Ministerio Oficina de

Secretaría
De Transportes Atención al Ciudadano
General
y Comunicaciones y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES

SOLICITUD

Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE TRANSPORTE TERRESTRE

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

TRANSPORTES LOS ARRIEROS S.A.C.

DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )

CALLE TRES MZ. E LT. 7 URB. IND. STA. RAQUEL II ETAPA

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

ATE LIMA LIMA

D.N.I. *C.E. **C.I. Nº de RUC

2 0 1 1 2 8 0 9 5 1 2
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

348-0404 994 072 241 renzog@arrieros.com.pe

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)

DESCRIPCIÓN

Solicitud de canje de Certificado de Habilitación Vehicular por cambio de características de las unidades A3W-992,
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D5G-971 y D5G-991, habilitadas para Transporte Terrestre de Mercancías en General 150018CNG.
III. DETALLE DE LA SOLICITUD

DESCRIPCIÓN

Sirva la presente para expresar nuestro más cordial saludo y solicitar el canje de Certificado de Habilitación Vehicular
de nuestras unidades, habilitadas en nuestro permiso para Transporte Terrestre de Mercancías en General 150018CNG,
...........................................................................................................................................................................................................................................
por motivo de cambio de características:
...........................................................................................................................................................................................................................................
- A3W-992
-...........................................................................................................................................................................................................................................
D5G-971
- D5G-991
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Se adjunta documentos de las unidades (Tarjeta de propiedad, CITV y Habilitación Vehicular vigente) y de la empresa
(Vigencia de poder, DNI Representante Legal y Ficha RUC)
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Firma del Solicitante ( ) / Representante Legal ( x) Impresión Dactilar

En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.

IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo
son ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber
anotado / adjuntado información falsa.

Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)

Félix Jaime Tejada Rospigliosi

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental