chile, consagrando a la salud
mental como uno de los componentes ineludibles en las políticas
nacionales de salud.
En el momento de definir los 56 principales problemas de salud del

país, para ser abordados de acuerdo a la Ley GES, se incluyeron tres
problemas de salud mental: esquizofrenia, depresión y consumo
problemático y dependencia de alcohol y drogas. Esta priorización de
problemas de salud mental, para un país de medianos ingresos como
es Chile, es considerada por muchos expertos
46.Minoletti A y Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10

años de experiencia. Rev Panam Salud Pública 2005, 18 (4/5).
47.Minoletti A, Narváez P, Sepúlveda R, Caprile A. Capítulo 26. Chile:

Lecciones aprendidas en la implementación de un modelo comunitario
de atención en salud mental. En Rodríguez J (ed), Salud Mental en la
Comunidad, Organización Panamericana de la Salud, serie PALTEX,
Washington, 2009, pags 339-348.
48.Rayo X. Evaluación red de salud mental. Reunión Nacional de
Encargados de Salud Mental de Servicios de Salud y Seremis. Santiago,
Septiembre 2009.
49.Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS),

Ministerio de Salud, Agosto 2010.
Página 25
internacionales como un hecho histórico mundial. Ningún país de
similar nivel de ingresos ha tomado una decisión política sobre salud
mental de tanta trascendencia, la cual ha tenido repercusiones tanto en
el seguro público (FONASA) como en los privados (ISAPRES).
Los entretelones del proceso de toma de decisiones GES sobre salud

mental no estuvieron, sin embargo, exentos de contradicciones,
dificultades y confrontaciones. Si bien la metodología para la definición
de los problemas GES se basa en las evidencias científicas disponibles
sobre magnitud y discapacidad de las distintas enfermedades,
efectividad y costo de los tratamientos y las percepciones y
preferencias de la ciudadanía; en la práctica, muchos elementos
subjetivos, insuficientemente basados en metodologías de salud
pública, han influido en las decisiones tomadas por la plana mayor del
Ministerio de Salud.
El primer Decreto Presidencial GES del año 2005, que definió los 25
problemas de salud iniciales, incluyó el primer episodio de
esquizofrenia. En el momento de tomar la decisión de qué problemas
incluir, existía amplio acuerdo de que al menos un problema de salud
mental debería estar representado, y se optó por aquel que
representaba el menor número de beneficiarios potenciales (alrededor
de 2.000 para todo el país, en comparación con aproximadamente los
250.000 que se estimaban para depresión). Este menor número
representaba tanto un menor costo como una menor complejidad para
su implementación. La gran importancia de esta medida radica en el
hecho de que no solo se garantizó el primer episodio sino que el
tratamiento farmacológico y psicosocial de por vida mientras persista el
diagnóstico de esquizofrenia.
El segundo Decreto Presidencial GES del año 2006 definió 15

problemas de salud adicionales y entre ellos figuró el tratamiento
integral de las personas de 15 años y más con depresión. Existían
argumentos de salud pública muy sólidos para priorizar depresión,
destacando entre ellos su alta carga de enfermedad por discapacidad
(las proyecciones de la OMS la situaban en el 2º lugar entre todas las
enfermedades para el año 2020), la evidencia creciente de efectividad
de los tratamientos farmacológicos y psicológicos, la alta costo
efectividad de estos tratamientos y la percepción de la población que
Página 26
demandaba atención cada vez en mayor número. Sin embargo, no
faltaron en el Ministerio de Salud las voces que trataron de impedir que
la depresión estuviera en el GES. ¿Qué los motivaba a oponerse? ¿El
estigma de las enfermedades mentales que hace verlas fuera de la
salud pública o intereses personales para que otras enfermedades
ocuparan el lugar de la depresión? Afortunadamente, el ministro de
salud de la época inclinó la balanza de opiniones a favor de la
depresión, basado, seguramente, en su experiencia personal anterior
como director de un Servicio de Salud donde el Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría se había implementado con buenos resultados y
donde el programa de tratamiento integral de la depresión había
alcanzado un alto grado de desarrollo.
La implementación del GES depresión ha significado un gran beneficio

