CONSENTIMIENTO INFORMADO

APLICACIÓN BATERÍA DE RIESGOS PSICOSOCIALES

Fecha: _____________________________________________

Yo, __________________________ identificado con cédula CC. ________________ de ______________,

habiendo sido claramente informado(a) sobre los objetivos y procedimientos, acepto de
manera voluntaria, participar en la aplicación de la Batería de Riesgo Psicosocial elaborada
por el Ministerio de la Protección Social y la Universidad Javeriana, entendiendo que los
fines de la evaluación son netamente ocupacionales, y que la información recolectada será
analizada de manera confidencial para orientar acciones de mejoría para el personal de la
Empresa.

Los resultados individuales de la presente evaluación no serán revelados sin autorización

por escrito del colaborador, la empresa recibirá un informe consolidado con los resultados
generales para la Empresa.

Los datos consignados en la evaluación no serán usados para afectar las condiciones
contractuales.

Dado el carácter confidencial de esta evaluación, esta información será incluida en la historia
clínica de cada colaborador.

La información de estadística generales y resultados de la evaluación será presentado al

interior de la Empresa, garantizando la confidencialidad de los datos personales.

Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad,
de manera libre y espontánea.

FIRMA: __________________________________

NOMBRE: _______________________________

CARGO: _________________________________

C.C.: ____________________________________