Formulario de Lista de Espera de Beneficiarios Que Solicitan Ingreso a Un Servicio

De Primera Infancia ICBF

Este formulario fue diseñado para registrar la solicitud de atención de los niños y niñas entre 0 y 5 años
en los servicios del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y que actualmente no obtienen algún
servicio del estado.
Solicitamos diligenciar todas las variables en especial la ubicación (Departamento, Municipio y Centro
Zonal)

1. Departamento de Residencia del Niño o Niña que solicita Cupo 

Relacionar el nombre del departamento en el que reside el niño/niña
VALLE DEL CAUCA___________________________________________________________

2. Municipio de Residencia del Niño o Niña que solicita Cupo 

Relacionar el nombre del municipio en el que reside el niño/niña, asociado al Departamento.
SAN PEDRO_______________________________________________________________

3. Centro Zonal del ICBF

Diligenciar el centro zonal al que pertenece el municipio donde el niño/niña solicita el cupo.
VALLE - CENTRO ZONAL BUGA_______________________________________________

4. Zona *
Relacionar si el niño/niña se encuentra ubicado en zona urbana o rural del municipio
____RURAL ____URBANO

5. Está ubicado en alguna Vereda*

En caso de que el niño/niña resida en zona rural, diligenciar el nombre de la vereda donde se
encuentra ubicado____________________________________________________________

6. Dirección de Residencia del Beneficiario *

Diligenciar la dirección de residencia del niño/niña___________________________________

7. Tipo de Documento de Identidad del Niño o Niña *

Relacionar el tipo de identificación del niño/niña
____SIN DOCUMENTO _____REGISTRO CIVIL

8. Número de Documento de Identidad del Niño o Niña (Registro Civil) *

___________________________________________________________________________

9. Nombres y apellidos COMPLETOS del niño o niña *

___________________________________________________________________________
EL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMULARIO NO LE GARANTIZA QUE LA NIÑA O EL
NIÑO OBTENGAN EL CUPO INMEDIATAMENTE.
 10. Nacionalidad del Niño o Niña *
____COLOMBIANO ____VENEZOLANO ____OTRO CUAL______________________

11. Grupo Étnico *

____AFROCOLOMBIANO ____COMUNIDAD NEGRA ____PALENQUERO
____INDIGENA ____ROM GITANO ____NO SE RECONOCE EN NINGUNO

12. ¿El niño o niña presenta algún tipo discapacidad? * ____SI ____NO

13. Número telefónico principal *

Relacionar el número de teléfono principal donde se puede encontrar al niño/niña y/o su
responsable o acudiente_______________________________________________________

14. Fecha de Nacimiento del Niño o Niña *

Diligenciar la fecha en la que nació el niño/niña DD___ MM___ AAAA____

15. ¿El niño o niña tiene Sisbén? * ___SI ___NO PUNTAJE________

16. ¿El niño o niña es DESPLAZADO o VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO?

____SI ____NO

17. Responsable o acudiente *

Relacionar el parentesco del acudiente del niño/niña
____PADRE ____MADRE ____OTRO __________________________________

18. Nombres y apellidos COMPLETOS del responsable *

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ES DE CARÁCTER OBLIGATORIO EL DILIGENCIAMIENTO DE TODOS LOS CAMPOS

TRAER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

1. COPIA DEL REGISTRO CIVIL CLARO Y LEGIBLE

2. COPIA DEL PUNTAJE DE SISBEN DEL NIÑO O NIÑA
3. CARTA SI EL NIÑO O NIÑA ES DESPLAZADO(A)
4. FOTOCOPIA DE CEDULA DE LA MADRE Y PADRE
5. FOTOCOPIA DE RECIBO PUBLICO (AGUA O ENERGÍA)
6. CARNÉ CRECIMIENTO Y DESARROLLO ACTUAIZADO
7. CARNÉ DE VACUNAS ACTUALIZADO Y CARNÉ COVID-19

FECHA EN QUE TRAE DOCUMENTACION *________________________________

EL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMULARIO NO LE GARANTIZA QUE LA NIÑA O EL

NIÑO OBTENGAN EL CUPO INMEDIATAMENTE.