para muchas personas, especialmente mujeres, las cuales han sido sus
más frecuentes usuarias en ambos sistemas (público y privado). Estos
beneficios han sido tanto en acceso y calidad de tratamiento como en
equidad, permitiendo que personas de bajos ingresos puedan recibir
tratamientos de la duración e intensidad que sean necesarios. Estos
beneficios podrían haber sido mayores aún si el Directorio GES del
Ministerio de Salud hubiera apoyado técnicamente y con recursos de
capacitación a los Servicios de Salud, especialmente a aquellos con un
menor nivel de desarrollo de la red de servicios de salud mental, de
modo de facilitar un mayor nivel de resolución en los centros de
atención primaria y una mejor articulación entre los nivel primarios y
secundarios. La implementación del GES depresión se ha visto además
dificultada por fenómenos del mercado de la salud difíciles de
controlar, donde los prestadores conveniados con las ISAPRES
decidieron basar el grueso de la atención de depresión en psiquiatras y
no en médicos generales, compitiendo con los Servicios de Salud por
la contratación de estos especialistas y disminuyendo la disponibilidad
de ellos para el sector público, y por otra parte, algunos psiquiatras
han optado por no contratarse en los Servicios de Salud o hacerlo por
pocas horas, de modo que los Servicios le paguen la atención de
personas con depresión como consultas privadas con el objeto de
poder cumplir con la garantía legal de atención con especialista dentro
de 30 días.
Página 27
El tercer Decreto Presidencial GES del año 2007 que definió 16
problemas de salud adicionales, de modo de completar los 56
problemas que determinaba la Ley GES en ese momento, incluyó esta
vez el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de alcohol y
drogas en menores de 20 años. A diferencia de la esquizofrenia y la
depresión, donde el tratamiento GES es integral, con todas las
intensidades que se requieran según las necesidades de las personas,
esta vez solamente se garantizó el tratamiento de aquellos con cuadros
leves o moderados y exclusivamente con un plan ambulatorio básico.
Nuevamente aquí existían fuertes razones de salud pública para haber
ofrecido mejores garantías. Los problemas de alcohol y drogas son
altamente sentidos por la comunidad nacional porque no solo dañan a
los individuos que los sufren sino a sus familias y al resto de la
sociedad porque se asocian con inducción al consumo de otras
personas y con conductas violentas y delictuales; los modelos de
tratamiento que se han aplicado a través de un convenio entre el
Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) y el
Ministerio de Salud han sido evaluados como efectivos; el tratamiento
temprano del consumo perjudicial y dependencia en la adolescencia
previene muchos problemas futuros de salud, salud mental y de
infracciones a la ley.
A pesar de los fuertes argumentos de salud pública que fueron

vehementemente esgrimidos por profesionales del Departamento de
Salud Mental del Ministerio y por profesionales de CONACE, y a pesar
de que el Ministerio de Hacienda aprobó el presupuesto necesario para
cumplir con garantías integrales en alcohol y drogas para adolescentes,
no existió voluntad política en el Ministerio de Salud para aprobar esto.
¿Cómo explicar este nuevo obstáculo para el desarrollo de políticas de
salud mental? ¿El Directorio GES del Ministerio de Salud que no pudo
implementar adecuadamente el GES depresión habrá temido enfrentar
un nuevo desafío? ¿La Ministra de Salud de esa época, quien nunca
logró entender a plenitud el nuevo modelo de salud mental que se
estaba implementando en Chile, habrá desconfiado de las propuestas
técnicas que se le presentaban? ¿Un psiquiatra con un alto cargo
político en el Ministerio de Salud, quien siempre se manifestó en contra
del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría sin esgrimir sus
razones, habrá
Página 28
tenido la influencia suficiente para convencer a sus superiores de no
dar más garantías en salud mental?
Dos años más tarde, al analizarse la posibilidad de agregar 10 nuevas

garantías al GES, el trastorno bipolar se presenta como uno de los
candidatos con argumentos de salud público más sólidos para quedar
incluido. A pesar de ello, la misma Ministra de Salud y el mismo
Directorio Auge tomaron la decisión de excluir al trastorno bipolar del
GES, aduciendo que los Servicios de Salud no estaban en condiciones
para garantizar su atención. ¿Cuál fue el estudio en el que se basó este
diagnóstico tan lapidario, o se trata solo de una impresión subjetiva
basada en el estigma hacia los trastornos mentales y la psiquiatría?
Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la sección
4. Políticas de Salud Mental durante la Tercera Reforma de

