Lavado de manos.

Forma eficaz de prevenir infecciones cruzadas entre paciente y profesional, y

reducir la transmisión de infecciones en las inst. de la salud.

Reducción de microorganismos transitorios.

Antes y después del contacto directo con el paciente y su entorno.

Antes de realizar una tarea limpia o aséptica. Después de exposición a fluidos

corporales.

Tipos de lavado de manos

- Lavado social: agua y jabón, remueve el 80 % de la flora transitoria,

duración 40 a 60 seg.

- Lavado antiséptico: de amplio espectro de acción rápida, inhiben las

bacterias en vivo y en vitro. 40 a 60 seg. (iodopovidona)

- Lavado quirúrgico: reacción química que destruye o mata la flora transitoria

(microorganismos) entre 3 y 5 min.

-Lavado seco (desinfección): aplicación de antiséptico y sin agua, en toda la

mano, con el fin de reducir el número de microorganismos 20 a 30 seg.

Nombre del Signo Vital: Siglas: Se calcula por: VALORES NORMALES

EN ADULTOS.
Tensión Arterial TA Milímetros de Mercurio 120/80 mmHg.
(mmHg).
Frecuencia Cardíaca FC Latidos por minuto (lpm). 60-100 lpm.

Frecuencia Respiratoria FR Respiraciones por minuto 15-20 rpm.

(rpm).
Saturación SAT En porcentaje (%). 95-100 %.

Temperatura Axilar TAX En grados centígrados 35.9 a 37 °C.

(°C).
 FRECUENCIA CARDÍACA.
TÉCNICA. VALOR NORMAL. LOCALIZACIÓN ALTERACIONES. FACTORES
(NORMOFIGMIA O DEL PULSO. QUE
NORMOCARDIA). INFLUYEN
EN LA FC:
Se cuenta la Adulto: 60-100 lpm. Temporal (En la Bradicardia o Taquicardia, TA.
cantidad de arteria temporal bradisfigmia taquisfigmia
sístoles en 1 Neonato: 120-140 sobre el hueso (menos de 60 (más de 100
minuto. lpm. temporal en la lpm). lpm).
región externa de
la frente)
Se usa reloj RITMO: Es el Carotideo (En el Edad.
segundero. intervalo entre cada cuello, a lo largo
pulsación. REGULAR: del borde medial
Cuando los intervalos del musculo
son iguales. esternocleidomast
IRREGULAR: Cuando oideo).
los intervalos son
desiguales.
NORMAL: Cuando los
intervalos son
regulares.

Se toma Braquial o Sexo.

con los humeral (En el
dedos surco, entre los
índice y músculos bíceps y
mayor. tríceps, en la fosa
antecubital).
Se usa IGUALDAD: Se refiere Radial (En la Ejercicios.
estetóscopi a la igualdad de todas muñeca del lado
o (apical). las pulsaciones. del dedo pulgar, en
IGUAL: Cuando todas el canal del pulso,
las pulsaciones son de entre los tendones
igual amplitud. braquioradial y el
DESIGUAL: Cuando flexor radial del
todas las pulsaciones carpo).
tienen distinta Se hace en posición
amplitud. supino o
NORMAL: Cuando semifowler.
todas las pulsaciones
tienen normal
amplitud.
Alimentación
El paciente Femoral (Por
debe estar debajo del
relajado y ligamento inguinal,
en reposo. entre la sínfisis del
pubis y de la espina
iliaca
anterosuperior).

TENSIÓN: Se refiere al Popliteo (Por Postura.

grado de comprensión detrás de la rodilla,
que se debe realizar en la fosa poplítea).
para interrumpir el Se hace en la
pasaje de la onda posición decúbito
pulsátil. ventral con la
DURO: Cuando la pierna
presión debe ser semiflexionada, o
fuerte para que en supino con
desaparezca. rodilla flexionada
BLANDO: Cuando ante 30°.
una débil
comprensión,
desaparece el pulso.
NORMAL:
Medianamente duro.
Tibial posterior Aspectos
(En el lado medial emocionales
de cada uno de los
tobillos, por debajo
del maléolo
interno).
AMPLITUD: Es el Pedio (A lo largo Algunos
grado de expulsión de de la parte superior padecimientos
cada onda pulsátil. del pie, entre los
AMPLIO: Cuando la tendones
impulsión es fuerte. extensores de los
PEQUEÑO: Cuando la dedos primero y
impulsión es débil segundo del pie).
(filiforme).
NORMAL:
Medianamente
amplio.
Apical (Se valora
por auscultación,
se coloca un
estetoscopio que
se ubica entre el
cuarto y quinto
 espacio
intercostales, a la
altura de la línea
medioclavicular
izquierda).
Se hace con
posición supina o
semifowler, y del
lado izquierdo.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FRECUENCIA RESPIRATORIA.

TÉCNICA. VALORES CÓMO SE MIDE. ALTERACIONES.

NORMALES.
Se cuenta la Recién nacido (30- Frecuencia: Taquipnea (mayor a
cantidad de 50rpm). taquipnea, eupnea, 20 rpm).
espiraciones o En el niño abdominal. bradipnea, apnea.
inspiraciones por
minuto.
El centro Adulto (12-20 rpm). Secreciones y tos. Eupnea (12-19 rpm).
respiratorio, está En el varón, costal Respiración normal,
situado en el bulbo inferior diafragmática regular y sin esfuerzos.
raquídeo. o torácico abdominal.
En la mujer costal
superior torácico.
El paciente debe Adulto mayor (12- Ritmo: regular, Bradipnea (menor a
estar relajado y en 16 rpm). irregular/ 12 rpm).
reposo. regularmente
irregular/Cheyne-
Stokes.
Procurar que el Uso de músculos Apnea (suspensión
paciente no accesorios. de la respiración por
advierta su segundos).
medició n.
Se usa estetó scopio Ruidos respiratorios: Disnea (dificultad
y cronó metro/reloj. estridores, para respirar).
estertores,
sibilancias,
 burbujeos.
Se hace en la HEMOPTISIS:
posició n supina o Expectoración de
semifowler. sangre procedente del
tracto respiratorio.
HEPIXTASIS:
Hemorragia nasal.
HIPERPNEA: Aumento
de la profundidad
respiratoria.
HIPERVENTILACION.
Aumento de la
frecuencia y
profundidad
respiratoria.

HIPOVENTILACION:
Frecuencia
respiratoria
disminuida y
profundidad
deprimida.
RESPIRACION Profundidad: SIMETRIA: Sincronía Polipnea
ABDOMINAL: La que Superficial (Es de movimientos de (respiración rápida y
se lleva a cabo por cuando la elevación y cada lado del tórax superficial).
los músculos depresión del tórax y
abdominales. abdomen son
mínimas). Profunda, Respiración de
RESPIRACION
COSTAL: Cuando hipo e Kusmaul: Inspiración
intervienen los hiperventilación. profunda , seguida
músculos de espiración
intercostales. Normal igualmente
(Movimientos profunda y pausa.
SIBILANCIA: profundos y Normal en pacientes
Respiración difícil uniformes). cetoacidosis
acompañada de
ruidos de silbido. diabética.

RESIPACION DE
CHEYNE _ STOKES: Respiración de Biot:
El ciclo respiratorio respiraciones
comienza con superficiales durante
respiraciones dos o tres
lentas y respiraciones ,
superficiales, que seguidas de un
aumentan período irregular de
progresivamente apnea.
hasta alcanzar una
profundidad y
frecuencia
anómalas
(hiperventilación).
El patrón se
invierte la
respiración se hace
más lenta,
culminando con
apnea
ORTOPNEA: Posición
. que el paciente
adopta, en forma
pasiva o activa para
mejorar la expansión
pulmonar y por ende
la función respiratoria.

TENSIÓN ARTERIAL.

TÉCNICA VALORES ALTERACIONES. Factores que DEFINICIÓN.

