INTOXICACIONES

Intoxicaciones más comunes en nuestro medio.

● Organofosforados ● Acetaminofén
● Pesticidas ● Fluoracetato de Na+
● Antidepresivos tricíclicos ● Sustancias psicoactivas 🡪 cocaína

EPIDEMIOLOGIA

● Tóxico o veneno: elemento que ingerido o inhalado, aplicado o inyectado es capaz de

provocar alteraciones orgánicas, funcionales e inclusivo la muerte por sus propiedades
físicas o químicas.
● Ingestas NO INTENCIONELES o EXPLORATIVAS niños pequeños lactantes que están en
etapa de exploración o escolares que ingieren medicamentos, productos cosméticos.
INTENCIONALES: Niños envenenados por sus padres o sobredosis accidentales de
fármacos terapéuticos.

INTOXICACIONES

● Accidentales: Son las más frecuentes hasta en un 90%

● Iatrogénicas: 5-8% cuando hay un error, síndrome cuando la mamá quieren ver enfermos
a sus hijos
● Intencionales: 2.-3% en niños menores pero en adolescentes este número puede ser
mayor.

MENORES DE 5 AÑOS 🡪 preescolares. ADOLESCENTES

● Accidentales ● Intencionales
● Hogar ● Más frecuente fuera del hogar
● Consulta inmediata ● Consulta tardía
● Asintomáticos ● Síntoma más frecuente
● Toxico conocido ● Toxico no conocido
● Pronóstico favorable ● Manejo complejo

ESTADISTICAS

Intencional inicia desde los 12

años.

El color más oscuro es el color en

donde hay más intoxicaciones,
caldas está dentro del grupo de
elevado riesgo.
MEDICAMENTOS: usualmente es poli medicamentos: Acetaminofén, Antihistamínicos,
Adolescentes, Antidepresivos

Plaguicidas: en los centros rurales son las más comunes, organofosforados, carbamatos o
organoclorados.

Otras sustancias químicas: solventes, gases, metales, metanol.

En esta gráfica se
observa como los
plaguicidas y
medicamentes siguen
siendo los más
frecuentes.

En pediatría el más
frecuente es el
acetaminofén y
antihistamínicos. Y en adolescentes es antidepresivos o antipsicóticos, además de sustancias
psicoactivas

SEGÚN EL CICLO DE VIDA

● 0-5 años: otras sustancias y

medicamentos.
● 6-11 años: medicamentos,
plaguicidas y otras sustancias
● 12-18 años: spa y medicamentos
● 19-26 años: spa, plaguicidas y
medicamentos
● 27-59 años: spa, plaguicidas y
medicamentos
● >60 años: spa y medicamentos

SOSPECHE DE INTOXICACIÓN CUANDO:

 ● Alteración de la conciencia sin ● Arritmia
causa clara ● Acidosis metabólica
● Ataxia ● Vomito no justificado de otra
● Conducta anormal forma
● Convulsiones ● Olor inusual
● Disnea ● Toxidromos
● Choque o taquicardia

TOXIDROMES

Manifestación clínica de un toxico

SIGNOS
SINDROMES ESTADO MENTAL PUPILAS PIEL RS INTESTIN OTROS
VITALES

SIMPATICOMIMETICO HTP Agitado Dilatadas Diaforesis Normal o ↑

FC ↑ Sicosis

Hipertermia Delirio

ANTICOLINERGICO HTP Agitación Dilatadas Seca ↓

Taquicardia Delirio
 COLINERGICO Bradicardia, Confusión Miosis Diaforesis ↑ Diarrea
HTA
Coma Retención Broncorrea
temperatura
vesical
normal Broncoespas
mo

Lagrimeo

Salivación

OPIOIDES Depresión Depresión Puntiform Normal Normal o ↓

respiratoria es
Coma
Hipotensión

Bradicardia

Hipotermia

SEDANTES Depresión Somnolencia Pequeñas Normal Normal

HIPNOTICOS respiratoria.
Coma
FC, T/A,
Temp.
Normal o ↓

SEROTONINERGICOS Hipertermia Agitación Dilatada Diaforesis ↑ Hiperexcitabi

confusión, coma lidad
Taquicardia
Hiperreflexia
T/A ↑ o ↓
Clonus

SALICILATOS Taquipnea Agitación Normal Diaforesis Normal Nauseas

 Taquicardia Vómito

Hipertermia Confusión Tinitus

Coma Alcalosis
respiratoria

Acidosis
metabólica

SINDROMES DE Taquipnea Letargia Dilatadas Diaforesis ↑

ABSTINENCIA
Taquicardia Confusión

Hipertermia Delirio
SIGNOS DE INTOXICACIONES ESPECÍFICAS:

● MIOSIS: Colinérgicos, opiáceos, organofosforados, fenotiazinas, hipotónicos y sedantes.

