Código SIG-GLB-FOR-04

Versión
INSPECCIÓN DE EXTINTORES Fecha
01
NOVIEMBRE 2019
Página 1/1
FECHA INSPECCIÓN: LUGAR / SEDE :

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: HORA:

CONDICIONES DEL EXTINTOR - Colocar "SI", "NO", "N.A" en los casilleros según corresponda
MARCA (X) EL TIPO DE
EXTINTOR
Extintores UL Extintor rodante

UBICACIÓN / NÚMERO / CAPACIDAD

CÓDIGO (Indicar el lugar (Libras: Lb-
FECHA DE Manómetro
especifico donde esta el Kilogramos: Kg)
N° VENCIMINETO dentro del Señaletica Altura del OBSERVACIONES

PURPURA K
extintor: Isla N°, Market, ejemplo:12 Kg, 6 Rating N° de Serie

RODANTE
(Mes-Año) rango de RECIPIENTE MANIJA PINTADO TOBERA del Extintor (a TIENE- Extintor MANGUERA VALVULA MANGUERA

OTROS
Tablero Electrico, almacen Kg, 30 Lb, 10

AGUA
PICTOGRAMA Extintor (Solo para Solo para MANIJA DE

PQS

CO2
de, etc) Lb, etc. PRESION (En buen (En buen (En buen (En buen una altura de PRECINTO (No mayor a (En buen DE DE
(En buen estado) Listado-UL Extintores Extintores TRANSPORTE
(aguja estado) estado) estado) estado) 1.80 m del 1.50 m, del estado) DESCARGA DESCARGA
UL) UL
dentro del piso.) piso)
color verde)

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 INSPECCIÓN DE EXTINTORES

FECHA INSPECCIÓN: LUGAR / SEDE :

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: HORA:

TIPO DE EXTINTOR CONDICIONES EXTINTOR RODANTE

CONDICIONES DEL EXTINTOR PORTATIL
CILINDRO DE

MANGUERA DE DESCARGA
NITROGENO

MANIJA DE TRANSPORTE

VALVULA DE DESCARGA

OBSERVACIONES
TUBO DE DESCARGA
UBICACIÓN / NÚMERO / CAPACIDAD

Manómetro dentro del rango

(Solo para Extintores UL)

SEÑALIZACION

TUBO DE GAS
CÓDIGO (Indicar el lugar (Libras: Lb-

(aguja dentro del color

FECHA DE

Extintor Listado-UL
PURPURA K

BOQUILLA
TIENE- PRECINTO
especifico donde esta el Kilogramos: Kg)

RODANTE

(En buen estado)

(En buen estado)

(En buen estado)

(En buen estado)

(En buen estado)

N° VENCIMINETO

OTROS

PICTOGRAMA
AGUA

RECIPIENTE
extintor: Isla N°, Market, ejemplo:12 Kg, 6

de PRESION

MANGUERA
PQS

CO2
(Mes-Año)

PINTADO

PINTURA

GOLPES

VALVULA
TOBERA
MANIJA
Tablero Electrico, almacen Kg, 30 Lb, 10

Rating
verde)
de, etc) Lb, etc.

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LEYENDA: a , si cumple parametros X, si no cumple parametros NA, No Aplica SIG-GLB-FOR-04 Ver 01, Octubre 2019