NORMALES. influyen en la
TA:

DIRECTA: Con Recién nacido: Hipotensión: es Edad y sexo, La presión

catéter arterial. 65/41 mmHg. la reducción de herencia, sanguínea es la
presión en la factores tensión ejercida
sangre ambientales por la sangre que
≤ 100/50. (menor (ESTRÉS) y circula sobre las
o igual). alimentación. paredes de los
vasos sanguíneos
Hipertensión: es
el aumento de
presión
sanguínea con
≥ 140/100.
(mayor o igual).

INDIRECTA: Adulto: 120/80 Presión Sistólica:

mmHg. se debe a la
Método contracción de
Palpatorio (se los ventrículos
insufla brazalete (pres. max)
y con los dedos
palpamos el Presión
pulso. Solo para Diastólica: es la
la sistólica). relajación de los
ventrículos
Método (pres.min)
Auscultatorio (se
utiliza brazalete Presión arterial
y estetoscopio media (PAM):
para escuchar los refleja el
ruidos de volumen de
korotkof, que eyección de la
corresponden a sangre como la
la sistólica y elasticidad de las
diastólica). paredes
arteriales.
Perfusión tisular.

Evitar medir la Anciano: 125-

presión en el 134/83-87
brazo donde se mmHg.
encuentra una
intravenosa.

Evitar la
medición 2 veces
en la misma
extremidad.

El paciente debe
reposar 5 min.
antes de la toma
de presión.

Posición
correcta: espalda
recta, brazos
apoyados,
piernas no
cruzadas.

Sin tabaco ni
cafeína en el
sistema por 15
min. No tomar la
presión luego de
una comida
pesada.

SATURACIÓN.

TÉCNICA. VALORES ALTERACIONES.

NORMALES.
Se calcula el Adulto sano: 95 a Hipoxemia: menor a 94 %.
porcentaje de todos 100 % Puede mejorarse la saturació n con
los sitios de unió n oxigenoterapia.
a hemoglobina que
está n ocupados por
oxígeno.
Pacientes Factores que influyen en las
Se usa oxímetro (se fumadores, con alteraciones: niveles de hemoglobina,
coloca en los dedos epoc, problemas circulació n, la actividad y la exposició n
de la mano, pie, respiratorios puede a monó xido de carbono.
ló bulo de la oreja, ser normal 85 %.
frente o alrededor
de las manos de los
neonatos.
Puede medir
también la FC.
 TEMPERATURA.

TÉCNICA. VALORES ALTERACIONES. TIPOS DE FIEBRES.

NORMALES
(NORMOTERMIA).
Es la diferencia Recién nacido (36.6- Hipotermia (menos Mantenida
entre la cantidad de 37.8°C). de 36 °C). (elevación
calor producida Perdida de calor persistente durante
(termogénesis) y la durante exposiciones 24 hs, variando en 1
perdida (Termólisis). prolongadas al frio. o 2°C).
Se mide con Adulto sano (36.5- Intermitente (Picos
termómetro. 37°C). Febrícula (entre 37 y de fiebre
38 °C). intercalados con
niveles de T
normales).
Se puede medir en Adulto mayor (36.6- Remitente (Picos
axila, oído, frente, 37°C). Fiebre (arriba de los febriles y descensos
boca y recto. 38 a 41°C). sin recuperación de
Es un síndrome (conj niveles de T
de signos y/o normales).
síntomas), síntoma es
la hipertermia.
Se recomienda que Bucal: 36°C a 37,5 ◦C Recurrente (Período
durante el tiempo de episodios febriles
asignado a la toma de Timpánica: 37,5C Hipertermia (mayor intercalados con
temperatura se realice a 41°C). Elevación de niveles de T normal,
simultáneamente la Axilar: 35,9 a 37C la temperatura pueden ser
valoración del pulso y corporal superiores a 24 hs).
la respiración. Rectal: 36,5C a 38C
Tipos de termómetros • Termómetro digital • Termómetro digital de oído • Termómetro
infrarrojo (sin contacto) • Termómetro de pistola (sin contacto) • Termómetro de mercurio.
MOVIMIENTO Y EJERCICIO:
Definición: la disciplina que trata del funcionamiento correcto y armónico del aparato musculo
esquelético en coordinación con el sistema nervioso.

Movimiento del profesional ▪ BENEFICIOS ▪ Disminuir riesgos de inmovilidad. ▪ Facilitar el

movimiento corporal de uno. ▪ Evitar lesiones. ▪ Facilitar la ayuda en el movimiento del paciente
sin importar el grado de inmovilidad que este tiene.

COMO LO APLICAMOS ▪ ALINEACION: La buena postura también nos ayuda a tener un mejor
equilibrio. ▪ EQUILIBRIO: Es tener una alineación correcta. ▪ MOVIMIENTO COORDINADO: sistema
nervioso + sistema musculo esquelético + movilidad articular.

LA FORMA CORRECTA ▪ Explicarle al paciente que vamos a movilizarlo y como lo haremos para así
tener cooperación del mismo. ▪ Mantener la buena alineación en todo momento y con los pies
separados. ▪ No elevarse con la punta de los pies, acercarse lo más posible al objeto o al paciente
para evitar malos movimientos o lesiones tanto del profesional como del paciente.

POSICIONES CORPORALES:

Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la
aparición de isquemia en los llamados puntos de presión, debido a la acción de la gravedad y al
propio peso. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. •
Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. • Proporcionar comodidad al paciente.

Se debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias, secas y bien estiradas. • Las zonas de mayor
presión corporal estén protegidas. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con
el plano de la cama.

Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas. •
Férulas. • Ropa limpia para cambiar la cama. • Protectores de protuberancias si fueran necesarios.

Posiciones del paciente encamado no quirúrgicas

• Posición de decúbito dorsal, supino o anatómica: El paciente está acostado

sobre su espalda. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. • El
plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posición utilizada para la exploración del
abdomen, piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres, estancia en
coma, exploraciones, post operatorio.
▪ Decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral. El enfermo se encuentra acostado
sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos
también extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. • Esta posición se
utiliza para las exploraciones de espalda, inconscientes/coma, operados de columna.

▪ Decúbito lateral: El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos
paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, está
ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del
cuerpo. • El eje del cuerpo es paralelo al suelo. Se usa en administración de enemas, higiene.

▪ Sims/ semi prona: Similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior
se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo
lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente. Se usa para drenajes, posición lateral
de seguridad. En enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones,
exploración del recto y para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal.

▪ Fowler o semi fowler: El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las
piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión dorsal. Se usa para problemas
cardiacos, respiratorios.

▪ Trendelburg: Se coloca como en decúbito supino, pero el plano del cuerpo está inclinado
45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. • Se usa
para los pacientes con shock, desmayos, lipotimias, sincopes, hemorragias.

▪ Antitrendelburg: Es la posición contraria a la Tredelburg en la que el plano del cuerpo

está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.
Se usa para hernia de hiato, exploración radiológica.

▪ Roser/ Proetz: Se usa para intubación traqueal, RCP, exploración faríngea.

▪ Litotomía: La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los
estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. • Se usa para el examen manual de
pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada y el parto, exploración ginecológica,
lavado genital, sondaje vesical.

▪ Genupectoral: El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. • Para
colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus
caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. • Sirve para exploraciones rectales.
Ú LCERA POR PRESIÓ N: Las escaras son lesiones del tejido
cutáneo de una zona sometida a constante presión entre dos planos duros donde hay disminución
del oxígeno y nutrientes en esa zona por la compresión/aplastamiento de los vasos sanguíneos. Se
manifiestan en la piel que recubre las partes óseas del cuerpo como los talones, tobillos, caderas y
coxis.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE LAS ÚLCERAS POR DECÚBITO PRESIÓN:

La presión constante en cualquier parte del cuerpo puede disminuir el flujo sanguíneo a los
tejidos. El flujo sanguíneo es esencial para llevar O2 y otros nutrientes a los tejidos. Sin estos
nutrientes esenciales, la piel y los tejidos cercanos se dañan y podrían morir con el tiempo.