● MIDRIASIS: antihistamínicos, antidepresivos, anticolinérgicos, atropina,
simpaticomiméticos, (cocaína, anfetaminas)
● CONVULSIONES: organofosforados, antidepresivos tricíclicos, isoniacida, insulina,
simpaticomiméticos, anfetaminas, bloqueadores beta.
● DIAFORESIS: Simpaticomiméticos, organofosforados, salicilatos, fenotiazinas.
● BRADICARDIA: Propanolol, clonidina, etanol, digoxina, bloqueantes de canales de Ca.
● TAQUICARDIA: Cocaína, anticolinérgicos, antihistamínicos, anfetaminas,
simpaticomiméticos, teofilina
● HIPOTERMIA: Monóxido de carbono, opiáceos, hipoglicemiantes orales, insulina, licor,
hipnóticos sedantes.
● HIPERTERMIA: Antihistaminicos, salicilatos, simpaticomiméticos, anticolinérgicos,
antidepresivos.
● HIPOTENSION: Clonidina, reserpina, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, heroína.
● HIPERTENSIÓN: cocaína, teofilina, simpaticomiméticos, cafeína, anticolinérgicos,
anfetaminas, nicotina.
● ARRITMIA CARDIACA: Anfetaminas, anti arrítmicos, anticolinérgicos, arsénico, hidrato de
cloral, teofilina, cocaína, antidepresivos tricíclicos, digital, fenotiazinas, propanolol
quindina, fluoracetato de Na.
● CONVULSIÓN: Carbamazepina, monóxido de carbono, cocaina, aminofilina, anfetaminas,
anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, organofosforados, fenciclidina, salicilatos,
estricnina

ECG EN INTOXICACIONES

● Prolongación del intervalo PR: Digoxina, litio

● Prolongación de QRS: Antidepresivos tricíclicos, difenhidramina, carbamazepina,
glucosidos cardiacos, cloroquina, cocaína, lamotrigina, quinina, fenotiazinas, propoxifeno,
propanolol, procainamida, quinina, quinidina.
● Prolongación de QTC (qt corregido): Amiodarona, antipsicóticos, arsénico, cisaprida,
claritromicina, fluconazol, metadona, fenotiazinas, sotalol.

PREVENCIÓN:

Los medicamentos y sustancias peligrosas para los niños deben estar guardados muy lejos del
alcance.

PREGUNTAS ANTE UN PACIENTE INTOXICADO:

● ¿Cuáles son los efectos tóxicos?

● ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
● ¿Qué intervenciones terapéuticas inmediatas están indicadas?
● ¿Qué estudios confirmatorios deben obtenerse?
● ¿Qué modalidades terapéuticas adicionales se podrían utilizar?

FASES MANEJO INTOXICACIÓN

 ● Estabilización
● Evaluación completa del paciente
● Disminución de la absorción
● Aceleración específicos 🡪 eliminación
● Antídotos específicos
● Cuidado continuo

Regla de oro: Tratamos al paciente, no al toxico |

CONTACTO INICIAL EN SERVICIO DE URGENCIAS

1. Asegurarse que el paciente respira ABCDE

a) via aérea 🡪
b) Buena respiración
c) circulación, signos vitales
d) dextrosa o glucosa. Descontaminación, déficit neurológico (TOMAR GLICEMIA)
e) exposición, ECG
2. tratamiento quemaduras: lavado piel, retirar ropa, irrigar solución salina o agua estéril.
3. Historia clínica: interrogatorio, hallar sustancia
4. Laboratorios: muestras electrolitos

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

1. Estabilización general ABCDE

2. Disminución de la absorción 🡪 Lavado gástrico y carbon
3. Aceleración de la eliminación
4. Antídotos específicos
5. Cuidado continúo.
6. Monitorizar FC, T/A, Y T°
7. Soporte respiratorio, hemodinámico neurológico
8. Corrección de arritmias y acidosis lo antes posible
9. Tratar la hipo o hipertermia
10. Si hay agitación sedar con benzodiacepina
11. Tratar hipoglicemia si la hay
12. Sospéchela siempre

SOPORTE VITAL INDEPENDIENTE DEL TOXICO.

