HISTORIA CLÍNICA

Datos de identificación:

Nombre: Tom Wingo

Edad: 51 años

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 21/10/1962

Lugar de nacimiento: Una isla en los manglares de Calorina del Sur

Lugar de residencia: Carolina del Sur

Dirección: N/A

Teléfonos: N/A

Correos electrónicos: N/A

Escolaridad: Egresado cómo maestro de inglés

Ocupación: Maestro de inglés y entrenador

Estado civil: Casado

N° de hijos: 3 hijas

Religión: Ateo
Motivos de consulta:

Para fines informativos de la salud mental de la paciente S.W

Familiograma:

Antecedentes del problema:

Durante su infancia el sujeto vivió diversos acontecimientos que desencadenaron
una serie de mecanismos de defensa en el paciente lo cual daba como resultados
que se fuera alejando sin que se diera de sus seres queridos, los problemas de su
infancia traían problemas en su relación actual y estaban próximos a causar la
separación entre él y su esposa. Su esposa, con ganas de poder abordar el tema
de la separación en diversas ocasiones encara a Tom con la esperanza de recibir
un resultado positivo o desfavorable a lo que el siempre reacciona con bromas
hacia los temas de seriedad en su vida. Se muestra como utiliza diversos
mecanismos de defensa que Freud postulo en su momento, siendo los más
usados por Tom la represión, sublimación, evasión y el aislamiento. Cabe aclarar
que haciendo mención del motivo de consulta, la madre de Tom fue requerida por
la psiquiatra que trataba a su hermana (Savannah) debido que había tenido un
segundo intento de suicidio. La madre creyó que lo más adecuado sería que Tom
fuera a las consultas con esa psiquiatra debido a que la relación madre e hija no
era favorable, es por ello que Tom comienza a ir con la finalidad de ayudar a la
psiquiatra para entender por qué su hermana había intentado suicidarse por
segunda ocasión y a conocer aspectos que desconocía de la vida de su hermana.
Al estar indagando más con respecto a las situaciones que acontecieron en su
infancia, se descubre que el ambiente familiar era complicado ya que su padre
violentaba a su esposa y a sus hijos, tenía actitudes arrogantes, prepotentes y
generaba miedo en su propia familia debido a su comportamiento, con lo que
respecta a su madre Tom comenta cómo es que ella deseaba encajar en la
sociedad, aparentando ser alguien que en realidad no era, al igual que su actitud
sumisa hacia su padre. Tom comenta que cuando sus padres comenzaban a
discutir, él, su hermano Luke y Savannah su hermana gemela, salían corriendo al
muelle que había en la isla en la que vivían, se sumergían en el lago ya que según
ellos, en ese lugar todos sus problemas desaparecían y encontraban la paz. Tom
relata que uno de los acontecimientos que le ayudo a darse cuenta que su
hermana tenía algo o cómo el menciona no era normal, fue que en un momento su
madre sufrió un aborto y tuvieron que meter al feto en el congelador, esa misma
noche cuando Tom se levanta para ir a tomar agua menciona que ve a Savannah
cargando al feto en sus brazos y diciéndole que le alegra que no hubiera nacido,
porque así no tenía que vivir el infierno que ellos estaban viviendo. Tom hace
mención de otros acontecimientos de ese tipo durante su infancia relacionados
más que nada a violencia familiar. Aunque cabe mencionar que dos
acontecimientos fueron los que más afectaron e impactaron a Savannah y a Tom,
uno ocurrido en su infancia y otro ocurrido en su adultez, el primero de ellos es en
una noche lluviosa en la que tres reos habían escapado de la prisión Callanwolde
llegaron a su casa en la Isla y abusaron sexualmente de Lila (la madre de Tom,
Savannah y Luke), de Savannah y de Luke. Duraron poco tiempo las violaciones
ya que Luke llega con una escopeta y mata a dos de los reos, el tercero es
asesinado por la mamá cuando está le clava un cuchillo en la espalda, de esa
noche se habla poco ya que entre ellos juraron jamás hablar de ese tema y que
hicieran como si nada de eso hubiera ocurrido. Ese fue uno de los eventos más
traumáticos que ellos vivieron y es a partir de ahí Savannah comienza a tener
actitudes diferentes, realmente aparentando como si nada de eso hubiera pasado
y ocasionando su primer intento de suicidio en lo que a Tom respecta a partir de
ese momento comienzan mecanismos de defensa contra ese recuerdo en
específico. Por otra parte durante su adultez el evento que los vuelve de afectar
de manera significativa es el asesinato de su hermano Luke de un tiro en la
cabeza. Esos acontecimientos afectaron a Tom aunque este hubiera creído que
no, haciendo que siempre estuviera haciendo chistes y prohibiéndose el poder
llorar o sentir miedo.