La fricción se produce cuando la piel roza contra la ropa o la ropa de cama. Dos superficies se
mueven en dirección opuesta, y más vulnerable es si la piel también está húmeda.

Las aéreas con prominencia ósea son las más frecuentes de aparición de úlceras por presión.

Factores que producen úlceras:

Externos: Humedad, Presión, Inmovilización física, Fricción.

Internos: Prominencias Oseas, Alteraciones de la nutrición (delgadez, anemia, obesidad),

Deshidratación, Edad.

Factores de Riesgo: • Hipoxia (Falta de oxígeno), desnutrición, anemia. • Inmovilidad • Falta de

capacitación sobre las necesidades de higiene y rotación de las personas inmovilizadas.

¿Cómo detectarlas? Enrojecimiento de la piel que empeora con el tiempo. El área forma una
ampolla, luego una llaga abierta.

Según la etapa en la que se encuentre la úlcera:

ETAPA DESCRIPCIÓN CURACIÓN. TRATAMIENTO

ETAPA 1 ERITEMA CUTÁNEO, NO PRESENTA PÉRDIDA
DE LA CONTINUIDAD DE LA PIEL.
ETAPA 2 PÉRDIDA D LA EPIDERMIS,DERMIS O AMBAS.
DÍAS. Es una lesión que va a tener
cambios en la coloración,
temperatura, edema,
sensibilidad, induración. Va a
requerir tratamiento de
prevención: Masaje en zona
afectada con un lubricante
Apósito protector (poliuretano o
hidrocoloide) para proteger las
prominencias oses del roce y
fricción valorándolo todos los
días.Cambio de posiciones
SEMANAS. ÍDEM ETAPA 3.
ETAPA 3 PÉRDIDA COMPLETA DELA EPIDERMIS,
DERMIS, Y DAÑO DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO
QUE PUEDE LLEGAR HASTA LA FASCIA.
ETAPA 4 PÉRDIDA COMPLETA DEL ESPESOR DE LA
PIEL CON DESTRUCCIÓN, NECROSIS Y DAÑO
MUSCULAR, TENDINOSO U ÓSEO.
Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas,
maléolos externos y talones.
MESES. 1. Requiere de manejo
preventivo y aseo de la zona
lesionada con técnica estéril
2. Limpieza con suero fisiológico
aplicando la mínima fuerza
mecánica con una presión de
lavado efectiva para evitar
traumatismo en la herida
(arrastre mecánico)
3. Desbridar con instrumental de
cirugía si es posible para quitar el
tejido desvitalizado
4. Limpiar nuevamente con suero
fisiológico con arrastre mecánico
5. Para evitar que en la lesión se
formen abscesos o se "cierre en
falso" será necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las
tres cuartas partes) las
{cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio
de la cura húmeda.
AÑOS. ÍDEM ETAPA 3.

La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales. Hidratar para evita que la
piel se seque, formando excesivos pliegues, por lo tanto, se debe administrar frecuentemente
líquidos. (Una persona desnutrida, con alteraciones metabólicas u obesidad se ve disminuida la
cicatrización).

Valoración:

1. Estado según su clasificación 2. Localización 3. Aspecto (Exudado, granulación, necrosis, tejido.

Esfacelado, infección) 4. Tamaño 5. Forma 6. Profundidad 7. Signos de infección.

Tratamiento:

1º. Desbridamiento del tejido necrótico. 2º. Limpieza de la herida. 3º. Descripción del estado de
las lesiones. 4º. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera
húmeda y a temperatura corporal. 5º. Prevención y abordaje de la infección bacteriana.

Se valora la piel todos los días. Debe mantenerse limpia, seca e hidratada. Se puede lubricar con
vaselina o alguna crema hipoalergénica realizando masajes aprox. por 15 min. La cama debe estar
limpia, seca y libre de objetos o arrugas que puedan lesionar la piel del enfermo.
Síntomas de infección de la úlcera: Inflamación (eritema, edema, tumor, calor), Dolor, Olor,
Exudado purulento.

HIGIENE:
La secuencia a la hora de realizar el baño es enjabonado, enjuagado y secado. ● Se coloca el
profesional en un lado de la cama y la auxiliar de enfermería del otro lado. ● Se explicará al
paciente, pidiendo siempre su colaboración. Garantizando la seguridad del paciente ● El
enfermero debe lavarse las manos previamente y ponerse guantes de un solo uso, antes de
comenzar con el aseo del paciente y una vez terminado quitárselos. No se asea otro paciente con
los mismos guantes.

Como norma general, al paciente se le sitúa en posición decúbito supino para lavar la parte
anterior del cuerpo, y en decúbito lateral para el lavado de la parte posterior ● Sólo se deja
expuesta la zona del cuerpo a lavar PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ● Se lava cada zona del cuerpo
del paciente una vez, evitando mojar la cama. Seguidamente se secará la parte del cuerpo lavada,
asegurándonos de que no quede húmeda la piel (insistiendo en los pliegues cutáneos (axilas,
ingles, debajo de las mamas, espacios interdigitales, pliegue interglúteo, etc.), ya que de lo
contrario podrían aparecer alteraciones cutáneas. Se aprovecha para dar un masaje en las zonas
sometidas a presión, mejorando así el riego sanguíneo de la piel. ● Se cambiará el agua todas las
veces que sea necesario, mientras dure el proceso del aseo del paciente.

● Terminado el baño del paciente se vestirá al paciente con el pijama o camisón y se procederá a
la realización de la cama. ● En el caso de que el paciente tuviera perfusión intravenosa, en el
momento de colocarle el camisón o pijama, se comenzará por el brazo que tiene la venoclisis,
pasando la manga por el brazo sobre el sistema y hacia el bote del suero. Por el contrario, cuando
se vaya a quitar el camisón, se procederá primero a quitar por el brazo libre.

El lavado se realizará siguiendo el siguiente orden: 1. Afeitado, 2. Ojos, 3. Cara, 4. Cuello y

hombros, 5. Brazos, manos y axilas, 6. Tórax y mamas, 7. Abdomen, 8. Piernas y pies, 9. Espalda y
nalgas, 10. Región genital.

Los ojos se lavarán con suero salino estéril desde el borde nasal al temporal (desde el ángulo
interno hacia el externo), se aplicará a temperatura ambiente. ● Se utilizará una torunda por cada
ojo.

En la higiene bucal se coloca al paciente inconsciente en decúbito lateral sin almohada. Para un
paciente consciente la posición es la fowler. ● Se utilizan torundas impregnadas en solución
antiséptica, si el paciente está intubado, se realizará con una jeringa. Para este tipo de pacientes
los cuidados bucales de deberán realizar cada 2 o 3 horas, para evitar llagas e infecciones.
Lavado de cabeza Se realizará una vez por semana en posición Roser o Proetz excepto en
pacientes con lesiones cervicales, con traqueotomía, con pérdida de líquido cefalorraquídeo.

Higiene de los genitales/perineal Técnica Femenino: Se hace siempre en la dirección de genitales a

región anal y nunca a la inversa para evitar que se arrastren gérmenes de la zona anal hacia la
zona púbica. ● La posición es decúbito supino, en posición ginecológica ● Colocar la cuña. ●
Limpiar con agua y jabón toda la zona púbica e ingle de la mujer de arriba hacia abajo. Técnica
Femenino: ● sostener una torunda, empapada con la solución jabonosa . ● Separar los labios
mayores con dos dedos y limpiar los labios por separado, con movimientos de arriba abajo y con
otra del centro hacia afuera. ● Verter agua jabonosa a chorro sobre la vulva manteniendo los
labios separados. ● Enjuagar de la misma forma, (a chorro). ● Colocar a la paciente en decúbito
lateral izquierdo o derecho y lavar con esponja o gasa la zona perineal: siempre de perineo a ano.
● Secar a la paciente.