MEDIDAS GENERALES:

● DESCONTAMINACIÓN EXTERNA: fungicidas, insecticidas.

● LAVADO GÁSTRICO: 5-10 cm/kg máximo 200-300 ml/ciclo en adolescentes: 60 minutos de
ingestión si pasa de 1hora no vale tanto.
● CONTRAINDICACIONES: Alteración de la conciencia, coma o convulsiones, corrosivos,
hidrocarburos, pacientes con riesgo de hemorragia o perforación GI por enfermedad o
cirugía reciente

● DESCONTAMINACIÓN GASTRICA: Jarabe de ipecacuana 🡪 su uso debe abandonarse

 ● CARBON ACTIVADO: se indica su uso hasta una hora posterior a la ingestión 1gr/kg, 4cc
agua/gm carbón disminuye 69% absorción en los primeros 30 min y 34% en los 60min
● CONTRAINDICACIONES: Vía aérea no protegida, alteración anatómica del tracto GI,
hidrocarburos, cáusticos, alcoholes y metales, sospecha de obstrucción intestinal,
considerar riesgo de aspiración en antidepresivos tricíclicos.
● Irrigación intestinal total 🡪 se usa en sustancias que no absorben el carbón activado como
es en tipos de metales o en mulas.

ELIMINACIÓN:

● Uso de catárticos 🡪 manitol al 20 % 4cc/kg pasado por sonda nasogástrica después del
lavado. Se usa cuando se utilizó carbón activado. Sulfato de Magnesio amp
200mg/kg/dosis pasado por sonda nasogástrica cada 4 a 6 horas.
● Eliminación renal 🡪 forzar la diuresis. Fármacos que se eliminan más rápido en PH acido.
Ácido ascórbico. O PH básico se utiliza bicarbonato.

Si ninguno de los anteriores es posible considerar diálisis o hemodiálisis.

Diálisis: intoxicaciones que ponen en peligro la vida, cuando el paciente tiene una inestabilidad
hemodinámica que no mejora a pesar del manejo con volumen con vasopresores, alteraciones
acidobases graves que tampoco mejoran con el tto. Hipotermia o hipertermia notables. Metanol
diálisis en forma inmediata

TÓXICO ANTIDOTOS

Organofosforados, carbamato Atropina

Organofosforad Pralidoxima

Antidepresivos tricíclicos NaHCO₃ se agreda 1-2mEq/kg/día en líquidos de

mantenimiento

Bloqueantes de canales de Ca+ gluconato de calcio

Metalol Etanol

Benzodiacepinas Flumazenil

Betabloqueadores Glucagon

Talio, plomo, cobre Penicilamina

anticoagulante warfarinicos Vitamina K

Acetaminofen N- Acetilcisteina

1 dosis de carga y posteriormente 17 dosis 70mg/kg

Heparina Protamina

Anticolinergicos Fisostigmina
 Opiaceos Naloxona

Fe Deferoxamina

PARACLINICOS

Gases arteriales, nivel de medicamentos en sangre, nivel de actividad de la colinesterasa

plasmática, en orina se pide sustancias de abonos (cocaínas, escopolaminas, etc). Depende del
tóxico que se sospeche.

INTOXICACIONES ESPECÍFICAS:

INSECTICIDAS: En su mayoría son organofosforados, por ello el antídoto en general es atropina

pero el específico es Pralidoxima o Contration (nombre comercial). Produce inhibición irreversible
de la colinesterasa aumentando el nivel de AcetilColina circulante por ello es una intoxicación
colinérgica. Presentan síntomas:

● Muscarinicos: AGUDO: miosis, sialorrea, visión borrosa, lagrimeo y todo el aumento de las
secreciones. Broncoespasmo, incluso bloqueo atrioventricular, diarrea, dolor abdominal.
CRONICO: los anteriores además de nauseas, vomitos, dolor abdominal.
● Nicotinicos:

Paraclínicos: medir en sangre la concentración de colinesterasa en eritrocitos. <25% 🡪 exposición

importante.