Historia del desarrollo:

Se desconoce información de la etapa perinatal y de la prenatal, durante la etapa
postnatal se conoce la unificación que había con sus hermanos, Savannah y Luke,
como lo refiere el paciente, se desconoce más acerca de distintas actividades o
acontecimientos relevantes.

Historia familiar:
La historia familiar de Tom comienza con la relación conflictiva que sostenían sus
padres, su padre era dueño de un barco camaronero, se dedicaba a la pesca y
beber, de un carácter difícil que maltrataba a su esposa e hijos, humillándolos o
violentándolos verbalmente. Su madre, era una mujer cínica y fría que era una
figura completamente ausente como madre, no contribuía en nada a que la casa
fuera un lugar reconfortante para sus hijos y cuando ya no toleraba a su esposo
tenían fuertes discusiones. Esas discusiones constantes hicieron que los tres
hermanos, Luke, Tom y Savannah comenzarán a llevar a cabo un ritual para
alejarse esos problemas que consistía en aventarse al lago que rodeaba su casa y
sumergirse hasta que no aguantaran más la respiración, ya que según ellos ahí
era el único lugar en el que podían estar en paz. Con los años, su madre se
divorcia de su padre y vende el terreno donde vivían al gobierno, lo que da como
resultado el asesinato de uno de sus hijos a manos de gente del gobierno debido a
que Luke se negaba a dar esas tierras. Su madre se vuelve a casar y rehace su
vida. El resentimiento que Tom siente por su madre en ocasiones se hace
presente ya que también la relación que mantiene con ella en la adultez es muy
conflictiva aunque a pesar de ese resentimiento que a veces emana de sí, el
admite quererla y se nota empático en ocasiones con su madre. Por su parte Tom
se casó y tuvo tres hijas, aunque Tom comenzó a experimentar la falta de
emociones hacia su esposa lo cual ocasionaba el distanciamiento entre ambos y
debido a los mecanismos de defensa que Tom presentaba su esposa no podía
tocar el tema del divorcio o de que pasaría con ellos dos, debido a que Tom
simplemente se excusaba o postergaba el asunto.

Historia de la salud:
Se desconoce de información con respecto a este rubro.

Historia escolar:
Se sabe que se graduó para ser maestro de inglés, pero de su historial académico
se desconoce información. No se sabe sobre su primaria, secundaria, preparatorio
o universidad, ni se sabe si era bueno en la escuela o no.

Historia sexual:
Con respecto a este rubro se sabe que tuvo vida sexual con su esposa Sally ya
que ella es la madre de sus 3 hijas. De igual manera Tom mantuvo un amorío con
la psiquiatra Lowenstein quien era la que atendía a su hermana en la que si
hubieron relaciones sexuales de por medio. No hay una superación total de la
etapa oral dentro del paciente y se puede ver reflejado en su adicción al tabaco.

Historia laboral:
Ejerce cómo maestro de inglés y cómo entrenador de fútbol americano, aunque
durante un tiempo Tom estuvo desempleado y su esposa era quien se convirtió en
el sustento de la familia, por su parte el desempeñaba el papel de ama de casa.