Técnica Masculino: ● Poner en posición decúbito supino con las piernas abiertas. ● Poner la cuña
● Enjabonar el pene con movimientos de arriba a abajo; ● descartar la torunda ● el testículo ●
retirar o retraer el prepucio. ● Agarrar una torunda, empapada con la solución jabonosa y limpiar
el glande en forma circular ● Limpiar el resto del pene, bolsa escrotal y ano. Ir descartando las
torundas usadas. ● Enjuagar con abundante agua a chorro ● Secar al paciente.

En un paciente con hemiplejia, es decir, la mitad del cuerpo paralizado, para vestirlo se empezará
siempre por el lado afectado, para quitarle la ropa se comenzará por el lado sano.

La Higiene corporal está dirigida a la Piel

La Higiene es un conjunto de conocimientos y técnicas que se pueden aplicar en actividades

que se realizan para aumentar, conservar la salud y prevenir enfermedades.

Higiene Individual: Conjunto de normas y hábitos encaminados a conservar la salud de la propia

persona. (implica el lavado de manos, el cepillado de los dientes, ducharse, tener una higiene
adecuada para poder hacer nuestras actividades)

Higiene Social: Las normas aplicables a la comunidad, que contribuyen a una salud completa. (Se
refiere a la salud de la higiene de una misma región donde habitan, por ejemplo, sacar la basura a
un determinado horario para evitar que se acumule y que luego genere enfermedades; instalación
de cloacas en barrios, ciudades o instalación de cámaras hervidas que nos permiten la no
contaminación de esas heces o desperdicios que se van a producir tanto en liquido como solidos
que nos puede generar las enfermedades)

En una institución sanitarias, donde el contacto con los enfermos es constante. La higiene es el
punto clave que hay que cuidar hasta el más mínimo detalle. La higiene recae en el profesional de
enfermería, ayudado por otro compañero, auxiliar y/o familiar del paciente.
 El Aseo del Paciente es la limpieza y lavado del cuerpo y mucosas externas para proporcionar
comodidad y bienestar al paciente.

OBJETIVOS DEL ASEO EN PACIENTE HOSPITALARIO 1. Ofrecer buenos hábitos de higiene al

paciente hospitalizado. 2. Mejorar la calidad de vida del enfermo 3. Estimular la circulación
sanguínea. 4. Ayudar al bienestar físico y psíquico del paciente. (Estado de la mente, ejemplo:
cansado) 5. Conservar la integridad de la piel, previniendo de esta forma las lesiones que se
pudieran producir en la piel y mucosas. 6. Reducir el desarrollo bacteriano que favorece la
aparición de infecciones. 7. Eliminar las células muertas y suciedad (la piel sucia de orina o
excrementos corre el riesgo de ulcerarse e infectarse) evitando el mal olor. 8. Disminuir la
temperatura corporal en casos de fiebre. (ejemplo, un baño de agua tibia, eso va hacer que se
disipe el calor corporal)

La higiene en las personas hospitalizadas debe efectuarse minuciosamente para que la piel realice
eficazmente sus funciones de protección, de regulación de la temperatura corporal, de secreción,
de absorción y de sensibilidad.

UNA PIEL SANA ES UNA PIEL LISA (Que no se formen pliegues para no generar una ulcera por
presión (UPP)). INTEGRA (Porque tenemos que observar siempre que no haya lesiones en la piel
(UPP, pequeños cortes, diferentes situaciones donde la piel se vea afectada y no esté integra)) E
HIDRATADA (Tenemos que asegurarnos que el paciente este hidratado).

Debemos tener en cuenta:

• Mantener una temperatura ambiente adecuada (24ºC )

• Para estimular la autonomía y autoestima del paciente se pedirá su colaboración en todo

momento.

• Comprobar que la temperatura del agua del aseo este entre 37º y 40ºC, hay excepciones.

• Evitar corrientes de aire que inciden directamente en el paciente.

• Preparar todo el equipo necesario para el aseo antes de comenzar.

• Aislar al paciente mediante un biombo o una técnica de sabanas, si fuese necesario. (Si hay más
de una persona en la misma habitación hacer ese procedimiento para conservar su pudor del
paciente y quiera colaborar.)

• Los jabones utilizados no deben irritar la piel (PH neutro, como por ej. los jabones en Pan). • El
aseo del paciente se realizará por la mañana, junto con el cambio de ropa de cama, y todas las
veces que sea necesario.

Baño en ducha o en bañera. • Para pacientes que puedan levantarse de la cama y que tienen
autonomía suficiente para realizarlo. (Poder bañarse solos y que no corran peligro) • Al paciente
se debe proporcionar: Jabón líquido, esponja, cepillo dental, dentífrico, vaso, peine, tijeras y
colonia. Una toalla para el cuello y otra para la cara. Camisón o pijama, bata y zapatillas/pantuflas.

Baño en la cama. Para pacientes que deben permanecer en cama. Es conveniente que lo realicen
dos personas (profesional de enfermería, auxiliar de enfermería y/o familiar, normalmente), para
aumentar la seguridad del paciente (por la rotación que se hace, si se está solo, ayudarse con las
barandas de la cama) y disminuir el tiempo empleado. Se debe tener preparado para el Aseo: •
Jabón • Esponja o esponja jabonosa • Palangana con agua caliente 37 y 40°C • Equipo de aseo
bucal • Peine y cepillo • Tijeras de punta roma • Colonia • Loción hidratante, Dos toallas grandes,
o mantas de baño. Una toalla pequeña. - Salea hospitalaria (son elementos protectores: hule,
sabana pequeña y manta de baño). Favorece los determinados movimientos cuando el paciente
no tiene movilidad propia. Ej. Si un paciente que usa pañal se pasa el hule evita que se moje las
sabanas. Protección de la ropa de cama. Ropa para el Paciente: - Camisón o pijama - Bata -
Zapatillas Ropa para la cama: - Sabana bajanera (S. abajo) - Sabana encimera (S. arriba) - Sabana
entremetida (Si se precisa) - Colcha - Almohadón Bolsa para la ropa sucia (Lo que se saca de la
cama que está sucia, destinada a su lavado)

El aseo completo debe ser: • Lavado de pies (DIARIO). • Lavado de cabellos (UNA VEZ A LA
SEMANA). • Baño de limpieza (QUE SEA DIARIO EN LA BAÑERA, DUCHA O CAMA).

TENDIDO DE CAMA!

Objetivos: • Proporcionar un ambiente limpio y cómodo para que el usuario duerma, descanse y
se recupere. • Disponer de manera apropiada de la ropa sucia y evitar la contaminación cruzada. •
Fomentar hábitos higiénicos en el paciente. • Colocar correctamente a los usuarios ayudando a
obtener una posición tanto en lo físico como en lo emocional. Precauciones antes de hacer el
tendido • Comprobar la identidad del paciente • El carro de la ropa no debe entrar en la
habitación quedándose en la puerta • Al manipular ropa de cama no ponerla en contacto con el
piso • Al doblar la ropa de cama, hacerlo hacia adentro para evitar que ponga en contacto con el
uniforme. • Tener en cuenta posibles alergias a utensilios y materiales a utilizar.

Materiales • 2 sabanas • 1 frazada • 1 cubrecama • 1 almohada • 1 sobre funda • 1 sabana clínica

o movible • 1 ahulado o hule • 1 toalla • Tanico o carro para la ropa sucia • Guantes no estériles, si
es preciso. • Cubre bocas.

TIPOS DE CAMA:

CAMA CERRADA: Utilizada cuando no hay paciente ocupando la cama.

CAMA ABIERTA: Se utiliza en pacientes ambulatorios.

CAMA OCUPADA: Se utiliza en pacientes encamados.

CAMA QUIRÚRGICA: Se utiliza cuando el paciente está en procedimiento quirúrgico.

PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD:

Salud: Completo estado de bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad. La
salud óptima de cada persona es el mejor estado de bienestar posible que posee.

Enfermedad: Alteración del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo con causa
generalmente conocida, con signos y síntomas como manifestaciones clínicas y una evolución
generalmente previsible.