Salud (1990 – 2010)
El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 (2ª

edición 2001) ha tenido gran influencia en el desarrollo de servicios y
programas de salud mental en el sector público de Chile y en la
incorporación de tres enfermedades mentales al sistema de garantías
GES.
Cuadro 6: Red de dispositivos de salud mental de acuerdo al Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000. Diferenciados
por 3 colores diferentes según el tipo de distribución geográfico
(comunal, provincial y regional).
Este cuadro representa un mapa conceptual dibujado como una
telaraña, es decir, desde el centro emergen muchas líneas que llevan
a los otros dispositivos. En el centro de la telaraña encontramos un
título grande que dice “Equipos SM y Psiquiatría Comunitaria” y se lee
en celeste COSAM y CRS. El color celeste representa los dispositivos
comunales. De los otros dispositivos con celeste, tenemos cerca del
COSAM, los Centros APS (con psicólogo), que luego nos llevan a
“Población Inscrita”, “Organizaciones Comunitarias” y “Hogares
protegidos”, en la parte de abajo de la imagen. Por el lado derecho
leemos, aún en celeste, “Centros de día”, “Clubes sociales” y “G.
Autoayuda usuarios Familiares”. En la parte de arriba de la imagen se
leen 4 cuatros en color verde, color que alude a la distribución de tipo
regional. De izquierda a derecha leemos “Programas Subespecialidad
(adicción, forense, PRAIS)”, “Comunidad Terapéutica”, “Programa
Mediana Estadía” y “Unidad Psiquiatría Forense”. Por los costados se
lee en rojo (de provincia), a la izquierda un cuadro grande de nombre
“Hospital” que acoge dos subcuadros: uno que dice “Servicio de
Psiquiatría Adultos, Adolescentes y Niños” y otro que dice
“Urgencias”. Debajo de ese cuadro, uno más pequeño que dice
“Hospital de Día” y al costado derecho del cuadro grande, uno
pequeño que dice “CDT”. Por el lado derecho de la telaraña,
entremedio de un cuadro verde y otros amarillos, se lee otro de los
cuadros rojos que pone “Empresa Social”.
Página 29
Gráfico 3. Evolución de la Cobertura del Programa Nacional de
Depresión (APS y Centros SM y Psiquiatría). Número de personas
atendidas.
El gráfico de columnas comparativas presenta por el eje vertical, a la
izquierda, el número de personas atendidas, partiendo de abajo hacia
arriba, de 0 a 50000, luego 100000, luego 150000, 200000, 250000 y
300000. En el eje horizontal se presentan grupos dos columnas
distinguidas en APS (a la izquierda) y Psiquiatría (a la derecha),
puestas a lo largo de los años: 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006,
2007, 2008 y 2009. Las columnas siguen un incremento gradual en la
cantidad de personas atendidas con el transcurso de los años, pero el
mayor incremento de observa en las columnas correspondientes a
APS, que en 2001 era menos de 5000 personas, pasando a casi
200000 personas en 2006 y llegando casi a las 300000 personas en
2009. En comparación las columnas de Psiquiatría, se observa que al
2001 representaban un número mínimo, que aunque se incrementa
sostenidamente, este incremento no es significativo sino hasta el 2006
y el 2007, donde se alcanzó una atención a casi 5000 personas al
2007, cifra que no superan al 2009.
Gráfico 4. Tasa porcentual de personas atendidas por GES Depresión

(Octubre 2008) por Niveles de Ingreso.
En este gráfico se observa a la izquierda, el eje vertical que pone “tasa

de atención GES (signo por ciento)”, con numeración del 0 al 4. En el
eje horizontal, se observan las columnas diferenciadas según el tramo
de Fonasa (A, B, C, D) e Isapre. Abajo se lee el título del eje “nivel
socioeconómico Fonasa”
La columna del tramo A, marca un porcentaje de 3,6. La columna del
tramo B marca el mayor porcentaje de todos, de 3,9. La columna del
tramo C marca 2,7, el D 2,4 y la columna de Isapre marca un 1,2
porciento de personas atendidas por Ges Depresión a octubre del
2008.
Gráfico 5. Población bajo control por esquizofrenia Chile 2002-2009

En este gráfico tenemos a la izquierda el eje vertical que marca los
miles de personas bajo control por esquizofrenia, yendo de abajo
hacia arriba desde el 0 a las 14000 personas.
En el eje horizontal observamos columnas agrupadas en pares a lo
largo del rango de años desde el 2002 al 2009. De cada par, la
columna de la izquierda representa el número al mes de junio y la de
la derecha, el número a diciembre.
En el gráfico se observa un aumento sostenido de ambas tendencias,
partiendo en 2002 en menos de 2000 personas ambas, el 2006 en
6000 personas a junio y 7000 a diciembre. Hacia el 2009 observamos
que ambas columnas superan las 12000 personas, siendo la de
diciembre un poco más alta que la de junio.
Página 30
Gráfico 6. Número de camas en hospitales psiquiátricos en Chile 1990-

2008.
El siguiente gráfico cuenta de un eje vertical que indica el número de
camas, número que va desde el 0 hasta el 3000. Ej eje horizontal
representa el paso de los años, desde 1990 hasta el 2008 en saltos de
dos años. Las líneas del gráfico están diferenciadas según el tipo de
ocupación de esas camas, diferenciándose en “Adicción”, “Forense”,
“Corta”, “Mediana” y “Larga”. Se observan que todas las líneas van
decreciendo en proporciones similares, aunque la que más espacio
ocupa es la “larga”, seguida por mucho menos espacio por la “corta”.
La mediana solo se observa levemente a partir de 1998, y las de
adicciones y forense se mantienen en proporción menor. Se observa
en 1990 alrededor de 3000 camas, bajando el año 2000 a un poco
menos de 2500 camas, y llegando al 2008 con menos de 1500, es
decir, una disminución a la mitad de las camas disponibles.
Gráfico 7. Aumento de inversión en Dispositivos de Salud Mental y
Psiquiatría.
El gráfico es un gráfico de columnas de apariencia tridimensional. En

el eje y (vertical) tenemos números que parecen corresponder al
monto de inversión, indicando de abajo a arriba, 0, 50, 100 y 150.
En el eje x (horizontal de izquierda a derecha) se presentan dos
grupos, los centros ambulatorios a la izquierda y los hospitales de día
a la derecha. En el eje z (horizontal hacia atrás) se observa el paso de
los años, graficando de adelante hacia atrás, los años, 1990, 2000 y
2009. En el gráfico se observa que la inversión en dispositivos de
Salud Mental y Psiquiatría es mayor en los centros ambulatorios a lo
largo de los años. Se observa también que hay un aumento de la
inversión en ambos casos a lo largo de los años, aunque el mayor
aumento se observa en el caso de los centros ambulatorios al año
2009, donde el monto de aumento de la inversión sobrepasa los 100
(en el gráfico no se indica a que moneda o magnitud corresponde ese
monto). En todas las otras columnas, tanto en centros ambulatorios
como en hospitales de día, a lo largo de los años, el monto de
aumento de inversión no sobrepasa los 50. Los hospitales de día
alcanzan su máximo al año 2009 con casi 50, y el mínimo en 1990,
casi con 0 de aumento en inversión. Por su lado los centros
ambulatorios, alcanzan casi 50 en los 2000.
Página 31
Gráfico 8. Aumento de inversión en Camas psiquiatría corta estadía en
hospitales generales.
Este gráfico es muy similar al gráfico anterior. En el eje

correspondiente a los montos se observan de abajo hacia arriba el 0,
200, 400 y 600. En el eje horizontal vemos las columnas separadas en
hospital psiquiátrico y hospital general, representadas en 3 años
distintos: 1990, 2000 y 2009. En este gráfico podemos observar que
el aumento de inversión en cama psiquiatría corta estadía en
hospitales psiquiátricos es alta en todos los periodos, encontrándose
sobre los 400 en los tres casos. El monto más alto llega casi a los 600
para el año 2009, disminuyéndose levemente para el 2000 y el 2009,
donde supera los 400. Por otra parte, la inversión correspondiente a
hospitales generales no sobrepasa los 200 al año 1990,
incrementándose un poco hacia el año 2000, y consiguiendo superar a
la inversión de hospitales psiquiátricos hacia el año 2009, llegando
casi a los 600.
Gráfico 9. Número de plazas en hogares/residencias protegidas y en

largas estadías de hospitales psiquiátricos
Este gráfico es un gráfico de puntos unidos con una línea continua,

diferenciándose dos líneas, la de Camas Larga Estadía y la de Hogares
y Residencias. En el eje vertical tenemos números del 0 al 2500, en
diferencias de 500. En el eje horizontal tenemos el paso de los años,
desde 1992 al 2008. En el gráfico se observa que a 1992 las camas de
larga estadía alcanzaban su máximo en los 2500, mientras que
Hogares y Residencias puntúan 0. Avanzando por los años se observa
una disminución sostenida en el número de plazas de camas de larga
estadía de hospitales psiquiátricos, llegando a aproximadamente 1800
en 1998 y bajando drásticamente a 1200 en 2001, para luego seguir
bajando sostenidamente a menos de 1000 en 2006 y 500 para el
2008. Por su parte, el número de plazas en hogares y residencias
protegidas parte de 0 y va subiendo lenta y sostenidamente hasta
1998, donde aún se observan menos de 300, dando su primer gran
aumento hacia 2001, con 500, e incrementándose al 2006 a casi 1000
(punto en el que se cruzan las líneas) y superando las 1200 plazas
hacia el 2008.
Conclusiones
En una mirada global de la historia chilena de políticas de salud mental

en estos 200 años y en comparación con las historias de otros países
latinoamericanos, se aprecia que en la primera etapa, de 140 años, se
aplica el mismo modelo manicomial en todos los países, pero con
diferencias en el año de inicio y el nivel de desarrollo. Es así como en
Chile, el comienzo de este modelo fue tardío y su desarrollo fue escaso,
lo cual, paradojalmente, facilitó la implementación de un modelo
ambulatorio/comunitario en los últimos 20 años de nuestra historia –
siendo en general menos dificultoso desarrollar nuevos servicios de salud
mental que transformar grandes instituciones.
Página 32
La primera reforma de salud (1950-1973), si bien no posicionó a la
salud mental entre las prioridades nacionales y mantuvo un modelo
hospitalocéntrico, tuvo dos características fundamentales que dieron
bases muy sólidas para los logros alcanzados con la tercera reforma de
salud (1990-2010). En primer lugar, la creación del Servicio Nacional
de Salud permitió disponer en Chile de una red de centros de atención
primaria y hospitales públicos que fue ejemplar para América Latina
por sus logros sanitarios. Esta red, aunque debilitada durante la
reforma de la dictadura, facilitó enormemente la implementación de
dos planes nacionales de salud mental desde el retorno a la
democracia. En segundo lugar, nuestros psiquiatras visionarios de las
décadas sesenta y setenta del siglo pasado, llevaron gran parte de la
psiquiatría a hospitales generales y consultorios adosados de
especialidad, en un grado tal que ningún otro país de nuestra Región
haya alcanzado, facilitando así el posterior desarrollo de un modelo
descentralizado y ambulatorio.
El rico legado del enfoque de salud pública para la salud mental del
Profesor Marconi (1950-1973) y el movimiento internacional de salud
mental comunitaria y reforma psiquiátrica simbolizados por la
Declaración de Caracas (1990), en un terreno de construcción
democrática y desarrollo económico, permitieron grandes avances en
las políticas de salud mental en Chile en las últimas dos décadas y una
incorporación más acorde a su magnitud sanitaria en la tercera
reforma, a pesar de la oposición de algunas autoridades de salud.
Finalmente y tal vez de mayor importancia que todo lo anterior, se
debe destacar el hecho que las políticas propuestas de salud mental
pudieron ser llevadas a la práctica en cuanto interpretaron en gran
medida las necesidades de las personas con enfermedades y
discapacidades mentales y encontraron resonancia en muchos equipos
de salud y salud mental del país.

