FORM5.

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PRESUPUESTO DE PRESTACIONES DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA
LUGAR: Pilar, Buenos Aires FECHA: 26/04/2021
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDO DNI Nº AFILIADO
Farias Delfina Teresa 58.210.383 27344846931

EL NIÑO/A CONCURRE A LAS TERAPIAS ACOMPAÑADO POR:

(parentesco)
DATOS DE LA PRESTACIÓN
PRESTACIÓN/ESPECIALIDAD PERIODO
modulo de estimulación Temprana DESDE Mayo HASTA AÑO 2021
SEMANALES MENSUALES MONTO POR SESIÓN MONTO MENSUAL VALOR MODULO
CANTIDAD DE (ÚNICA PRESTACIÓN) (SI ES POR EQUIPO)
SESIONES 3 (una) 12
20 (veinte) 772,46
$_814,59
_ $_16.291,93
9269,52 _ $
(cuatro) ____ ________
DATOS DEL PRESTADOR
NOMBRE Y APELLIDO/RAZON SOCIAL Paredes Benitez, Ana Laura
DOMICILIO REAL DONDE SE BRINDARÁ LA PRESTACIÓN: LOCALIDAD:
Panamericana Km 42,5 - Consultorio 207 Del viso - Pilar
PROVINCIA: Buenos Aires TELÉFONO:
MAIL: anaparedesbenitez@gmail.com CELULAR: 1164748806
CUIT: 23-36884851-4 CBU (ADJUNTAR COMPROBANTE BANCARIO)
0720077988000038106918
Nº DE CUENTA (CORRIENTE O CAJA DE AHORRO) BANCO
077-381069/1 Santander Rio
CONDICIÓN FRENTE A IVA INGRESOS BRUTOS
o INSCRIPTO o INSCRIPTO
NUMERO
23-36884851-4 o MONOTRIBUTO o CONVENIO MULTILATERAL
o EXENTO o EXENTO
TOMO CONOCIMIENTO DE QUE LA FALTA DE ALGUNO DE LOS DATOS AQUÍ REQUERIDOS IMPOSIBILITAN MI ALTA COMO PRESTADOR Y LA
EMISIÓN DE LA CORRESPONDIENTE AUTORIZACIÓN
CRONOGRAMA DE ACTIVIDAD
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
(desde – hasta) (desde – hasta) (desde – hasta) (desde – hasta) (desde – hasta) (desde – hasta)
15.00hs 15.00hs
TeTrEaRpAia
PIA
16.00hs 16.00hs 15.00hs
Ocupacional 16.00hs 16.00hs 16.00hs

TERAPIA

TERAPIA

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL ACLARACIÓN

Paredes Benitez, Ana Laura
Lic. Terapia Ocupacional Paredes Benítez, Ana Laura
MP:182955 MN:4441