Holismo: La salud de un individuo debe considerarse en términos de funcionamiento total, no es

posible separar los componentes físicos, sociales y emocionales de su salud. Vemos al ser humano
como un todo. En el ámbito de enfermería los cuidados que ofrecemos son de manera
individualizada y de forma holística. No solo tenemos en cuenta la enfermedad que está afectando
al paciente sino también su estado de salud mental y su entorno social.
Necesidades Básicas del Ser Humano (Teoría de Maslow)

Tienen orden de jerarquía, no se pueden satisfacer las necesidades superiores si no se satisfacen

las más básicas. ➔ Las necesidades insatisfechas generan conductas (y mecanismos de defensa
ante el “fracaso”).

Las 5 necesidades de la pirámide de Maslow: Autorrealización, de estimación, de amor, de

protección, fisiológicas.

El individuo debe adaptarse a los cambios internos como externos. Satisfacer necesidades básicas
y conservar el equilibrio: homeostasis fisiológica, ambiental y psicosocial.
Qué significa que un hombre es un ser biopsicosocial? El hombre está regido por una
triada: factor biológico, el psicológico (pensamientos, emociones y conductas) así como
los factores sociales.

VIRGINIA HENDERSON:

Las 14 Necesidades de Virginia Henderson “La función de la Enfermera es ayudar al individuo sano
o enfermo en la realización de aquellas actividades que él realizaría si tuviera la fuerza, la voluntad
y el conocimiento necesario para hacerlo y lo hace facilitando la independencia del individuo.”

Necesidades: Respirar, alimentarse e hidratarse, moverse y conservar buena postura,

eliminar, dormir y reposar, vestirse y desvestirse, mantener la temperatura corporal, estar
limpio y mantener los tegumentos, evitar los peligros, comunicarse con sus semejantes,
actuar de acuerdo con sus creencias y valores, preocuparse de su propia realización,
recrearse, aprender.

Modelo de vida de Nancy Roper

Nos habla de la vida, la enfermedad y el estilo de vida de la persona, de cómo puede realizar las 12
actividades que ella considera vitales.

Su teoría se basa en: ● Actividades vitales. ● Ciclo Vital (prenatal, primera infancia, niñez,
adolescencia, edad adulta y vejez.) ● Continuum dependencia/independencia. ● Factores que
influyen en las actividades vitales (físicos, psicológicos, socioculturales, ambientales,
politicoeconómicos). ● Individualidad vital.

Las 12 Actividades Vitales de Nancy Roper ● Mantenimiento de un entorno seguro. ●

Comunicación. ● Respiración. ● Comida y bebida. ● Eliminación. ● Limpieza y arreglo personal. ●
Control de la temperatura corporal. ● Movilización. ● Trabajo y diversión. ● Expresión de la
sexualidad. ● Sueño. ● Agonía y muerte.

Postulados 1. Todo ser humano tiende hacia la independencia y la desea. 2. El individuo forma un
todo caracterizado por sus necesidades fundamentales. 3. Cuando una necesidad permanece
insatisfecha: el individuo no está completo, entero ni es independiente.

● Enfermería satisface las necesidades del paciente, generando una dependencia. La misma puede
ser temporal, permanente, parcial o total. ● Si el paciente puede colaborar en algo, debemos
favorecer y respetar su autonomía. ● La dependencia crea insatisfacción personal por un
sentimiento de inutilidad y desesperanza. ● Puede existir insatisfacción en personas
independientes que, por ejemplo, no se sientan autorrealizadas.

COMUNICACIÓN SEGÚN ROPER: El ser humano es un ente social y en todo su quehacer diario
implica la necesidad de comunicación verbal o facial, donde se transmitan emociones. La
comunicación se da también a través del tacto a pesar de ser muy sútil, pero igual es una forma de
comunicarse.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. Según Colliere es un conjunto de un proceso de discernimiento de

necesidades sanitarias imprescindibles a la vida de una persona o de un grupo; es una
interrogación, un diagnóstico, respecto a las necesidades vitales sean de orden biológico, afectivo,
social o económico; y la acción que se debe emprender para responderles.

Cuidados básicos: reaccionados con las funciones de mantenimiento de la continuidad de la vida.

Ejemplos: Higiene y confort. Alimentación. Administración de fármacos.

Cuidados de reparación: relacionados con la necesidad de subsanar lo que obstaculiza la vida.

Ejemplos: cuando tenemos un paciente con una fractura de cadera, vamos hacer las curaciones
posibles, la rehabilitación, etc. para que el paciente pueda recuperar la movilidad lo mejor posible
y que su calidad de vida sea la que tenía antes.

PRINCIPALES FUNCIONES DELPERSONAL DE ENFERMERÍA: Promoción de la salud, prevención de

enfermedades, Investigación, atención a los pacientes, fomentar un entorno seguro, formación.
SIGLO XIX: Se caracterizo en el área de la salud por la necesidad de mejorar a salubridad y
controlar las enfermedades infecciosas, lo que ayuda a comprender la importancia en el
medioambiente y la naturaleza expresada por Florence Nightingale. No había sistema de cloacas,
la higiene era deficiente, solo la burguesía tenía acceso a la higiene y al aseo correspondiente. Esto
dio el lugar adecuado a la propagación de enfermedades.

SIGLO XX: Durante las décadas del 30’ y 40’ Virginia Henderson desarrolla una propuesta con el
objetivo de definir la función de la enfermera. En esta etapa la salud era definida como la ausencia
de la enfermedad. El cuidado por lo tanto se oriento hacia la resolución de problemas, deficiencia.
En la segunda mitad del siglo el concepto se amplia, el cuidado se da a partir de la necesidad de
ayuda considerando las percepciones e integridad de las personas. En los 60’ surge en estados
unidos la preocupación por construir modelos de enfermera y por desarrollar un método a partir
de “proceso de enfermería” En los años 80’ surge con más intensidad la preocupación por la
identificación de la enfermería y se diseñan perfiles que tipifican las destrezas profesionales. En
los años 90’ el movimiento de reflexión sobre la conceptualización en enfermería se propone
precisar cuál es el objetivo o razón social de la enfermería identificando el cuidado como la función
histórica de los profesionales de enfermería.
DOROTHEA OREM:

CUIDADOS CULTURALES: TEORÍA DE LADIVERSIDAD Y LAUNIVERSALIDAD: MADELEINE

LEININGER!
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN!

MÉTODOS DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Métodos antropométricos: Se usan mediciones de las dimensiones físicas y composición del

cuerpo.

Métodos Bioquímicos: Incluyen la medición de un nutriente o sus metabolitos en sangre, heces u

orina o medición de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relación
con el estado nutricional.

Métodos Clínicos: Para obtener los signos y síntomas asociados a la malnutrición. Los síntomas y
signos son con frecuencia no específicos y se desarrollan solamente en un estado avanzado de la
depleción nutricional.

Métodos Dietéticos: Incluyen encuestas para medir la cantidad de alimentos consumidos durante
uno o varios días o la evaluación de los patrones de alimentación durante varios meses previos.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoración del estado nutricional de una persona o de un grupo de población debe hacerse
desde una múltiple perspectiva: dietética, antropométrica, bioquímica, inmunológica y clínica.

Objetivos ● Determinar estado nutricional y decidir su adecuación, detectando y cuantificando

alteraciones estructurales (antropométricas) y/o funcionales (metabólicas) ● Permitir una
orientación etiológica en caso de alteraciones ● Pesquisar pacientes en riesgo nutricional que
requieren apoyo especializado (lo más importante).
SONDA NASOGÁSTRICA DEFINICIÓN: Técnica consistente en la introducción de un tubo/sonda
flexible (silicona, poliuretano o Teflón) en el estómago (cavidad gástrica) del paciente a través de
las fosas nasales (Sonda nasogástrica) o a través de la boca (Sonda orogástrica).

