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Yo _______________________________________________________, actuando en mi
calidad de representante legal de la sociedad _________________, sociedad legalmente
constituida, identificada con NIT._________________, tal y como consta en el certificado
de existencia y representación legal, el cual se anexa al presente documento, en adelante
(“Proveedor”) autorizo de forma libre, previa, expresa e informada a [INSERTAR
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA], sociedad comercial identificada con NIT [INSERTAR NIT
DE LA COMPAÑÍA] con domicilio en [INSERTAR DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA], de la
ciudad de [INSERTAR CIUDAD DE LA COMPAÑÍA], Colombia, en adelante (La
Compañía)“ en condición RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES, para que recolecte, almacene, use, procese, suprima, transmita y/o
transfiera a terceros los datos de la sociedad a la que represento, para las siguientes
finalidades:
a) Acceder en forma gratuita a los datos proporcionados que hayan sido objeto de
tratamiento.
e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato, a menos que exista un deber
legal o contractual que haga imperativo conservar la información.
f) Abstenerse de responder las preguntas sobre datos sensibles o sobre datos de las
niñas y niños y adolescentes
Nombre: ______________________________
Identificación _______________________
Fecha de firma__________________________