FORMATO Código: MOV-TQP-FR-005

Revisión: 01
PERMISO DE CONTROL DE LA ENERGIA PELIGROSA Página: 1 de 1
Fecha: 01/01/2020
1. DATOS
AREA: FECHA: N° PERMISO:

LUGAR: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

EQUIPO A BLOQUEAR:

INDICAR: MANTENIMIENTO PREDICTIVO MANTENIMIENTO PREVENTIVO MANTENIMENTO CORRECTIVO

2. IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS DE BLOQUEO
Listar todo los puntos de bloqueo del Equipo SI NO ¿Qué controles se aplicarán?
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3. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS DE BLOQUEO/ TARJETA DE BLOQUEO/CAPACITACIÓN
Tipo de dispositivo Candado Tenaza D. Breaker Tarjeta de Bloqueo si no
Cantidad Capacitación en Bloqueo y Etiquetado si no
4. SECUENCIA DEL BLOQUEO SI NO

Se informo al personal del área del bloqueo del equipo

Se aseguro que solo el personal autorizado ingrese al área de accion de la energía peligrosa

Se realizo la desernegizacion de la fuente de energia

Se aseguró que el punto de bloqueo este debidamente bloqueado y etiquetado

Se disipó la energia residual

Se comprobó el no-funcionamiento del equipo

5. SECUENCIA DEL DESBLOQUEO
Se informo al personal del área del desbloqueo del equipo

Se asegurará que todo el personal involucrado, equipos, herramientas han sido retirados del área

Se comprobó que todos los dispositivos de bloqueo y etiquetado han sido retirados
6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
EPP Básico Guantes de badana Orejeras
Lentes Goggles Respirador Zapatos dielectricos
Traje tyvek Filtro de polvo / gas 60923
Guantes de instrumentista Tapón auditivo
7. AUTORIZACIONES PARA EL INICIO DE LOS TRABAJOS DE CONTROL DE LA ENERGÍA PELIGROSA

Supervisor Ejecutante Firma Fecha

Responsable SSOMA Firma Fecha

8. LISTADO DE PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO

N° Apellidos y Nombres Cargo Cod. Candado Hora Ingreso Firma Hora Salida Firma

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9. AUTORIZACIÓN DE RETIRO DE BLOQUEO PERSONAL (Completar las firmas antes de retirar el bloqueo)

Supervisor Ejecutante Firma Fecha

Responsable SSOMA Firma Fecha

NOTA: En caso de emergencia llamar al 999, una operadora de la central de emergencia lo atendera las 24 horas