Los síntomas inician en las primeras 12 horas y el manejo es la descontaminación, si es tomado y

llega dentro de la primera hora 🡪 lavado gástrico y carbón, mirar estabilidad hemodinámica,
manejo con líquidos, atropina 0,1mg/kg y en adolescentes 1amp cada 5minutos hasta ver
respuesta, Pralidoxima 25 – 50 mg/kg. Si el paciente convulsiona Benzodiacepina.

Cuales es el producto en que lo encuentran, cual es la clínica de la intoxicación, si hay que medir, y
el manejo especifico y el antídoto.--> esto es lo que ella quiere que sepamos

ANTIDEPRESIVOS: Intoxicación anticolinérgica: manifestaciones cardiovasculares (arritmias) y

neurológicas (convulsiones) además hipertermia, boca seca, visión borrosa, midriasis, retención
urinaria e hipoperistalsis. Son de vaciamiento lento, hasta las 2 horas está indicado el lavado y
carbón activado.

QRS > 100milisegundos es predictor de arritmias.

Manejo con NaHCO₃ el cual facilita la eliminación al alcalinizar la orina, (hacer el cálculo de los
líquidos en el día y adicionar 1-2mEq/kg/día de NaHCO₃) manejo de convulsion es con
Benzodiacepinas y si hay inestabilidad hemodinámica importante manejo bazopresor tipo
dopamina. Las arritmias de los antidepresivos responden a dosis altas de NaHCO₃, por ello si se
presentan colocar 1dosis bolo de NaHCO₃.

ACETAMINOFEN: etapas.
 ● Fase 1: primeras 24hrs paciente asintomático o malestar gástrico (nauseas vomitos) o
sudoración.
● Fase 2: 24hrs-48hrs además de dolor en hipocondrio derecho en el area de páncreas, es
un periodo de latencia en el que no se pueden encontrar muchos síntomas. Controlar con
pruebas de función hepática y pruebas de función renal.
● Fase 3: 72-96hrs Falla hepática, náuseas vómito, alteraciones neurológicas y en algunos
falla renal, amonio alto, alteradas pruebas de coagulación
● Fase 4: >96hrs. Recuperación o falla hepática reversible y muerte.

El metabolito del acetaminofén es N- acetilbenzoquinoneimida (NAPQ I) principal responsable del

daño hepático, su concentración terapéutica es de 5 - 20 µg/cc, en estos pacientes medir cuantos
se tomaron y medir niveles séricos.

● Dosis terapéutica: 10-15mg/kg cada 6 horas = 60 mg/kg/día esta seria la dosis tope.
● Dosis toxica: 140mg/kg/día
● Dosis letal: 150 – 250 mg/kg/día

Preguntar cuántas tabletas o cuantos jarabes se tomaron, el jarabe normal de acetaminofén es

150mg en 5cm y el frasco es de 60ml. De acuerdo a los ml que se tomó.

● 150mg 🡪 5ml entonces se tomó medio frasco 30ml cuantos son?

● 30x150 /5 = (si da más de 140mg/kg es una dosis toxica y >150mg/kg es dosis toxica)

Tratamiento: en la primera hora lavado gástrico, si es en las primeras 2 horas se puede utilizar
carbón activado. Y N- Acetilcisteina 1 dosis de carga 140mg/kg y posteriormente 17 dosis 70mg/kg

Si no se estabiliza rápidamente es necesario hacer hemoperfución.

FLUORACETATO DE SODIO: Guayaquil, se combina con el Acetil-CoA y se une con el oxalacetato

obteniendo fluorocitrato que inhibe el ciclo de Krebs y que produce una depresión energética
importante.

Síntomas de 30 min a 2 horas, dosis letal 5mg/kg, clínica de nauseas, vómito, diarrea, agitación
seguido de compromiso neurológico importante, convulsiones y coma, depresión respiratoria y la
muerte se da usualmente por edema pulmonar y arritmias cardiacas.

Las arritmias se dan por los desequilibrios de electrolitos de Ca y K.

Importante hacer ECG en donde se ve prolongado QT y la arritmia es por taquicardia y fibrilación

ventricular.

Manejo general: lavado y carbón activado dentro de las primeras horas, catárticos si se colocó el
carbón (eso es para todos) además de gluconato de Ca por el riesgo de hipocalcemia lo que puede
producir arritmias. Convulsión benzodiacepina y como antídoto ETANOL (más puro🡪 emborrachar)

Conocer toxidromes, medidas generales, cuando lavado? Cuando carbón? Y conocer antídotos de
las más frecuentes y va hacer énfasis en estas últimas intoxicaciones.