EMP .

DE TRANSPORTES SALCEDO
HERMANOS SRL.
PRINCIPAL: CAL.MIGUEL GRAU NRO. 207 URB. FCO. BOLOGNESI |
CAYMA - AREQUIPA - AREQUIPA

RUC : 20124666687

BOLETA DE VENTA ELECTRONICA

BI01 - 0001161

CLIENTE:
DNI : 70342588
SR(A) :TARIFA CONZAMOLLO SOLEDAD

FECHA EMISION : 20/10/2022 5:13 pm

CONDICIÓN DE VENTA : CONTADO
ATENDIDO POR : ()

UNID DESCRIPCIÓN PRECIO

1 SERV. TRANSPORTE RUTA:AREQUIPA - 30.00

ESPINAR,ASIENTO:15,N.
DOC:70342588,PASAJERO:TARIFA CONZAMOLLO
SOLEDAD,F-VIAJE:21/10/2022,H-VIAJE:9:00
PM,ORIG.:TT_AREQUIPA,DEST.:ESPINAR,EMBARQU
E EN:TERMINAL TERRESTRE - AREQUIPA

OP. NO GRAVADA S/ 30.00

IGV S/ 0.00
TOTAL S/ 30.00
SON: TREINTA CON 00/100 SOLES

Resumen: J/xXn3orqrow5cE/Oz9xm5evAzo=
Representación impresa del DOCUMENTO ELECTRONICO, para
consultar el documento visita www.operador.pe/buscar o
www.cpe.famisa.pe

www.famisa.pe
 ANEXO III
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

Nombre y Apellidos: SOLEDAD TARIFA CONZAMOLLO

Documento de identidad (DNI)/(Pasaporte): 70342588

Domicilio ......................................................................................................................

Número de teléfono .....................................................................................................

Correo electrónico .......................................................................................................

Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas
respiratorios compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas
con la enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.

Fecha: 21-10-2022 Origen: TT_AREQUIPA

Hora: 09:00 pm Destino: ESPINAR

SIGNO/SÍNTOMA SI NO
Pérdida del sentido del olfato
y del gusto
Fiebre
Dolor de garganta
Dolores musculares
Tos

FIRMA ________________________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.

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