Cuaderno Geriátrico

Información
importante
Datos Personales
Nombre:
Direccion:
E-mail:
Celular: Teléfono:

En caso de Emergencia
Llamar a:
Numero n1 :
Llamar a:
Numero n2 :
 Datos Importante de la persona
adulta mayor
N.º de Ficha:
Nombre:
RUT:
Fecha de Nacimiento:
Direccion:
Comuna:
Servicio de Salud:
Establecimiento:
Sector:

Datos Importantes
Nombre de la persona cuidadora o familiar de
contacto

Teléfono contacto:
Direccion contacto:
Hospital de referencia/derivación:
 Diagnostico funcional según clasificación
del Empam (según efam o Barthel)
Marca con una X
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
Leve
Dependencia
Moderada
Dependencia
Grave
Dependencia
total
Derivación
 Diagnostico funcional según clasificación
del Empam (según efam o Barthel)
Marca con una X
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
Leve
Dependencia
Moderada
Dependencia
Grave
Dependencia
total
Derivación
 Antecedentes mórbido
Marca con una X
Síndrome Geriátrico Cardiovasculares
Trastorno del sueño Hipertensión arterial
Ulceras por presión (HTA)
Deterioro cognitivo Diabetes mellitus
tipo 2 (Dm2)
Caídas Insuficiencia renal
Polifarmacia crónica
Incontinencia urinaria Infarto agudo al
miocardio ( IAM )
Inmovilidad Marcapaso
Delirium Dislipidemia
Malnutrición Otras patologías
Alteración de la
marcha
Depresión
 Antecedentes mórbido
Marca con una X
Respiratorias Otras Patologías
Asma Hipoacusia

Enfermedad Ortesis
Pulmonar
Limitación Crónica Vicio Refracción

Otras Patología Oral

enfermedades
respiratorias Parkinson
Daño hepático
crónico ( DHC )

Artrosis de caderas

Artrosis de rodillas
 Inmunización
Fecha Vacuna Vacuna Otras
Influenza neumológica Vacunas
 Inmunización
Fecha Vacuna Vacuna Otras
Influenza neumológica Vacunas
 Inmunización
Fecha Vacuna Vacuna Otras
Influenza neumológica Vacunas
 Inmunización
Fecha Vacuna Vacuna Otras
Influenza neumológica Vacunas
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
Fecha Edad Profesional Control o Otros IMC
ingreso controles e
patologías ingresos
crónicas
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
Fecha Edad Profesional Control o Otros IMC
ingreso controles e
patologías ingresos
crónicas
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
Fecha Edad Profesional Control o Otros IMC
ingreso controles e
patologías ingresos
crónicas
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
Fecha Edad Profesional Control o Otros IMC
ingreso controles e
patologías ingresos
crónicas
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
PA FC Glicemia Colesterol próximo
HbA1C triglicéridos control
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
PA FC Glicemia Colesterol próximo
HbA1C triglicéridos control
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
PA FC Glicemia Colesterol próximo
HbA1C triglicéridos control
 Ingresos o controles de salud en
atención primaria
PA FC Glicemia Colesterol próximo
HbA1C triglicéridos control
 Controles de sala de enfermedades
respiratoria del adulto ( era )
Fecha Edad Profesional Diagnostico FR
 Controles de sala de enfermedades
respiratoria del adulto ( era )
Fecha Edad Profesional Diagnostico FR
 Controles de sala de enfermedades
respiratoria del adulto ( era )
Fecha Edad Profesional Diagnostico FR
 Controles de sala de enfermedades
respiratoria del adulto ( era )
Fecha Edad Profesional Diagnostico FR
 Rehabilitación ( rbc ): controles de
rehabilitación en atención primaria
Fecha Evaluación al Profesional Diagnostico Fecha y número
ingreso de sesiones
rehabilitación
física
 Rehabilitación ( rbc ): controles de
rehabilitación en atención primaria
Fecha Evaluación al Profesional Diagnostico Fecha y número
ingreso de sesiones
rehabilitación
física
 Rehabilitación ( rbc ): controles de
rehabilitación en atención primaria
Fecha Evaluación al Profesional Diagnostico Fecha y número
ingreso de sesiones
rehabilitación
física
 Rehabilitación ( rbc ): controles de
rehabilitación en atención primaria
Fecha Evaluación al Profesional Diagnostico Fecha y número
ingreso de sesiones
rehabilitación
física
 Fármacos
FARMACOS DOSIS SUSPENDIDO FECHA FECHA
ENTREG PROXIMA
A ENTREGA
NOMBRE M T N
 Fármacos
FARMACOS DOSIS SUSPENDIDO FECHA FECHA
ENTREG PROXIMA
A ENTREGA
NOMBRE M T N
 Fármacos
FARMACOS DOSIS SUSPENDIDO FECHA FECHA
ENTREG PROXIMA
A ENTREGA
NOMBRE M T N
 Fármacos
FARMACOS DOSIS SUSPENDIDO FECHA FECHA
ENTREG PROXIMA
A ENTREGA
NOMBRE M T N
Fecha de Tipo de producto E. Nutricional Responsable Fecha ultimo Fecha ultima
Retiro empam entrega

Bebida Crema
Láctea
Pacam
Fecha de Tipo de producto E. Nutricional Responsable Fecha ultimo Fecha ultima
Retiro empam entrega

Bebida Crema
Láctea
Pacam
Fecha de Tipo de producto E. Nutricional Responsable Fecha ultimo Fecha ultima
Retiro empam entrega

Bebida Crema
Láctea
Pacam
Fecha de Tipo de producto E. Nutricional Responsable Fecha ultimo Fecha ultima
Retiro empam entrega

Bebida Crema
Láctea
Pacam
 Controles Dentales
TIPO DE FECHA PROXIMO CONTROL
ATENCION
DIA MES HORA
 Controles Dentales
TIPO DE FECHA PROXIMO CONTROL
ATENCION
DIA MES HORA
 Controles Dentales
TIPO DE FECHA PROXIMO CONTROL
ATENCION
DIA MES HORA
 Controles Dentales
TIPO DE FECHA PROXIMO CONTROL
ATENCION
DIA MES HORA
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado
a….
Próximo
Control
Tratamiento
Especialidad
Diagnostico
Fecha
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado
a….
Próximo
Control
Tratamiento
Especialidad
Diagnostico
Fecha
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado
a….
Próximo
Control
Tratamiento
Especialidad
Diagnostico
Fecha
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado
a….
Próximo
Control
Tratamiento
Especialidad
Diagnostico
Fecha
 Epicrisis al alta hospitalaria (traspasar
datos o pegar fotocopia de epicrisis)
Nombre de Hospital:
Derivado
hospitalización a….
Fecha de Fecha egreso o Diagnostico Tratamiento Lugar de
ingreso alta
 Epicrisis al alta hospitalaria (traspasar
datos o pegar fotocopia de epicrisis)
Nombre de Hospital:
Derivado
hospitalización a….
Fecha de Fecha egreso o Diagnostico Tratamiento Lugar de
ingreso alta
 Epicrisis al alta hospitalaria (traspasar
datos o pegar fotocopia de epicrisis)
Nombre de Hospital:
Derivado
hospitalización a….
Fecha de Fecha egreso o Diagnostico Tratamiento Lugar de
ingreso alta
 Epicrisis al alta hospitalaria (traspasar
datos o pegar fotocopia de epicrisis)
Nombre de Hospital:
Derivado
hospitalización a….
Fecha de Fecha egreso o Diagnostico Tratamiento Lugar de
ingreso alta