Minoletti Et Al. 2010 Notas Sobre La Historia de Las Pol Ticas y Reformas de Salud Mental en Chile

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Página 1

Notas sobre la Historia de las Políticas y Reformas de Salud

Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Rafael Sepúlveda

En los 200 años de existencia de Chile como país independiente, se

En la segunda etapa, el modelo es hospitalocéntrico, con

La última etapa, de tipo ambulatorio/comunitario, con 20 años de

1. Políticas de Salud Mental durante la Beneficencia Pública

Chile demoró 300 años en implementar su primera medida política en

A pesar de estas denuncias, las autoridades del país de esa época no

La gran esperanza de una política diferente sobre la enfermedad

Es así como, entre Providencia y Ñuñoa, se inició en 1895 la

Notas al pie de página 3

Lamentablemente, la utopía del doctor Zilleruelo y de muchos otros

Se deberían esperar 30 años más para que se pudieran implementar

Notas al pie de página 4

1. Zilleruelo JC. Estudio sobre la hospitalización de la locura. Revista

Concomitantemente con estas transformaciones de la Casa de Orates,

Estas nuevas políticas de transformación del modelo asilar tradicional

Notas al pie de página 5

3. Rojas H. La Asistencia de los alienados en Chile. Primera

Por otra parte, de los 3 Open Door planificados solo se construyó el de

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la sección 1.

“Hablando en general la intervención del Gobierno en la

Notas al pie página 6

4. Vivado A, Larson C y Arroyo V. La asistencia psiquiátrica en Chile

5. Gómez M. La reconversión del hospital psiquiátrico el peral en red

6. Memoria que el Ministro de Estado en el Departamento de Interior

“Si se trataba de locos furiosos, podían ser conducidos a las

1810 Fundación del Hospicio de Santiago para albergar al

1834 Se construyen mediaguas adosadas al Hospital San Juan de

1839 Gobierno ordenó confeccionar planos para un “Hospital de

1848 Teniente Coronel Francisco Ramírez, quien 2 años más tarde

1852 Intendente Ramírez funda la Casa de Orates (casa del

1858 Se inaugura nuevo edificio construido para Casa de Orates en

1870 Junta Directiva de la Casa de Orates contrata al primer

1891 Junta de Beneficencia de Santiago queda a cargo de la

1902 Gobierno ordenó entregar los edificios recién construidos

1910 Gobierno comisionó al psiquiatra Oscar Fontecilla para viaje

1925 Apertura del Asilo de Temperancia en la Casa de Orates

1927 Reglamento General de Salubridad Mental (para cumplir con

1928 Transformación de la Casa de Orates en Manicomio Nacional

1950 El Ministro de Salubridad establece que la Psiquiatría es una

1952 Se crea el Servicio Nacional de Salud

2. Políticas de Salud Mental durante la Primera Reforma de

Esta época está marcada por las consecuencias de la II Guerra

En nuestro país, en este periodo destaca la inserción de la psiquiatría y

Notas al pie de página 9

7. Camus P. Filantropía, medicina y locura: la Casa de Orates de

Por otro lado, en el año 1959, la Cátedra de Enfermedades Mentales de

El año 1926, el Dr. Oscar Fontecilla -Profesor Titular de la Cátedra a la

Notas al pie de página 10

9. Jadresic V. En Lontananza. Un modo de vivir distinto. Mirada

Junto a la creación de servicios de psiquiatría en los hospitales

Es necesario resaltar que, en esta etapa también se llevan a cabo en

Luego el Servicio Nacional de Salud enuncia en 1966 el Primer

Notas al pie de página 11

10.Braghetto I, Korn O (eds.). Hospital Clínico Universidad de Chile 50

13.Medina E. Panorama Institucional de la Psiquiatría Chilena. Rev

8. Marconi J. La Reforma Psiquiátrica en Chile: precedencia histórica de

14.Horwitz J, Muñoz L et al. Investigaciones epidemiológicas acerca de

Notas al pie de página 12

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la sección 2.

Cuadro 4. Marconi: un visionario de la Salud Pública y de la