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  • Formato Checlist EPP 014

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    Este documento presenta un formato para inspeccionar equipos de protección personal usados en una obra. Incluye una lista de 22 tipos de equipos como cascos, guantes y zapatos de seguridad. Para cada equipo, el formato evalúa su condición de lunes a domingo indicando si está libre de desgaste o rotura. Al final, el supervisor responsable verifica las observaciones encontradas y firma junto con el supervisor de seguridad y salud ocupacional.

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    de 1

    Código IF-SGSST-FOR-014

    Inspeccion de Equipos de Proteccion Personal


    Version 0

    OBRA/AREA: FECHA:

    Nombres y apellidos:

    TERMINOLOGÍA A UTILIZAR
    Bueno (Si) - Malo (NO) - No Aplica (NA)

    Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

    Fechas
    OBSERVACIONES
    ¿Libre de ¿Libre de ¿Libre de ¿Libre de ¿Libre de ¿Libre de
    ¿Libre de desgaste
    EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL desgaste o desgaste o desgaste o desgaste o desgaste o desgaste o
    o rotura?
    rotura? rotura? rotura? rotura? rotura? rotura?

    01 CASCO DE SEGURIDAD

    02 BARBIQUEJO

    03 LENTES TIPO GOOGLES

    04 CARETA DE ESMERILADO

    05 TAPONES AUDITIVOS

    06 OREJERAS TIPO COPA

    07 RESPIRADOR MEDIA CARA

    08 CARTUCHOS PARA GASES

    09 FILTRO PARA PARTICULAS

    10 GUANTES DE CUERO

    12 GUANTES CON REVESTIMIENTO ANTICORTE

    13 ZAPATOS DE SEGURIDAD (PUNTA DE ACERO)

    14 BOTAS DE JEBE

    16 TRAJE PARA PARTICULAS

    17 UNIFORME PARA ACIDO

    UNIFORME PARA ACIDO, ANTIFLAMA, Y IGNIFUGO

    18 PANTALON DE CUERO

    19 CASACA DE CUERO

    20 GUANTES DE CUERO CAÑA LARGA

    21 ESCARPINES

    22
    Otros
    28
    Responsabilidad de realización de Inspección.

    Nombre y Firma y aclaración del colaborador quien realiza la inspección:


    ………………………………………………………………………………………………
    …………....................................................................................................................
    Supervisor Verifica y Toma Conocimiento:
    .......................................................................................................

    Nombre y Firma de Supervisor responsable

    Verificacion y toma de conocimiento de observaciones encontradas

    Firma del supervisor resonsable Firma de supervisor SSOMA

    Vr2 (03.2010)

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