FORMATO DE ACEPTACIÓN DEL PROGRAMA DE APOYO PARA ADULTOS MAYORES DE 70 AÑOS

Y MÁS EN ZONAS RURALES

(PARA INTEGRAR AL EXPEDIENTE DEL BENEFICIARIO)
Folio de Adulto MayorFolio de SolicitudFecha de solicitud00007777 PRELLENADOPRELLENADO
Folio Anterior: 15321 de PAAM  OPORTUNIDADES SOLICITUD  Fase:

X
Datos de Identificación del Adulto Mayor
Estado: CHIAPAS Apellido Paterno: LOPES
Corrección: ________________________________
Municipio: EL BOSQUE Apellido Materno: HERNANDEZ
Corrección: ________________________________
Localidad: SAN PEDRO NICHTALUCUM Nombre(s): NICOLASA
Corrección: ________________________________

Fecha de Nacimiento: 20 / 06 / 1933 - Corrección ___ / ___ / _____ Sexo: MUJER - Corrección ____________________

Calle y número: Colonia-referencia:

Corrección: ________________________________ Corrección: ________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________

En caso de no poder acudir a retirar apoyos del Programa de Adultos Mayores de 70 años y más, mencione a una persona que acuda en su representación:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Parentesco

¿Vive en el mismo hogar que el solicitante? 1- SÍ, 2- NO, 9 - NR
Se identificó el adulto mayor con:
1-IFE
2-INAPAM Acepto formar parte del Programa 70 y más y cumplir con lo establecido en sus reglas de operación
3-Cartilla del S.M.N. vigentes, asimismo, estoy de acuerdo que al aceptar el documento de identificación, no recibiré el apoyo
4-Pasaporte de 250 pesos mensuales del componente de Adultos Mayores en Oportunidades o el de 2,100 anuales
5-Constancia de la Autoridad Local: del PAAM y comenzaré a recibir el de 500 pesos mensuales de este Programa.

Folio del documento:

Fecha de Entrega

dd/mm/aaaa
/ /

Nombre,
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido políticoclave
algunoyy sus
Firma delprovienen
recursos Promotor Firma
de los impuestos que pagan o huella
todos los del Beneficiario
contribuyentes. Está prohibido el uso de
este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo
con la ley aplicable y ante la autoridad competente.
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Y MÁS EN ZONAS RURALES

Folio de Adulto MayorFolio de SolicitudFecha de solicitud00007777 PRELLENADOPRELLENADO

Folio Anterior: 15321 de PAAM  OPORTUNIDADES SOLICITUD  Fase:

Datos de Identificación del Adulto Mayor

Estado: CHIAPAS Apellido Paterno: LOPES
Corrección: ________________________________
Municipio: EL BOSQUE Apellido Materno: HERNANDEZ
Corrección: ________________________________
Localidad: SAN PEDRO NICHTALUCUM Nombre(s): NICOLASA
Corrección: ________________________________

Fecha de Nacimiento: 20 / 06 / 1933 - Corrección ___ / ___ / _____ Sexo: MUJER Corrección ____________________

Calle y número: Colonia-referencia:

Corrección: ________________________________ Corrección: ________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________

Con mi firma o huella en la contraparte de este formato acepto formar parte del Programa 70 y más y cumplir con lo establecido en sus reglas de operación
vigentes, asimismo, estoy de acuerdo que al aceptar este documento de identificación, no recibiré el apoyo de 250 pesos mensuales del componente de
Adultos Mayores en Oportunidades o el de 2,100 anuales del PAAM y comenzaré a recibir el de 500 pesos mensuales de este Programa
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este
Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley
aplicable y ante la autoridad competente

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CONTRA RECIBO 1 CONTRA RECIBO 2

Folio de Adulto MayorFolio de SolicitudFecha de solicitud 00007777 Folio de Adulto MayorFolio de SolicitudFecha de solicitud 00007777
PRELLENADOPRELLENADO Datos de Identificación del Adulto Mayor
PRELLENADO PRELLENADO
CHIAPAS SAN PEDRO
EL BOSQUE
NICHTALUCUM
Datos de Identificación del Adulto Mayor Estado Municipio Localidad
CHIAPAS SAN PEDRO LOPES HERNANDEZ NICOLASA
EL BOSQUE
NICHTALUCUM Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Estado Municipio Localidad
LOPES HERNANDEZ NICOLASA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Folio del contra recibo: PRELLENADO

Folio del contra recibo: PRELLENADO
Solo sirve para recibir los apoyos de los meses: PRELLENADO
Solo sirve para recibir los apoyos de los meses: PRELLENADO
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político
alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está
prohibido el uso de este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a
los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser
denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político
alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está
prohibido el uso de este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a
los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser
denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente
 INFORMACIÓN ADICIONAL
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RURALES

Datos de Identificación del Adulto Mayor

Estado: CHIAPAS Apellido Paterno: LOPES

Municipio: EL BOSQUE Apellido Materno: HERNANDEZ

Localidad: SAN PEDRO NICHTALUCUM Nombre(s): NICOLASA

Fecha de Nacimiento: 20 / 06 / 1933 Sexo: MUJER

Calle y número: Colonia-referencia:

V. DATOS SOCIO ECONÓMICOS- EDUCACIÓN, SALUD E INGRESOS

1. ¿Habla alguna lengua indígena? 13. ¿Migra de su Entidad?, ¿en que 01 Aguascalientes 18 Nayarit
periodo? (Si la respuesta es NO pase a la 15)
02 Baja California 19 Nuevo León
1-SI, 2-NO, 9-NR Inicio:
03 Baja California Sur 20 Oaxaca
04 Campeche 21 Puebla
05 Coahuila 22 Querétaro
2. ¿Sabe leer y escribir un recado? Término:
06 Colima 23 Quintana Roo
07 Chiapas 24 San Luis Potosí
1-SI, 2-NO, 9-NR
08 Chihuahua 25 Sinaloa
Mes Año
10 Durango 26 Sonora
3. ¿Alguna vez ha ido a la escuela? 11 Guanajuato 27 Tabasco
14. ¿A qué Entidad? 12 Guerrero 28 Tamaulipas
1-SI, 2-NO, 9-NR
13 Hidalgo 29 Tlaxcala
14 Jalisco 30 Veracruz
Último Grado completo __________________
15 México 31 Yucatán
15. ¿Tiene dependientes económicos? 16 Michoacán 32 Zacatecas
1-SI, 2-NO, 9-NR 17 Morelos 33 USA
99 NR
4. ¿Presenta alguna discapacidad, de que tipo?
16. ¿Cuántos? ___________
1- Intelectual 5- No presenta
3- Física 9- NR
2- Sensorial
4- Deficiencias mixtas 17. ¿Recibe ingresos por? 1 - Otros trabajos
(anotar las 2 opciones 2 -Jubilación o Pensión por vejez
5. ¿Entregó comprobante de discapacidad? de mayor ingreso, si 3 - Pensión por invalidez ó viudez
tiene tres o más) 4 -Ayuda familiares
1- SI 2- NO 5 -Alquiler ó renta de propiedades
6 - Crédito a la palabra
18. ¿Cuánto recibe por 7 -Programa empleo temporal
6. ¿Escucha correctamente?
estos otros ingresos? 8 -Procampo
1-SI, 2-NO, 9-NR 9 -Beca ayuda de alguna institución
1-Hasta 500 10 –Adultos Mayores Estatal
2-De 501 a 1000 11 -Venta de productos
7. ¿Ve correctamente? 3-Más de 1001 9- NR 12 -Remesas
13 -Ninguno
1-SI, 2-NO, 9-NR 99 -NR
19. ¿En que periodo?
1-Día 5-Año
8. ¿Padece alguna enfermedad? 2-Semana 6-No recibe
3-Quincena 7-No sabe
1- Cardiaca 6- Artritis X 4-Mes 9-NR
2- Hipertensión 7- VIH
3- Diabetes 8- Asma, alergias
4- Cancer 9- NR 20. En el hogar donde usted vive, ¿reciben alguno
5- Osteoporosis 10- Otra: _____________________ de estos programas?
(anotar las primeras 2 opciones que mencione el solicitante)
8- PROCAMPO
1- PROGRAMA NIÑOS DE SOLIDARIDAD
9. ¿Se encuentra bajo tratamiento médico? 9- SEGURO POPULAR
2- LECHE LICONSA
10-CRÉDITO A LA PALABRA
1-SI, 2-NO, 9-NR 3- APOYOS COMISIÓN NACIONAL
11- PROGRAMA EMPLEO TEMPORAL
. PUEBLOS INDÍGENAS
12- BECAS DE TRANSPORTE
4- DESPENSA DIF
10. ¿Trabaja actualmente? 13- FONDO PARA MICRO, PEQUEÑA Y
5- DESAYUNOS ESCOLARES
. MEDIANA EMPRESA
6- APOYO ALIMENTARIO (PAL)
14- MÁS DE 2 DE LOS ANTERIORES
1-SI, 2-NO, 9-NR 7- APOYO PROBECAT
99- NR

11. ¿Tiene terreno para sembrar?

(Si la respuesta es 2 ó 9 pase a la pregunta 13) 21. ¿Participa alguien de su hogar en?
1-SI, 2-NO, 9-NR (anotar 2 de las opciones que mencione el solicitante,
si menciona la No. 4, anotarla y preguntar quién participa )

12. ¿Quién lo trabaja? 1- ALIANZA PARA EL CAMPO

1- El solicitante y/o Cónyuge 2- EMPRESA SOCIAL (FONAES)
2- Hijos(as) 3- ALBERGUE ESCOLAR INDÍGENA DE COMISIÓN NACIONAL
3- Nietos(as) . PARA EL DESARROLLO DE PUEBLOS INDÍGENAS
4- Parientes 4- PROGRAMA JORNALEROS AGRÍCOLAS - ¿Quién? ___________________________
5- Nadie 5- PROGRAMA DE ATENCIÓN A ADULTOS MAYORES EN ZONAS RURALES.
6- Otro.¿Quién?__________________________ 6- ARRANQUE PAREJO
7- PROGRAMA DE APOYO PARA LA VIVIENDA
9- NR 8- MÁS DE 2 DE LOS ANTERIORES
9- NR

NR = No respondió
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