OBJETIVOS: ❏ Administrar alimentación enteral como vía alternativa a la alimentación. ❏

Administrar medicación cuando la vía oral no es posible. ❏ Prevenir aspiraciones en pacientes con
alteración del nivel de conciencia. ❏ Realizar la descompresión gástrica post-operatoria. ❏
Realizar lavado gástrico en caso de intoxicaciones. ❏ Aspirar el contenido gástrico con fines
diagnósticos y terapéuticos.

SONDA NASOGÁSTRICA INDICACIONES: ➢ Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de

paresia gástrica, íleo, etc. ➢ Alimentación enteral o lavados gástricos. ➢ Estudio y/o eliminación
del contenido gástrico (tóxicos, etc.) ➢ Prevención de broncoaspiración en enfermos con bajo
nivel de conciencia o problemas de deglución. ➢ Diagnóstico y seguimiento de la hemorragia
digestiva alta. CONTRAINDICACIONES: ➢ Obstrucción rinofaríngea o esofágica. ➢ Anomalías
incontrolables de la coagulación. ➢ Presencia de vómitos persistentes. ➢ Hemorragia
gastrointestinal aguda. ➢ Traumatismo máxilo-facial severo y/o sospecha de fractura de la base
del cráneo. ➢ Sospecha o evidencia de perforación esofágica. ➢ La presencia de varices
esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien
su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE: ➢ Verificar la correcta identificación del paciente. ➢ Lavado de

mano ➢ Preservar la intimidad del paciente. ➢ Informar al paciente y a su familia del
procedimiento a Realizar y los motivos y objetivos del mismo, aclararles las Dudas que puedan
presentar. ➢ Solicitar la colaboración del paciente. ➢ Mantener una buena iluminación de la
habitación. ➢ Ayudar al paciente a colocarse en posición adecuada y Cómoda para llevar a cabo el
procedimiento, posición Fowler (semisentado) siempre que no esté contraindicado. ➢ Colocar
toalla o paño sobre el tórax del paciente.

PROCEDIMIENTO: 1. Examinar la mucosa bucal y orificios nasales. 2. Elegir orificio nasal con mayor
permeabilidad. 3. Retirar prótesis dentales (si las hay). 4. Comprobar que las sonda no presenta
defectos y es permeble. 5. Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la
nariz al lóbulo de la oreja y al apófisis xifoide. Marcar la distancia con un rotulador (suele ser entre
unos 45-55cm). 6. Aplicar lubricante hidrosoluble en el orificio nasal por el que vayamos a
introducir la sonda y lubricar bien el extremo de la misma, unos 15-20cm con una gasa y
lubricante. 7. Con la cabeza hiperextendida (hacia atrás) introducir la sonda a través de la fosa
nasal.

PACIENTE CONSCIENTE: ➢ Facilitaremos el procedimiento, solicitándole al paciente que beba

pequeños sorbos de agua, si no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir
durante la técnica. En el momento de la deglución introducir la sonda hacia el esófago. ➢
Avanzaremos de 5 a 10cm en cada deglución hasta llegar a la señal prefijada. Si se encuentra
alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o presenta cianosis, interrumpiremos la maniobra y
retiraremos la sonda.

PACIENTE INCONSCIENTE: ➢ Continuaremos introduciendo la sonda hasta la marca realizada con

el rotulador. ➢ Inspeccionamos la faringe, para comprobar que la sonda no esté enrollada. ➢
Comprobaremos la correcta colocación de la sonda. (si ésta se ha desplazado de su sitio de
implantación).

VERIFICACIÓN: ➢ Auscultar sobre el estómago mientras se inyectan 60 cc de aire por la sonda,

para asegurarse de la posición intragástrica por el sonido de borboteo característico. ➢ Aspirar el
contenido gástrico una vez confirmada la posición.

Fijar la sonda del paciente e identificar con: ● Cinta adhesiva y esparadrapo ● Fecha de instalacion,
Calibre de la sonda y nombre de quien instalo. ● Limpiar y dejar cómodo al paciente.

OBSERVACIONES ➢ Si en el momento, de la introducción de la sonda el paciente presentara

cianosis, crisis tusígena o laringoespasmo. ➢ Si durante el procedimiento el paciente tiene
náuseas y vómitos y no avanza la sonda, puede que exista un acodamiento o que la sonda esté
doblada en la boca o garganta.

COMPLICACIONES: ➢ Broncoaspiración. ➢ Lesiones en mucosa oral o faríngea. ➢ Atelectasia e

infecciones respiratorias. ➢ Estomatitis y parotiditis. ➢ Hemorragia gástrica. ➢ Erosión nasal. ➢
Otitis media. ➢ Arcadas o vómitos incoercibles.

CUIDADOS GENERALES: 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de

posición. 2. Observar y anotar características del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida
de líquidos a través de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de
aspiración empleado. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad
bucal (enjuagues orales). 7. Limpieza de los orificios nasales y cambio de fijación tantas veces
como sea necesario. Mínimo una vez al día, para evitar úlcera por presión. 8. Cambiar el punto de
apoyo de la sonda diariamente, que se consigue retirando de 5 a 7 cm. la sonda y volviéndola a
introducir. 9. Esta maniobra no debe realizarse cuando esté contraindicada la movilización de la
misma. 10. Cambiar la sonda como mínimo cada ocho días, y a ser posible colocarla cada vez por
un orificio nasal diferente. 11. Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre
de la comida y la bebida las bacterias se acumulan en la cavidad oral y faringe, con el consiguiente
riesgo de infección. 12. También es preciso lubricar los labios con vaselina con el fin de evitar la
sequedad bucal.

CRITERIOS PARA EL RETIRO DE LA SONDA: 1. Cuando se haya resuelto la patología por la que se
indicó la colocación de la sonda nasogástrica. 2. Cuando exista una complicación secundaria a la
colocación o permanencia de la sonda.

RETIRO DE LA SONDA: 1. Lavarse las manos y colocarse guantes. 2. Colocar al paciente en posición
de fowler. 3. Pinza o tapar la sonda. 4. Retirar el esparadrapo o adhesivo. 5. Solicitar al paciente
que haga una inspiración profunda y una espiración lenta. 6. Retirar la sonda suavemente, con un
movimiento continuo y moderadamente rápido. 7. Efectuar la higiene de las fosas nasales y boca.
8. Dejar como al paciente.

Colocación de Sonda Nasogástrica: Materiales a usar: guantes médicos desechables, linterna

pequeña, sonda nasogástrica de 16 Fr, marcador permanente, lubricante a base de agua,
anestésico para la garganta en aerosol (opcional), jeringa, esparadrapo, un vaso de agua con una
pajilla, papel indicador de pH, estetóscopio.

ELIMINACIÓN URINARIA:
Para que el cuerpo del hombre conserve su funcionamiento debe de eliminar los desechos. La
mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se excretan por la orina.

► RIÑONES: están situados en la parte posterior de la cavidad abdominal detrás del peritoneo y
debajo del diafragma a ambos lados de la columna vertébral la sangre llega a los riñones por la
arteria renal y es filtrada en el glomérulo de las nefronas. El líquido filtrado contiene agua,
electrolitos y glucosa.

► LOS URETERES: Son tubos musculares estrechos y largos que cumplen la función de transportar
la orina de los riñones a la vejiga.

► LA VEJIGA: tiene como función alejar la orina en tanto se elimina. Esta puede contener de 300
a 500ml de orina en un adulto.

► LA URETRA: Es un tubo el cual transporta la orina de la vejiga a su punto de salida del cuerpo.
Su anatomía y función es diferente según el sexo.