Examen del estado mental:

Sujeto de 51 años, el cual siempre va vestido de maneras en las que el parece

sentirse cómodo sin caer en el minimalismo ni en lo extravagante, aunque se nota
su inclinación hacia la vestimenta de tipo sureña, y de ropa holgada, su nivel
general de bienestar no deja dudas de que se ha mantenido en forma a pesar del
paso de los años, tiene una estatura acorde a su peso y un cuerpo si bien no
trabajado a nivel de fisicoculturista, no parece causarle problemas para
desempeñar actividades deportivas o que requieran esfuerzo físico. Tiene un
semblante serio, expresiones de la misma categoría y un fuerte contacto visual al
hablar, es en pocas ocasiones en las que voltea la mirada, únicamente se
presenta cuando el sujeto se siente incómodo hablando de un tema o no quiere
hablarlo directamente, deja de mantener el contacto visual y comienza a desviar la
mirada y a tener posturas cerradas hacia el entorno. Cuando no está bajo presión
su postura es recta y relajada. Cuenta con una actitud amigable aunque cuando se
trata de temas que no le gusta tocar comienza a presentar cierta hostilidad hacia
su entorno y hacia su interlocutor, al tratarse de requerir su presencia para ayudar
a su hermana al inicio se mostró ambivalente ya que el mismo afirma que está
cansado de estar acudiendo con distintos profesionistas y que su hermana haya
querido matarse de nuevo, con el paso de las sesiones se le muestra más
dispuesto a ayudar. Su orientación temporo espacial cómo el saber ¿cómo se
llama?, ¿qué edad tiene?, ¿dónde vive?, ¿qué día y qué hora es? No se ve
afectada, está consciente de sí mismo y de su entorno totalmente. Con respecto a
la actividad psicomotora del paciente se le muestra tranquilo, irritable y ansioso
dependiendo los temas que se trabajen, y es que el individuo tiene cierta
tendencia a burlarse y a no tolerar que le digan que está mal, por ende cuando el
sujeto se ve cuestionado o atacado reacciona de manera irritable y ansiosa.
Cuando eso sucede su movimiento corporal es muy ansioso y pareciera que
quisiera escapar del sitio en el que se encuentre, en esos momentos también
fuma. Su estado afectivo es afectivo, aunque al hacer memoria de ciertas cosas su
semblante cambia y se nota cierta melancolía con respecto a aquellos días. El
paciente no se distrae con facilidad y está muy al pendiente de lo que está
aconteciendo a su alrededor, puede resolver problemas con facilidad y tiene una
buena capacidad de pensamiento. Por otra parte su memoria reciente y pasada
está muy bien desarrollada ya que recuerda con viveza el pasado. El único
momento en el que se ve que hay una inhibición o un bloqueo con el recuerdo en
el día de la violación, ya que él está consciente de lo que paso, y aunque haya
tratado de olvidarlo ese recuerdo permanece ahí, al inicio se muestra rejego a
compartir el recuerdo, pero mientras va hablando libera los recuerdos que parecía
tener cautivos. No presenta ninguna alteración en el lenguaje ni en la escritura. Y
el juicio que el paciente presenta para la resolución de problemas es elevado.

Diagnóstico
Depresión acompañada de un estrés postraumático.

Integración diagnóstico

Percepción de vida y planes a futuro

Pronóstico:

Favorable

Observaciones y sugerencias:

A pesar de haber ido con la psiquiatra para ayudar a su hermana, el poder hablar
de las memorias de su hermana hizo que se percatará de las situaciones que
seguían atormentándolo y que no había tratado con anterioridad. Gracias al su
hermana se recupera del estado catatónico en el que se encontraba y se le nota
feliz y tranquila. Se recomienda que el sujeto aún siga asistiendo a un proceso
terapéutico por si es necesario pulir ciertos pensamientos o cualquier cosa que
llegue a causar un malestar en Tom.