PERMISO DE TRABAJO MS-GR-CO-IMS-

CON ENERGÍAS PELIGROSAS GP-013-Att.022

(Revisión 0)

EN CASO DE EMERGENCIA ESTE PERMISO DE TRABAJO QUEDA CANCELADO

Fecha expedición: DD MM AA Validez hasta: DD MM AA

HORA Inicio: _________ Hrs. HORA Fin: __________ Hrs. JORNADA: Diurna  Nocturna  ACTIVIDAD: Rutinaria  No Rutinaria 
Actividad
Zona o área:
a realizar:
CLASE DE ENERGÍA

Otra ☐, cuál:

Neumática Hidráulica Potencial

Térmica (Vapor Cinética  Inflamable
Eléctrica ☐ (Presión de Química ☐ (Presión de agua Mecánica ☐ (almacenada) 
o Calor) ☐ ☐ (Fuego) ☐
aire o gas) ☐ o aceite) ☐ ☐

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O EQUIPO DE ELEMENTOS DE TRABAJO Y DE

FUENTE GENERADORA DE ENERGÍA
PROTECCIÓN INDIVIDUAL SEGURIDAD
Redes eléctricas HERRAMIENTA, EQUIPO A UTILIZAR:
Equipo eléctrico
Equipo mecánico con automatismo Verificador de ausencia de tensión
Cinta de señalización, conos, maletines,
Equipo mecánico motorizado
otras barreras
Circuitos hidráulicos de alta presión Escaleras en madera o fibra de vidrio
Circuitos neumáticos de alta presión Candados o Dispositivos para corte visible
Tuberías en posibilidad de liberar químicos tóxicos Pértigas certificadas
Otras máquinas con posibilidad de atrapamiento o Tarjetas para señalizar el corte visible y de
peligros de liberación de energía “NO OPERAR”
Tareas que involucren energía potencial, como
Mantas aislantes o dieléctricas
trabajos debajo de cargas suspendidas
Otros: Otros:

LISTA DE CHEQUEO Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom

Si en algún ítem la respuesta en "NO", corrija la condición antes de continuar
diligenciando el permiso. Si no aplica, escriba “NA” Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
El personal ejecutor cuenta con formación en electrotecnia y experiencia verificable en su
oficio.
El personal cuenta con capacitación en Riesgo eléctrico.
El personal conoce los procedimientos y/o instructivos necesarios para efectuar de manera
segura el trabajo.
Se revisó el ATS de la actividad y todos conocen los detalles del trabajo a realizar, las
condiciones de seguridad, los controles y rangos de aceptabilidad de la actividad.
Personal certifica que se encuentra libre de los efectos del alcohol
Existe un procedimiento de trabajo por escrito
(Que incluya los pasos de la actividad, naturaleza y alcance de la actividad, aspectos más
peligrosos, equipos y herramientas a utilizar).

Se está dando cumplimiento a la legislación nacional vigente.

Permiten los factores externos (viento, lluvia, trabajos vecinos, iluminación, etc.) efectuar el
trabajo con Seguridad.
Los trabajadores se encuentran en condiciones óptimas tanto físicas como psicológicas.
El personal cuenta con ropa de trabajo adecuada y equipos de protección individual
necesarios.
El personal es consciente que NO debe usar elementos conductores (relojes, anillos, joyas
metálicas).
Los trabajadores están libres de prendas o accesorios que generen riesgos para su trabajo
(estática, atrapamientos, etc.).

Se han controlado otros riesgos relacionados con la actividad (altura, espacio confinado, etc.).

Las herramientas y equipos están en buenas condiciones y son diseñados para uso eléctrico.

Se encuentran en buen estado las estructuras, soportes, accesos y sitios de trabajo.

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Está el área limpia y libre de sustancias combustibles o tóxicas.

Se cuenta con equipos de extinción de incendios próximos y en buen estado.

Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos.

Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados.

Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento).

Fueron aplicadas las REGLAS DE ORO para trabajos en instalaciones y equipo eléctrico

Corte de energía Etiqueta y candado Medir ausencia de tensión Puesta a tierra y cortocircuito Proteger de elementos
energizados, señalizar y demarcar

LISTA DE CHEQUEO Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom

Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Se liberó la energía remanente de cualquier tipo (entradas de fluidos, eléctrica, presión, calor,
elementos en movimiento, enfriamiento, resortes, otros) y se ha comprobado que todo esté
desconectado de la fuente de energía, accionando botones, abriendo válvulas. midiendo, etc.
Se identificaron los puntos donde es necesario instalar dispositivos de bloqueo (candados) y
tarjetas para anular cualquier tipo de energía que pueda poner en peligro la vida y/o la
integridad de los trabajadores.
Se verifico el bloqueado de todas las fuentes de energía o de sustancias peligrosas y toda la
energía residual ha sido controlada y las máquinas, equipos o sistemas han sido apagados o
des energizados.
Se hicieron mediciones de todos los sistemas y aislamientos (para verificar la integridad del
aislamiento y asegurar que exista un estado de cero energía) y se puede realizar el trabajo de
acuerdo a los resultados de la medición obtenida.
Se instaló puesta a tierra y en cortocircuito de todas las posibles fuentes de tensión que
incidan en la zona de trabajo.
Se verifico que la zona está señalizada con conos, balizas, cinta de demarcación, etc.
En trabajos con tensión se verificó el estado de los elementos de protección personal
especiales para trabajos con línea viva (careta ignifuga, chaqueta ignifuga, pantalón
ignifugo, guantes para tensión, mangas y botas
Se mantienen las manos protegidas mediante guantes aislantes adecuados.

Trabajador sabe que no debe hablar por teléfono, ni portar móviles que lo pudieran
“sorprender” al activarse durante la realización de los mismos.
Para trabajos en proximidad, se aislaron partes activas y elementos metálicos mediante
protectores adecuados (mantas, fundas, capuchones, películas aislantes, etc.).

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA - ANÁLISIS DE RIESGO

PASOS PELIGROS / CONSECUENCIAS CONTROL

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ASUMO LA RESPONSABILIDAD DEL INICIO DE TRABAJO SEGURO Y MONITOREO ADECUADO, SEGÚN LOS RIESGOS IDENTIFICADOS

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

NOMBRE DOC. IDENTIDAD CARGO FIRMA

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Acepto este permiso, las obligaciones asociadas a esta actividad, acepto la responsabilidad como ejecutor del trabajo.
He leído y comprendo el análisis de riesgos y los procedimientos. Me comprometo a aplicar los controles de riesgo en práctica.
PERSONAL QUE EJECUTARA LA ACTIVIDAD
NOMBRE DOC. IDENTIDAD CARGO FIRMA

SI LA ACTIVIDAD IMPLICA TRABAJO EN ALTURAS, CALIENTE, ESPACIO CONFINADO, ENTRE OTROS, DILIGENCIAR EL PERMISO CORRESPONDIENTE