MICCIÓN ⇨ Es el acto de orinar y se controla en forma voluntaria ⇨ Cuando se acumula

suficiente orina se envían impulsos a la medula espinal y de ahí al cerebro ⇨ Se contrae el musculo
de la pared vesical y se relaja el esfínter interno, permitiendo que la orina pase hacia la uretra ⇨
Proceso de vaciado de la vejiga ⇨ Puede contener de 250ml a 400ml de orina. En el niño 50 a
200ml ⇨ Los adultos eliminan cada día aprox 1.5 lts de orina, según el consumo de líquidos y
alimentos (800 – 1500 cc o ml) ⇨ El volumen de la orina formado por la noche es aprox la mitad
del formado durante el día.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MICCIÓN ✔ CRECIMIENTO Y DESSARROLLO ✔ TONO MUSCULAR

✔ LA FIEBRE AFECTA A LA PRODUCCION DE ORINA ✔ FACTORES SOCIOCULTURALES ✔
FACTOIRES PSICOLOGICOS.

VALORACIÓN DE LA ORINA:

► COLOR: el color de la orina normal oscila entre pálido claro normal dependiendo de su
concentración ► TRANSPARENCIA: la orina normal recién emitida es transparente ► OLOR: la
orina tiene olor característicos amoniaco. Cuando más concentrado es la orina, más intenso es el
olor. La orina estancada huele genera olor amoniacal ► ESPUMA: la orina normal agitada
levemente produce cierta cantidad de espuma ► VOLUMEN: Depende de la cant de agua
excretada por los riñones ► La diuresis normal de un adulto es promedio de 1500ml de 24hs
► PESO O DENSIDAD: relación que guarda los solutos y solventes de la orina. Valores 1,012 a
1,030.

ORINA: Es un líquido orgánico excretado por el riñón ► Características: líquido ácido de color
amarilla, aspecto transparente y claro. Olor característico (sui generis) ► Composición: agua

(90%), urea (2“% componente más importante) acido úrico, fosfatos, amilasa, adrenalina,
noradrenalina, calcio, cobre, plomo, fosforo, creatinina, proteínas, sales minerales, urobilina.
 COLORES DE LA ORINA ► SIN COLOR: estaba bebiendo demasiado agua ► PAJIZO: Estas
saludable ► AMARILLO CLARO: estas normal ► AMARILLO OSCURO: Estas normal, pero bebe más
agua ► AMBAR O MIEL: no estás bebiendo suficiente agua ► CAFÉ: podría tener una enfermedad
hepática o estar deshidratado ► ROSADO O ROJIZO: podría tener un problema hepático o en el
conducto bilar ► AZUL O VERDE: podría ser una rara enfermedad genética o una bacteria
infecciosa ► ESPUMOSA: podría indicar exceso de proteínas en tu dieta o un problema renal.

ALTERACIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE ORINA ► POLIURIA: diuresis mayor a 2500ml de orina en

24hs. Puede deberse a polidipsia o a enfermedades ► ANURIA: diuresis de menos de 100cc al día
o la ausencia de orina ► OLIGURIA diuresis de menos de 500ml y de más de 100ml de orina en
24hs ► PROTEINURIA: presencia de proteínas en la orina ► DIURESIS secreción de orina por el
riñón ► HEMATURIA: presencia de sangre en la orina ► PIURIA: presencia de pus en la orina,
color amarillo-blanquecino ► COLURIA: presencia de pigmentos biliares en la orina. Color café-
rojizo (té) ► GLUCOSURIA: presencia de glucosa en la orina, aparece sobre todo en la diabetes
mellitus ► POLIAQUIURIA. Micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños.

ALTERACIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE ORINA ► NICTURIA: emisión de orina más abundante o

frecuente por la noche que durante el día ► RETENCION URINARIA a orina se acumula y la vejiga
se distiende en exceso (globo vesical) ► VEJIGA NEUROGENICA: existe una alteración neurológica
que impide que la per perciba su vejiga llena ► EUNERESIS. Micción nocturna, involuntaria,
después de los 3 años de edad ► INCONTINENCIA URINARIA. Imposibilidad de controlar la
emisión de orina, caracterizada por pequeñas emisiones involuntarias ante un esfuerzo (TOSER,
REIR, GYM) ► DISURIA. Dificultad o dolor al miccionar ► URGENCIA MICCIONAL. Deseo de orinar
en forma inmediata, sin tener la vejiga llena ► TENESMO VESICAL Sensación y necesidad de
miccionar sin orinar.

VALORACIÓN ► Al valorar le eliminación urinaria de px, la enfermera necesita conocer su patrón

usual de micción y cualquiera normalidad que padezco al momento de ingresar.

► La enfermera debe considerar el estado mental del paciente ► Además de conocer la

naturaleza de los problemas de salud del paciente. Y los planes diagnósticos y terapéuticos.

OBSERVACIONES SUBJETIVAS Los pacientes suelen estar muy angustiados y quizá sea necesario
alentarlos para que se expresen. El enfermo puede manifestar sensaciones de dolor con la micción
o alteraciones de su patrón normal o por el contrario dificultades para orinar y cambios en el
volumen.

OBSERVACIONES OBJETIVAS La enfermera debe estar pendiente de las manifestaciones de los

problemas generales.

PRIORIDADES DE LA ACCIÓN DE ENFERMERÍA * Vigilancia en busca de signos de retención urinaria

* Establecer el diagnóstico temprano * Un paciente nunca debe permanecer con la vejiga
distendida su acumulación constituye un peligro para la vida del paciente.
 OBJETIVOS DE LA ACCIÓN DE ENFERMERÍA ✔ Conservar la eliminación urinaria normal ✔
Restablecer un patrón de micción normal ✔ Facilitar la eliminación de la orina ✔ Ayudar a reducir
el trabajo de los riñones ✔ Usar medidas para reducir los efectos del deterioro de la función
urinaria ✔ Los enfermos encamados deben utilizar un cómodo una chata o papagayo para orinar
✔ La enfermera debe procurarles intimidad ✔ El paciente debe recibir toda la ayuda necesaria ✔
Los enfermos encamados deben utilizar un cómodo una chata o papagayo para orinar ✔ La
enfermera debe procurarles intimidad ✔ El paciente debe recibir toda la ayuda necesaria.

COLOCACIÓN Y RETIRO DE CHAS / PAPAGAYO ► Colocación de elemento para facilitar la

evacuación intestinal o vesical del Paciente encamado ► Objetivo Facilitar la evacuación
Comodidad Protección.

ELIMININACIÓN INTESTINAL

Se define como la necesidad que tiene el organismo de la expulsión o eliminación de los desechos
del producto de la digestión, la cual es esencial para la salud.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DEFECACIÓN ► INTIMIDAD: la falta de intimidad impide a veces

la defecación, aunque haya gran necesidad de hacerlo. Los olores y los sonidos que se producen al
defecar resultan embarazosos ► HABITOS PERSONALES: muchas personas defecan de forma
rutinaria después del desayuno. Es más fácil defecar cuando se está relajado que cuando se está
tenso ► DIETA: debe ser equilibrada y contener fibras ► LIQUIDOS: las heces contienen agua. La
consistencia de las mismas depende de la cantidad de agua que absorbe el intestino grueso. Las
heces se endurecen y secan cuando el intestino grueso absorbe grandes cantidades de agua o
cuando la ingesta de líquidos es escasa. Las heces duras y secas se mueven lentamente por el
intestino, pudiendo parecer estreñimiento. Beber de 6 a 8 vasos del agua al día se fomenta la
defecación normal. Las bebidas calientes (café, té sidra) aumentan los peristaltismos.
► ACTIVIDAD: la actividad y el ejercicio mantienen el tono muscular y estimulan los
peristaltismos. ► MEDICAMENTOS: algunos medicamentos pueden evitar el estreñimiento y
controlar la diarrea, tanto que otros pueden genéralos. ► ENVEJECIMIENTO ralentiza el tránsito
de las heces por el intestino, lo cual provoca estreñimiento, en algunos casos los cambios que
produce el envejecimiento provocan la pérdida de control de la defecación (INCONTINENCIA
FECAL) ► PROBLEMAS HABITUALES: las enfermedades, lesiones y los factores relacionados.
Estreñimiento: es el tránsito de las heces duras y secas ► IMPACTACIÓN FECAL: es la retención y
acumulación prolongada de las heces en el recto con lo que las heces se endurecen.

TRASTORNOS MAS COMUNES EN LA ELIMINACIÓN FECAL: ESTREÑIMIENTO, FECALOMA /

IMPACTACIÓN FECAL, DIARREA, FLATULENCIA, INCONTINECIA FECAL.

ESTREÑIMIENTO Menos de 3 defecaciones a la semana. Esto implica la eliminación de heces duras

y secas o la ausencia de eliminación de heces.
CAUSAS Hábitos intestinales irregulares, Abuso de laxantes o enemas, Aumento de estrés
psicológico, Insuficiente ingestión de liquido, Ejercicio insuficiente, Edad, Proceso de
enfermedad,Trastornos emocionales, como la depresión o la confusión mental, Falta de intimidad,
Fármacos como los opiáceos o sales.

FECALOMAS: Más o colección de heces endurecidas o parecidas al cemento en los pliegues del
recto. Los fecalomas resultan de la retención prolongada y la acumulación de material fecal.

► Consecuencias: En algunas situaciones graves, las heces se acumulan y se extienden hacia

arriba al interior del colon sigmoideo, o más arriba de éste. ► Detección: ∙ Se reconocen por el
paso de líquido fecal filtrado (diarrea) y por heces anormales. La porción liquida de las heces se
filtra hacia afuera y alrededor de la masa fecaloidea.

Los fecalomas se pueden valorar por el examen digital del recto, durante el cual la masa
endurecida se puede palpar a menudo.

DIARREAS Se refiere a paso de las heces y al aumento de la frecuencia de las defecaciones.

► Causas para el desarrollo de la diarrea ✔ Infección intestinal (ENTERITIS) ✔ Aumento del

estrés ✔ Transgresiones dietéticas ✔ Abuso de catárticos ✔ Medicaciones ✔ Otras
enfermedades.

INCONTINENCIA FECAL Perdida de la capacidad voluntaria para controlar las descargas fecales y
gaseosas a través del esfínter.

► Características ∙ Puede ocurrir en momentos específicos, como después de las comidas, o

irregularmente. La incontinencia fecal se asocia generalmente con el funcionamiento deteriorado
del esfínter anal o sus nervios, como en algunas enfermedades neuromusculares, traumas de la
medula espinal y tumores en el musculo externo del esfínter anal. La incontinencia fecal es un
problema de angustia que puede conducir a la larga al aislamiento social.

LA FLATULENCIA ► Presencia de cantidades excesivas de gases (flato) en los intestinos que lleva
al ensanchamiento y dilatación de los intestinos (distensión intestinal). Flatulencia que lleva a la
distención intestinal.

ENEMA EVACUANTE: Es el procedimiento de introducir líquidos en el recto y el colon a través de

ano. Los enemas pueden llevarse a cabo por razones médicas o de higiene, con fines diagnósticos,
o como parte de terapias alternativas o tradicionales

► Su objetivo Es lograr, por medio de sustancias que se introducen y promover la defecación,

pasar medio de contraste y como tratamiento o limpieza de la porción terminal del colon.

► Objetivos: ✔ Estimular el peristaltismo y eliminar las heces y el falto ✔ Ablandar las heces y
lubricar el recto y el colon ✔ Limpiar el recto y el colon para prepararlos par un examen ✔
Eliminar las heces antes de un acto quirúrgico o de un parto ✔ Reducir la temperatura corporal ✔
Aliviar en problema especifico con la administración de medicación por vía rectal.
 MATERIAL Y EQUIPO ✔ Sistema irrigador y/o bolsa para enema desechable ✔ La bolsa
desechable es más apropiada por ser practica en su uso ✔ Sonda rectal pre lubricada ✔ Solución
para administrar ✔ Guantes desechables ✔ Lubricante hidrosoluble ✔ Soporte para la solución
(pentapié) ✔ Cómodo (papel higiénico) ✔ Pinzas de clamp en caso necesario ✔ Bolsa para
desechos.

PROCEDIMIENTO ✔ Verificar la indicación médica en el expte clínico ✔ Verificar la indicación del

paciente ✔ Llamarle por su nombre ✔ Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente
✔ Lavarse las manos ✔ Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento,
respetando al máximo su intimidad ✔ Preparar y tener dispuesto el material ✔ Colocar el equipo
irrigador y/o bolsa con la solución a administrar, previam tibia a temp corporal en el soporte
(pentepie) a una altura máxima de 50cm sobre el nivel del paciente ✔ Conectar la sonda al
extremo del tubo transportador del irrigador o bolsa ✔ Lubricar la punta de la sonda ✔ Extraer el
aire del sist del equipo para irrigar y de la sonda ✔ Pinzar el sistema para evitar que la solución
siga saliendo ✔ Colocar al paciente en posición Simns ✔ Decúbito lateral izquierdo con la
extremidad inferior derecha flexionada, si no está contraindicado ✔ Descubrí solam la región ✔
Colocarse los guantes ✔ Separar con una mano los glúteos para visualizar el orificio anal-, con la
otra mano introducir suavem e extremo distal de la sonda rectal, unos 10cm aprox ✔ Despinzar el
sistema y dejar para lentamemte la solución al paciente, de tal manera que éste lo tolere sin
molestias ✔ Terminar de administrar la cantidad de solución indicada ✔ Pinzar el sist y retirar
suavemente la snda ✔ Colocar al paciente en decúbito lateral derecho ✔ Motivar al paciente para
que retenga la solución de 5 a 10 min ✔ Colocar el cómodo al paciente y/o ayudarlo a que evacue
en el sanitario el enema y las heces fecales ✔ Aseas al paciente o proporcionarle los medios
(papel sanitario) para que él, si esta en condiciones, se lo realice solo ✔ Registrar en el expte
clínico el procedimiento realizado, la cantidad de solución administrada y si se cumplió el objetivo
para el cual fue administrada ✔ Asimismo, incluir la fecha, hora, características de la eliminación e
incidencias durante el procedimiento ✔ Existen algunos enemas en presentaciones fáciles de
administrar.

RECOGIDA DE DATOS ► En la historia se debe incluir: Pauta normal de eliminación intestinal y

urinaria, hábitos, uso de laxantes o diuréticos, características de las heces y características de la
orina, hábitos, estado emocional, fármacos dolor o molestias, problemas y actuaciones para
resolverlo, incontinencia, retención.

EXAMEN FISICO-COMPORTAMENTAL Y OBSERVACION EL ENTORNO: ► Abdomen: ver el contorno

y la forma abdominal para valorar una posible distensión abdominal ► Recto y ano: irritación,
cicatrices, inflamación, fisuras, hemorroides, prolapso.

ACTIVIDADES PARA MENTENER LA INDEPENDENCIA ⇨ Enseñar a conocer los alimentos que

favorecen eliminación, técnicas de relajación y ejercicios físicos ⇨ Enseñar la importancia de
mantener un habito regular. Importancia de realizar una higiene adecuada para evitar infecciones
⇨ Mantener los hábitos de defecación normales.
 PACIENTES QUE DEBEN GUARDAR CAMA: ► En posición de FOWLER, coloque una pequeña
almohada o una toalla en el hueco de la espalda para mejorar el apoyo y la comodidad física, y
haga que el paciente flexione las caderas y las rodillas, procurando que adopte una posición
sentada en la cuña.

RELAJACIÓN ⇨ Garantice la intimidad del paciente ⇨ De al paciente tiempo para orinar ⇨

Proporcione estímulos sensoriales que puedan ayudad al paciente a relajarse ⇨ Alivie toda
molestia física y emocional para reducir la tensión muscular, y anime a la concentración mental
que pueda ser necesaria para la defecación.

► El objetivo de los cuidados de enfermería ⇨ Prevenir el estreñimiento y su recurrencia ⇨

Prevenir el desequilibrio del líquido y electrolitos ⇨ Prevenir la excoriación de la piel perianal en
pacientes ⇨ Reducir o prevenir la flatulencia en pacientes.